Case 2 Dengue

8/18/2019 Case 2 Dengue

1/45

LAPORAN KASUS

Demam Berdarah Dengue

Disusun Oleh :

Isnadiah Fitria Maharani

030!0!3"

Pem#im#ing :

dr $h%mas &arr' Ad%e( S)A *K+

K,PANI$,RAAN KLINIK ILMU K,S,&A$AN ANAK

P,RIOD, -" D,S,MB,R -0!./ 0 MAR,$ -0!1

RUMA& SAKI$ UMUM DA,RA& KO$A B,KASI

FAKUL$AS K,DOK$,RAN UNI2,RSI$AS $RISAK$I

B,KASI -0!1

0


2/45

L,MBAR P,N,SA&AN

Nama mahasiswa : Isnadiah Fitria Maharani

Bagian : Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Bekasi

Periode : Periode ! Desem"er #$% & % Maret #$'

(udul : Dengue Sho)k S*ndrome

Pem"im"ing : dr+ ,homas -arr* Adoe. Sp+A/K0

,elah diperiksa dan disahkan pada tanggal :

Se"agai salah satu s*arat dalam mengikuti dan men*elesaikan Kepaniteraan Klinik IlmuKesehatan Anak RSUD Bekasi

(akarta. Fe"ruari #$'

dr+ ,homas -arr* Adoe. Sp+A /K0

1


3/45

BAB I

P,NDA&ULUAN

Demam Dengue merupakan pen*akit demam akut *ang dise"a"kan oleh 1irus genus

Flavivirus. 2amili Flaviviridae. mempun*ai 3 4enis serotipe *aitu D5N6$. D5N6. D5N67.

D5N63. dan ditularkan melalui perantara n*amuk Aedes aegypti atau Aedes albopictus. Dari

3 serotipe dengue *ang terdapat di Indonesia. D5N67 merupakan serotipe *ang dominan dan

"an*ak "erhu"ungan dengan kasus "erat. diikuti dengan serotipe D5N6+$

Demam dengue /DD0 dan demam "erdarah dengue /DBD0 adalah pen*akit in2eksi

*ang dise"a"kan oleh 1irus dengue+ Di Indonesia Dengue -emorrhagi) Fe1er pertama kali di

)urigai di Sura"a*a pada tahun $8'!. tetapi kon2irmasi 1irolog* "aru di peroleh pada tahun

$89#+ Setelah itu "erturut6turut di laporkan kasus dari kota di (awa maupun dari luar (awa.

dan pada tahun $887 telah men*e"ar keseluruh propinsi *ang ada+ Berasarkan 4umlah kasus

DBD. Indonesia menempati urutan kedua setelah ,hailand+ Setelah tahun $8'! angka

kesakitan rata6rata DBD di Indonesia terus meningkat dari #.#% /$8'!0 men4adi !.$3

/$8970. !.'% /$8!70 dan men)apai angka tertinggi pada tahun $88! *aitu 7%.$8 per

$##+### penduduk dengan 4umlah penderita 9+$77 orang+

World Health Organization - South-East Asia Regional Office /;-


4/45

BAB I

ILUS$RASI KASUS

IID,N$I$AS

Data Pasien A'ah I#uNama An+ B ,n+ A, N*+ BMUmur 7 ,ahun 7# tahun ! tahun4enis Kelamin perempuan =aki6laki PerempuanAlamat (l+ Kaswari Penem I . BekasiAgama Islam Islam IslamSu5u #angsa (awa (awa (awaPendidi5an 6 SMP SMPPe5er6aan 6 ;iraswasta I"u Rumah ,anggaPenghasilan 6 6 6

Keterangan -u"ungan denganorang tua : Anak

kandung

$anggal Masu5 RS (anuari #$'

II ANAMN,SIS

Dilakukan sa)ara Alloanamnesis kepada i"u pasien+

a Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan demam se4ak 3 hari se"elum masuk Rumah

Sakit /SMRS0

# Keluhan $am#ahan :Mual. muntah dan "intik "intik merah di "adan se4ak hari SMRS

7 Ri8a'at Pen'a5it Se5arang :

Pasien datang ke I>D RSUD Kota Bekasi atas ru4ukan dari RS Ananda Bekasi

dengan keluhan demam se4ak 3 hari SMRS /Minggu sore. $9 (an #$'0+ Demam

dirasakan naik turun. naik ketika sore hari sekitar pukul $%+## sore dan turun dipagi

hari pukul #'+##. demam tidak diukur dengan termometer tetapi han*a pera"aan

tangan+ Pada malam hari. demam terasa tinggi tetapi tidak sampai menggigil+

Mengigau dan ke4ang 4uga disangkal oleh i"u pasien+ Pasien sudah di"eri o"at

penurun panas oleh i"un*a namun demam masih "elum turun+

Selain demam. pasien 4uga mengeluhkan adan*a mual dan n*eri di ulu hati

*ang dirasakan se4ak $ hari SMRS+ Muntah /?0 %@ setiap makan. muntah "erisi

makanan dan air. darah /60+ Na2su makan pasien menurun se4ak demam. makanan

men4adi tidak "erasa sehingga setiap makan han*a 36% suap sa4a dalam sehari.

"iasan*a ketika sehat pasien makan 7@ sehari+ ,idak ada keluhan suara serak maupun

3


5/45

n*eri tenggorokan+ Pasien tidak ada keluhan "atuk maupun pilek+ BAK tidak ada

keluhan. warna kuning. n*eri dan "erdarah disangkal+ BAB diraskan lan)ar. tidak ada

keluhan. "a" "erdarah maupun BAB hitam 4uga disangkal oleh pasien+

I"u pasien mengatakan tim"ul "intik6"intik merah tangan dan kaki pasien

se4ak hari SMRS+ Bintik6 "intik terse"ut mun)ul dari "agian lengan atas lalu ke

lengan "awah serta dari "agian paha sampe ke "etis+ Se"elum adan*a keluhan pasien

men*angkal adan*a konsumsi o"at tertentu+ I"u pasien mengatakan pagi se"elum

masuk Rumah sakit pasien mengalami mimisan @ akan tetapi darah tidak terlalu

"an*ak dan "erhenti sendiri setelah disum"at dengan tissue+ I"u pasien 4uga

mengatakan gusi dan "i"ir pasien 4adi mudah "erdarah semen4ak sakit+ Se"elumn*a

pasien tidak pernah memiliki riwa*at mimisan dan gusi "erdarah+ I"u pasien

men*angkal se"elum sakit pasien "epergian keluar kota dalam $ "ulan terakhir+Se"elum di"awa ke RSUD Bekasi pasien sempat dirawat di U>D RS Ananda

selama dua 4am dengan diagnosis DSS. akan tetapi diru4uk karena disana pasien tidak

mendapatkan ruangan PIU+ Menurut i"u pasien. di daerah rumah pasien memang

ada *ang terkena demam "erdarah+

a Ri8a'at Pen'a5it Dahulu

Pen'a5it Umur Pen'a5it Umur Pen'a5it UmurAlergi 6 Di2teria 6 (antung 6

9a7ingan 6 Diare 6 >in4al 6DBD 6 Ke4ang 6 Darah 6

$h')%id 6 Maag 6 Radang paru 6Otitis 6 ari)ela 6 ,u"erkulosis 6

Par%tis 6 Asma 6 Mor"ili ?

