Cas clinique hyperthyroïdie numéro 1 - TéléSanté Centre · PDF fileCas clinique hyperthyroïdie numéro 1 (suite) A l'examen clinique, le coeur est rapide à 130/mn, la TA à

Séverine, 28 ans, est coiffeuse. Elle a un fils de 6 ans et un autre de 6 mois. Elle fume un demi-paquet de cigarettes par jour et prend une contraception par ADEPAL.

Antécédents : -Vitiligo -Coliques néphrétiques il y a trois ans.

Depuis un mois, elle a maigri de 6 kg, elle tremble, elle a toujours chaud, son mari la trouve insupportable au point qu'il a renoué avec son ancienne maîtresse, son travail l'épuise, elle a un larmoiement, des picotements oculaires et une diplopie dans le regard vers le haut. Elle a présenté récemment une urticaire.

Cas clinique hyperthyroïdie numéro 1

)

Cas clinique hyperthyroïdie numéro 1 (suite)

A l'examen clinique, le coeur est rapide à 130/mn, la TA à 14/8. On a un tremblement, une hyperréflexie, un gros goitre soufflant bilatéral. L'examen ophtalmologique note un important oedème palpébral, une exophtalmie mesurée à 30 mm à droite et 25 mm à gauche (N inf à 23), un regard vers le haut difficile et douloureux, une hypertonie oculaire à 24 mmHg (N inf à 20), une diminution de l'acuité visuelle à 4/10 à droite et 7/10 à gauche après correction, l'absence d'atteinte cornéenne. Biologie : NF : Hb = 15.1 g ; Ht = 46% ; CCMH = 33% ; GR = 6.05 M/mm3 ; VGM = 77 Leucocytes = 4500 neutros = 1400 lymphos = 2400 monos = 600 éosinos = 100 Transaminases SGPT = 93 U/l (N inf à 40) Transaminases SGOT = 34 U/l (N inf à 40) T4 libre = 89 pg/ml (6.5-20) TSHus inf à 0.02 mU/l Anticorps anti-récepteur de la TSH = 47 U/l (N inf à 1)

Suite cc hyperthyroïdie numéro 1

•  1 – Quel diagnostic étiologique vous paraît le plus probable pour l'hyperthyroïdie ?

•  2 – Quel examen complémentaire demandez-vous pour le confirmer ? •  3 – Que pensez-vous du VGM à 77, des neutros à 1400 et des

transaminases élevées ? •  4 – Que dites-vous à la patiente au sujet de sa contraception ? •  5 – Quels facteurs favorisants voyez-vous à cette poussée

d'hyperthyroïdie ? •  6 – Que pensez-vous de l'urticaire ? •  7 – Quel(s) traitement(s) estimez-vous envisageable(s) dans l'immédiat

A-Carbimazole •  B-Lugol C-bêta-bloquant D-Chirurgie E-Iode radioactif

Réponses cc hyperthyroïdie No 1

1- Maladie de BASEDOW 2- Aucun

3- Conséquences probables de l'hyperthyroïdie à ne pas explorer dans l'immédiat.

4- Bien la continuer.

5- Sexe féminin, tabagisme, contexte auto-immun (vitiligo), accouchement récent.

6- allergie possible (coiffeuse) mais aussi signe rare de l'hyperthyroïdie.

7- A B C


•  8 – Vous prescrivez du carbimazole : posologie et surveillance ? •  9 – Concernant l'ophtalmopathie, on peut envisager dans l'immédiat: A-Surélever la tête du lit D-Corticothérapie B-Arrêt du tabac E-Radiothérapie orbitaire C-Collyre type larmes artificielles F-Chirurgie de décompression

•  Après deux mois de carbimazole à 60 mg/j, la TSHus est normalisée à 2.64 mU/l et la patiente va bien. Il persiste un volumineux goitre soufflant prédominant à droite. L'ophtalmopathie est en nette amélioration avec retour à une acuité visuelle normale des deux côtés.

