PSYCHIATRY CASE CLERKING

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

PSYCHIATRIC CASE CLERKING

Patients Biodata:

Name: VETRICHELVI A/P NADARAJAN I/C No.: 630924-10-6486Date of Birth:24 SEPT 1963 Sex: FEMALE Age: 46 Race: INDIA

Religion: HINDU Marital Status: MARRIED

Occupation: HOUSEWIFE

Present Address: NO.47,TAMAN ROS,JLN 1/1,71700 SEREMBAN,MANTIN

Telephone: (H) 06-7581014 (H/P) 016-2702727

Name of Next of Kin: K.MANOGARAN A/L KATHIRAVELU I/C No: 620524-05-5551

Relationship: HUSBAND Occupation: BARBER

Address: NO.47,TAMAN ROS,JLN 1/1,71700 SEREMBAN,MANTIN.Telephone: (H) 06-7581014 (H/P) 016-2702727

Admission Status:Voluntary

Temporary

Compulsory

Number of previous admission (If any):

Registration Number (If any): HTJ 136123

ADMISSION:DISCHARGE:

Date: 6 JULY 2010Date:

Time: 3.10 pmTime:

REFERRAL SOURCE: (Referral forms attached)

Seorang wanita india berumur 46 tahun, dimasukkan ke wad dan ditemani oleh suami dan ayahnya dengan menggunakan voluntary form. Kes ini telah dilihat oleh Dr,Agnes di klinik psikiatrik. Pesakit meminta untuk dimasukkan ke dalam wad.

Language Spoken In History Taking:Bahasa Melayu dan Bahasa Inggeris

CHIEF COMPLAINTS:

Pesakit menyatakan dia sangat paranoid dengan kakak keduanya kerana kakaknya cemburu dengan kelebihan yang dia ada. Kakaknya juga seorang yang gatal dan pesakit sangat marah dengan kakaknya. Pesakit menyatakan dia tidak akan membalas dendam dan berserah pada Tuhan. Pesakit juga bercadang untuk lari dari rumah. Dia menyatakan dia mampu membuat kerja rumah.Pesakit tiada complain mengenai ubat yang diambilnya.

HISTORY OF PRESENT ILLNESS:

Pesakit selalu curiga mengenai kakak keduanya. Kakaknya tinggal bersama pesakit untuk membantu pesakit kerana pesakit mengalami masalah mental. Kakaknya menlalukan semua kerja rumah. Anak-anak pesakit lebih rapat dengan ibu saudaranya. Pesakit juga berkelakuan buruk di depan keluarganya contohnya menutup televisyen atau menukra rancangan lain semasa ahli keluarga menonton. Kadang-kadang pesakit merayau di dalam rumah dengan membawa beg. Suaminya menyatakan bahawa pesakit mencuri dan membuang baju kepunyaan anak perempuannya dan kakak iparnya. Ahli keluarga tidak kisah jikalau pesakit dimasukkan ke dalam wad keran pesakit terlalu abusive as well.

HISTORY FROM RELATIVES: (State relationship and name of informant)Kelihatan iiritable di rumah selama 4/12. Pesakit dimasukkan ke dalam wad mutiara. Pesakit bergaduh dengan kakaknya dan anak perempuannya selama 3/7 yang lalu.

List Complaints, type of onset, duration, precipitating factors, relieving factors, associate experience.

Kejadian berlaku semasa kakak pesakit tengah mengoreng maruku untuk majlis perkahwinan. Kakaknya enggan membenarkan pesakit menggoreng menyebakan pesakit menjerit kuat. Semalam pesakit memarahi anak perempuannya kerana tidak membasuh bilik air. Pertengkaran berlaku selama semingggu. Pesakit mnegadu untuk tinggal bersama anak lelakinya di Kuala Lumpur.

ABILITY FOR WORK:

Dapat menjalankan tugas dengan baik.

SLEEP PATTERN:

Dapat tidur dengan baik

APPETITE:

Selera yang baik.

TOLET HABITS:

Seorang yang mementingkan kebersihan diri.

TREATMENT FROM WHATEVER SOURCES:

Memanggil pesakit dengan nama pesakit.Bercakap dengan pesakit.Member nasihat kepada pesakit.Memberi ubatan.Melakukan pemerhatian EPSWeekly FBC

Types of Treatment Given:

Nursing care

FAMILY HISTORY:

Father/Mother:F : NadarajanM : Rajama

Siblings/Other Relatives:6 siblings ( 5 girls and 1 boy)

Ages and Occupation:Father : 80 BarberMother : 74 Housewife

Emotional Relationship:Baik kecuali dengan kakak keduanya

Economic Status/Social Standing:

Good economicGood social

Mental Illness or Other Diseases In Family:

Tiada sebarang sejarah penyakit mental dalam keluarga. Ayah mengidap diabetes manakala ibu mengidap hipertensi

PERSONAL HISTORY:

Birth/Milestone:Dilahirkan secara normal

Childhood:Perkembangan kanak-kanak yang baik

Neurotic Problems and Health In Childhood:Tiada

School:Sek.keb. MantinSek.men. Mantin

Academic Record:Pendidikan sehingga SRP (Tingkatan 3 )

Activities/Social Ability:Baik

Examination/Grades and Dates:Tahun SRP pada 1979

Work Record:Pembantu di Klinik Panni

List Jobs/Salaries:Dalam RM 200

Reasons for Changes:-

Sexual Experience:Tiada hubungan seks sebelum kahwin

Menstrual History:Kedatang haid yang normal

Marriage(s):1 kali

Age, Occupation and Personality of Spouse:

H : K.Manogaran a/l KathiraveluAge : 48Occ : Barber

Sexual Practice/Children:2 anak

List Ages and Occupation:-

Miscarriages/Social-Cultural Background:Pernah mengalami satu kali keguguran

Present Home:Ya

Total Family Income:Around RM 1500

Friends/Social-Cultural Background:Baik

Religious Affiliations:Hindu

Smoking/Drinking/Drugs:Tidak merokok dan minum arak

PREMORBID PERSONLITY: (Preferably From Relatives Or Friends)

Previous Medical History:

Pernah mengalami kanser payudara sebelah kiri peringkat 3 dan mastectomy done in 2005. Mengalai upper legs and lower legs joint pain.

Previous Psychiatry History:

Pernah dimasukkan wad pada tahun 2000.Mempunyai rekod 4 kali kemasukkan.Kali terakhir kemasukkan ketika berumur 17 tahun.Kemudian pesakit on TCA di klinik psikiatrik.

GENERAL APPEARANCE AND BEHAVIOUR:

General Impression:

Seorang wanita india yang berpakain kemas,rmbut diikat dan berjalan secara normal. Memakai cermin mata dan termenung.

State of Consciousness:Sedar

Physical Appearance:Bertubuh kurus dan ketinggian kira-kira 148.berkulit gelap dan muka cekung dan pucat.

Manner of Dressing/Cleanliness:Seorang yang pembersih

Facial Expression and Posture:Termenung dan Cuma memerhati keadaan sekeliling

Ability to Co-operate:Dapat member kerjasam semasa aktiviti dijalankan

TALK:

Languages/Dialect Spoken:Bahasa Melayu dan Bahsa Inggeris

Amount of Talk:Pesakit terlalu banyak bercakap

Rational/Relevance/Coherence:Percakapan yang rational,relevant dan coherent dengan soalan yang ditanya namun terdapat sedikit keraguan dimana pesakit menytakan keluarganya yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara.

Flights of Ideas:Pesakit bercakap terllalu laju dan terlalu banyak dalam satu masa.

Neologies (Quote Speech Samples):Pesakit dapat menjawab soalan kaki bangku dan tangan panjag.

Pressure of Speech:Pesakit bersuara kuat dan menekan setiap perkatan yang dikeluarkan

Word Salad:Pesakit tidak mengggunakan slang ketika berbual.

MOODS:

Mood State:Euthymic

Affective Response:Affect pesakit appropriate dengan keadaan dan cara dia bercerita

THOUGHT CONTENTS:

Delusion & Misinterpretations:Pesakit mengalami delusi persecutory delusion dimana pesakit mengatakan kakaknya dan ibubapanya yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan penyakit mental

Hallucinations:Pernah mangalami visual hallucination ketika remaja dan ternampak seorang wanita india berambut putih di depan matanya

Obsessions/Phobias:Obsess dengan kakak keduanya

Over Determined Ideas:Pesakit mengalami flight of ideas dimana pesakit bercakap terlau banyak dan melebihi dari soalan yang ditanya dan pressure of speech dimana pesakit bercakap terlalu laju,suara kuat dan menekan.

Suicidal Thoughts:Pesakit tidak mengalami suicidal idea

ORIENTATION:

Place:Pesakit mengenali tempat yang dia tinggal sekarang iaitu wad mutiara

Time:Pesakit mengenali siang dan malam

Person:Pesakit mengenali orang disekelilingnya iaitu PMA, pesakit lain,PPk dan jururawat

MEMORY:

Remote Memory:Pesakit masih mengingati tarikh lahir nya

Recent Memory:Pesakit mengingati aktiviti yang dilakukan 20 minit sebelum ini.

Immediate Memory:Pesakit dapat memberikan jawapan yang tepat 3 benda yang diletakkan di atas meja

INFORMATION & VOCABULARY:

Estimate Intelligence Level:Pesakit dapat menjawab maksud kaki bangku dan panjang tangan dengan betul

ABSTRACTION:

Proverbs Test:Pesakit tidak dapat memberikan jawapan yang betul iaitu berat sama dipikul ringan sama dijinjing

ATTENTION & CONCENTRATION:

Serial Seven Test:Boleh mengira sehingga 71

Digit Span:Boleh mengira sehingga 80000

JUDGEMENT:

Boleh membuat keputusan dengan tepat iaitu jika sakit harus jumpa doctor.