# Ri8a'at Pen'a5it Keluarga : tidak ada anggota keluarga *ang mengalami keluhan

*ang sama dengan pasien

7 Ri8a'at Kehamilan dan Kelahiran :

K,&AMILAN

M%r#iditas 5ehamilan Ana5 )ertamaPerawatan antenatal Setiap "ulan periksa ke "idan.

suntik ,, @. US> $@ /tidak ada

kelainan0

K,LA&IRAN ,empat kelahiran BidanPenolong persalinan Bidan

4


6/45

ara persalinan Normal. spontan

Masa gestasi 8 "ulan

Keadaan "a*i

Berat lahir 7### gr

Pan4ang "adan 3' )m

=ingkar kepala tidak ingat

=angsung menangis

Nilai apgar tidak tahu

,idak terdapat kelainan "awaan

Kesan : Riwa*at kehamilan dan persalinan pasien "aik

d Ri8a'at Pertum#uhan dan Per5em#angan :

Pertum"uhan gigi I : ' "ulan

Psikomotor

,engkurap dan "er"alik sendiri : % "ulan

Duduk : 9 "ulan

Merangkak : ! "ulan

Berdiri : $# "ulan

Ber4alan : $$ "ulan

Ber"i)ara : $7 "ulan

>angguan perkem"angan : 6

Kesan : Baik /perkem"angan sesuai dengan usia0

e Ri8a'at Ma5anan

Umur*#ulan+

ASIPASI Buah#is7uit Bu#ur susu Nasi tim

0/- ASI / / /

-/ ASI / / /

/1 ASI / / /

1/" ASI ? Susu2ormula

; ; ;

"/!0 ASI ? Susu2ormula

; ; ;

!0/!- ASI ? Susu2ormula

; ; ;

5


7/45

Kesan: Pasien mendapatkan ASI se4ak lahir hingga usia ' "ulan. dilan4utkan dengan

ASI dan PASI setelah "erusia ' "ulan+


8/45

o Appearan)e : tonus /?0. intera)ti1eness /60.)on)ola"ilitas /60. look /60.

Speak /60

o Breathing : spontan. na2as thorakoa"dominal. napas )uping hidung /6C60.

retraksi /60o ir)ulation : pu)at /?0. mottled /60. )*anosis /60

d+ $anda 2ital

• Kesadaran : ompos mentis

• Frekuensi nadi : !- =m( lemah • Frekuensi pernapasan : " =m• Suhu tu"uh : 3"(>09•

SP


9/45

8


10/45

Ke)ala6 Bentuk : normo)ephali6 Ram"ut : ram"ut hitam. tidak mudah di)a"ut. distri"usi merata

6 ;a4ah : ;a4ah simetris. tidak ada pem"engkakan. pte)hiae /60.

luka atau 4aringan parut /60

6 Mata : edema palpe"ra 6C6. kon4ungti1a anemis //. sklera

ikterik 6C6. in4eksi kon4ungti1a //. se)ret 6C6. pupil "ulat

isokor. R=?C?. R,= ?C?

6 ,elinga : normotia. mem"ran timpani intak. serumen 6C6

6 -idung : "entuk normal. sekret //( na2as )uping hidung ?C?6 Mulut : Oral higiene #uru5 .

o Bi"ir terdapat "ekas "ekuan darah *ang mengering

/?0

o Mukosa gusi dan pipi: merah muda. hiperemis /?0.

"ekas "ekuan darah *ang mengering /?0 ulkus /60.

"er)ak Koplik /60. sto#atitis aphtae /60

o =idah: normoglosia. coated tongue /60. ulkus /60.

hiperemis /60. massa /60+

9


11/45

o ,enggorokan : ,onsil ,$6,$ hiperemis /60. kripta

tidak mele"ar. detritus /60. 2aring hiperemis /60.

2+ Leher : K>B tidak mem"esar. kelen4ar tiroid tidak

mem"esar+

g+ $h%ra=

• 4antungInspeksi : I)tus )ordis terlihat pada IS linea midkla1ikularis sinistra

Palpasi : I)tus )ordis tera"a pada IS linea midkla1ikularis sinistra

Perkusi : Batas kiri 4antung : IS linea midkla1ikularis sinistra

Batas kanan 4antung : IS III & linea sternalis de@tra

Batas atas 4antung : IS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : B( I6II regular. murmur /60. gallop /60

•

Paru:Inspeksi :Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis. tidak ada

perna2asan *ang tertinggal. tipe perna2asan a"domino6torakal(

retraksi suprasternal /60. retraksi inter)ostal /60. retraksi epigastrium

/60+

Palpasi :N*eri tekan /60. "en4olan /60( gerak napas simetris kanan dan kiri(

?o)al 2remitus sama kuat kanan dan kiriPerkusi :Sonor di kedua lapang paru+

Batas paru & lam"ung : IS II linea a@ilarris anterior

Batas paru & hepar : IS I linea midkla1ikularis de@tra Auskultasi: suara napas melemah pada hemithoraks kanan. ronkhi ?C?.

1o)al 2remitus melemah pada hemithora@ kanan

h+ A#d%men6 Inspeksi : Perut mem"un)it( e2loresensi /60. kulit keriput /60

gerakan peristaltik /60

6 Auskultasi : "ising usus /?0 normal 7@Cmenit

6 Palpasi : supel. n*eri tekan epigastrium ?. hepar tera"a 4ari di

"awah ar)us )ostae dan lien tidak tera"a

mem"esar

6 Perkusi : shi2ting dullness 6. n*eri ketok &

i+ Kulit : ikterik 6. pete)hie ? di tangan dan kaki 4+ ,5stremitas : akral dingin. )*anosis /60. oedem /60.

turgor kulit )ukup. pte)hie/??C??0. R, 7detik

II P,M,RIKSAAN P,NUN4AN

a La#%raturium darah tanggal -- 4anuari -0!1 *)u5ul 0-:!!+

10


12/45

Nama ,est -asil Unit Nilai Ru4ukan

Darah Rutin D-F

=eukosit -@ ri"uCul %6$#

-emoglo"in $+9 gCdl $6$'

-ematokrit " 79639,rom"osit 33 ri"uCu= $%#63##

# La#%rat%rium darah tanggal -- 4anuari -0!1 * )u5ul 0@30+

Nama ,est -asil Unit Nilai Ru4ukan

Darah Rutin D-F

=eukosit 3- ri"uCul %6$#

-emoglo"in $$+3 gCdl $6$'

-ematokrit .0 79639,rom"osit -> ri"uCu= $%#63##

Imunoserologi

RP Kualitati2 Non6reakti2 Non6reakti2

Kimia Klinik

Fungsi -ati

Protein total '+9 gCd= '.'6!.#

Al"umin 7+% gCdl 7.%63.%

>lo"ulin +8% gCd= $.%67.#

S>P, >0 UC= G3$

Fungsi >in4al

Ureum 7$ mgCdl #63#

Kreatinin #.3% mgCdl #.%6$.7

Dia"etes

>lukosa Darah

Sewaktu

%% mgCdl '#6$$#

5lektrolit Natrium /Na0 $7# mmolC= $7%6$3%

Kalium /K0 7+ mmolC= 7.%6%.#

lorida /l0 !3 mmolC= 836$$$

am#aran darah $e)i

Nama ,est -asil

5ritrosit N%rm%siti5 n%rm%5r%m

leukosit Blast: #

Promielosit : #Mielosit : #

11


13/45

Metamielosit : #

Baso2il : #

5usino2il : #

Batang : #

Segmen : 3

=im2osit : 3!Monosit : $#

Kesan : 4umlah kurang dengan dominasi lim2osit atipik ?

,rom"osit Kesan : 4umlah sangat kurang

K5SAN Leu5%)enia dengan limD RSUD Kota Bekasi atas ru4ukan dari RS Ananda Bekasi

dengan keluhan demam se4ak 3 hari SMRS+ Demam dirasakan naik turun. naik ketika

12


14/45

sore hari sekitar pukul $%+## sore dan turun dipagi hari pukul #'+##+ Mengigau dan

ke4ang 4uga disangkal oleh i"u pasien+ Pasien sudah di"eri o"at penurun panas inEana

oleh i"un*a namun demam masih "elum turun+

Selain demam. pasien 4uga mengeluhkan adan*a mual dan n*eri di ulu hati

*ang dirasakan se4ak $ hari SMRS+ Muntah /?0 %@ setiap makan. muntah "erisi

makanan dan air. darah /60+ Na2su makan pasien menurun se4ak demam. makanan

men4adi tidak "erasa sehingga setiap makan han*a 36% suap sa4a dalam sehari.