Suite cas clinique hyperthyroïdie numéro 1

•  10 – Que peut-on envisager pour le carbimazole ? (plusieurs réponses possibles éventuellement) :

•  A-Arrêter le traitements •  B-Diminuer la posologie à 20 mg/j •  C-Laisser la même posologie et ajouter de la L-thyroxine • 

•  11 – Quelle est a priori la meilleure solution pour l'avenir ? •  A-Traitement de 18 mois pour tenter de mettre la maladie en rémission •  B-Iode radioactif •  C-Chirurgie : lobectomie droite •  D-Chirurgie : thyroïdectomie totale

Suite cc hyperthyroïdie numéro 1

•  Séverine vous amène sa mère Blandine, 62 ans, qui présente des accès de palpitations pendant lesquels elle a l'impression d'une irrégularité cardiaque. A l'examen clinique, le coeur est régulier à 72/mn sans aucun médicament. On palpe un nodule thyroïdien gauche.

•  L'échographie confirme un nodule lobaire gauche isolé de 2.5 cm de diamètre, hypoéchogène et hypervascularisé.

•  Biologie : T4 libre = 19.5 pg/ml (6.5-20) •  TSHus inf à 0.02 mU/l •  Anticorps anti-thyroperoxydase = 192 U/l (N inf à 60) •  Anticorps anti-récepteur de la TSH négatifs •  Scintigraphie : nodule gauche hyperfixant avec quasi-extinction du

reste du parenchyme • 

Suite cas clinique hyperthyroïdie numéro 1

•  14-Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont vraies ? A-Blandine a une maladie de BASEDOW à anticorps anti-R-TSH

négatifs, associée à un nodule froid. B-Blandine a un adénome toxique. C-Le mécanisme de l’hyperthyroïdie de Blandine est le même que celui

de sa fille, ce dont témoigne la positivité des anticorps anti-thyroperoxydase.

D-Avec une lobectomie thyroïdienne gauche, la patiente est quasiment assurée de ne pas avoir à prendre de traitement par L-thyroxine en post-opératoire.

E-L’iode radioactif est un excellent traitement de l’adénome toxique où il est souvent plus efficace que dans la maladie de BASEDOW.


•  8- Commencer à bonnes doses: 40 à 60 mg/j en surveillant régulièrement l'hémogramme les deux premiers mois.

•  9- A B C D •  10- C •  11- D

•  12- CALCEMIE pour rechercher une hyperparathyroïdie primaire associée.

•  13- B C D •  14- B E


Clément, 32 ans, professeur d'anglais, vous consulte en avril 2007. Antécédents : -Asthme dans l'enfance -Coryza saisonnier chez son père. -Ne prend aucun traitement

Depuis un mois, il présente des cervicalgies basses irradiant vers les mâchoires et les oreilles: son amie qui est professeur de lettres et qui connaît tout lui a conseillé d'écouter sa musique rock moins fort et de lire des poèmes de Lamartine pour se calmer un peu.


Mais depuis deux semaines le tableau s'aggrave malgré le paracétamol et l'aspirine avec perte de 2 kg et apparition de pics fébriles à 39°. Clément souffre et dort mal. Un collègue de travail avec lequel il avait passé plusieurs heures pour préparer un exposé aurait présenté un tableau similaire.

L'examen clinique note une thyroïde dure et hyper-douloureuse à la palpation, parsemée de plages hypoéchogènes à l'emporte-pièce sur l'échographie.

Biologie : Hb = 11.2 g ; VGM = 88 ; Leucos = 8600 ; neutros = 6200 ; VS = 82 ; CRP = 95 mg/l (normale inf à 6) ; TSHus inf à 0.02 mU/l ; T4 libre = 22 pg/ml (6.5-20)

Cas clinique hyperthyroïdie no 2 (suite)

1- Lequel de ces diagnostics vous paraît le plus probable : justifiez votre réponse : A- Thyroïdite de HASHIMOTO B- Thyroïdite sub-aiguë de DE QUERVAIN C- Cancer indifférencié rapidement évolutif. D- Abcès thyroïdien

2- Le bilan peut être complété par le ou les examens suivants : A- Scintigraphie thyroïdienne B- Hémocultures C- Cytoponction thyroïdienne D- Scanner cervical

Cas clinique hyperthyroïdie numéro 2 (suite )

•  3- L’origine de la maladie est : A- Allergique B- Auto-immune C- Toxique D- Carentielle

•  4- Le traitement recommandé est : A-Corticothérapie D-Radiothérapie externe B-Carbimazole E-Chirurgie C-Iode radioactif

Cas clinique hyperthyroïdie numéro 2 (suite et fin)

•  5- Deux mois plus tard, Clément va bien et la TSHus est un peu haute à 6.36 mU/l. Que proposez-vous ?

