case appendicitis.doc

8/18/2019 case appendicitis.doc

http://slidepdf.com/reader/full/case-appendicitisdoc 1/9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Keon Jeru! " Ja!arta #arat

KE$ANITERAAN KLINIK STATUS IL%U #EDA&

&ar' Tanal Uj'an $re*enta*' Ka*u* +

RU%A& SAKIT + RS FA%IL, %EDICAL CENTRE- #OOR

Na/a + ,o*0ua

NI% + 11231425 Tanda Tangan

$e/'/'n $enuj' + dr. Yossy Luther .......................

I. IDENTITAS $ASIEN

Nama lengkap : Tn. CH Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir: Bogor, ! "eptem#er $%&' "uku Bangsa : "unda

"tatus (erka)inan : "udah menikah *gama : +slam

(ekeraan : Tidak #ekera (endidikan : "

*lamat : Citeureup Tanggal asuk " : '&/'0/'$1

II. ANA%NESISiam#il dari : *utoanamnesis Tanggal: & *pril '$1 Jam: $$.$1 2+B

Kelu0an uta/a+

Nyeri pinggang kiri saat #erkemih seak #ulan "".

R'7a8at $en8a!'t Se!aran+

ua #ulan "" pasien sudah merasa nyeri pada pinggang kiri. Nyeri #iasanya tim#ul

se#elum dan saat #erkemih, kemudian mem#aik ketika selesai #erkemih. "aat #erkemih,

pasien tidak mengalami gangguan seperti air ken3ing yang keluar sedikit-sedikit atautidak #isa keluar. *ir ken3ing pasien #er)arna kuning pekat. (asien sudah #e#erapa kali

pergi #ero#at ke (uskesmas dan di#erikan o#at (anadol, namun rasa nyeri masih sering

tim#ul dan tidak ada per#aikan sampai satu hari "". (asien mengaku arang minum

air. (asien mengaku tidak ada #atu atau #enda seperti pasir pada saat #erkemih.

R'7a8at $en8a!'t Da0ulu

(asien mengaku tidak menderita darah tinggi dan ken3ing manis. (asien uga mengaku tidak

memiliki ri)ayat 3u3i darah atau sakit ginal se#elumnya.



R'7a8at &'9u:

i)ayat 4elahiran

Tempat lahir: (;) D' ru/a0 5-6 umah Bersalin 5-6 .". Bersalin

itolong oleh: 5-6 okter 5-6 Bidan (;) Du!un 5-6 Lain-lain

Ke0'9u:an #er!eluara 9an $er!a7'nan*dakah kesulitan:

- (ekeraan: tidak ada

- 4euangan: tidak ada

- 4eluarga: tidak ada

- Lain-lain: tidak ada

R'7a8at /a!anan

7rekuensi/hari : !8/hari, pasien arang minum air 5hanya 0 gelas per hari6

Jumlah/hari : 3ukup

9ariasi/hari : 3ukup

Nasu makan : #aik

R'7a8at I/un'*a*'

(asien tidak ingat

5 6 Hepatitis 5 6 BC; 5 6 Campak 5 6 (T 5 6 (olio 56 Tetanus

$en8a!'t Da0ulu ( Ta0un- 9''*' 'la 8a ( ; )- 'la t'9a! ( " ))

5-6 2asir/hemorroid 5-6 *ppendisitis 5-6 (enyakit antung #a)aan

5-6 Batu ginal / "aluran kemih 5-6 Tumor 5-6 (erdarahan <tak

5-6 Burut 5Hernia6 5-6 (enyakit prostat 5-6 ;astritis

5-6 Typhoid 5-6 iare 4ronis 5-6 Hipertensi

5-6 Batu empedu 5-6 ia#etes melitus 5-6 (enyakit pem#uluh darah

5-6 Tius a#dominalis 5-6 4elainan kongenital 5-6 +"4

5-6 =lkus 9entrikuli 5-6 Colitis 5-6 9ol>ulus

5-6 Tu#erkulosis 5-6 Tetanus 5-6 *#ses Hati

5-6 +n>aginasi 5-6 Hepatitis 5-6 (atah tulang

5-6 (enyakit degenerati 5-6 7istel

5-6 Luka #akar 5-6 "truma, tiroidLain Lain: 5-6 <perasi................................ 5-6 4e3elakaan