"iasan*a ketika sehat pasien makan 7@ sehari+ BAK dan BAB normal tidak ada

keluhan+

I"u pasien mengatakan tim"ul "intik6"intik merah tangan dan kaki pasien

se4ak hari SMRS+ Bintik6 "intik terse"ut mun)ul dari "agian lengan atas lalu ke

lengan "awah serta dari "agian paha sampe ke "etis+ I"u pasien mengatakan pagise"elum masuk Rumah sakit pasien mengalami mimisan @ akan tetapi darah tidak

terlalu "an*ak dan "erhenti sendiri setelah disum"at dengan tissue+ I"u pasien 4uga

mengatakan gusi dan "i"ir pasien 4adi mudah "erdarah semen4ak sakit+ Se"elumn*a

pasien tidak pernah memiliki riwa*at mimisan dan gusi "erdarah+ Menurut i"u pasien.

di daerah rumah pasien memang ada *ang terkena demam "erdarah+

Riwa*at pertum"uhan dan perkem"angan dalam "atas normal+ Di keluarga

tidak ada *ang menderita keluhan seperti pasien+

Dari hasil pemeriksaan 2isik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang.

kesadaran )ompos mentis. status giEi )ukup+ Pemeriksaan tanda 1ital didapatkan

peningkatan suhu *aitu 7!.9o. nadi $39@ menit dan lemah+ Pemeriksaan status

generalis didapatkan pada hidung terdapat "ekuan "ekas darah *ang mongering. pada

mulut didapatkan "i"ir *ang kering. dengan "ekuan darah di po4ok kanan dan kiri

"i"ir. oral h*giene *ang "uruk dengan ada "er)ak "er)ak darah karena perdarahan dari

gusi+ ,hora@ dalam "atas normal+ A"domen ditemukan adan*a n*eri tekan

epigastrium dengan pem"esaran hepar 4ari di "awah ar)us )ostae+ >enitalia dalam

"atas normal+ Pada kulit didapatkan e2loresensi "erupa ptekie "er"atas tegas pada

regio ante"ra)hii. 2emoralis de@tra dan sinistra+ Pada ekstemitas ditemukan akral

dingin+ Pada pemeriksaan penun4ang darah rutin didapatkan leukopenia.

trom"ositopenia. peningkatan S>P,+ Pada pemeriksaan gam"aran darah

tepi didapatkan kesan =eukopenia dengan lim2ositosis dan trom"ositopenia sesuai

dengan DSS aki"at dari 1irus+

i2 DIANOSIS K,R4A

13


15/45

Dengue S*ok S*ndrome /menurut kriteria ;-


16/45

S Demam / ? 0 semalamMual / ? 0 muntah / 6 0 masih kurang

na2su makan. minum "an*ak

Bi"ir kering / ? 0. mimisan /60. gusi

Berdarah /60

BAK dan BAB normal

Demam /6 0 Mual / 6 0 muntah / 6 0

masih kurang na2su makan. minum

"an*ak

Bi"ir kering / 6 0. mimisan /60. gusi

Berdarah /60

BAK dan BAB normal

O ,SS. MBB : $7 kg

N: $#@C menit

R: 3#@C menit

S:7'.' o

,hora@ : suara napas melemah pada

hemithoraks kanan. ronkhi ?C?.

1o)al 2remitus melemah pada

hemithora@ kanan

A"domen: supel. BU /?0. N*eri

tekan epigastrium /?0. hepar tera"a

4ari di"awah ar)us )ostae

5kstremitas: hangat ??C??

Kulit : ptekie ?

=a" :

=eukosit : ' r"Cu=

-" : $+% gCdl

-t : 7!.%

,rom"osit : % ri"uCu=

Kalori :

5nteral : puasa

Parenteral :

D% 3# )) C 4am 8'# ))C 34am

8'# C$##@%@3 $8 kkal

ke"utuhan kalori :

$7@ $## $7##

$8C$7## @ $## $3.9

Intake : 3%#output : '#

"alan)e : $8#

diuresis : 6

,SR. M

BB : $7 kg

N: $$@C menit

R: 3#@C menit

S: 7'.7o

,hora@ : suara napas melemah pada

hemithoraks kanan. ronkhi ?C?. 1o)al

2remitus melemah pada hemithora@

kanan

A"domen: supel. BU /?0. N*eri tekan

epigastrium /?0

5kstremitas: hangat ??C??

Kulit : ptekie memudar

=a" :

=eukosit : %+! r"Cu=

-" : $$+! gCdl

-t : 79.9

,rom"osit : 93 ri"uCu=

Intake : $39#

I;= : # )) @ $7 '#

output ? I;= : $$!#

"alan)e : 8#

diuresis : $$!#C 7$ : 7.9

A Dengue S*ok s*ndrome DSS per"aikan

P • In2us R= # tpm• In2us >elo2usin $#

tpm

• Ranitidin @#mg

• Imunos $@$)th

• Para)etamol s*rup

• In2us R= # tpm

• In2us >elo2usin $# tpm

• In4+ e2tria@one $@ $ gram

•In4+ Ranitidin @# mg

15


17/45

7@%ml

• e2tria@one

@7%#mg

Rontgen thora@ AP

ek -,=

• Pindah "angsal melati

-. 4anuari -0!1 -1 4anuari -0!1P: hari 7

BB: $7 kg

P: hari 3

BB: $7 kg

S >atal gatal di tangan dan kakiMun)ul merah merah lagi

6

O ,SS. MBB : $7 kg

N: $##@C menit

R: 7#@C menit

S: 7'.o

,hora@ : dalam "atas normal

A"domen : n*eri tekan epigastrium

/60

Kulit : rash kon1alesen /?0

=a" :

=eukosit : 9 r"Cu=

-" : $+% gCdl

-t : 79.%

,rom"osit : !$ ri"uCu=

,SR. M

BB : $7 kg

N: $$@C menit

R: 3#@C menit

S: 7'.7o

,hora@ : dalam "atas normal

A"domen : dalam "atas normal

=a" :

=eukosit : 9+! r"Cu=

-" : $$+ gCdl

-t : 7'.9

,rom"osit : 8! ri"uCu=

A DSS per"aikan DSS per"aikan

P • IFD R= $# tpm

• In4+ e2tria@one $@ $ gram

• In4+ Rantin @$ ampul

IFD R= $# tpm

e2tria@one @7%#mg

Rantin @$ta"

A)) pulang oleh dr+

harles. Sp+A /$#+$9

;IB0

BAB IIANALISA KASUS

16


18/45

Berdasarkan kriteria diagnosis demam "erdarah dengue menurut ;-< tahun #$$

demam "erdarah dengue dapat ditegakkan apa"ila didapatkan minimal kriteria klinis dan $

kriteria la"oratorium+ Adapun kriteria klinis dari demam "erdarah dengue "erupa :• Pada )asien dida)at5an demam dengan menggigil mendada5 tan)a se#a# 'ang

6elas( #erlangsung terus menerus( nai5 turun selama dua sam)ai tu6uh hari

Demam ter4adi aki"at reaksi antigen anti"odi *ang memi)u keluarn*a mediator

in2lamasi terutama I=6$. IFN6gamma. ,NF6al2a. I=6 dan histamin. dimana I=$. ,NF6

al2a dan IFN gamma dikenal se"agai pirogen endogen *ang dapat menim"ulkan

demam dimana I=6$ "eker4a langsung pada pusat termoregulator sedangkan ,NF6al2a

dan IFN6gamma "eker4a untuk merangsang pelepasan I=6$+ I=6$ dapat meru"ah asam

arakidonat men4adi prostaglandin65. selan4utn*a P>5 akan "erdi2usi ke

hipothalamus atau "erekasi dengan )old sensiti1e neurons dengan hasil akhir

peningkatan thermostati) set point *ang men*e"a"kan akti1asi sistem sara2 simpatis

untuk menahan panas /1asokonstriksi0 dan memproduksi panas dengan menggigil+

• ,erdapat mani2estasi perdarahan *ang pada pasien ditandai dengan : )te5ie(

)erdarahan mu5%sa( e)ista5sis( )erdarahan gusi se"agai tanggapan terhadap

in2eksi 1irus dengue. kompleks antigen6anti"odi selain mengakti1asi sistem

komplemen. 4uga men*e"a"kan agregasi trom"osit dan mengakti1itasi sistem

koagulasi melalui kerusakan sel endotel pem"uluh darah+ Kedua 2aktor terse"ut akan

men*e"a"kan perdarahan pada DBD+ Agregasi trom"osit ter4adi se"agai aki"at dari

perlekatan kompleks antigen6anti"odi pada mem"ran trom"osit mengaki"atkan

pengeluaran ADP /adenosin di phosphat0. sehingga trom"osit melekat satu sama lain+