•  A-L-thyroxine C-Refaire une scintigraphie •  B-Carbimazole D-Abstention et TSHus deux •  mois plus tard •  •  6- Trois mois plus tard, la TSHus est à 12.47 mU/l. Lequel

ou lesquels de ces examens sont intéressants ? •  A-Sérologie virale C-Thyroglobuline •  B-Calcitonine D-Anticorps anti-TPO

Réponses cas clinique hyperthyroïdie No 2

1B 2A 3A 4A 5C 6D


Virginie, 23 ans, a un antécédent de maladie de HODGKIN traitée entre 17 et 19 ans par de lourds traitements radio-chimiothérapiques ayant entraîné des variations pondérales qui l'ont perturbée et fatiguée. Bilan hématologique récent rassurant.

Sa soeur qui a eu une maladie de BASEDOW vous l'amène car Virginie présente des signes qu'elle-même a bien connus : perte récente de 3 kg, nervosité, tachycardie, petit tremblement. A l'examen, le coeur est un peu rapide à 92/mn. La palpation cervicale est normale avec une thyroïde atrophique et homogène en échographie. Le poids est de 60 kg pour 1m64. Traitement: - Contraception par ADEPAL -Oméprazole prescrit pour des brûlures oesophagiennes type RGO La patiente qui est étudiante en histoire à Clermont-Ferrand reconnaît une fatigue, mais elle l'attribue à de fréquents voyages à Limoges où son copain est préparateur en pharmacie.


Biologie : Hb = 11.5 g URINES VS = 5 Protéinurie négative Transaminases normales Glycosurie négative Créatinine normales Na = 102 mM Na 140 K 3.2 K = 32 mM T4 libre = 26 pg/ml (6.5-20) Cl = 3 mM TSHus inf à 0.02 mU/l

1- Quels sont les arguments pour une maladie de BASEDOW ?

2- Les anticorps anti-récepteur de la TSH reviennent négatifs. Quelle autre cause d'hyperthyroïdie l’histoire clinique peut-elle faire suspecter ?

Cas clin hyperthyroïdie numéro 3 (suite et fin)

3- Quels examens peuvent vous aider à confirmer ce diagnostic ? A- Scintigraphie B- Thyroglobuline C- Scanner cervico-thoracique D- Scintigraphie osseuse E- Typage HLA

4- Quelle(s) consultation(s) spécialisée(s) vous semble(nt) indispensable(s) ? A- Gastro-entérologue B- Gynécologue C- Nutritionniste D- Neurologue E- Psychiatre F- Cancérologue

Réponses cas clinique hyperthyroïdie No 3

1- Sexe féminin, antécédent familial chez la soeur, radiothérapie (expose les antigènes)

2- Thyrotoxicose factice (perturbée par les variations pondérales, RGO et chlorurie basse évoquant des vomissements subreptices, copain dans le milieu médical)

3- A B

4- E avant tout, voire A et C


•  Mauricette, 76 ans, a des antécédents d’HTA. Elle a fait un infarctus antérieur assez étendu deux ans auparavant.

•  Elle consulte son cardiologue pour une AC/FA cliniquement gênante à 120/mn. En échographie, la fraction d’éjection est de 35%. Un traitement par PREVISCAN et CORDARONE est institué (prend aussi TRIATEC et LASILIX).

•  L’examen cervical ne note ni goitre ni nodule. La TSHus est à 2.35 mU/l. Les transaminases sont normales.


