Upload
angelinasiyo
View
241
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
p
Citation preview
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. BE
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 8 Mei 1972
Pendidikan Terakhir : SMP Kelas 1
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Padang / Indonesia
Status Pernikahan : Bercerai
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Kp. Rawa bokor RT 03/04, Desa Benda, Tangerang
Tanggal Masuk RS :
Riwayat perawatan :
Tahun 1996 Pasien dirawat selama 10 hari di RSKO Fatmawati. Pada tahun
yang sama, pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha Serpong, yaitu :
1 November 1996 - 31 Januari 1997
6 Desember 1997 - 1998
19 Mei 1999 - 2000
24 Juni 2003 - 17 September 2003
5 Mei 2005 - 21 November 2005
1 Januari 2006 - 12 Agustus 2006
17 Desember 2006 - 3 September 2010
19 September 2010 - 2 Agustus 2011
25 April 2012
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 1
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
II. STATUS PSIKIATRI
AUTO dan ALLOANAMNESA
Autoanamnesa pasien dilakukan pada tanggal 28,29 dan 30 Oktober 2015 pukul 9.30
WIB di Pendopo Kegiatan Rumah Sakit Dharma Graha. Alloanamnesa didapatkan dari
rekam medis pasien pada tanggal 27 Oktober 2015.
A. Keluhan Utama
Pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha setelah pasien berkelahi dengan tukang
ojek, marah-marah dan memotong ekor kucing.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesa : Pasien mengaku bahwa dirinya dijemput oleh petugas RSKJ
Dharma Graha dua hari setelah dirinya berkelahi dengan tukang ojek dan sehari
setelah memotong ekor kucing kemudian melemparnya ke atap rumah dengan alasan
sebagai pelampiasan pasien yang merasa kesal. Namun setelah itu, pasien sadar
bahwa perbuatan yang dilakukannya karena sedang dalam pengaruh minuman
beralkohol.
Pasien mengaku dirinya kecanduan obat-obatan terlarang dan alkohol sejak putus
sekolah. Hal tersebut dikarenakan lingkungan sehari-hari pergaulan pasien yang
kebanyakan pengguna narkoba dan minuman beralkohol. Setelah putus sekolah,
keseharian pasien dihabiskan dengan pergi ke diskotik, minum minuman beralkohol,
memakai obat-obatan terlarang dan seks bebas. Pasien mengaku bahwa ia
dikeluarkan dari sekolah karena menghamili pacarnya ketika berusia 15 tahun. Pasien
mengaku telah berulang kali keluar masuk RSKJ Dharma Graha karena kecanduan
obat, dan sekarang ingin berhenti menggunakan narkoba. Pasien mengaku rindu
dengan almarhum adiknya dan ibunya di rumah. Pasien merasa sudah tidak “sakaw”
lagi, dan mengaku rutin minum obat agar dapat segera pulang, bertemu dan
mengelola rumah makan padang bersama dengan ibunya.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 2
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
C. Riwayat penyakit sebelumnya
1. Riwayat Medis Umum
Menurut rekam medis RSKJ Dharma Graha dan pasien, tidak pernah
ditemukan riwayat kejang. Pasien pernah mengalami riwayat:
Riwayat cedera kepala ringan (1979)
Hemoroid Interna grade II (2010)
2. Riwayat Penyakit Psikiatri
Sejak tahun 1996 pasien sering keluar masuk RSKJ Dharma Graha untuk
rehabilitasi ketergantungan obat, pasien sering mengamuk, gelisah, dan emosi
sehingga sering menimbulkan pertengkaran. Pada tahun 1997 pasien kembali
masuk RSKJ Dharma Graha untuk kedua kalinya karena ketergantungan ekstasi,
putau, shabu-shabu, dan ganja. Pada tahun 1999 pasien kembali dirawat karena
ketergantungan shabu-shabu, ekstasi, ganja, pasien tidak bisa tidur, dan curiga
terhadap orang lain. Tahun 2003 pasien masuk lagi dengan gejala yang sama.