INSIGHT:

Mengenali penyakitnya dan ubat dan side effects ubat kepad dirinya

PHYSICAL EXAMINATION:

GENERAL:

Seorang yang kurus,rendah dan berkulit gelap.memakai seluar dan baju pink.Kelihatan pucat dan termenung

Temp:37 C

Pulse Rate:76/min

Resp. Rate:21

B/P:110/60 mmHg

CARDIO-VASCULAR SYSTEM:

DRNMNormal

RESPIRATORY SYSTEM:

Clear A/E equalB/C breast equal

ABDOMEN:

SoftNon-tenderness

SUMMARY OF PHYSICAL FINDINGS:

List chief clinical features below:

Pesakit mempunyai keloid left breast cancer

DIAGNOSIS:

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:

Chronic schizophrenia with residual symptoms

Paranoid schizophrenia

TREATMENTObserve EPSUjian darah FBCTaper down IM Modecateto 25 mg on 27/7/10T.Clozapine 50 mg on 3/7T.Epilin 200 mg ON

LAPORAN REFLEKTIF:(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes:Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Saya dapat mengetahui jenis penyakit dan punca kejadian penyakit seseorang pesakit berbeza.Saya juga dapat mempelajari cara bagaimana komunikasi dengan pesakit mental dan cara merawat mereka kerana rawatan pesakit mental sangat berbeza dengan pesakit normal. Secara kesimpulannya merawat pesakit mental sangat mencabar.

MENTAL STATUS EXAMINATION

GENERAL APPREANCE

Pesakit merupakan seorang wanita India berumur 46 tahun, sudah berkahwin. Pesakit kelihatn kurus dan rendah, tinggi kira-kira 147 cm dan berat kira-kira 45 kg. Pesakit memakai cermin mata, rambut diikat kemas, muka pucat dan cekung dan berkuku pendek. Tiada sebarang kecederaan fizikal didapati. Good personal hygiene. Pesakit dimasukkan ke wad berjalan kaki secara normal dengan menngunakan voluntary form dan ditemani oleh suami dan ayahnya. Memakai seluar, berbaju pink dan selipar. Kelihatan tenang dan termenung.

SPEECH

Pesakit memberikan kerjasama dan dapat menjawab saoalan dengan spontan. Jawapan yang diberi rational,relevant dan coherent namun terdapat sedikit kenyataan yang tidak rational pesakit menyatakan kakaknya dan ibubapanya yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan penyakit mental. Pesakit mengalami flight of ideas dimana terlau banyak cakap melebihi soalan yang ditanya Pesakit juga seorang yang pressure of speech dimana percakapan yang laju,suar yang kuat dan menekan. Secara kesimpulannya percakapan pesakit boelh diteriam.

AFFECT

Pesakit mudah berubah-ubah perasaan(lability) dan mudah menunjukkan perasaan marah(hostile) Affect pesakit appropriate denagn keadaan dan cara pesakit bercerita.

MOOD

Pesakit tidak mengalami siucidal ideas dan depressed denagn keluarganya.

THOUGHT

Pesakit mengalami persecutory delusion dimana pesakit menyatakan kakak dan ibubapanya yang menyebabkan dia mendapat kanser payudara dan penyakit mental. Mereka juga cuba mencederakan dan menganiayai nya.

PERCEPTION

Pesakit mengalami visual hallucination ketika remaja dimana pesakit ternampak seorang wanita india tua berambut putih di depan matanya.

COGNITIVE FUNCTION

Orientation : pesakit mengenali masa,temoat dan orang disekelilinga.

Memory : Remote : mengingati tarikh lahir Recent : mengingati aktiviti yang dilakukan 20 minit sebelumnya iaitu makan tengahari Immediate : mengingati 3 objek yang diletakkan di atas meja dan selepas 3 minit dapat memberikan jawapan dengan tepat.

Concentration : Eye contact pesakit semasa bercakap adalah baik. Pesakit juga tidak bergerak, berjalan atau memberikan tumpuan dan tidak memandang tidak tentu arah. Pesakit menumpukan perhatian semasa ditanya dapat menjawab soalan dengan baik.

General knowledge: Pesakit memberikan jawapan yang tepat semasa soalan tarikh kemerdekaan Malaysia dan Perdana Mnetri sekarang.

Judgement : Good judgement dimana pesakit memberikan jawapan yang tepat contohnya jika sakit harus jumpa doktor.

INSIGHT Pesakit mengetahui jenis penyakitnya, jenis ubat dan side effects ubatnya.

BEHAVIOUR Pesakit memberikan kerjasama dan turut menyertai aktiviti yang dilakukan oleh JMP dan PMA Berkelakuan normal, baik, ceria ada aktif dan seorang pembersih dimana pesakit mengelap meja selepas makan dan mengutip sampah yang bertaburan. Pesakit tidak aggresif, tidak mencederakan dirinya sendiri dan tidak menunujukkan tanda-tanda melarikan diri.