1 - Une surveillance de la TSHus est justifiée: •  A- Trois mois après le début du traitement par

amiodarone •  B-Tous les six mois pendant la durée du raitement •  C-Tous les six mois pendant les deux premières

années seulement car ensuite il ne survient plus d’hyperthyroïdie

•  D-Six mois après l’arrêt d’un traitement par amiodarone


•  La patiente prend de l’amiodarone depuis 18 mois. Depuis trois mois, elle est fatiguée, a perdu 4 kg, est anorexique. A l’examen, AC/FA à 80/mn comme un an auparavant.

•  Biologie : TSHus inf à 0.02 mU/l T4 libre = 56 pg/ml (8-20)

•  2 - On peut proposer: A-Arrêt de l’amiodarone impérativement B-Carbimazole à petites doses C-LUGOL à 1% D-Iode radioactif E-Perchlorate de potassium


•  3 - A propos du traitement par perchlorate : A-La surveillance de l’hémogramme est impératif

B-Le traitement ne doit normalement pas dépasser trois mois C-Surveiller le TP/INR de près sous AVK D-Des troubles digestifs sont possibles


•  Après deux mois de perchlorate, médiocrement toléré sur le plan digestif, la patiente a encore perdu 3 kg, est de plus en plus fatiguée et le bilan biologique montre :

TSHus inf à 0.02 mU/l T4 libre = 70 pg/ml (8-20)

4 - Les attitudes suivantes sont possibles : A-Traitement par lithium qui est anti-thyroïdien B-Corticothérapie C-Thyroïdectomie de sauvetage

Cas clinique hyperthyroïdie numéro 4 (suite et fin)

5 - Après 4 mois de corticothérapie, la patiente va bien. La TSHus est à 13.2 mU/l. On peut conseiller :

•  A-Abstention thérapeutique •  B-L-thyroxine à petites doses •  C-Reprise amiodarone possible


•  1 - A B D

•  2 - A E

•  3 - A B C D

•  4 - B C

•  5 - A

Cas clinique goitre

•  Christine, 38 ans, est secrétaire à Clermont-Ferrand et a toujours vécu en Auvergne. Elle est mariée à un technicien travaillant dans une centrale nucléaire.

•  Mode de vie : elle fume un demi-paquet de cigarettes par jour. Elle est passionnée de chorale. Elle aime la cuisine exotique et consomme notamment beaucoup de manioc.

•  Elle a eu trois enfants à 24, 28 et 30 ans, les deux derniers ayant nécessité de lourds protocoles de stimulation ovarienne (polykystose ovarienne ont dit les gynécologues). Contraception: son mari prend irrégulièrement des préservatifs (risque de grossesse quasiment nul lui a dit sa gynécologue après les lourds traitements de procréation médicalement assistée).

Cas clinique goitre (suite)

•  Elle vous consulte en avril 2007 car le médecin du travail lui a parlé de goitre.

•  Palpation : thyroïde légèrement augmentée de volume et rénitente. •  Echographie : thyroïde homogène de 30 cc sans nodule ni adénopathie

visible. Nette hypoéchogénicité globale. Le radiologue conseille une scintigraphie.

•  Scintigraphie : fixation homogène sans défect fixatoire visible. •  Biologie : TSHus = 3.3 mU/l (O.3-3.8) ; T4 libre = 14.2 pg/ml

(6.5-20) ; Anticorps anti-thyroperoxydase = 256 U/l (N inf à 60) ; Anticorps anti-thyroglobuline négatifs.


• 

•  1 – Recensez les facteurs goitrigènes chez cette patiente. •  2 – Parmi les examens complémentaires pratiqués, quels sont ceux qui

vous paraissent inutiles ? •  3 – Parmi les traitements suivants, lequel ou lesquels peuvent se

discuter ? A- CHIRURGIE •  B- IODE RADIOACTIF C- L-THYROXINE •  4 – Vous décidez d'un traitement par L-thyroxine. Quel va être

l'objectif de ce traitement concernant •  le chiffre de TSHus ? •  5 – Quels sont les éléments de surveillance cliniques et para-

cliniques ?


