STATUS OBSTETRI
1
MOLA HIDATIDOSA(OSSLER)
Oleh:Ressi Ana Maisuri, S.Ked (0918011131)
Preceptor:dr. M. Zulkarnain Hussein, Sp.OG
KEPANITERAAN KLINIK SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEKFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS
LAMPUNGBANDAR LAMPUNG2013STATUS OBSTETRI
Tgl masuk RSAM: 21 Juni 2013Jam: 13.00 wib
Anamnesa / Autoanamnesa
1. IdentifikasiNama: Ny. AL
Umur: 21 tahun
Agama: Islam
Pendidikan: SD
Alamat: Jati Agung, Lampung Utara
Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Nama Suami: Tn. IA
Umur: 23 tahun
Agama: Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan suami: Buruh
2. KeluhanUtama : Keluar darah dari kemaluan.Tambahan: mual dan
muntah, gemetar pada kedua tangannya, keringat yang berlebihan.
Riwayat Perjalanan penyakit
Os mengeluh keluar darah dari kemaluan 2 hari SMRS berupa
flek-flek kecokelatan yang semakin lama semakin banyak, os
mengganti pembalut 3x ganti pembalut, riwayat keluar gelembung
seperti mata ikan (+). Pasien mengaku sedang hamil 3 bulan dan
sudah pernah mengecek pp test dan hasilnya positif. Os mengatakan
sering mual dan muntah sampai 5 x/hari. Os juga merasakan suka
gemetar pada kedua tangannya, mengeluarkan keringat yang
berlebihan.
Riwayat HaidMenarche: 9 tahunSiklus Haid: 30 hari,teraturJumlah:
3x ganti pembalutLama: 5-7 hari
Dismenorhea: (+) (kadang-kadang)
HPHT: 19-3-2013
Riwayat PerkawinanPernikahan pertama dan sudah berlangsung 1
tahun.
Riwayat KehamilanNoTgl/ThnPersalinanTempat PersalinanUmurJenis
PersalinanPenolongJenis Kelamin
Hamil Saat ini
Riwayat Penyakit TerdahuluPasien menyangkal sebelum hamil
memiliki riwayat penyakit terdahulu
Riwayat Penyakit KeluargaPasien mengaku dalam keluarga tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit apapun dalam keluarga
Riwayat KontrasepsiPasien mengaku tidak menggunakan
kontrasepsi
Riwayat ImunisasiPasien mengaku tidak pernah mendapatkan
imunisasi
Pemeriksaan Fisik, 21 Juni 20131.Status Present
Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTek.
Darah: 100/80 mmHgNadi: 80x/menitPernafasan: 18x/menitSuhu:
36,70CTinggi badan: 158 cmBerat badan: 50 kg
2.Status GeneralisKepala: - Wajah simetris
Konjungtiva anemis, sklera anikterikBibir tidak sianosisLidah
tidak tremor
Leher: - JVP tidak meningkatThorak: cor dan pulmo tidak ada
kelainanAbdomen: Inspeksi : Datar, simetris Palpasi : Nyeri tekan
(+), Pembesaran organ (-) Perkusi : Timpani , Shifting dullnes (-)
, Undulasi (-) Auskultasi : Bising usus (+)Ekstremitas: sianosis
(-)/(-) , edema (-)/(-) 3.Status GinekologisPL: abdomen datar ,
tifut tidak teraba, massa (-), nyeri tekan (-), tanda cairan bebas
(-)
Insp: Portio livide, OUE tertutup, Fluksus (+) darah tak aktif,
Fluor (-), Erosi (-), Laserasi (-), Polip (-)VT: portio lunak ,
posterior
4.Pemeriksaan Penunjang 21-06-2013Laboratorium
Hb: 10,1 g/dlHematokrit: 32%LED: 23 mm/jamLeukosit:
8.000/ulHitung jenis: 0/1/0/75/20/4Trombosit : 221.000/ulSGOT: 17
U/LSGPT: 20 U/LUreum: 10 mg/dlCreatinin: 0,5 mg/dlGDS: 97 mg/dl
Hasil USGTampak honey comb appearance, gambaran janin (-)
Imunologi dan Serologi Test kehamilan : positif/ (titer -HCG=
6.553.600 mIU/ml)T3 = 3,2 nmol/L (normal : 0,58-1,59)T4 = 14,1 ug/L
(normal : 5,10-14,10)TSH = < 0,05 mIU/L
DiagnosisMolla HidatidosaPenatalaksanaanPerbaikan KU IVFD RL gtt
xx/menitKuretase hisapDilakukan pada 24 Juni 2013 Pkl 08.00 WIB
dengan premedikasi ketorolac, lidocain, sulfas atropin,
diazepam)
PrognosisQuo ad Vitam : Dubia ad bonamQuo ad functionam : Dubia
ad bonamQuo ad Sanationam: Dubia ad bonam
FOLLOW UPTANGGAL22-6-201323-6-201324-6-201325-6-2013Keluhan
-Perdarahan melalui kemaluan
-Lemas
+ +
+ +
+ +
-