-al ini akan men*e"a"kan trom"osit dihan)urkan oleh R5S /reti)ulo endothelial

s*stem0 sehingga ter4adi trom"ositopenia+ Selain itu 4uga terdapat teori *ang

menghu"ungkan trom"ositopenia dengan meningkatn*a megakariosit muda dalam

sumsum tulang dan pendekn*a masa hidup trom"osit diduga aki"at meningkatn*a

restruksi trom"osit+

• Pada )asien ditemu5an he)ar tera#a - 6ari di#a8ah ar7us 7%stae ,er4adi

pem"esaran hati pem"esaran hati pada demam "erdarah diaki"atkan oleh ker4a

"erle"ihan hepar untuk mendestruksi trom"osit dan untuk menghasilkan al"umin.

selain itu sel6sel hepar terutama sel kup22er mengalami "an*ak kerusakan aki"at

in2eksi 1irus dengue *ang dapat mengaki"atkan gangguan 2ungsi hati. penurunan

4umlah al"umin 4uga dapat diaki"atkan oleh akti1itas I=6$ aki"at pem"esaran hati

17


19/45

ini 4uga pasien mengeluhkan mual dan kadang disertai muntah *ang men*e"a"kan

pasien 4uga tidak mau makan+

• Pada )asien dida)at5an te5anan darah 'ang rendah( nadi 'ang 7e)at dan lemah(

a5ral 'ang dingin serta 9R$ C - deti5 terutama )ada saathari )ertama dira8at

di rumah sa5it+ S*ok *ang ditandai dengan nadi )epat dan lemah sampai tidak

tera"a. pen*empitan tekanan nadi /kurang dari # mm-g0. hipotensi sampai tidak

terukur. kaki dan tangan dingin kulit lem"a". )apillar* re2ill time meman4ang /le"ih

dari dua detik0 dan tampak gelisah pada demam "erdarah dengue ter4adi

pem"entukan kompleks antigen anti"odi *ang kemudian "erikatan dengan F) reseptor

dari mem"ran sel leukosit terutama makro2ag sehingga 1irus akan "e"as melakukan

replikasi dalam sel makro2ag+ Se"agai tanggapan terhadap in2eksi terse"ut. ter4adi

sekresi mediator 1asoakti2 *ang kemudian men*e"a"kan peningkatan permea"ilitas

pem"uluh darah. sehingga ter4adi plasma leakage *ang "erkepan4angan dan dapat

mengaki"atkan keadaan s*ok+ Pada tahap awal s*ok. ter4adi mekanisme kompensasi

untuk mempertahankan tekanan darah normal sehingga men*e"a"kan takikardi dan

1asokontriksi peri2er dengan penurunan per2usi pada kulit *ang men*e"a"kan akral

men4adi dingin dan meman4angn*a capilary refill ti#e. pada keadaan s*ok 4uga

ter4adi penurunan )ardia) output *ang men*e"a"kan hipotensi+

Adapun kriteria la"oratorium "erupa :

• ,rom"ositopenia /kadar trom"osit kurang dari atau sama dengan $##+###uCu=0

men*e"a"kan mani2estasi perdarahan

• ,er4adi ke"o)oran plasma karena peningkatan permea"ilitas kapiler. *ang ditandai

dengan peningkatan hematokrit le"ih dari atau sama dengan # dari standar.

penurunan hematokrit le"ih dari atau sama dengan # setelah mendapat terapi

)airan. ter4adi e2usi pleuraCperi)ardial. asites dan hipoproteinemia ter"entukn*a

kompleks 1irus6antigen6anti"odi /virus antibody co#ple$0 *ang selan4utn*a akan

mengaki"atkan akti1asi sistem komplemen. mengaki"atkan pelepasan 7a dan %a

aki"at akti1asi 7 dan % sehingga ter4adi peningkatan permea"ilitas dinding

pem"uluh darah dan merem"esn*a plasma dari ruang intra1askular ke ruang

ekstra1askular. pada pasien dengan s*ok "erat. 1olume plasma dapat "erkurang

sampai le"ih dari 7# dan "erlangsung selama 363! 4am+ Perem"esan plasma ini

ter"ukti dengan adan*a peningkatan kadar hematokrit. penurunan kadar natrium. dan

terdapatn*a )airan di dalam rongga serosa /e2usi pleura. asites0+ pada pasien ini

18


20/45

terdapat kenaikan hematokrit. asites. edema pada palpe"ra dan e2usi pleura serta

sempat masuk kedalam 2ase s*ok+

Pada 5asus. diagnosis DBD ditegakkan "erdasarkan kriteria klinis dan la"oratorium/;-


21/45

Demam "erdarah dengue /DBD0 adalah pen*akit demam akut *ang dise"a"kan oleh

1irus dengue serta memenuhi kriteria ;-< untuk DBD+7 DBD adalah salah satu mani2estasi

simptomatik dari in2eksi 1irus dengue+

3- ,)idemi%l%gi!

>am"ar+ Pen*e"aran kasus DDCDBD *ang dilaporkan ;-<

Selama tahun $8!#. insidens meningkat ta4am dan distri"usi 1irus diperluas ke pulau6

pulau Pasi2ik dan tropis Amerika+ Dalam wila*ah terakhir. spesies kem"ali memenuhi

se"agian "esar negara tropis di tahun $8!#6an karena pem"u"aran program pem"erantasan

Ae+ Aeg*pti di awal $89#an+ Peningkatan penularan pen*akit dan 2rekuensi epidemis 4uga

merupakan hasil dari peredaran "e"erapa serotipe di Asia+ Ini mem"ewa mun)uln*a D-F di

Kepulauan Pasi2ik. Kari"ia. dan Amerika ,engah dan Selatan+ Dengan demikian. dalam

waktu kurang dari # tahun pada tahun $88!. daerah tropis Amerika dan Pulau Pasi2ik pergi

dari "e"as demam "erdarah men4adi pemilik masalah D-F *ang serius+ Setiap $# tahun.

4umlah rata6rata tahunan kasud DFCD-F dilaporkan ke ;-< terus tum"uh

se)araeksponensial+ Dari taun ### hingga ##!. 4umlah rata6rata kasus tahunan adalah $ '%'

!9#. hampir tiga setengah angka untuk tahun $88#6$888. *aitu 398 !3!+ Pada tahun ##!.

dari '8 negara *ang ter)atat dalam ;-< wila*ah ,imur6Selatan Asia. Pasi2ik Barat dan

Amerika melaorkan akti1itas demam "erdarah+

20


22/45

33 ,ti%l%gi

irus dengue termasuk 2amilia Fla1iridae. dari genus Fla1i1irus+ Atas dasar

ekologin*a Fla1i1irus dise"ut Ar"o1irus atau 1irus athropoda6"orne untuk menun4ukkan

"ahwa 1irus ini ditransmisikan oleh serangga+

Semua Fla1i1irus memiliki kelompok epitop pada selu"ung protein *ang

menim"ulkan ter4adin*a )ross rea)tion /reaksi silang0 pada u4i serologis. hal ini men*e"a"kan

diagnosis pasti u4i serologis sulit ditegakkan+ Ada 3 serotipe dari 1irus dengue *aitu Den6$.

Den6. Den67. Den63+ In2eksi salah satu serotipe 1irus Den akan menghasilkan anti"odi

protekti2 untuk serotipe terse"ut pada waktu *ang lama. tetapi tidak ada )ross prote)tion

/perlindungan silang0 terhadap serotipe 1irus Den *ang lain+

3 Pat%


23/45

>am"ar+ -omologus anti"odies 2orm non6in2e)tious )omple@es

Manusia *ang pernah terin2eksi demam "erdarah akan mem"uat serum anti"odi *ang

dapat menetralkan 1irus dengue *ang serotipen*a sama /homolog0+

>am"ar+ -eterologous anti"odies 2orm in2e)tious )omple@es

Dalam in2eksi "erikutn*a. anti"odi heterolog *ang sudah ada se"elumn*a mem"entuk

kompleks dengan serotipe 1irus "aru *ang mengin2eksi. tetapi tidak menetralkan 1irus "aru+

>am"ar+ -eterologous )omple@es enter more mono)*tes where 1irus repli)ates

22


24/45

Peningkatan anti"odi6terikat adalah proses di mana strain tertentu dari 1irus dengue.