•  En mai 2009, vous reconsultez la patiente que vous n'aviez pas vu depuis deux ans. Durant cette période, elle avait interrompu de façon intempestive son traitement thyroxinique et un confrère l'avait retrouvé avec une TSHus à 27 mU/l. Actuellement, avec 125 mcg/j de LEVOTHYROX, la TSHus est à 0.32 mU/l.

•  Vous avez l'impression d'une anomalie palpatoire. L'échographie confirme un nodule basi-lobaire gauche de 1.5 cm de diamètre, hyperéchogène, bien limité, avec petite vascularisation périphérique, sans microcalcification ni adénopathie associée, pour lequel le radiologue vous conseille une scintigraphie.

•  6 – Quels facteurs peut-on incriminer dans l'apparition de ce nodule ? •  7 – Que pensez-vous du conseil du radiologue de pratiquer une scintigraphie ? •  8 – Quel examen complémentaire vous paraît plus logique ? •  9 – Discutez avantages et inconvénients de la chirurgie pour ce nodule ?

Cas clinique goitre (suite et fin)

•  En juin 2011, vous n'avez pas revu la patiente depuis deux ans. Durant cette période, un de ses cousins chirurgien lui a fait peur et lui a expliqué que vous étiez complètement fou de ne pas l'avoir fait opérer. Il l'a promptement dirigée vers un de ses amis surnommé le Docteur ATTILA (car là où son bistouri passe dit-on, les nerfs récurrents ne repoussent pas) qui a pratiqué une thyroïdectomie totale (nodule bénin en histologie).

•  Depuis, la patiente prend toujours 125 mcg/j de LEVOTHYROX avec TSHus stable autour de 1.5 mU/l, mais elle a dû abandonner la chorale car elle n'arrive plus à forcer sa voix: le chirurgien est pourtant formel: l'examen ORL est normal et les cordes vocales bougent parfaitement.

•  Vous demandez une biologie : TSHus = 26 mU/l. Vous la disputez en lui reprochant une nouvelle inobservance thérapeutique, mais elle fond en larmes en jurant qu'elle prend bien LEVOTHYROX

•  10 – Quelle hypothèse faites-vous pour la dysphonie ? •  11 – Que recherchez-vous comme cause concernant l'hypothyroïdie ?

Réponses cc goitre

1- sexe féminin, antécédents familiaux, originaire d'une région à goitre endémique, grossesses voire stimulations ovariennes, tabagisme, manioc, thyroïdite auto-immune.

2- T4 libre, anticorps anti-thyroglobuline, scintigraphie.

3- C

4- Idéalement obtenir une TSHus « freinée » entre 0.10 et 0.50 mU/l.

5- tolérance cardio-vasculaire, TSHus, échographie.

6- Facteurs goitrigènes cités auxquels s'ajoute l'hyperstimulation thyréotrope consécutive à l'arrêt intempestif de la L-thyroxine.

Réponses cc goitre (suite)

7- Illogique : la scintigraphie sera de mauvaise qualité avec la TSHus freinée qui gênera la fixation du traceur et de plus, dans un contexte d'hypothyroïdie, un nodule est presque forcément froid.

8- Cytoponction du nodule.

9- Avantages : évite une surveillance prolongée du nodule et élimine formellement un cancer. Inconvénients : intervention et ses risques locaux ; même avec une thyroïdectomie partielle, la patiente continuera la L-thyroxine car il existe une hypothyroïdie.

Réponses cc goitre (suite et fin)

10- Atteinte de la branche externe du nerf laryngé supérieur qui innerve le muscle crico-thyroïdien mettant en tension le bord libre de la corde vocale. A noter que le passage récent en hypo- thyroïdie peut avoir accentué la dysphonie.

11- une grossesse, ce qui augmente les besoins en L-thyroxine (à noter que dans la polykystose ovarienne, la fertilité peut augmenter avec l'âge)

Cas clinique hypothyroïdie

•  Ernestine à 73 ans.

•  Antécédents : -N'a jamais fumé et TA toujours normale •  -Pèse 43 kg pour 1m62 •  -Cancer du sein gauche opéré il y a 15 ans avec radiothérapie et

chimiothérapie. •  -Prothèse de hanche droite posée il y a 4 ans. •  -Infarctus il y a deux ans avec persistance d'une fonction VG

modérément altérée •  (fraction d'éjection à 30%). Il y a six mois, le cardiologue a institué un

traitement •  par amiodarone en raison d'une extrasystolie gênante.