Setelah 3 bulan dirawat pasien boleh pulang namun tidak pernah kontrol, tidak
bekerja, dan tidak pulang ke rumah. Tahun 2005, 2006, dan 2010 pasien masuk
lagi karena ketergantungan ganja dan minuman beralkohol, selain itu setiap
pasien melihat papan tripleks, pasien merasa melihat serat-serat tripleks tersebut
bergerak dan berputar.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)
Menurut pasien, ia mulai mengkonsumsi zat – zat psikoaktif sejak berumur
15 tahun yaitu saat putus sekolah. Sejak saat itu pasien mengaku hampir setiap
hari mengkonsumsi ganja dan minuman alkohol. Pasien juga mengaku sudah
pernah mengkonsumsi segala macam obat-obatan terlarang seperti ganja, ekstasi,
shabu-shabu, dan putau.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 3
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Masa Kecil
a. Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak yang dikehendaki orang tuanya. Selama
kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup bulan, dan lahir
spontan di rumah sakit.
b. Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai usianya secara
normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.
c. Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.
Perkembangan, perilaku dan kepribadiannya juga normal sesuai dengan
usianya. Saat pasien berusia 7 tahun, orang tuanya bercerai.
d. Masa Kanak-Kanak Akhir (pubertas-remaja)
Pasien dikeluarkan dari sekolah saat kelas 1 SMP dikarenakan
menghamili temannya. Sejak saat itu pasien sering pergi ke diskotik dan
mulai mengenal dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
2. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien hanya bersekolah hingga kelas 1 SMP.
b. Riwayat Pekerjaan
Sehari-hari pasien membantu ibu pasien mengelola rumah makan padang.
c. Riwayat Pernikahan
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 4
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
Pasien sudah pernah menikah tiga kali. Pertama kali pasien menikah pada
tahun 1990 dan memiliki satu orang anak perempuan yang sekarang berusia
21 tahun dan berpisah pada tahun 1992 karena teman pasien merebut istrinya.
Pada tahun 1993, pasien menikah untuk kedua kalinya dan bercerai pada
tahun 1994 karena istri pasien tidak bisa memberikan keturunan. Pada tahun
yang sama (1994), pasien menikah untuk ketiga kalinya dan bercerai pada
tahun 2008 dan dikaruniai seorang anak laki-laki yang sekarang berusia 9
tahun. Berpisah karena ada masalah dengan mertua pasien.
d. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama Islam sejak lahir. Saat ini pasien mulai mencoba
sholat 5 waktu dan berpuasa walaupun tidak sampai seharian penuh.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien pertama kali melakukan hubungan seksual saat berusia 15 tahun
dengan pacarnya di sekolah. Pasien sering datang ke diskotik dan melakukan
hubungan seks dengan PSK ataupun dengan teman-teman sesama pengguna
narkoba.
f. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien sering pergi ke diskotik bersama teman-temannya. Pasien mengaku
pernah sampai 5 hari berturut-turut berada di diskotik dan tidak pulang
rumah.
g. Riwayat Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Sosioekonomi dalam keadaan cukup.
h. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara dari pernikahan
kedua Ayahnya, dan pernikahan pertama dari ibunya.
Ayah dan ibu pasien bercerai saat pasien berumur 7 tahun (1979)
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 5
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
Adik laki-laki pasien meninggal karena overdosis pada tahun 2010
Ayah pasien meninggal pada tahun 2012
Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Pasien
Meninggal
Bercerai
21 th 9 th
i. Riwayat Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien dirawat di RSKJ Dharma Graha atas permintaan ibunya,
agar pasien bisa beristirahat dan rehabilitasi ketergantungan obat. Pasien
merasa kurang nyaman berada di tempat yang sama dengan mereka yang
punya gangguan jiwa, namun pasien tetap mau menjalani pengobatan agar
bisa sembuh dan bertemu kembali dengan ibunya.
j. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Pasien menyangkal adanya halusinasi atau gangguan jiwa lainnya. Pasien
sudah mengakui bahwa dirinya sakit dan mempunyai keinginan untuk
sembuh dan mengubah hidupnya menjadi lebih baik.
k. Mimpi, Khayalan, dan Nilai-Nilai Hidup.