"erga"ung dengan anti"odi non6penetral. menginisiasi mun)uln*a monosit *ang le"ih

"an*ak. sehingga meningkatkan produksi 1irus+ Monosit *ang terin2eksi melepaskan

mediator 1asoakti2. mengaki"atkan permea"ilitas pem"uluh darah meningkat dan mani2estasi

perdarahan *ang men4adi )iri DBD dan DSS

Dengan demikian. mani2estasi klinis *ang paling penting dalam pen*akit DBD adalah

ke"o)oran plasma+ Dan untuk mengetahui tanda6tanda ke"o)oran plasma "ukann*a trom"osit

*ang dipantau tetapi hematokrit+ Selain itu. penting 4uga pemantauan urine output dan

hemostasis+ Dari pengalaman dokter. apa"ila tidak ter4adi pendarahan massi1e. trom"osit

7+### atau 9+### 4uga tidak mengaki"atkan kematian pasien+

Adapun tingkat keparahan sindrom ke"o)oran kapiler tergantung ukuran )elah endotel

dan lokasi atau daerah *ang terkena in2eksi. komposisi matriks kompartemen peri1askular.

dan per"edaan tekanan hidrostatik dan tekanan onkotik di intra dan ekstra1askular+

,ekanan hidrostatik dipengaruhi oleh tekanan pompa 4antung *ang mendorong plasma

keluar dari intra1askular ke ekstra1askular+ ,ekanan onkotik adalah nilai tekanan Eat6Eat *ang

terkandung dalam darah *ang memiliki si2at osmolaritas untuk menahan plasma tetap "erada

pada intra1askular+ Pada arteri tekanan hidrostatik le"ih "esar dari tekanan onkotik maka

plasma "isa keluar ke ekstra1askular mem"erikan nutrisi dan oksigen pada 4aringan tu"uh+

Sedangkan di mikrokapiler tekanan hidrostatik le"ih ke)il dari tekanan onkotik sehingga

)airan tu"uh *ang telah kehilangan nutrisi dan mengandung


25/45

3+ Mani2estasi pendarahan pada DBD meningkatkan ke"utuhan akan trom"osit+ Mani2estasi

/nomor 70 menguatkan "ahwa tidak perlu di"erikan in2us trom"osit pada pederita DBD.

karena pada akhirn*a trom"osit *ang di "erikan akan didestruksi dengan adan*a anti"odi

antitrom"osit+

Pada kasus dengue. ada masa inku"asi /1irus dengue ada dalam tu"uh tapi tidak ada

mani2estasi klinis pen*akit0. 2ase akut /demam hari I6I0. dan 2ase kritis /hari 6II0. dan

2ase kon1alesense+ Proses plasma leakage han*a ter4adi pada 2ase kritis. dan han*a ter4adi

dalam 363! 4am+ Untuk mengidenti2ikasi 2ase kritis perhatikan "ahwa pada sekitar hari

kelima demam sudah mulai turun. tetapi kematrokit makin meningkat. leukosit makin an4lok.

dan trom"osit 4uga makin an4lok+ =eukopeni rata6rata selalu mendahului trom"ositopeni. dan

trom"ositopeni mendahului plasma leakage+ Pemeriksaan serologi "aru dapat terdeteksi

setelah hari kelima. karena disitu kemungkinan "esar konsentrasi anti"odi )ukup di atas "atas

deteksi alat+ Sedangkan pemeriksaan antigen NS$ dapat dilakukan dari -6$ sampai dengan

hari keempat. kadar optimal NS$ adalah pada hari ketiga+ Pemeriksaan antigen NS$ ada dua.

*aitu dengan 5=ISA dan rapid test+ Pemeriksaan dengan 5=ISA le"ih akurat tetapi

mem"utuhkan waktu *ang lama /3 4am0+ Sedangkan pemeriksaan dengan rapid test han*a

me"utuhkan waktu % menit+'

NS$ merupakan non stru)ture protein *ang terdapat pada permukaan 1irus.

merupakan antigen *ang letakn*a paling luar sehingga paling mudah terdeteksi dan

merupakan "iang kerok utama mani2estasi respon imun *ang telah diterangkan se"elumn*a+

Menurut penemu alat rapid test untuk NS$ ini. hari ketiga merupakan pun)ak kadar

NS$ sehingga paling memungkinkan deteksi NS$ pada hari itu+ Akan tetapi setelah hari

kelima. 4umlah antigen sudah menurun sampai tidak "isa terdeteksi+ Untuk anti"odi. dapat

dideteksi setelah kelima demam+ Pemeriksaan NS$ tidak "isa menggantikan pemeriksaan

anti"odi+ Akan tetapi tidak dapat menentukan in2eksi *ang ter4adi primer atau sekunder+ Kita

4uga telah melupakan u4i tourniuet+ Padahal u4i tourniuet merupakan u4i *ang paling

sederhana dan spesi2ik untuk DBD+ Per"edaan antara demam dengue dengan demam

"erdarah dengue. pada DBD sudah pasti ter4adi plasma leakage. sedangkan pada demam

dengue tidak ter4adi+'

3. Pat%genesis>

24


26/45

irus dengue masuk ke dalam tu"uh manusia lewat gigitan n*amuk Aedes aegept* atau

Aedes al"opi)tus+


27/45

>am"ar+ Replikasi 1irus

Se"agai tanggapan terhadap in2eksi 1irus dengue. kompleks antigen anti"odi selain

mengakti1asi sistem komplemen 4uga men*e"a"kan agregasi trom"osit dan mengakti1asi

sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pem"uluh darah+ Kedua 2aktor terse"ut akan

akan men*e"a"kan perdarahan pada DBD+ Agregasi trom"osit ter4adi se"agai aki"at dari

perlekatan kompleks antigen anti"odi pada mem"ran trom"osit mengaki"atkan pengeluaran

ADP /adenosine di phospat0 sehingga trom"osit melekat satu sama lain+ -al ini akan

men*e"a"kan trom"osit dihan)urkan oleh R5S /reti)ulo endothelial sistem0 sehingga ter4adi

trom"ositopenia+ Agregasi trom"osit ini akan men*e"a"kan pengeluaran platelet 2a)tor IIImengaki"atkan ter4adin*a koagulopati konsumti2 /KID koagulopati intra1askuler

deseminata0. ditandai dengan peningkatan FDP /2i"rinogen degradation produ)t0 sehingga

ter4adi penurunan 2aktor pem"ekuan+

Agregasi trom"osit ini 4uga mengaki"atkan gangguan 2ungsi trom"osit sehingga

walaupun 4umlah trom"osit masih )ukup "an*ak namun tidak "er2ungsi "aik+ Di sisi lain.

akti1asi koagulasi akan men*e"a"kan akti1asi 2aktor -ageman sehingga ter4adi akti1asi

sistem kinin sehingga mema)u peningkatan permea"ilitas kapiler *ang dapat memper)epat

ter4adin*a s*ok+ (adi. perdarahan massi2 pada DBD diaki"atkan oleh trom"ositopenia.

penurunan 2aktor pem"ekuan /aki"at KID0. kelainan 2ungsi trom"osit dan kerusakan dinding

endotel kapiler+ Aki"atn*a. perdarahan akan memper"erat s*ok *ang ter4adi+

26


28/45

>am"ar+ Se)ondar* heterlogous dengue in2e)tion

A Peru#ahan hemat%l%gi

In2eksi 1irus dengue men*e"a"kan ter4adin*a peru"ahan *ang komplek dan unik pada

"er"agai mekanisme homeostatik dalam tu"uh penderita+ Komplek 1irus anti"od* *ang

ter"entuk akan dapat mengakti2kan sistem koagulasi *ang dimulai dari akti1asi 2aktor JII

/-ageman0 men4adi "entuk akti2 /JIIa0+ Selan4utn*a 2aktor JIIa ini akan mengakti2kan 2aktor koagulasi lainn*a se)ara "erurutan mengikuti suatu kaskade sehingga akhirn*a ter"entuk

2i"rin+ Disamping itu. selain terhadap sistem koagualsi. 2aktor JI Ia 4uga akan mengakti2kan

sistem 2i"rinolisis. sistem kinin dan sistem komplemen *ang kesemuan*a mem"erikan

gam"aran "etapa kompleksn*a aki"at *ang ditim"ulkan oleh 1irus DBD terse"ut+

Se)ara klinis dapat di4umpai ge4ala perdarahan se"agai aki"at trom"ositopenia "erat. masa

perdarahan dan masa protrom"in *ang meman4ang. penurunan kadar 2aktor pem"ekuan II. .