-Keadaan umumTampak sakit sedangTampak sakit SedangTampak sakit
sedangTampak sakit
ringanKesadaranComposmentisComposmentisComposmentisComposmentisVital
sign-Nadi
-Pernafasan
-Suhu
-TD
108x/menit20 x/menit37C100/60
106x/menit22 x/menit37,2C100/70 110x/menit20
x/menit37C100/60
84x/menit20 x/menit36,5C90/60Pemeriksaan fisik-Conjungtiva
anemis
-Nyeri tekan perut
-Teraba massa
-Fluxus
-
-+
--
--
--
--
--
--Pemeriksaan Penunjang
USG :Kesan mola hydatidosa
Diagnosa KerjaMola hydatidosaMola hydatidosaMola hydatidosaPost
kuretase a.i Mola hydatidosaTerapiIVFD RL gtt xx/menitPTU
3X1Propanolol 3x1
+
-- Rencana Kuretase Hisap setelah perbaikan Keadaan Umum
+
++ Rencana Kuretase Hisap setelah perbaikan Keadaan Umum
+
++
Kuretase hisap
+
++
BAB IIANALISA KASUS
Apakah diagnosis kasus ini sudah tepat ?
Penegakkan diagnosis pasien berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan obstetrik dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan
hasil anamnesis diperoleh adanya amenorhea, perdarahan pervaginam
yang disertai keluarnya jaringan menyerupai mata ikan, selain itu
terdapat adanya gejala tirotoksikosis. Hal ini sesuai dengan teori
dimana dikatakan bahwa tanda dan gejala mola hidatidosa ialah
amenorhea, perdarahan pervaginam, dan tidak ditemukan tanda
kehamilan pasti seperti balotemen dan detak jantung anak.
Perdarahan pervaginam sering terjadi sebagai komplikasi dari mola
hidatidosa yang terlambat didiagnosis, dimana telah terjadi
ekspulsi jaringan menyerupai buah anggur atau mata ikan secara
spontan. Keluarnya gelembung mola merupakan diagnosis yang paling
tepat. Namun bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar
biasanya sudah terlambat karena pengeluaran gelembung umumnya
disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun.
Perdarahan dapat terjadi selama beberapa minggu atau bulan secara
intermiten. Akibat perdarahan, maka anemia defisiensi besi dan
anemia delusional akibat hipervolemia seringkali terjadi pada
beberapa kasus mola yang besar. Jaringan mola dapat terpisah dari
desidua dan menganggu pembuluh darah maternal, yang akan
mendistensi cavum endometrium dikarenakan kumpulan darah.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh FUT tidak teraba, sesuai
perhitungan usia kehamilan pasien ini berdasarkan HPHT yaitu
tanggal 19 Maret 2011 (12 minggu). Didapatkan juga abdomen datar
dan lunak dan tidak terdengarnya denyut jantung janin.
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebelum evakuasi mola ialah
pemeriksaan laboratorium darah lengkap, tes fungsi tiroid, serum
hCG, tipe golongan darah, foto polos thorax dan USG. Pada kasus
ini, hasil pemeriksaan darah diperoleh bahwa kadar hemoglobin
pasien adalah 10,1 mg/dl. Hasil pemeriksaan ini akibat perdarahan
pervaginam. Disamping itu dilakukan pula pemeriksaan urine
(kualitatif) yang menunjukkan hasil +. Hal ini menunjukkan
tingginya kadar hCG dalam urine yang dihasilkan secara berlebihan
oleh sel trofoblas. Pemeriksaan hCG urine tidak dapat membedakan
apakah produksinya normal seperti pada kehamilan normal atau akibat
mola hidatidosa. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan hCG serum
untuk memperkuat diagnosis dan mengetahui apakah mola berisiko
tinggi atau rendah, hal ini sangat menentukan penatalaksanaan
maupun prognosis pasien, dimana kadar yang lebih dari 100.000
mIU/ml biasanya diakibatkan oleh mola, sedangkan kehamilan normal
kadarnya < 60.000 mIU/ml dan pada pasien ini didapatkan kadar
hCG serum 6.553.800 mIU/ml.Pemeriksaan penunjang lain yang
diperlukan , adalah rontgen thoraks dan pemeriksaan USG.
Pemeriksaan foto polos thoraks bermanfaat untuk mengetahui adanya
metastasis ke paru. Pada pasien tidak dilakukan rontgen thorax.