R'7a8at Keluara

Hu#ungan=mur

TahunJenis 4elamin 4eadaan 4esehatan

(enye#a#

enin al

4akek - Laki-laki "udah meninggal -

Nenek - (erempuan "udah meninggal -

*yah - Laki-laki "udah meninggal =sia tua

+#u - (erempuan "udah meninggal =sia tua



"audara 1& Laki-laki Cukup #aik -

*nak - anak $ (erempuan Baik -

$? (erempuan Baik -

A9a!a0 !eraat 8an /en9er'ta +

(enyakit Ya Tidak Hu#ungan

*lergi @

*sma @

Tu#erkulosis @

*rtritis @

ematisme @

Hipertensi @

Jantung @

;in al @Lam#un @

II. ANA%NESIS SISTE%

Kul't

5-6 Bisul 5-6 am#ut 5-6 4eringat malam

5-6 4uku 5-6 4uning / +kterus 5-6 "ianosis

Ke:ala

5-6 Trauma 5-6 "akit 4epala 5-6 Nyeri pada sinus

%ata

5-6 erah 5-6 Trauma 5-6 4uning/ikterus

5-6 "ekret 5-6 Nyeri 5-6 4etaaman penglihatan

Tel'na

5-6 Nyeri 5-6 ;angguan pendengaran

5-6 "ekret 5-6 Tinitus

&'9un

5-6 hinnorhea 5-6 Trauma 5-6 Apistaksis

5-6 Nyeri 5-6 Tersum#at 5-6 Benda asing/oreign #ody

5-6 "ekret 5-6 ;angguan pen3iuman

%ulut

5-6 Bi#ir 5-6 Lidah

5-6 ;usi 5-6 ukosa



Tenoro!an

5-6 Nyeri tenggorokan 5-6 (eru#ahan suara

Le0er

5-6 Benolan 5-6 Nyeri leher

T0ora< (Cor9 9an $ul/o)

5-6 "esak napas 5-6 Nyeri dada 5-6 Batuk darah

5-6 Batuk 5-6 engi 5-6 Berde#ar-de#ar

A9o/en (La/unU*u*)

5-6 ual 5-6 Tina #erdarah 5-6 4onstipasi5-6 iare 5-6 Benolan (;) N8er' !ol'!

5-6 Nyeri epigastrium 5-6 untah 5-6 Tina #er)arna dempul

Saluran !e/'0Alat !ela/'n

5@6 D'*ur'a 5-6 Hematuria 5@6 Kol'!

5-6 Hesistan3y 5-6 Nokturia 5-6 etensio urin

5@6 Ken='n atu 5-6 =rgen3y

Kata/en'a

5-6 Leukore 5-6 (erdarahan 5-6 Lain lain

&a'9

4apan haid terakhir: -

Jumlah dan lamanya haid: -

Teratur/tidak:

5 6 Nyeri 5 6 ;eala klimakterium

5 6 ;angguan haid 5 6 (as3a menopause

Sara> 9an otot

5-6 i)ayat Trauma 5-6 Nyeri 5-6 Bengkak

E!*tre/'ta*

5-6 Bengkak 5-6 eormitas

5-6 Nyeri 5-6 "ianosis





Alat Kela/'n

Tidak dilakukan

Colo! Duur

Tonus sphin3ter ani #aik. (rostat tera#a di arah am $, konsistensi kenyal, ukuran satu ruas

ari, perkiraan #erat prostat ' gram. ukosa rektum li3in.

E!*tre/'ta* (lenan ? tun!a')

Tonus : normotonus

assa : -

"endi : normal

4ekuatan :

@1 @1

@1 @1

"ensori :

@ @

@ @

Adema :

- -

- -

Cyanosis :

- -

- -

Lain-lain : -

Re>le!*

Kanan K'r'

Re>le!* Ten9on @ @

Bisep @ @

Trisep @ @

(atella @ @

*3hiles @ @

4remaster @ @

4ulit @ @

Re>le!* $atolo'* - -

IV. STATUS LOKALIS

+nspeksi : tidak ada edema, tidak ada #enolan, tidak ada #ekas luka operasi



(alpasi : #alotemen negati, ginal tidak tera#a mem#esar

(erkusi : nyeri ketok C9* pada #agian kiri

*uskultasi : #ising usus normoperistaltik, rekuensi $' kali/menit

V. $E%ERIKSAAN $ENUNJANLA#ORATORIU%

Hasil (emeriksaan La#oratorium tanggal & *pril '$1

H# : $!. g/dl

Ht : 0.$ G

Leukosit : %D''/mm!