Cas clinique hypothyroïdie (suite)

•  Traitement : -Enalapril : 5 mg/j •  -Aspirine : 75 mg/j. •  -Bisoprolol : 5 mg/j •  -Amiodarone : 200 mg/j, 5j/7. •  -Simvastatine : 40 mg/j prescrite il y a deux mois par le

cardiologue du fait d'un •  cholestérol total à 2g60 avec LDL-cholestérol à 1g90 et

triglycérides à 1g •  Alors que six mois avant le cholestérol total était à 1g35)


•  Depuis un mois, la patiente est fatiguée et ralentie. Elle est frileuse. Sa fille la trouve déprimée. Elle a des douleurs musculaires de plus en plus intenses. A l'examen clinique, la TA est à 10/6, le coeur à 56/mn, la palpation cervicale normale.

•  Biologie : hémoglobine = 11.2 g/100ml ; VGM = 97 •  Ferritine = 69 mcg/l VS et CRP normales •  Créatinine = 6 mg/l ; Na = 128 ; K= 4.4 ; glycémie à jeun = 0g92 •  Transaminases SGOT = 233 U/l (N inf à 40) •  SGPT = 42 U/l (N inf à 40) •  CPK = 2420 U/l (N inf à 180) •  TSHus = 83 mU/l (0.3-3.8) •  Anticorps anti-thyroperoxydase = 123 U/l (N inf à 60) •  En relisant le dossier, vous notez que la TSHus six mois auparavant était à 6.4 mU/l et le dosage n'avait plus été refait depuis.


•  1 - Quelle(s) cause(s) possible(s) évoquez-vous pour l'hypothyroïdie ?

•  2 - Quelles conséquences délétères a pu avoir la radiothérapie pour cancer du sein ?

•  3 - Comment expliquez-vous l'anémie et l'hyponatrémie ? •  4 - Quelle est la mesure thérapeutique la plus urgente ? •  5 - Comment procédez-vous pour la substitution

thyroxinique ?

Réponses cc hypothyroïdie

1- Hypothyroïdie auto-immune aggravée par la surcharge iodée cordaronique.

2- Cardiopathie radique (effet plus improbable des rayons sur la thyroïde)

3- Elles sont probablement consécutives à l'hypothyroïdie qui ralentit l'activité médullaire (d'où l’anémie) et favorise un SIADH (d'où l'hyponatrémie).

4- Interrompre la simvastatine.

5- Très prudemment (coronarienne) : commencer avec 5 à 12.5 mcg/j de L-thyroxine et majorer lentement la posologie sous surveillance clinique voire ECG

Cas clinique hypothyroïdie (suite et fin)

•  6 - Que demandez-vous au cardiologue qui a institué l'amiodarone ? •  7 - Indépendamment du contexte endocrinien, le choix de la

simvastatine comme statine vous paraissait-il judicieux ? •  8 - Six mois plus tard, la TSHus est à 8.2 mU/l avec 75 mcg/j de L-

thyroxine. Qu'en pensez-vous ? •  9 - Un an après, on suspecte un saignement digestif sous aspirine:

l'hémoglobine a diminué à 8.7 g/100ml •  le VGM est à 80, mais la ferritine est curieusement normale à 66 mcg/

l malgré une •  absence de syndrome inflammatoire (VS et CRP normales) alors que le

coefficient de saturation est bas à 9% (normale de 20 à 40) : •  quelle explication peut-on suggérer à l'origine de cette discordance entre les deux paramètres du bilan martial ?

Réponses cc hypothyroïdie (suite)

6- Peut-on diminuer la posologie de l'amiodarone ? (mais pas l'interrompre d'autant que la fonction cardiaque altérée limite le choix des anti-arythmiques)

7- Non, car le métabolisme de la simvastatine sera ralentie par l'amiodarone (inhibiteur enzymatique). La pravastatine serait un meilleur choix.

8- C'est satisfaisant .

