Upload
don-gibson
View
252
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
jjjjl
Citation preview
Kasus KecilDiare akut dengan derajat
dehidrasi ringan-sedang ec viral
Disusun oleh: Rimenda Dwirana Barus11.2013.310
Pembimbing: dr. Martine Natasuria, SpA, MKes
Identitas Pasien
• Nama lengkap : An ANM• Tanggal lahir (umur) : 8 bulan 14 hari• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Banget no. 244 RT 03
RW 02 Banget, Kaliwungu, Kudus
• Suku bangsa : Jawa • Agama : Islam
Identitas Ayah
• Nama lengkap : Tn H• Tanggal lahir (umur) : 28 th• Suku bangsa : Indonesia• Alamat : Banget no. 244 RT 03 RW 02
Banget, Kaliwungu, Kudus• Agama : Islam• Pendidikan: SMP• Pekerjaan : Pegawai pabrik
Identitas Ibu
• Nama lengkap : Ny PR• Tanggal lahir (umur) : 23 th• Suku bangsa : Indonesia• Alamat : Banget no. 244 RT 03 RW 02
Banget, Kaliwungu, Kudus• Agama : Islam• Pendidikan: SMP• Pekerjaan : buruh pabrik
Anamnesis
• Tanggal masuk Rumah Sakit : 09 November 2014, pukul 12.00 WIB
• Diambil dari : Alloanamnesa (orang tua) dan rekam medis
• Tanggal : 09 November 2014 Jam: 14.20 WIB• Keluhan utama : Mencret• Keluhan tambahan : Demam
• Sejak 12 hari SMRS:– Mencret, air+ampas, darah (-) lendir (-), 10x/hari, – Demam, tidak tinggi dan bersifat naik turun tanpa
obat penurun panas. – Nafsu makan pasien menurun. Pasien rewel dan
masih banyak minum. – Muntah (-), kejang (-), batuk (-)– BAK lancar.
• Sejak 9 hari SMRS:– rawat inap di RS selama 9 hari– Demam (+)– Mencret , berupa air+ampas, lendir (-) darah (-) 10x/hari
• Selama sakit – Kejang, batuk penurunan kesadaran, keluar cairan dari baik
dari telinga kanan maupun kiri, BAK nyeri atau keluar sedikit-sedikit dengan urin , BAB berdarah, BAK berdarah, batuk darah, muntah darah : (-)
– BAB dan BAK biasa – Pasien rewel dan banyak minum.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien jarang sakit. • Riwayat batuk pilek, 2-3 hari yang kemudian
sembuh sendiri tanpa obat. • Pasien tidak pernah mengalami gejala
penyakit yang sama sebelumnya. • Pasien tidak pernah menderita demam
berdarah, demam tifoid, batuk-batuk lebih dari 2 minggu.
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada anggota keluarga serumah yang sedang sakit.
Riwayat Kehamilan dan KelahiranKEHAMILAN• Perawatan antenatal : di bidan• Penyakit kehamilan : tidak adaKELAHIRAN• Keadaan bayi : Berat badan lahir: 3100 gram
Panjang badan lahir: 49 cm Lingkar kepala: tidak tahu Bayi langsung menangis, bergerak aktif Bayi kemerahan, tidak kejang Nilai APGAR: tidak tahu Kelainan bawaan: tidak ada
• Tempat kelahiran : klinik bidan• Penolong persalinan : bidan• Cara persalinan : Spontan, presentasi kepala
Penyulit, kelainan: (-)• Masa gestasi : 9 bulan
Riwayat Nutrisi
• ASI selama 1 bulan pertama kelahiran, dilanjutkan susu formula hingga sekarang, dikombinasikan dengan makanan tambahan.
• Mulai makanan tambahan sejak usia: 6 bulan, berupa bubur biskuit
• Makanan saat ini: susu formula, nasi, lauk-pauk• Nafsu makan: sehari-hari orangtua menilai nafsu
makan anak baik. Makan 2-3 kali sehari, bervariasi terdiri dari nasi, sayur, dan lauk.