Setelah keluar dari RS, pasien ingin segera bertemu ibunya. Pasien juga
ingin membantu mengelola rumah makan padang milik ibunya, ingin
membeli mobil baru, dan jika memungkinkan, menikah lagi.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 6
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 7
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
III. STATUS MENTALIS
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pria usia 43 tahun, berpenampilan sesuai usianya, menggunakan kaos lengan
pendek berwarna putih dan celana panjang motif loreng. Rambut setengkuk
bergelombang warna hitam, bertato di kedua lengan dan paha. Pada wajah
terdapat bekas jerawat. Perawatan diri terlihat kurang baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien bersikap sopan dan duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan
dan hiperaktivitas.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Sikap pasien kooperatif dan tidak curiga terhadap pemeriksa.
B. Mood dan Afek (Alam perasaan – emosi)
1. Mood : Euthyme
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi
C. Bicara
Pasien berbicara spontan, mampu menjawab pertanyaan dengan baik, volume
suara cukup dengan artikulasi jelas, isi pembicaraan dapat dimengerti.
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi auditorik : disangkal
Halusinasi visual : disangkal
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 8
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
E. Pikiran
1. Proses Pikir
Produktifitas : Cukup
Kontinuitas Pikiran : Cukup
Gangguan Bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Ide Curiga : Tidak ada
Waham : Tidak ada
F. Fungsi Intelektual ( Sensorium dan Kognitif )
I. Sensorium / Taraf Kesadaran dan Kesiagaan
Compos mentis, kesiagaan baik. Pasien dapat memusatkan, mempertahankan,
dan mengalihkan perhatian sesuai kehendak pasien dengan baik.
II. Fungsi Kognitif
1. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien mengetahui jam saat wawancara dan mengetahui
tanggal, bulan dan tahun saat wawancara berlangsung.
b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya sedang berada di RSKJ
Dharma Graha.
c. Orang : baik, pasien mengetahui dan mengenal dokter yang
memeriksanya, dan nama teman-temannya di rumah sakit.
2. Daya Ingat
a. Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih dapat mengingat
tanggal lahir dengan tepat dan pengalaman sewaktu usia remaja.
b. Daya ingat jangka sedang : baik, pasien masih mengingat kegiatan
yang dilakukan beberapa bulan yang lalu.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 9
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
c. Daya ingat jangka pendek : baik, pasien dapat menceritakan apa yang
dialaminya beberapa hari yang lalu.
d. Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang dengan baik nama
pemeriksa.
3. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, pasien dapat menghitung 100-7 sebanyak 5 kali.
4. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis.
5. Kemampuan Visuospasial
Baik, Pasien bisa melakukan dengan baik clock drawing test.
6. Pikiran Abstrak
Baik, Pasien dapat mengartikan peribahasa “musuh dalam selimut”.
7. Inteligensi dan kemampuan Informasi
Baik, Pasien bisa menyebutkan nama presiden RI dan Ibukota negara
Indonesia.
G. Pengendalian Impuls
Baik, selama wawancara pasien duduk tenang dan tidak menunjukkan gejala
peningkatan impuls.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai
Daya nilai Realita :
Discriminitive insight : Baik
Discriminitive judgement : Baik
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 10
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
Kesadaran : Compos mentis.
Daya nilai sosial : Baik. pasien bersikap ramah terhadap dokter, perawat, dan
orang-orang di sekitarnya.
