Case 5Primary

hyperaldosteronism

(Conn’s Syndrome)

• นายรั�กชาติ อาย� 45 ปี� – ไม่�ดื่��ม่เหล้�า – ไม่�สู�บบ�หรั�� – ม่�อาการักล้�าม่เน��ออ�อนแรัง – ปีวดื่ศี�รัษะเปี$นๆ หายๆ จึ'งม่าพบแพทย* จึากการัติรัวจึพบว�า ม่�ความ่ดื่�นโล้หติสู�ง = 180/100 mmHg ท��งท�านอนแล้ะท�า

ย�น แล้ะผล้จึากการัติรัวจึทางห�องปีฏิบ�ติการัพบ

• Arterial blood- pH 7.50 ( normal 7.4 )- Pco2 48 mmHg ( normal 40 )

• Venous blood- Na+ 142 mEq/L ( normal 140 mEq/L )- K+ 2.0 mEq/L ( normal 4.5 mEq/L )- Total CO2(HCO3-) 36 mEq/L ( normal 24 mEq/L )- Cl- 98 mEq/L ( normal 105 mEq/L )- Creatinine 1.1 mEq/L ( normal 1.2 mEq/L )

• Urine- Na+ excretion 200 mEq/24 hr. ( normal )- K+ excretion 1,350 mEq/24 hr. ( elevated )- Creatinine excretion 1,980 mg/24 hr.- 24 hr. urinary catecholamines Normal

1 .จึงอธิบาย สูาเหติ�ท��ท1าให�รั�กชาติความ่ดื่�นโล้หติสู�งท��งในท�านอนแล้ะท�าย�น แล้ะอธิบายปี3จึจึ�ยท��ควบค�ม่ความ่ดื่�นเล้�อดื่ แล้ะจึากผล้ -24

hour urinary catecholamine excretion ท��ปีกติ สูาม่ารัถบอกอะไรัไดื่�บ�าง ?

ปี3จึจึ�ยท��ควบค�ม่ความ่ดื่�นเล้�อดื่Arterial pressure ค1านวณไดื่�จึาก

CVP ม่�ค�าน�อยม่าก สูม่การัจึ'งเปี$น

MAP - CVP = CO x TPR

MAP = CO x TPR

• MAP = Mean arterial pressure

• CO = Cardiac output• HR = Heart rate• SV = Stroke volume• TPR = Total peripheral

resistance

MAP = HR * SV * TPR

-24 hour urinary catecholamine excretion

ท��ม่�ค�าปีกติ สูาม่ารัถบอกไดื่�ว�า ?• R/O โรัคท��เกดื่จึากการัเพ�ม่ขึ้'�นขึ้อง

catecholamine

Pheochromocytoma • tumor of adrenal medulla • ผ��ปี7วยม่�ความ่ดื่�นโล้หติสู�ง รั�วม่ก�บ อาการัใจึสู��น

2 . แพทย*สูงสู�ยว�า ความ่ดื่�นโล้หติสู�งใน case น�าจึะเกดื่จึากความ่ผดื่ปีกติขึ้องรัะบบ renin-angiotensin II-aldosterone

จึ'งติรัวจึ lab เพ�ม่ดื่�งน��

Plasma renin activitydecreased

Serum aldosteroneincreased Serum cortisol normal

จึากผล้ lab ให�นสูติอธิบาย pathophysiology ท��เกดื่ขึ้'�นก�บผ��ปี7วยรัายน�� ?

Other diseases

• Renal artery stenosisPlasma renin activity increasedSerum aldosterone increased

• Cushing’s syndromeSerum cortisol increased

3.แพทย*วนจึฉั�ยว�า รั�กชาติเปี$น Primary hyperaldosteronism

(Conn’s syndrome) ให�นสูติอธิบายว�าโรัคน��ค�ออะไรั แล้ะท1าให�เกดื่ความ่ดื่�นเล้�อดื่สู�งในผ��ปี7วยรัายน��ไดื่�

อย�างไรั ?

• Primary hyperaldosteronism (Conn’s syndrome)

- Aldosterone hormone : increased in circulation- 1955 : Dr.Jerome Conn : Conn’s

syndrome - Most common : Aldosteronoma

- Plasma renin activity decreased - Serum aldosterone increased

Conn’s syndrome ท1าให�เกดื่ hypertension ไดื่�อย�างไรั ?