Pemeriksaan USG yang dilakukan timbul gambaran mola yang khas
berupa badai salju (snow flake pattern) atau gambaran seperti
sarang lebah (honey comb).Pemeriksaan penunjang yang harusnya
dilakukan setelah dilakukan kuretase ialah pemeriksaaan histologi
dari hasil jaringan kuret, yaitu hasil histopatologi tampak di
beberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak
begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain masih tampak villi
yang normal. Namun perlu diingat bahwa hasil pemeriksaan PA tidak
mampu memperkirakan terjadinya koriokarsinoma yang timbul setelah
mola hidatidosa.
Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat
?Penatalaksanaan pada kasus ini ialah dengan memperbaiki keadaan
umum dan melakukan evakuasi mola dengan kuretase sebanyak satu
kali. Perbaikan keadaan umum yang dilakukan ialah dengan memberikan
IVFD RL. Dalam melakukan kuretase untuk evakuasi jaringan mola,
kuret harus dilakukan sampai bersih karena residu sel trofoblas
sering tumbuh dan berkembang. Bila kuret diyakini tidak bersih maka
kuret ulangan dapat dilakukan 1-2 minggu kemudian.
Pengamatan LanjutSetelah evakuasi mola maka tetap harus
dilakukan pemeriksaan lanjutan dimana kadar hCG pasien harus tetap
dimonitor. Tujuan pengamatan lanjut penderita mola hidatidosa
adalah untuk mendeteksi adanya infiltrasi sel-sel trofoblas dan
untuk memberikan dasar bagi pengobatan. Hal ini telah dilakukan
dengan melaksanakan rencana pengamatan lanjut yaitu dengan
mmberikan jadwal terhadap pasien.kontrol ke poli Kandungan dan
kebidanancek kadar HCG serum tiap minggu sampai HCG selama 3 minggu
berurut-turuttiap 2 minggu sampai bulan 3tiap bulan sampai bulan ke
6tiap 3 bulan sampai 2 tahun.
Apabila dalam pemeriksaan lanjutan diperoleh bahwa kadar hCG
preevakuasi < 100.000 mIU/ml, besar uterus < 20 minggu dan
tidak ditemukan kista teka lutein dengan diameter > 6 cm maka
prognosis pasien baik.
Pencegahan keganasaan :Histerektomi dianjurkan pada penderita
yang berumur 35 tahun keatas atau lebih, yang telah mempunyai cukup
anak. Pada pasien ini tidak dianjurkan, karena pasien telah berumu
r 21 tahun dan belum mempunyai anak.
Pada pasien, diberikan pengobatan tirotoksikosis berupa Ptu dan
propanolol. Terapi dengan obat-obatan antitiroid, -bloker, dan
perawatan suportif (pemberian cairan, perawatan respirasi) penting
untuk menghindari presipitasi krisis tiroid selama evaluasi. Tujuan
terapi adalah untuk mencegah pelepasan T4 yang terus-menerus dan
menghambat konversi menjadi T3 untuk memblok aksi perifer hormon
tiroid dan untuk mengobati faktor-faktor presipitasi. Agen-agen
antitiroid dapat menurunkan level T3 dan T4 serum dengan cepat
seperti sodium ipodoat (orografin, suatu kontras yang mengandung
iodine) yang merupakan terapi pilihan dalam mencegah krisis tiroid
setelah hipertiroidisme yang diinduksi kehamilan mola karena Ca
mengurangi konsentrasi T3 dan T4 dengan cepat. Apabila sodium
ipodoat tidak tersedia, PTU harus digunakan dan dikombinasikan
dengan iodida. PTU berbeda dengan metimazol, menghambat konversi T4
menjadi T3 di perifer dan karenanya lebih disukai daripada
metimazol. Loading dose 300-600 mg PTU diikuti oleh 150-300 mg
setiap 6 jam (perrektal atau melalui NGT). Kalium iodida oral (3-5
tetes, 3x sehari, 35 mg iodida/tetes) atau iodine lugol (30-60
tetes/hari dibagi dala 4 dosis, 8 mg iodida/tetes) atau natrium
iodida intravena (0,25-0,5 g tiap 8-12 jam) menginduksi penurunan
level T3 dan T4 yang cepat.-bloker digunakan untuk mengontrol
takikardi dan gejala lain yang diaktivasi saraf simpatis.
Propanolol dimulai pada dosis 1-2 mg tiap 5 menit secara intravena
(dosis maksimum 6 mg) diikuti dengan propanolol oral pada dosis
20-40 mg tiap 4-6 jam.
Mengapa terjadi tirotoksikosis pada pasien mola?Pada penderita
mola hidatidosa terdapat produksi HCG yang berlebihan, sedangkan
HCG memiliki efek seperti hormon TSH, sehingga dapat merangsang
produksi T3 dan T4, dengan produksi T3 dan T4 yang tinggi maka
dapat menimbulkan gejala-gejala tirotoksikosis.