2. Tilikan
Insight terganggu, insight derajat V, pasien sadar bahwa dirinya sakit dan faktor-
faktor yang berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan pada
perilaku praktis.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA / RELIABILITAS
Secara umum pasien dapat dipercaya.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 11
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Internis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Baik
Tinggi Badan : 170 cm
Berat Badan : 66 kg
IMT : 22,8 (Normal)
Suhu : 37°C
Pernafasan : 16 x / menit
Nadi : 88 x / menit
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam,
tidak mudah dicabut
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil bulat,
isokor, diameter ± 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret
Telinga : bentuk normal, tidak ada sekret
Mulut : oral higiene kurang, terdapat karang gigi
Jantung :
o Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 12
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
Paru-Paru :
o Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
o Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan sama kuat
o Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
o Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen :
o Inspeksi : tampak datar, tidak tampak luka
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran
o Perkusi : timpani pada keempat kuadran
o Auskultasi : bising usus dalam batas normal
Extremitas : edema (-), deformitas (-), akral hangat, tato di kedua lengan dan
paha.
Kesan : Status Internis dalam batas normal
C. Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal : (-)
Peningkatan TIK : (-)
Nervus cranialis : dalam batas normal
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung dan tidak langsung +/+
Sensorik : baik
Motorik : baik
Fungsi serebelum & koordinasi : baik
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 13
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
Refleks patologis : (-)
Refleks fisiologis : +/+
Tanda efek ekstrapiramidal : tremor (+), bradikinesia (-). rigiditas (-) , gerak
involunter (-), akatisia (-).
Kesan : Dalam batas normal, tremor (+)
D. Pemeriksaan Penunjang
Narkotest (25 April 2012)
Amfetamine : -
Metamfetamine : -
Cocaine : -
Opiat : -
Benzodiazepine : +
Tetrahydrocanabinoid : +
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 14
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien, Tn. BE. laki-laki berusia 43 tahun, beragama Islam, tidak bekerja, pernah
menikah 3 kali dan saat ini sudah berpisah serta memiliki 2 orang anak. Anak pertama
seorang perempuan dan sedang berkuliah, anak kedua seorang laki-laki namun ikut
dengan ibunya. Pendidikan terakhir pasien SMP kelas 1. Sejak dikeluarkan dari sekolah
pasien semakin sering menggunakan zat-zat psikoaktif dan mengkonsumsi minuman
beralkohol. Sejak tahun 1996 pasien sering keluar masuk RSKJ Dharma Graha untuk
rehabilitasi ketergantungan obat dan pada tahun 1999, mulai ditemukan gejala psikosis.
Pasien dijemput di rumahnya oleh petugas RSKJ Dharma Graha akibat dua hari
sebelumnya pasien berkelahi dengan tukang ojek dan sehari sebelumnya memotong ekor
kucing kemudian melemparnya ke atap rumah. Pasien mengakui hal itu ia lakukan
karena sedang dalam pengaruh minuman beralkohol.
Pasien mengaku sering pergi ke tempat hiburan malam untuk minum minuman
beralkohol, menggunakan obat-obatan terlarang serta berhubungan seks dengan PSK.
Setelah pasien keluar dari rumah sakit, pasien ingin bertemu dengan ibunya, lalu
membantu mengelola rumah makan milik ibunya, membeli mobil baru, serta menikah
lagi. Pasien sudah punya keinginan untuk berhenti menggunakan obat-obatan terlarang
dan sudah mulai sholat 5 waktu serta berpuasa.
Dari status mental di dapatkan mood euthyme, afek luas dan serasi, gangguan
persepsi disangkal. Tilikan derajat V, reliabilitas tidak terganggu, pemeriksaan fisik
dalam batas normal, tremor (+). Saat dilakukan wawancara, pasien bersikap sopan dan
duduk tenang, tidak ada tanda-tanda kecemasan maupun hiperaktivitas.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 15
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
V. DIAGNOSIS
Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan pola perilaku atau psikologis yang
secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala yang menimbulkan
suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam pekerjaan dan kehidupan
sosial pasien. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami suatu
gangguan jiwa.
Berdasarkan dari hasil, anamnesis, pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik
dan menurut PPDGJ III, maka dapat disimpulkan bahwa :
AXIS I :
Berdasarkan :
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Kemunduran intelektual : Tidak ada
5. Didapatkan riwayat penggunaan Zat Psikoaktif sejak pasien berusia 15 tahun
beberapa bulan yang lalu.