Riwayat Perkembangan
• Miring : 3 bulanTengkurap : 4 bulanDuduk : 6 bulanMerangkak : 7 bulanKesan: perkembangan psikomotor anak sesuai anak seusianya
Riwayat Imunisasi
VAKSIN Dasar (umur dalam bulan)
0 1 2 3 4 9
BCG - + - - - -
DPT - - + + + -
Polio + - + + + -
Campak - - - - - -
Hepatitis B + - + + + -
Kesan: imunisasi dasar wajib lengkap sesuai umur, imunisasi campak belum dilakukan, imunisasi dasar tambahan belum dilakukan
Pemeriksaan Fisik
• Tanggal pemeriksaan : 09 November 2014 Pukul 15:10 WIB
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak cukup aktif, menangis kuat
Tanda-tanda vital• Denyut nadi : 160 x/menit• Suhu (axila) : 36,3 0C• Laju nafas : 40 x/menit
Data Antropometri• Tinggi badan : 75 cm• Berat badan : 6,9 gram Status Gizi:• Anak laki-laki dengan :
Tinggi badan : 75 cm Berat badan : 6,9 kgUmur : 8 bulan 14 hari
• BB/U (berdasarkan Z score WHO pada -2 SD): -1 SD• TB/U (berdasarkan Z score WHO pada -2 SD): 1 SD• BB/TB (berdasarkan Z score WHO pada -2 SD): 1,9 SDKesan: gizi baik
Pemeriksaan SistematisKepala• Bentuk dan ukuran : normocephal, deformitas (-)• Rambut dan kulit kepala : rambut warna hitam, tidak mudah
rontok, kulit kepala lembab• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata
cekung -/-, konjungtiva hiperemis -/-, pupil isokor, diameter 3mm/3mm
• Telinga : normotia, sekret -/-, serumen prop -/-• Hidung : normosepta, deformitas (-), sekret -/-,mimisan -/-• Bibir : lembab, warna kemerahan• Mulut
Lidah: lidah kotor (-)Tonsil : T1-T1 tenangFaring : mukosa tenang, hiperemis (-)
Leher• Trakea lurus di tengah, KGB dan tiroid tidak teraba membesarThorax :• Inspeksi : tampak simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis,tidak ada retraksi sela iga. Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : sela iga normal, tidak melebar maupun mengecil,tidak teraba massa teraba ictus cordis pada 1 cm sebelah medial linea midklavikula sinistra ICS VI.
• PerkusiParu-paru : tidak dilakukanJantung : tidak dilakukan
• AuskultasiParu-paru :Suara nafas vesikuler, ronkhi -/- wheezing -/- Jantung :BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen• Inspeksi : membuncit• Palpasi : tegang
Hepar : tidak terabaLien : tidak teraba
• Perkusi : timpani• Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltikGenitalia : perianal rash (+)Extremitas (lengan dan tungkai)• Tonus : normotonus• Massa : Normal• Sendi: Tidak ada kelainan• Edema Sianosis
• Akral hangat • CR < 2 detik
- -
- -- -
- -
+ +
+ +
Pemeriksaan Laboratorium
• Laboratorium tanggal 09 November 2014 pukul 13:06 WIB
Parameter Satuan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Hemoglobin g/dL 11,00 10,5-12,8
Hematokrit % 34,9 40-52
Leukosit ribu 14,23 6,0-17,5
Trombosit ribu 1,297 217-497
Eritrosit Juta 4,54 4,4-5,9
Hitung jenis
Basofil % 0,5 0-1
Eosinofil % 0,5 1-5
Neutrofil % 60,20 17-60
Limfosit % 26,40 20-70
Monosit % 2,8 1-11
Luc% % 9,5 1-4
MCV % 76,9 73-101
MCH pg 25,2 23-31
MCHC % 33,8 26-34
RDW % 14,1 11,5-14,5
PDW fL 59,3 10-18 (sysmex)
25-65 (advia)
MPV Mikro m3 10,1 6,8-10
• Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 10 November 2014 pukul 00:26
Parameter SatuanHasil
Pemeriksaan
Nilai
Rujukan
Hemoglobin g/dL 10,50 10,5-12,8
Hematokrit % 32,40 40-52
Leukosit Ribu/ μL 22,20 6,0-17,5
Trombosit Ribu/ μL 1,080 217-497
Kimia• Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 10
November 2014Eritrosit Eritrosit tampak padat, distribusi sel merata.
