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Liens d’intérêt
• Principal/sub-Investigator of Clinical Trials for Abbvie, Agios Pharmaceuticals, Amgen, Argen-X Bvba, Arno Therapeutics, Astex Pharmaceuticals, Astra Zeneca, Aveo, Bayer Healthcare Ag, Bbb Technologies Bv, Blueprint Medicines, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, Celgene Corporation, Chugai Pharmaceutical Co., Clovis Oncology, Daiichi Sankyo, Debiopharm S.A., Eisai, Eli Lilly, Exelixis, Forma, Gamamabs, Genentech, Inc., Glaxosmithkline, H3 Biomedicine, Inc, Hoffmann La Roche Ag, Innate Pharma, Iris Servier, Janssen Cilag, KyowaKirin Pharm. Dev., Inc., Loxo Oncology, Lytix Biopharma As, Medimmune, Menarini Ricerche, Merck Sharp & Dohme Chibret, Merrimack Pharmaceuticals, Merus, Millennium Pharmaceuticals, Nanobiotix, Nektar Therapeutics, Novartis Pharma, Octimet Oncology Nv, Oncoethix, Onyx Therapeutics, Orion Pharma, Oryzon Genomics, Pfizer, Pharma Mar, Pierre Fabre, Roche, Sanofi Aventis, Taiho Pharma, Tesaro, Inc, Xencor
• Research Grants from Astrazeneca, BMS, Boehringer Ingelheim, Janssen Cilag, Merck, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi
• Non-financial support (drug supplied) from Astrazeneca, Bayer, BMS, Boringher Ingelheim, Johnson & Johnson, Lilly, Medimmune, Merck, NH TherAGuiX, Pfizer, Roche
• Travel and accommodation expenses from Roche, Amgen, Pfizer;
• Paid expert testimony: Abbvie, BMS
• 75 ans• Antécédents:
– Rupture de la coiffe à droite.
– Carcinome basocellulaire de l’aile du nez en 82.
– Hypertension– Hypercholestérolémie– Promontofixation
périnéale en 1976– Syndrome dépressif– Diabète de type 2 sous
régime
Cas clinique
• Traitement à domicile:
– Zestoretic
– Atorvastatine 40
• Mariée, 4 enfants, enseignante retraitée
cancer du sein à 76 ans
cancer du sein à 46 ans
cancer du sein à 53 ans
cancer de la prostate à 42 ans
cancer de la prostate à 78 ans
Antécédents familiaux
• HDM:
– Métrorragies depuis plusieurs mois
– Avril 2014: Echographie pelvienne normale
– Septembre 2014: IRM pelvienne • épaississement de l'endomètre
• infiltration latérale droite de l'utérus > 50 % du myomètre mais pas de franchissement de la séreuse.
– Biopsie endométriale le 02/10: adénocarcinome endométrioîdebien différencié de grade 1.
– Echographie cardiaque: FEVG à 61%.
– Mammographie / échographie en décembre 2012 : ACR2 bilatérale
Cas clinique 2014
• A l’examen:
– OMS : 0
– G8=15/17
– Poids : 81 kg
– Taille : 1.57 m IMC = 33kg/m2
– Examen sans particularité
Cas clinique
Adk de l'endomètre de type I endométrioïde de grade 1stade Ib
• TDM TAP: 4 micronodules pulmonaires
• IRM: pas d’atteinte ganglionnaire
Cas clinique
Question 1: Proposition(s) thérapeutique(s)
1) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale + curage lomboaortique
2) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale
3) Evaluation gériatrique standardisée
4) Consultation oncogénétique
5) Traitement médical initial au vu de la présence de 4 micronodules
Curage• 2 essais randomisés
Benedetti Panici et al. J Natl Cancer Inst 2008. 514 patientes avec stade I
Étude ASTEC Lancet 2009. 1408 patientes stade I
Curage
Etude année n HR (95%CI) p
Smith et al 2008 42 184 Stade I0.91 (0.86 – 0.97)
< 0.0016
SEPALTodo et al
2010 671 Bas risque0.45 (0.17-1.19)
Intermédiaire0.43 (0.23-0.82)
Elevé0.50 (0.31-0.81)
0.11
0.01
0.005
• TDM TAP: 4 micronodules pulmonaires
• IRM: pas d’atteinte ganglionnaire
Cas clinique
Question 1: Proposition(s) thérapeutique(s)
1) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale + curage lomboaortique
2) Hysterectomie totale + annexectomie bilatérale
3) Evaluation gériatrique standardisée
4) Consultation oncogénétique
5) Traitement médical initial au vu de la présence de 4 micronodules
• Comité gynécologie: Hystérectomie totale extra-faciale avec annexectomie bilatérale par incision de Pfannenstiel.