Aldosterone – zona glomerulosa (adrenal cortex)

– action : distal tubule & collecting duct

– reabsorbtion Na+ & secretion K+

Primary hyperaldosteronism

Aldosterone

Na+ reabsorption

Venous blood Na+ H2O reabsorption

Hypervolumia

ECF volume

Blood volume

Venous return

End diastolic volume (EDV)

Stroke volume

Cadiac output

Blood pressure

Hypertension

4. Primary hyperaldosteronism น�าจึะม่�ผล้ติ�อ urinary Na+ excretion อย�างไรั

แล้ะจึากผล้ lab ขึ้องผ��ปี7วยรัายน��อธิบายไดื่�อย�างไรั ?

• Primary hyperaldosteronism (Conn’s syndrome)

- Aldosterone - Na+ reabsorption

- Urinary Na+ excretion Predictation : Na+ ท��ขึ้�บออกม่าใน

ปี3สูสูาวะ น�อยล้งPatient : 200mEq/24 hr.

(Normal) “ Why ? ”

Explantation• ECF volume expansion

1. inh. Renal sympathetic n. activity : reabsorbtion of Na+ in proximal

tubule 2. oncotic pressure in peritubular capilary3. increase ANP secretion

Lead to an increase in Na+ excretion…..

“Aldosterone escape”

5.Hypokalemia ใน Case น�� อธิบายไดื่�ว�าอย�างไรั แล้ะถ�ารั�กษาโดื่ยการัให� KCL ไดื่�หรั�อไม่�

Treatment of Hypokalemia

• KCl : not have effectively corrected–High aldosterone --> injected K+ : excreted in the urine

Recommendation3

Aldosterone antagonist : Potassium-sparing diuretics

- Spironolactone (1 st line drug) - Eplerenone

Spironolactone (Aldactone)

Ref. Aldosterone antagonists,journal of the international society of nephrology.2004 ; p.854

Action of Spironolactone

• competition with aldosterone

• binds to the aldosterone receptor in the principal cell of the collecting duct

• closing the epithelial sodium channels

• Inh. Na+ reabsorption & K+ secretion

Action of Spironolactone

Ref. Aldosterone antagonists,journal of the international society of nephrology.2004 ; p.855

6. acid – base disorder ในผ��ปี7วยรัายน��ค�ออะไรั สูาเหติ�เกดื่จึากอะไรั

แล้ะจึะม่�การัปีรั�บติ�วชดื่เชยอย�างไรั ?

Ref.AC Guyton and JE Hall.Textbook of medical physiology.11th ed.Philadelphia:2006.

Metabolic alkalosis ขึ้องผ��ปี7วยเกดื่จึาก ?

Hyperaldosteronism Hypokalemia Metabolic alkalosis

Principal cells Intercalated cells K+ secretion H+ secretion

Hypokalemia Reabsorption HCO3-

HCO3- in ECF

Metabolic alkalosis

Metabolic alkalosis ( pH in arterial blood เพ�ม่ขึ้'�น )

กรัะติ��น Respiratory chemoreceptor

ล้ดื่การัท1างานขึ้อง Respiratory center

Hypoventilation (Respiratory rate ล้ดื่ล้ง , PCO2 เพ�ม่ขึ้'�น)

“Respiratory compensation”

Reference• Conn JW. Presidential address. II. Primary aldosteronism,

a new clinical syndrome. J Lab Clin Med 1955; 45: 3-17.• Gordon RD, Zlesak MD, Tunny TT, Stowasser M, Klemm SA.

Evidence that primary aldosteronism may not be uncommon: 12% incidence amongantihypertensive drug trial volunteers. Clin Exp Pharmacol Physiol 1993; 20: 296-8.

• Cleland SJ, Connell JMC. Endocrine hypertension. JR Coll Physicians Lond 1998; 32: 104-8.

• Alpern RJ Rector FC Jr. Renal acidification mechanisms. In : Brenner BM ed. The kidney. 5th ed. Philadelphia : WB Saunders Company 1996.

• Halperin ML Fluid electrolyte and acid-base physiology : a problem-based approached 2nd ed. Philadelphia : WB Saunders Company 1994.

• Guyton and JE Hall.Textbook of medical physiology.11th ed.Philadelphia:2006.