9- La L-thyroxine induit la synthèse hépatique de la ferritine qui n'est alors plus le reflet des stocks martiaux de l’organisme. Par contre : CSS fiable.

Cas clinique thyroïde et grossesse no 1

•  Irène, 28 ans, vous consulte le 23/03/07 car elle souhaite se renseigner avant d'envisager une première grossesse.

•  En effet, elle a subi en 1997 une thyroïdectomie totale pour une maladie de BASEDOW . Elle est substituée par LEVOTHYROX 125 mcg et la TSHus récente est à 0.32 mU/l.

• 

•  1- Que pensez-vous du taux de TSHus ? •  A- Il est correct •  B- Il est trop bas pour envisager une grossesse •  C- La posologie du LEVOTHYROX doit être diminuée •  D- La posologie duLEVOTHYROX doit être augmentée

Cas clinique thyroïde et grossesse no 1 (suite)

•  2- Le 23/06/07, la patiente vous consulte parce qu'elle est enceinte de 3 semaines environ.

•  Que faites-vous concernant le LEVOTHYROX ? (la TSHus est à 3.2 mU/l) •  A- Même posologie •  B- Majoration de la posologie •  C- Diminution de la posologie • 

•  3- Un mois plus tard, la TSHus est à 3.7 mU/l. Que faites-vous avec le LEVOTHYROX ?

•  A- Même posologie •  B- Majoration de la posologie •  C- Diminution de la posologie

Cas clinique thyroïde et grossesse no 1 (suite)

•  4- Lequel ou lesquels de ces dosages immunologiques devront être pratiqués au 1er trimestre ?

A- Anticorps anti-récepteur de la TSH B- Anticorps anti-thyroperoxydase C- Anticorps anti-thyroglobuline D- Aucun de ces dosages

•  5- Le dosage en question revient fortement positif : que devra rechercher l'échographie foetale ?

Réponses cas clinique thyroïde et grossesse no 1

1A 2B 3B 4A

5 - Des signes d’hyperthyroïdie fœtale : Tachycardie Avance de l’âge osseux Goitre

Cas clinique thyroïde et grossesse numéro 1 (suite)

•  6- Du FER est prescrit pour une anémie carentielle. Peut-on craindre une interaction ?

•  A- Le fer peut inhiber l'absorption intestinale de la L-thyroxine , donc le prendre au moins 4 heures après le LEVOTHYROX

•  B- La L-thyroxine augmente la toxicité cardiaque du fer •  C- Le fer potentialise l'action de la L-thyroxine •  D- la L-thyroxine diminue la ferritinémie • 

•  7- Après l'accouchement, que faire pour la posologie du LEVOTHYROX ? •  A- Revenir immédiatement à la posologie avant grossesse •  B- Laisser encore la posologie-grossesse pendant trois mois •  C- Diminuer progressivement la posologie de la L-thyroxine

Réponses cc thyroïde et grossesse No 1

6 A 7 A

Cas clinique thyroïde et grossesse numéro 2

•  Claire, 32 ans, a accouché de son premier enfant il y a trois mois. Elle prend une contraception par TRINORDIOL.

•  Famille: sa mère est traitée pour une thyroïdite de HASHIMOTO.

•  Devant une fatigue fluctuante, un bilan biologique est demandé malgré un examen général et une palpation de l'aire thyroïdienne sans anomalie.

•  La TSHus est inférieure à 0.02 mU/l et la T4 libre est à 22 pg/ml (6.5-20).


•  1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? A- Maladie de BASEDOW B- Thyroïdite du post-partum C- Anomalies biologiques consécutives à une dépression du post-partum D- Thyroïdite sub-aiguë de DE QUERVAIN

•  2- Lequel ou lesquels de ces éléments peuvent vous aider à faire le diagnostic différentiel ?