Ukuran eritrosit dalam batas normal, dominasi Normosit
Leukosit Jumlah leukosit dalam batas normal.
Hitung jenis lekosit dalam batas normal.
Tidak ditemukan sel blast
Trombosit Jumlah trombosit tampak sangat meningkat. Ditemukan
thrombosis besar
Kesan Trombositosis. Adakah tanda perdarahan?
DD: Essential Trombocytosis
• Sejak 12 hari SMRS:– Mencret, air+ampas, darah (-) lendir (-), 10x/hari, – Demam, tidak tinggi dan bersifat naik turun tanpa
obat penurun panas. – Nafsu makan pasien menurun. Pasien rewel dan
masih banyak minum. – Muntah (-), kejang (-), batuk (-)– BAK lancar.
• Sejak 9 hari SMRS:– rawat inap di RS selama 9 hari– Demam (+)– Mencret , berupa air+ampas, lendir (-) darah (-) 10x/hari
• Selama sakit – Kejang, batuk penurunan kesadaran, keluar cairan dari baik
dari telinga kanan maupun kiri, BAK nyeri atau keluar sedikit-sedikit dengan urin , BAB berdarah, BAK berdarah, batuk darah, muntah darah : (-)
– BAB dan BAK biasa – Pasien rewel dan banyak minum.
• Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan – Frekuensi nadi: 160 kali per menit, – Frekuensi nafas: 40 kali per menit, dan – Suhu tubuh: 36,3oC. – Mata: mata cekung +/+, – Abdomen : perut membuncit, tegang, turgor kulit
menurun. – Genitalia : perianal rash.
• Berdasarkan pemeriksaan penunjang:– Pemeriksaan penunjang hari pertama,
• Hb : 11 g/dL, Ht : 34,9%, Leukosit : 14,23 ribu, Trombosit: 1.297 ribu. – Pemeriksaan penunjang hari kedua,
• Hb : 10,50 g/dL, Ht : 32,40 %, Leukosit : 22,20 ribu/μL, Trombosit : 1.080 ribu/μL
– Kesimpulan:• Hemoglobin normal, • Jumlah hematokrit lebih rendah dari nilai normal, dan terdapat
penurunan hematokrit dari hari pertama ke hari kedua. • Terdapat trombositosis pada hari pertama dan kedua, dan terjadi
penurunan jumlah trombosit dari hari pertama ke hari kedua. • Jumlah leukosit normal pada hari pertama dan kedua.
DIAGNOSIS DEFERENSIALMencret• Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec viral• Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec bakteri• Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec jamur• Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec amoeba
Trombositosis• Trombositosis sekunder• Trombositosis esensial
DIAGNOSIS KERJA
• Diare akut dengan derajat dehidrasi ringan-sedang ec viral
• Trombositosis sekunder
PEMERIKSAAN ANJURAN
• Pemeriksaan darah rutin• Pemeriksaan elektrolit darah• Pemeriksaan tinja makroskopis, mikroskopis,
dan kultur tinja
PENATALAKSANAAN
Non-Medika mentosa:• IVFD KaEN 3A 10 tpm• Diet nasi
Medikamentosa• Liprolac (Probiotik) 2 x 2,5 g• Isoprinosine (Methisoprinol) 250 mg/5 ml 3 x
½ cth• Candistin drop (Nystatin) 10000/ml 4 x 1 ml• Trolit 1x 1 saschet• Flagyl (Metronidazole) 125 mg/ 5 ml 3x ½ cth• Terfacef (ceftriaxone) 1x 300 mg
Edukasi• Menjelaskan kepada orangtua pasien
mengenai penyakit pasien termasuk cara pe nularan, gejala dan terapinya.
• Memberikan edukasi mengenai dehidrasi, resiko, dan penangan dehidrasi di rumah.
PROGNOSIS
• Ad vitam : bonam• Ad functionam : bonam• Ad sanationam : dubia ad bonam