II. III. IJ dan J "ersama hipo2i"rinogenemia dan peningkatan produk peme)ahan 2i"rin/FDP0+ Sedangkan akti1asi sistem kinin akan men*e"a"kan peningkatan permea"ilitas

pem"uluh darah dengan aki"at ke"o)oran plasma *ang ditandai dengan peningkatan

hematokrit dan e2usi )airan serosa+ ,er"entukn*a "radikinin mengaki"atkan pele"aran

pem"uluh darah *ang dapat "erlan4ut dengan turunn*a tekanan darah+ Ber"agai kelainan

hematologi telah ter"ukti men*ertai per4alanan pen*akit DBD. keadaan ini dipakai se"agai

penun4ang diagnosis dan untuk penatalaksanaan *ang tepat serta untuk penelitian le"ih 4auh

mengenai pato2isiologi DBD+

27


29/45

,rom"ositopenia mulai tampak "e"erapa hari setelah panas. dan men)apai titik

terendah pada 2ase s*ok+ Pen*e"a" trom"ositopenia pada DBD masih kontro1ersial+ Se"agian

peneliti mengatakan kemungkinan pen*e"a"n*a ialah trom"opoesis *ang menurun dan

destruksi trom"osit dalam darah *ang meningkat+ Peneliti lain menemukan adan*a gangguan

2ungsi trom"osit+ Ditemukann*a kompleks imun pada permukaan trom"osit diduga se"agai

pen*e"a" agregasi trom"osit *ang kemudian akan dimusnahkan sistem retikuloendotelial

khusus*a limpa dan hati+

,rom"ositopenia pada in2eksi dengue ter4adi melalui mekanisme:

$+ Supresi sumsum tulang

+ Destruksi dan pemendekan masa hidup trom"osit

B Sistem res)%n imun

Setelah 1irus dengue masuk dalam tu"uh manusia. 1irus "erkem"ang "iak dalam sel

retikuloendotelial *ang selan4utn*a diikuiti dengan 1iremia *ang "erlangsung %69 hari+ Aki"at

in2eksi 1irus ini mun)ul respon imun "aik humoral maupun selular. antara lain anti

netralisasi. anti6hemaglutinin. anti komplemen+ Anti"odi *ang mun)ul pada umumn*a adalah

Ig> dan IgM. pada in2eksi dengue primer anti"odi mulai ter"entuk. dan pada in2eksi

sekunder kadar anti"odi *ang telah ada meningkat /"ooster e22e)t0+

>am"ar+ Peru"ahan kadar anti"odi pada per4alanan in2eksi

Anti"odi terhadap 1irus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar demam hari ke6

%. meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga. dan menghilang setelah '#68#

hari+ Kinetik kadar Ig> "er"eda dengan kinetik kadar anti"odi IgM. oleh karena itu kinetik

anti"odi Ig> harus di"edakan antara in2eksi primer dan sekunder+ Pada in2eksi primer

28


30/45

anti"odi Ig> meningkat sekitar demam hari ke6$3 sedang pada in2eksi sekunder anti"odi Ig>

meningkat pada hari kedua+ am"ar $0+

a. Undifferentiated fever *sindr%m in


31/45

Pada undifferentiated fever . demam sederhana *ang tidak dapat di"edakan dengan

pen*e"a" 1irus lain+ Demam disertai kemerahan "erupa makulopapular. tim"ul saat demam

reda+ >e4ala dari saluran pernapasan dan saluran )erna sering di4umpai+

b. Demam dengue *DD+

Anamnesis didapatkan keluhan demam mendadak tinggi. disertai n*eri kepala. n*eri otot

sendiCtulang. n*eri retro6or"ital. photophobia% n*eri pada punggung. facial flushed% lesu.

tidak mau makan. konstipasi. n*eri perut. n*eri tenggorok. dan depresi umum+

Pemeriksaan 2isik :

• Demam: 7863#L. "erakhir %69 hari

• Pada hari sakit ke $67 tampak flushing pada muka /muka kemerahan0. leher. dan dada

•Pada hari sakit ke 763 tim"ul ruam kulit makulopapularCrubeollifor#

• Mendekati akhir dari 2ase demam di4umpai petekie pada kaki "agian dorsal. lengan

atas. dan tangan

• !onvalescent rash% "erupa petekie mengelilingi daerah *ang pu)at pada kulit *g

normal. dapat disertai rasa gatal

• Mani2estasi perdarahan

o U4i "endung positi2 danCatau petekie

o Mimisan he"at. menstruasi *ang le"ih "an*ak. perdarahan saluran )erna

/4arang ter4adi. dapat ter4adi pada DD dengan trom"ositopenia0

c. Demam #erdarah dengue

,erdapat tiga 2ase dalam per4alanan pen*akit. meliputi 2ase demam. kritis. dan masa

pen*em"uhan /convalescence% recovery0+

Fase demam

• Anamnesis

Demam tinggi. 69 hari. dapat men)apai 3#L. serta ter4adi ke4ang demam+ Di4umpai

facial flush. muntah. n*eri kepala. n*eri otot dan sendi. n*eri tenggorok dengan 2aring

hiperemis. n*eri di "awah lengkung iga kanan. dan n*eri perut+

• Pemeriksaan 2isik

o Mani2estasi perdarahan

U4i "endung positi2 /$# petekieCin)h0 merupakan mani2estasi

perdarahan *ang paling "an*ak pada 2ase demam awal+

30


32/45

Mudah le"am dan "erdarah pada daerah tusukan untuk 4alur 1ena+

Petekie pada ekstremitas. ketiak. muka. palatum lunak+

5pistaksis. perdarahan gusi

Perdarahan saluran )erna

-ematuria /4arang0

&enorrhagia

o -epatomegali tera"a 63 )m di "awah arcus costae kanan dan kelainan 2ungsi

hati /transaminase0 le"ih sering ditemukan pada DBD+

Ber"eda dengan DD. pada DBD terdapat hemostasis *ang tidak normal. perem"esan

plasma /khususn*a pada rongga pleura dan rongga peritoneal0. hipo1olemia. dan s*ok. karena

ter4adi peningkatan permea"ilitas kapiler+ Perem"esan plasma *ang mengaki"atkan

ekstra1asasi )airan ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal ter4adi selama 363! 4am+

Fase 5ritis

Fase kritis ter4adi pada saat perem"esan plasma *ang "erawal pada masa transisi dari saat

demam ke "e"as demam /dise"ut 2ase ti#e of fever defervescence0 ditandai dengan.

•Peningkatan hematokrit $#6# di atas nilai dasar

• ,anda perem"esan plasma seperti e2usi pleura dan asites. edema pada dinding

kandung empedu+ Foto dada /dengan posisi right lateral de)u"itus R=D0 dan

ultrasonogra2i dapat mendeteksi perem"esan plasma terse"ut+

• ,er4adi penurunan kadar al"umin #+%gCd= dari nilai dasar C G7+% g *ang

merupakan "ukti tidak langsung dari tanda perem"esan plasma

• ,anda6tanda s*ok: anak gelisah sampai ter4adi penurunan kesadaran. sianosis. na2as

)epat. nadi tera"a lem"ut sampai tidak tera"a+ -ipotensi. tekanan nadi H# mm-g.

dengan peningkatan tekanan diastolik+ Akral dingin. capillary refill ti#e meman4ang

/7 detik0+ Diuresis menurun /G $mlCkg "erat "adanC4am0. sampai anuria+

• Komplikasi "erupa asidosis meta"olik. hipoksia. ketidakseim"angan elektrolit.

kegagalan multipel organ. dan perdarahan he"at apa"ila s*ok tidak dapat segera

diatasi+

Fase )en'em#uhan *convalescence, recovery+

31


33/45

Fase pen*em"uhan ditandai dengan diuresis mem"aik dan na2su makan kem"ali

merupakan indikasi untuk menghentikan )airan pengganti+ >e4ala umum dapat ditemukan

sinus "radikardiaC aritmia dan karakteristik confluent petechial rash seperti pada DD+

d. ,=)anded dengue s'ndr%me

Mani2estasi "erat *ang tidak umum ter4adi meliputi organ seperti hati. gin4al. otak.dan