6. Pasien mengakui bahwa dirinya sakit dan berkeinginan untuk sembuh.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat multipel (alkohol, opioid, kanabinoida, hipnotik sedatif)
dengan sindrom ketergantungan kini abstinen tetapi dalam suatu lingkungan yang
terlindung (F19.21)
AXIS II :
Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari autoanamnesa, didapatkan :
1. Berkelahi dengan tukang ojek
2. Memotong ekor kucing
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 16
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki CIRI KEPRIBADIAN EMOSIONAL
TAK STABIL
AXIS III :
Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan hasil dalam batas normal.
AXIS IV :
Berdasarkan anamnesa, didapatkan stressor karena pasien putus sekolah, hidup dalam
keluarga yang tidak utuh, pasien bercerai dengan istri, kematian adik, serta lingkungan
pergaulan yang kurang baik.
AXIS V:
Global Assessment of Functioning (GAF) scale : 70-61 (beberapa gejala ringan dan
menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I : F19.21 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat multipel
(alkohol, opioid, kanabinoida, hipnotik sedatif) dengan sindrom
ketergantungan kini abstinen tetapi dalam suatu lingkungan yang
terlindung
Axis II : F60.3 gangguan kepribadian emosional tak stabil
Axis III : Tidak ada diagnosa
Axis IV : Pasien putus sekolah, hidup dalam keluarga yang tidak utuh, bercerai
dengan istri, kematian adik, serta lingkungan pergaulan yang kurang
baik.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 17
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)Axis V : GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik).
VIII. FORMULASI TERAPI
A. Psikofarmaka
o Lithium Carbonate 1x400 mg / hari
o Triheksifenidil 2x2 mg / hari
B. Non farmakologis
a. Psikoterapi : Supportive therapy
i. Memberi dukungan pada pasien
ii. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk tidak
mengkonsumsi alkohol dan zat psikoaktif,serta menjauhkan diri
dari lingkungan pergaulan yang buruk.
iii. Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat
melakukan aktivitas seoptimal mungkin.
b. Terapi Psikososial :
i. Family counseling : memberi informasi dan edukasi kepada
keluarga mengenai penyakit pasien dan cara mengatasinya.
ii. Recreational therapy : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan
rekreasi dan kesenian yang diadakan di rumah sakit.
c. Cognitive Behavioral Therapy
i. Memberikan edukasi mengenai efek samping penyalahgunaan
alkohol dan zat psikoaktif.
ii. Mendengarkan musik dan bernyanyi untuk mengurangi beban
pikiran pasien.
iii. Meningkatkan partisipasi pasien dalam aktivitas olahraga yang
diadakan.
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 18
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
iv. Pasien diingatkan untuk rajin beribadah.
C. RENCANA TATALAKSANA LAIN
Anjuran pemeriksaan :
Pemeriksaan laboratorium darah (Imuno-serologi):
o Anti HIV
o Anti HBsAg dan antigen HbsAg
o SGPT / SGOT
IX. DAFTAR MASALAH
1.Organobiologik : (-)
2. Psikologik :
Gangguan persepsi : Disangkal
Proses pikir : Baik
Isi pikir : Normal
Mood dan afek : Euthyme, luas, serasi
Pembicaraan : Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan
dengan baik, volume suara cukup dengan artikulasi jelas,
isi pembicaraan dapat dimengerti.
Tilikan : Derajat V
3. Lingkungan dan Sosioekonomi:
o Pasien bercerai dengan istri
o Lingkungan pergaulan yang kurang baik
o Keluarga tidak utuh
o Sosioekonomi saat ini cukup
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 19
Presentasi Kasus Psikiatri Angelina Siyo (406138106)
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Kepaniteraan Ilmu Kesehatan JiwaRSKJ Dharma GrahaFakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara JakartaPeriode 30 Juli 2012 – 1 September 2012 20