A- Scintigraphie B- Anticorps anti-thyroperoxydase C- Anticorps anti-récepteur de la TSH D- Anticorps anti-thyroglobuline E- Iodurie des 24 heures

Cas clinique thyroïde et grossesse numéro 2 (suite et fin)

•  3- Deux mois plus tard, la TSHus est remontée spontanément à 32 mU/l. Un traitement par L-thyroxine est institué :

A- Ce traitement est toujours définitif B- Une tentative de sevrage peut être faite après 1 à 2 ans de traitement C- Une récidive est possible lors des grossesses ultérieures

•  4- L'origine de la thyroïdite du post-partum est : A- Infectieuse B- Carentielle C- Toxique D- Auto-immune (rebond immunitaire)


1- A B

2- A C

3- B C

4- D


•  Céline, 32 ans, est enceinte de 2 mois. •  Elle n’a pas d’antécédent personnel ni familial de

maladie thyroïdienne •  Céline présente des nausées et des vomissements

assez rebelles. La palpation cervicale ne note ni goitre ni nodule.

•  Bilan thyroïdien : T4 libre = 19 pg/ml (6.5-20) TSHus = 0.04 mU/l


•  1- Quelles propositions sont vraies ? A- Une hyperthyroïdie gestationnelle transitoire (HGT) est l’hypothèse la plus

probable B- Une maladie de BASEDOW n’est pas totalement exclue mais moins probable C- Une hospitalisation d’urgence est nécessaire D- Une IVG doit se discuter

2- Quel traitement endocrinologique conseillez-vous ? A- Anti-thyroïdien de synthèse B- LUGOL C- Iode radioactif D- Abstention et bilan thyroïdien un mois après


3- Un mois après, le bilan est normalisé avec une TSHus à 1.12 mU/l : A- Il y a un risque de récidive pendant la grossesse B- Il y a un risque de récidive en post-partum C- Il y a un risque augmenté de diabète gestationnel D- Il faut rassurer la patiente et son gynécologue


1 - AB

2 - D

3 - D

Physiopathologie de l’HGT

•  ESTROGENES ?

•  TSHus

•  HCG ? ?

•  VOMISSEMENTS

•  T4 LIBRE ? ?

HCG

ESTROGENES

VOMISSEMENTS

T4 LIBRE

TSHus


Brigitte, 24 ans, a été opérée avec succès d'un microadénome à prolactine. Elle va très bien. Elle prend une contraception par TRINORDIOL depuis l'opération. Trois mois après l'intervention, elle est réhospitalisée en CHRU pour bilan systématique et l'attaché en endocrinologie du service de neurochirurgie vous écrit :


Cher confrère, Nous avons reçu votre patiente Melle Brigitte X... , 24 ans, pour bilan systématique trois mois après l'exérèse chirurgicale d'un microprolactinome. La prolactine est à 12 mcg/l. La cortisolémie à 8 heures est à 844 nM (150-600). La T4 libre est à 13 pg/ml (6.5-20). La TSHus est à 4.32 mU/l (0.3-3.8). La FSH est à 0.2 et la LH à 0.2 U/l. Le 17bêta-estradiol est à 20 pg/ml. En conclusion, élévation inexpliquée de la cortisolémie. A noter aussi un freinage gonadotrope (FSH et LH basses). Bien confraternellement

Cas clinique thyroïde et grossesse numéro 4 (suite et fin)

Parmi les hypothèses suivantes, laquelle ou lesquelles vous paraissent les plus plausibles :

A- L'endocrinologue qui a écrit cette lettre avait peut-être mal récupéré de la fête qu'il avait fait la veille.

B- Il n'y a pas de quoi s'inquiéter.

C- La patiente était peut-être enceinte au moment où a été pratiqué le bilan.

D- Il est prudent de rechercher un hypercorticisme et une hyperthyroïdie d'origine centrale bien qu’il n’y ait aucun signe clinique.

E- Il vaut mieux réhospitaliser rapidement la patiente.


Réponses A et B : L'augmentation de la cortisolémie et la chute de FSH-LH sont banales sous pilule estro-progestative. Une grossesse entraînerait une LH élevée par réaction croisée avec les HCG et aussi un 17bêta-estradiol élevé.

Documents

Cas clinique hyperthyroïdie numéro 1 - TéléSanté Centre · PDF fileCas clinique hyperthyroïdie numéro 1 (suite) A l'examen clinique, le coeur est rapide à 130/mn, la TA à