4antung+ Kelainan organ terse"ut "erkaitan dengan in2eksi pen*erta. komor"iditas. atau

komplikasi dari s*ok *ang "erkepan4angan+

Per6alanan )en'a5it In


34/45

3> Pemeri5saan Penun6ang"

Untuk mem"antu menegakkan diagnosis demam "erdarah dengue dapat dilakukan

dengan pemeriksaan la"oratorium dan pemeriksaan radiologis+

• La#%rat%rium

$+ Pemeriksaan darah peri2er. *aitu hemoglo"in. leukosit. hitung 4enis. hematokrit. dan

trom"osit+ Antigen NS$ dapat dideteksi pada hari ke6$ setelah demam dan akan

menurun sehingga tidak terdeteksi setelah hari sakit ke6%6'+ Deteksi antigen 1irus ini

dapat digunakan untuk diagnosis awal menentukan adan*a in2eksi dengue. namun

tidak dapat mem"edakan pen*akit DDCDBD+

+ U4i serologi IgM dan Ig> anti dengue

o Anti"odi IgM anti dengue dapat dideteksi pada hari sakit ke6% sakit. men)apai

pun)akn*a pada hari sakit ke $#6$3. dan akan menurunC menghilang pada

akhir minggu keempat sakit+

o Anti"odi Ig> anti dengue pada in2eksi primer dapat terdeteksi pada hari sakit

ke6$3+ dan menghilang setelah ' "ulan sampai 3 tahun+ Sedangkan pada

in2eksi sekunder Ig> anti dengue akan terdeteksi pada hari sakit ke6+

o Rasio IgMCIg> digunakan untuk mem"edakan in2eksi primer dari in2eksi

sekunder+ Apa"ila rasio IgM:Ig> $. menun4ukkan in2eksi primer namun

apa"ila IgM:Ig> rasio G$. menun4ukkan in2eksi sekunder+

• Pemeri5saan radi%l%gis

Pemeriksaan 2oto dada dalam posisi right lateral decubitus dilakukan atas indikasi.

o Distres perna2asanC sesak

33


35/45

o Dalam keadaan klinis ragu6ragu. namun perlu diingat "ahwa terdapat kelainan

radiologis ter4adi apa"ilapada perem"esan plasma telah men)apai #63#

o Pemantauan klinis. se"agai pedoman pem"erian )airan. dan untuk menilai edema

paru karena overload pem"erian )airan+o Kelainan radiologi *ang dapat ter4adi: dilatasi pem"uluh darah paru terutama

daerah hilus kanan. hemitoraks kanan le"ih radioopak di"andingkan *ang kiri.

ku"ah dia2ragma kanan le"ih tinggi daripada kanan. dan e2usi pleura+

o Pada pemeriksaan ultrasonogra2i di4umpai e2usi pleura. kelainan dinding 1esika

2elea. dan dinding "uli6"uli+

3" Diagn%sis

Diagnosis DBDCDSS ditegakkan "erdasarkan kriteria klinis dan la"oratorium /;-


36/45

o 52usi pleura /2oto toraksCultrasonogra2i0

o -ipoal"uminemia

• Perhatian

o Pada kasus s*ok. hematokrit *ang tinggi dan trom"ositopenia *ang 4elas.

mendukung diagnosis DSS+

o Nilai =5D rendah /G$#mmC4am0 saat s*ok mem"edakan DSS dari s*ok sepsis+

3@ Diagn%sis Banding

Pada awal per4alanan pen*akit diagnosis men)akup in2eksi "akteri. 1irus atau in2eksi

protoEoa seperti demam dengue. )ampak. in2luenEa. demam )hikungun*a. leptospirosis dan

malaria+ Adan*a trom"ositopenia *ang 4elas disertai hemokonsentrasi dapat mem"edakan

DBD dengan pen*akit lain+

DBD harus di"edakan pada demam )hikungun*a+ Pada demam )hikungun*a "iasan*a

seluruh anggota keluarga dapat terserang dan penularann*a mirip dengan in2luenEa+ Demam

35


37/45

)hikungun*a memperlihatkan serangan demam mendadak. masa demam le"ih pendek. suhu

le"ih tinggi. hampir selalu disertai ruam makulopapular. in4eksi kon4ungti1a dan le"ih sering

di4umpai n*eri sendi+ Pada demam )hikungun*a tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal

dan s*ok+%.'

>am"ar+ Mani2estasi ma*or pada dengue dan )hikungu*a

3!0 Penatala5sanaan!

36


38/45

$anda 5ega8atan@

,anda kegawatan dapat ter4adi pada setiap 2ase pada per4alanan pen*akit in2eksi dengue.

seperti "erikiut+

•

,idak ada per"aikan klinisCper"urukan saat se"elum atau selama masa transisi ke 2ase "e"as demam C se4alan dengan proses pen*akit

• Muntah *g menetap. tidak mau minum

• N*eri perut he"at

• =etargi danCatau gelisah. peru"ahan tingkah laku mendadak

• Perdarahan: epistaksis. "uang air "esar hitam. hematemesis. menstruasi *ang he"at.

warna urin gelap /hemoglo"inuria0Chematuria

• 'iddiness /pusingCperasaan ingin ter4atuh0

• Pu)at. tangan 6 kaki dingin dan lem"a"

• Diuresis kurangCtidak ada dalam 36' 4am

M%nit%r )er6alanan )en'a5it DDDBD!

Parameter *ang harus dimonitor men)akup.

• Keadaan umum. na2su makan. muntah. perdarahan. dan tanda dan ge4ala lain

• Per2usi peri2er sesering mungkin karena se"agai indikator awal tanda s*ok. serta

mudah dan )epat utk dilakukan

• ,anda 1ital: suhu. nadi. pernapasan. tekanan darah. diperiksa minimal setiap 63 4am

pada pasien non s*ok $6 4am pada pasien s*ok+

• Pemeriksaan hematokrit serial setiap 36' 4am pada kasus sta"il dan le"ih sering pada

pasien tidak sta"ilC tersangka perdarahan+

• Diuresis setiap !6$ 4am pada kasus tidak "erat dan setiap 4am pada pasien dengan

s*ok "erkepan4angan C )airan *g "erle"ihan+

• (umlah urin harus $ mlCkg "erat "adanC4am / "erdasarkan "erat "adan ideal0

Indi5asi )em#erian 7airan intra?ena@

• Pasien tidak dapat asupan *ang adekuat untuk )airan per oral ataumuntah

• -ematokrit meningkat $#6# meskipun dengan rehidrasi oral

•An)aman s*ok atau dalam keadaan s*ok

37


39/45

Prinsi) umum tera)i 7airan )ada DBD!(!0

• Kristaloid isotonik harus digunakan selama masa kritis+

• airan koloid digunakan pada pasien dengan perem"esan plasma he"at. dan tidak ada

respon pada minimal 1olume )airan kristaloid *ang di"erikan+

• olume )airan rumatan ? dehidrasi % harus di"erikan untuk men4aga 1olume dan

)airan intra1askular *ang adekuat+

• Pada pasien dengan o"esitas. digunakan "erat "adan ideal se"agai a)uan untuk

menghitung 1olume )airan+

• Ke)epatan )airan intra1ena harus disesuaikan dengan keadaan klinis

• ,rans2usi suspensi trom"osit pada trom"ositopenia untuk pro2ilaksis tidak dian4urkan

