Case Based DiscussionDiabetes mellitus – Diabetic Foot

I Komang Ana Mahardika (0802005122)

Pembimbing:Dr. Putu Arya Nugraha, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN Nama : GR Jenis Kelamin : Laki - Laki Umur : 59 tahun Pekerjaan : Mantan Sopir Bus Malam Status : Menikah 2x Agama : Hindu Kebangsaan : Indonesia Alamat : Br. Dencarik, Banjar, Buleleng Tanggal Pemeriksaan : 26 Juni 2012

ANAMNESIS Keluhan Utama: Luka pada Kaki Riwayat Penyakit Sekarang:

- Pasien datang dengan keluhan luka padi kaki kiri yang tidak kunjung sembuh. Jumlah luka yang ada pada kaki ada 4 luka, dimana luka yang pertama berupa lubang di bagian dalam kaki, kemudian 2 sisanya juga berupa lubang pada kedua sela – sela jari pertama dan kedua serta sela jari kedua dan ketiga, serta luka yang tidak berupa lubang di bagian luar kaki.

- Luka diketahui pasien sejak 6 bulan yang lalu, luka awalnya berada pada ibu jari kaki kiri dan menyebabkan kukunya tampak kehitaman, namun pasien tidak mengetahui mengapa ibu jarinya bisa mengeras disertai kuku kehitaman tersebut. Kemudian karena pasien menganggap luka biasa maka pasien membiarkannya.

Setelah 1 minggu tidak kunjung sembuh, anak pasien mengajak pasien untuk berobat ke dokter umum dan sempat dirawat luka serta diberikan suntikan, namun keluhan luka tetap belum membaik. Kemudian pasien tidak mau untuk mengobati lukanya lagi walaupun telah dibujuk oleh anaknya.

Kira – kira 4 bulan yang lalu pasien mengatakan ia sempat berada di rumah sakit untuk menjaga istri keduanya yang sakit pada saat itu. Saat itu pasien sering mengantar istrinya ke toilet dan pasien tidak menggunakan alas kaki apapun selama berjalan di Rumah Sakit. Pada saat inilah merupakan awal pasien mengetahui ada dua luka lubang yang mengeluarkan darah pada sela – sela jarinya tanpa diketahui pasien apa penyebab lukanya.

Luka yang dialami pasien tidak disertai rasa nyeri dan rasa panas, pasien mengatakan masih mampu menggunakan kakinya yang luka untuk berjalan biasa tanpa merasakan nyeri.

Pasien juga saat ini mengeluhkan badannya terasa lemah dan mengalami penurunan berat badan 5 – 10kg tanpa diketahuinya pasti apa penyebabnya. Badan dikatakan lemah sejak 2 bulan terakhir secara keseluruhan badannya dimana terkadang merasa sedikit pusing saat baru bangun dari posisi tidur.

Pasien menyangkal pernah mengalami mual dan muntah sebelum masuk rumah sakit, saat ini pasien juga menyangkal memiliki kelainan pada penglihatannya.

Pasien mengatakan buang air kecil sehari ± 3 - 4 kali masing-masing sebanyak 1/2 gelas, kencing yang dikeluarkan berwarna kekuningan, jernih, dan berbuih, tidak nyeri. Keluhan mual, muntah, nyeri pinggang disangkal oleh pasien. Sedangkan untuk BAB 1x/hari dan pasien mengatakan tidak ada keluhan pada kotorannya.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU 2000

- Pasien memiliki riwayat kegemukan dengan berat badan 125 kg dan tinggi 177 cm. Pasien mengakui dulu porsi makannya cukup namun dalam frekuensi yang sering. Peningkatan rasa haus disangkal oleh pasien. Pasien juga mengatakan dulu sering kencing dimana pada malam hari pasien bisa BAK sebanyak 5 kali. Pasien tidak terlalu mempermasalahkan apa yang dialaminya tersebut dan tidak memperiksakan dirinya kedokter pada saat itu.

April 2012 pernah berobat ke dokter untuk merawat

luka pada kakinya dan pada sempat dicek gula darahnya namun pasien tidak ingat berapa gula darahnya.

pasien mendapatkan obat glibenklamidmenurut istri pertama pasien dan anaknya

pasien memang sudah dikatakan memilki kencing manis sejak saat pemeriksaan ini, namun keluarga juga tidak mengingat berapa kadar gula darah pasien saat itu.

Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, asma dan jantung disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Pasien mengatakan tidak ada anggota

keluarga yang memiliki gejala yang serupa. Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi

dalam keluarga disangkal

RIWAYAT SOSIAL Pasien saat ini tidak lagi bekerja karena sudah

usia yang dirasa tua serta badannya yang sudah tidak terlalu kuat lagi.

Dahulu pasien bekerja sebagai sopir bis malam “ratna sari” jurusan Bali – Jawa, dimana setiap kali pasien meyopir bis bisa menempuh waktu perjalanan 9 jam tanpa digantikan oleh sopir pengganti. Pasien kesehariannya dikatakan tidak terlalu suka berolahraga.

Pasien mengatkan dirinya dulu perokok serta terkadang minum sedikit alcohol.