• Chirurgie en nov 2014
• Anapath:– Cytologie péritonéale négative
– Adénocarcinome de l'endomètre de type endométrioîde de grade II
– infiltrant > 50% du myomètre
– Absence d'embole carcinomateux
– Pas d’atteinte des annexes
Cas clinique
=> Curiethérapie vaginale de clôture puis TDM TAP
Quelques années plus tard…
• Juillet 2017: hospitalisation pour deshydratation et asthénie
• TDM TAP: carcinose péritonéale et lésion suspecte de l’angle colique droit
• Biopsies des nodules de carcinose: localisation péritonéale d'un carcinome peu différencié d'origine gynécologique
Cas clinique
• Septembre 2017
– Hospitalisation en psychiatrie pour syndrome dépressif et trouble anxieux sous bithérapie
• G8 à 9/17 mais refus évaluation
2017
Question 2: Proposition(s) thérapeutique(s)
1) Chimiothérapie
2) Hormonothérapie
3) Essai thérapeutique
4) Recherche MSI, RH
5) Surveillance avec TDM TAP vu évolutivité et contexte
Cas clinique
• Octobre 2017 => Carboplatine AUC5
• 2 cures puis arrêt pour asthénie gr3
• Evaluation gériatrique:
– ADL: 6/6, IADL: 4/4
– GDS 12/15
– MMSE: 30/30, BREF 18/18, 5 mots normal, horloge normale
• Profil moléculaire : RE 60%, RP 50%, perte de MLH1 et PMS2
Cas clinique
Mise sous arimidex
• Juillet 2018: anémie par carence martiale
• Aout: coloscopie
Cas clinique
0
5
10
gen
-18
feb
-18
mar
-18
apr-
18
mag
-18
giu
-18
lug-
18
ago
-18
Hb
Hb
• Oct 2018: hospitalisée en médecine interne et gériatrie pour fracture bimalléolaire droite déplacée sur chute mécanique réduite au bloc
• Syndrome confusionnel
• Nov 2018: nivolumab compassionnel
Cas clinique
0
5
10
juil-18 août-18 dec-18 janv-19
Hb
Hb
Après 4 cycles
Octobre 2018 Décembre 2018
Octobre 2018 Décembre 2018
Octobre 2018 Décembre 2018
Question 3: Proposition(s)
1) Pneumopathie interstitielle d’origine infectieuse
2) Pneumopathie interstitielle d’origine médicamenteuse
3) Pneumopathie interstitielle d’origine tumorale
4) OAP
Cas clinique
Cas clinique
• Avis cardio– BNP négatifs
– Tropo négative
– ETT:
Cas clinique
• Avis pneumo
– EFR:
Cas clinique
Cas clinique
=> Pneumopathie interstitielle grade 1 liée à l’immunothérapie
• Votre attitude
1) Arrêt de l’immunothérapie et contrôle à 1 mois
2) Arrêt immunothérapie et corticoïdes 1mg/kg
3) Poursuite de l’immunothérapie et contrôle à 1 mois
4) Changement de ligne thérapeutique
ESMO Guidelines Annals Oncol 2017
Simonaggio et al. JAMA underpress
Rechallenge après irAE