• Pemeriksaan la"oratorium "aik pada kasus s*ok maupun non s*ok saat tidak ada

per"aikan klinis walaupun penggantian 1olume sudah )ukup. maka perhatikan ABS

*ang terdiri dari. A & Acidosis: gas darah. B & (leeding : hematokrit. & !alsiu#:

elektrolit. a?? dan S & Sugar : gula darah /dekstrostik0

$ata la5sana in


40/45

Pada 2ase demam. dapat di"erikan antipiretik ? )airan rumatan C atau )airan oral apa"ila anak

masih mau minum. pemantauan dilakukan setiap $63 4am

• Medikamentosa

o

Antipiretik dapat di"erikan. dian4urkan pem"erian parasetamol "ukan aspirin+o Diusahakan tidak mem"erikan o"at6o"at *ang tidak diperlukan /misaln*a

antasid. anti emetik0 untuk mengurangi "e"an detoksi2ikasi o"at dalam hati+

o Kortikosteroid di"erikan pada DBD ense2alopati apa"ila terdapat perdarahan

saluran )erna kortikosteroid tidak di"erikan+

o Anti"iotik di"erikan untuk DBD ense2alopati+

• Supporti2

o airan: )airan pe oral ? )airan intra1ena rumatan per hari ? % de2isit

o Di"erikan untuk 3! 4am atau le"ih

o Ke)epatan )airan I disesuaikan dengan ke)epatan kehilangan plasma. sesuai

keadaan klinis. tanda 1ital. diuresis. dan hematokrit

# Fase Kritis

Pada 2ase kritis pem"erian )airan sangat diperlukan *aitu ke"utuhan rumatan ? de2i)it.

disertai monitor keadaan klinis dan la"oratorium setiap 36' 4am+

39


41/45

DBD dengan s'%5 #er5e)an6angan *DBD dera6at I2+

• airan: # mlCkg )airan "olus dalam $#6$% menit. "ila tekanan darah sudah didapat

)airan selan4utn*a sesuai algoritma pada dera4at III

• Bila s*ok "elum teratasi: setelah $#mlCkg pertama diulang $# mlCkg. dapat di"erikan

"ersama koloid $#67#mlCkgBB se)epatn*a dalam $ 4am dan koreksi hasil

la"oratorium *ang tidak normal

• ,rans2usi darah segera dipertim"angkan se"agai langkah selan4utn*a /setelah re1iew

hematokrit se"elum resusitasi0

• Monitor ketat /pemasangan katerisasi urin. katerisasi pem"uluh darah 1ena pusat C

4alur arteri0

• Inotropik dapat digunakan untuk mendukung tekanan darah

Apa"ila 4alur intra1ena tidak didapatkan segera. )o"a )airan elektrolit per oral "ila

pasien sadar atau 4alur intraoseus+ (alur intraoseus dilakukan dalam keadaan darurat atau

40


42/45

setelah dua kali kegagalan mendapatkan 4alur 1ena peri2er atau setelah gagal pem"erian

)airan melalui oral+ airan intraosesus harus diker4akan se)ara )epat dalam 6% menit

Perdarahan he#at

• Apa"ila sum"er perdarahan dapat diidenti2ikasi. segera hentikan+ ,rans2usi darah

segera adalah darurat tidak dapat ditunda sampai hematokrit turun terlalu rendah+ Bila

darah *ang hilang dapat dihitung. harus diganti+ Apa"ila tidak dapat diukur. $# mlCkg

darah segar atau % mlCkg PR harus di"erikan dan die1aluasi+

• Pada perdarahan saluran )erna. - antagonis dan pengham"at pompa proton dapat

digunakan+

• ,idak ada "ukti *ang mendukung penggunaan komponen darah seperti suspense

trom"osit. plasma darah segarCcryoprecipitate+ Penggunaan larutan terse"ut ini dapat

men*e"a"kan kele"ihan )airan+

DBD enseanti ke )airan kristaloid dengan koloid segera apa"ila hematokrit

terus meningkat dan 1olume )airan intra1ena di"utuhkan pada kasus

dengan perem"esan plasma *ang he"at+

Diuretik di"erikan apa"ila ada indikasi tanda dan ge4ala kele"ihan

)airan

Posisikan pasien dengan kepala le"ih tinggi 7# dera4at+

41


43/45

Intu"asi segera untuk men)egah hiperkar"ia dan melindungi 4alan

napas+

Dipertim"angkan steroid untuk menurunkan tekanan intrakranial.

dengan pem"erian deksametasone #.$%mgCkg "erat "adanCdosisintra1ena setiap '6! 4am+

o Menurunkan produksi amonia

Berikan laktulosa %6$# ml setiap ' 4am untuk menginduksi diare

osmotik+

Anti"iotik lokal akan mengganggu 2lora usus maka tidak diperlukan

pem"erian

o

Pertahankan gula darah !#6$## mgCdl. ke)epatan in2us glukosa *angdian4urkan 36' mgCkgC4am+

o Per"aiki asam "asa dan ketidakseim"angan elektrolit

o itamin K$ I dengan dosis:umur G $tahun: 7mg. G% tahun: %mg. %

tahun:$#mg+

o Anti ke4ang pheno"ar"ital. dilantin. atau diaEepam I sesuai indikasi+

o ,rans2usi darah. le"ih "aik PR segar sesuai indikasi+ Komponen darah lain

seperti suspense trom"osit dan plasma segar "eku tidak di"erikan karena

kele"ihan )airan dapat meningkatkan tekanan intrakranial+

o ,erapi anti"iotik empirik apa"ila disertai in2eksi "akterial+

o Pem"erian - antagonis dan pengham"at pompa proton untuk men)egah

perdarahan saluran )erna+

o -indari o"at *ang tidak diperlukan karena se"agai "esar o"at dimeta"olisme

di hati+

• -emodialisis pada kasus per"urukan klinis dapat dipertim"angkan+

7 Fase Re7%?er'

Pada 2ase pen*em"uhan diperlukan )airan rumatan atau )airan oral. serta monitor tiap

$63 4am+

Indi5asi untu5 )ulang!!

Pasien dapat dipulangkan apa"ila telah ter4adi per"aikan klinis se"agai "erikut+

42


44/45

• Be"as demam minimal 3 4am tanpa menggunakan antipiretik

• Na2su makan telah kem"ali

• Per"aikan klinis. tidak ada demam. tidak ada distres perna2asan. dan nadi teratur

• Diuresis "aik

• Minimum 67 hari setelah sem"uh dari s*ok

• ,idak ada kegawatan napas karena e2usi pleura. tidak ada asites

• ,rom"osit %#+### Cmm7+ Pada kasus DBD tanpa komplikasi. pada umumn*a 4umlah

trom"osit akan meningkat ke nilai normal dalam 76% hari+

3!! K%m)li5asi!!

• D-F mengaki"atkan pendarahan pada semua organ tu"uh. seperti pendarahangin4al.

otak. 4antung. paru paru. limpa dan hati+ Sehingga tu"uh keha"isan darah dan)airan

serta men*e"a"kan kematian+

• 5nsepalopati+

• >angguan kesadaran *ang disertai ke4ang+

• Disorientasi. prognosa "uruk+

BAB 2I

DAF$AR PUS$AKA

). ;orld -ealth


45/45

+. Suhendro. Nainggolan =. hen K. Pohan -,+ Demam "erdarah dengue+ Dalam:

Sudo*o. A+ et+al+ /editor0+ Buku A4ar Ilmu Pen*akit Dalam (ilid II+ 5disi 3+

(akarta:Pusat Pener"itan IPD FKUI. ##'+p+$99368

,. -alstead S+B+ ##!+ Dengue in ,ropi)al Medi)ine. S)ien)e and Pra)ti)e+ Imperial

ollege Press. =ondon %:!%67#'

. Soegi4anto. S+ Ilmu pen*akit Anak Diagnosis Penatalaksanaan+ (akarta : Salem"a

Medika+ ##+

. -adinegoro SRS.Soegi4anto S. ;ur*adi S. Surososo ,+ ,atalaksana Demam

DengueCDemam Berdarah Dengue pada Anak+ Naskah =engkap Pelatihan "agi Dokter

Spesialis Anak Dokter Spesialis Pen*akit Dalam dalam tatalaksana kasus DBD+

(akarta : Balai Pener"it FKUI+##3

/. -adinegoro SR-. et al+ /editor0+ ,ata laksana demam "erdarah dengue di Indonesia+

Departemen Kesehatan RI dan Direktorat (enderal Pem"erantasan Pen*akit Menular

dan Pen*ehatan =ingkungan+ ##3

0. enters 2or Disease ontrol and Pre1ention+ Dengue lini)al >uidan)e+ Updated

#$# sept $+ A1aila"le 2rom: http122333.cdc.gov2dengue2clinicallab2clinical.ht#l.

4. ;-

Documents

Case 2 Dengue