Trom#osit : 0%'''/mm

=reum : !$ mg/dl

4reatinin : $.1 mg/dl

(emeriksaan hitung enis tidak dilakukan

(emeriksaan ultrasonograi: ditemukan massa hipere3hoi3 pada ginal kiri

VI. RINKASAN (RESU%E)

Laki-laki 10 tahun, datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri seak #ulan yang lalu yang

hilang tim#ul. Nyeri tim#ul #iasanya se#elum dan saat #erkemih. Nyeri hilang setelah selesai

#erkemih. =rin pasien #er)arna kuning pekat. (asien sudah #e#erapa kali #ero#at ke

(uskesmas dan di#erikan analgesik yaitu (anadol, namun karena keluhan terus #erlanut

maka pasien diruuk ke #agian urologi. (asien mengaku arang minum air putih. (asien

mengaku tidak ada #atu dan #enda seperti pasir saat #erkemih.

(asien tampak sakit sedang, pada pemeriksaan tanda-tanda >ital didapatkan tekanan darah

$'/$'', rekuensi nadi D! kali/menit, rekuensi pernapasan $1 kali/menit, suhu !&,!EC.

(ada pemeriksaan isik a#domen didapatkan nyeri ketok C9* kiri.

(emeriksaan la#oratorium menunukkan H# $!. g/dl, leukosit %D''/mm!, hematokrit 0.$G,

trom#osit 0%'''/mm, ureum !$ mg/dl, kreatinin $.1 mg/dl. Hasil pemeriksaan

ultrasonograi menunukkan adanya #atu pada ginal kiri.

VII. DIANOSIS KERJA Nerolitiasis sinistra

nyeri ketok C9*

tampak #elakang



asar diagnosis: *danya nyeri kolik daerah pinggang #agian se#elah kiri. "elain itu, pasien

mengaku arang minum air, yang merupakan salah satu aktor risiko pem#entukan kristal di

saluran kemih. (ada pemeriksaan isik didapatkan nyeri ketok C9* kiri dan pemeriksaan

penunang ="; menunukkan adanya #atu.

VIII. DIANOSIS DIFERENSIAL

$. =reterolitiasis

asar diagnosis deerensial: Terdapat nyeri pada daerah pinggang se#elah kiri dan keluhan

nyeri pada saat #erkemih.

*lasan menyingkirkan diagnosis: hasil ="; tidak mendukung.

. (ieloneritis

asar diagnosis dierensial: Terdapat nyeri ketok C9* kiri dan nyeri pada pinggang kiri.

*lasan menyingkirkan diagnosis: (asien tidak mengalami demam dan hasil ="; tidak

menunukkan adanya tanda inlamasi.

I@. $ENATALAKSANAAN

edikamentosa:

- 4etorola3 !' mg ineksi intra>ena, $ >ial

Non edikamentosa

A"2L 5 Extracorporeal Shockwave Lithotripsy6 : dianurkan untuk diameter #atu 3m

Percutaneous Nephrostolithotomy : dianurkan untuk diameter #atu I 3m

Adukasi- (asien dipersiapkan untuk operasi apa#ila indikasi

- (asien perlu dira)at di rumah sakit untuk persiapan operasi

- (asien dianurkan untuk memper#anyak minum air

- (asien dianurkan untuk mem#atasi minuman #ersoda atau minuman yang mengandung

mineral

- (asien harus mengurangi dan mem#atasi asupan protein 5$g/kgBB/hari6

- (asien dianurkan untuk diet rendah natrium 5D'-$'' mA/hari6

- (asien di#erikan analgetik oral 5N"*+6 untuk ra)at alan

Ren=ana $e/er'!*aan Lanjutan

- (emeriksaan K-oto +9( 5intravenous pyelography6 untuk melihat ukuran #atu se3ara elas

agar dapat menentukan penatalaksanaan deiniti

- (emeriksaan mikroskopik urin untuk melihat apakah terdapat hematuria 5mikroskopik atau

gross6 dan enis #atu 5kristal kalsium oksalat, asam urat, atau sistin dapat terdeteksi6.

- (emeriksaan kadar asam urat darah untuk melihat kemungkinan enis #atu adalah asam urat

@. $RONOSIS

*d >itam : du#ia ad #onam



*d ungsionam : du#ia ad #onam

*d sanationam : du#ia ad #onam

@I.FOLLOW U$

Tidak dilakukan

Documents

case appendicitis.doc