PEMERIKSAAN FISIKTanda Vital Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Compos mentis

(GCS: E4V5M6) Tekanan darah : 130/70 mmHg Nadi : 86 kali/menit Respirasi : 20 kali/menit Temp. Axilla : 37,4oC

Status General Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, oedema palpebra -/-, refleks

pupil (+/+) isokor THT :

Telinga : bentuk normal, tidak ada tanda radang, Hidung : bentuk normal, sisi kanan tertutup tampon

anterior, sisi kiri tidak tampak bekuan darah Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring

hiperemis (-) Leher : JVP : PR+ 0 cmH2O Kelenjar tiroid dan getah bening: tidak ada

pembesaran

Thoraks:CorInspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis teraba MCL kiri setinggi ICS VPerkusi : Batas kanan: MCL kanan setinggi ICS V Batas kiri : MCL kiri setinggi ICS V Batas atas : ICS IIAuskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

Pulmo Inspeksi : Simetris (statis dan dinamis).Palpasi : VF N/NPerkusi : sonor/sonorAuskultasi : Ves +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-)Auskultasi : BU (+) NPerkusi : TimpaniPalpasi : Nyeri tekan regio flank (-/-), balotement (-/-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas : Akral hangat +/+,edema -/- +/+ -/-

Kulit : Keadaan umum kulit tampak normal.

Status Lokalis : Pedis Sinistra Pulse Arteri Dorsalis Pedis : 80 x/menit, reguler, isi

cukup dan lemah. Kulit terdapat perubahan warna menjadi lebih hitam

(+), Kuku kaki digiti 1 distrofi (+), Deformitas Muskuloskeletal ( - ), Muscle Wasting ( - )

Terdapat 4 buah ulkus: Lokasi luka pertama pada bagian dalam kaki ukuran 5 x 5 x 3

mm dengan bentuk ulkus Lokasi luka kedua pada bagian sela digiti 1 dan digiti 2 ukuran

8 x 6 x 7 mm dengan bentuk ulkus. Lokasi luka ketiga pada bagian sela digiti 2 dan digiti 3 ukuran

8 x 5 x 7 mm dengan bentuk ulkus. Lokasi luka keempat pada bagian luar kaki ukuran 4 x 5 x 3

mm dengan bentuk berupa ulkus minimal. Terdapat pus serta darah pada luka kedua dan ketiga. Nekrosis (+) pada ibu jari, nyeri (-), hangat (+), merah

(-), edema (+), parasthesias (+)

Tinggi Badan : 177 cm Berat Badan : 95 kg BMI : 30 kg/m2

Lingkar Pinggang : 110 cm TD Ankle : 120/80 ABI : Ankle/Branchial

= 120/130 = 0,92 (Normal)

PEMERIKSAAN PENUNJANGParameter Hasil Satuan Nilai Normal Remarks

WBC 9,40 103µL 4.10-11.00 Tinggi Ne 61,50 % 47,00-80,00

Lym 22,70 % 13,00-40,00

Mo 6,10 % 2,00-11,00

Eo 4,60 % 0,00-5,00

Ba 0,70 % 0,00-2,00

RBC 3,12 106µL 4,00-5.20 Rendah

HGB 9,20 g/dL 12,00-16,00 Rendah

HCT 25,10 % 36,00-46,00 Rendah

MCV 63,80 fL 80,00-100,00 Rendah

MCH 29,50 Pg 26,00-34,00

PLT 397,00 103µL 140,00-440,00

Pemeriksaan Hasil Satuan Remarks

Cholesterol Total

108 mg/dL

HDL direk 19 mg/dL RendahLDL direk 73 mg/dL

Triglyserida 80 mg/dL

Gula Darah Puasa

91 mg/dL

Gula Darah 2 jam pp

167 mg/dL

Albumin 16,90 g/L Rendah

Pemeriksaan Hasil Satuan RemarkspH 5,5Berat Jenis 1,015Leuco - Leu/ulNitrite - mg/dLAlbumin mg/dL +2Ketone Neg mg/dLUrobilinogen Normal mg/dLBilirubin Neg mg/dLSedimenEpitel Gepeng 1 – 2 /lpbEpitel Bulat Neg /lpbLeukosit Neg /lpbEritrosit Neg /lpbCast Neg /lpbKristal Calsium Oxalat

2 – 4 /lpb Tinggi

Kristal Calsium Karbonat

Neg /lpb

Kristal Triple Phospat

Neg /lpb

Kristal Amorf Urat

Neg /lpb

Kristal Asam Urat

Neg /lpb

Bakteri Neg /lpbJamur Neg /lpb

Thorax PA

Kesan:• Cor dan Pulmo saat ini tak tampak kelainan

Pedis Sinistra AP/Lateral

Kesan:• Destruksi Falang Proksimal Digiti II, III

EKG

Kesan:•Normal Sinus Rhytm

DIAGNOSIS DM – DF (Wagner IV) Dislipidemia Nefropati Diabetik

Anemia Ringan Hipokromik – Mikrositer ec Susp ACD dd/ADB

PENATALAKSANAANTerapi : MRS IVFD NaCl 0,9% 20 tts/menit Diet 30 kkal/kgBB/hari dan 0,8 gr prot/kgBB/hari Diet rendah garam Ceftriaxone 2 x 1 gram Aspilet 1 x 80 gram Simvastatin 1 x 10 mg Interpril 1 x 5 mg Transfusi Albumin 2 kolf Rawat Luka @hari Konsul TS Bedah Konsul TS Mata

Diagnostik : Gula Darah Puasa dan Gula Darah 2 jam PP HbA1C Tes Fungsi Ginjal (BUN, SC) Funduskopi SI, TIBC, Ferritin

TERIMA KASIH

DISKUSI