BAB IIITINJAUAN PUSTAKA
DefinisiKehamilan mola (mola hidatidosa) ialah kehamilan yang
berkembang tidak wajar yang ditandai secara histologis dengan
abnormalitas dari villi koriales yang berupa proliferasi trofoblas
dan edema struma villi. 1 Jaringan trofoblast pada villus,
berploriferasi, dan mengeluarkan hormon yaitu hCG dalam jumlah yang
lebih besar daripada kehamilan biasa. Gambaran yang diberikan ialah
seperti buah anggur.
KlasifikasiKlasifikasi Penyakit Trofoblastik Gestasional menurut
WHO berdasarkan histology, dibagi atas:
Klasifikasi yang dipakai di Indonesia adalah :Penyakit trofoblas
jinak :
a) mola hidatidosa b) mola hidatidosa parsialPenyakit trofoblas
ganas :
a) koriokarsinoma villosum b) koriokarsinoma non villosum c)
koriokarsinoma klinis
Mola hidatidosa komplet 2,9Yang dimaksud dengan Mola Hidatidosa
ialah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar di mana tidak
ditemukan janin dan hampir seluruh villi korialis mengalami
perubahan hidropik. Dala, hal demikian disebut Mola Hidatidosa atau
Complete Mole, sedangkan bila disertai janin atau bagian dari janin
disebut Mola parsialis atau Partial mole. Menurut Vassilakos,
Complete Mole dan Partial Mole merupakan kesatuan yang berbeda,
antara keduanya ada perbedaan klinik, histopatologik, sitogenetik
maupun prognostik.Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal
yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi
cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa milimeter
sampai satu atau dua sentimeter.Gambaran histopatologik yang khas
dari mola hidatidosa ialah: edema stroma villi, tidak ada pembuluh
darah pada villi dan proliferasi sel-sel trofoblas, sedangkan
gambaran sitogenetiknya pada umumnya berupa xx 46.Pada kehamilan
mola dilakukan penelitian sitogenik dan ditemukan komposisi
kromosom yang paling sering adalah 46xx, dengan kromosom seluruhnya
berasal dari ayah sehingga secara keseluruhan menggantikan
kontribusi dari ibu. Biasanya hal ini terjadi sebagai hasil dari
fertilisasi telur yang kosong oleh satu spermatozoa. Meskipun
jarang, dapat juga dijumpai komposisi kromosom 46xy. Dalam hal ini,
dua spermatozoa telah membuahi satu ovum yang mengalami kekurangan
kromosom.
Mola hidatidosa parsial2,9Secara makroskopik tampak gelembung
mola yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin mati
pada bulan pertama tetapi ada juga yang hidup sampai cukup besar
atau bahkan aterm.Pada pemeriksaan histopatologik tampak di
berberapa tempat villi yang edema dengan sel trofoblas yang tidak
begitu berploriferasi, sedangkan di tempat lain masih tampak villi
yang normal. Umumnya mola parsialis mempunyai kariotip triploid.
Pada perkembangan selanjutnya jenis mola ini jarang menjadi ganas.
Bila ada mola yang disertai janin kejadiannya ada dua kemungkinan.
Pertama kehamilan kembar, dimana satu janin tumbuh normal dan hasil
konsepsi yang satu lagi menjadi mola hidatidosa. Kedua, hamil
tunggal yang berupa mola parsialis.Mola parsialis memiliki kariotip
triploid (69 xxx, 69 xxy, atau 69xyy) yang komposisinya terdiri
dari satu set kromosom maternal dan dua set kromosom paternal
Perbedaan antara mola komplit dan mola parsialPerbedaanMola
komplitMola parsialEmbrio atau jaringan fetus Tidak adaAdaGelembung
villiDifusFokal Hiperplasia trofoblastikDifus Fokal
KariotipePaternal 46XX (96%) atau 46XY (4%)Paternal dan maternal 69
XXY atau 69 XYYMalignant change5-10%Jarang
Faktor Resiko
Penyebab mola hidatidosa belum diketahui. Faktor-faktor yang
dapat menyebabkan mola hidatidosa, antara lain : 41.Faktor Ovum :
ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat
dikeluarkan
2.Keadaan sosioekonomi yang rendah
3.Paritas tinggI
4.Kekurangan protein
5.Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas
Berbagai teori telah diajukan, misalnya teori infeksi,
defisiensi zat makanan, terutama protein tinggi. Teori yang paling
cocok dengan keadaan adalah teori dari Acosta Sison, yaitu
defisiensi protein, karena kenyataan membuktikan bahwa penyakit ini
lebih banyak ditemukan pada wanita dari golongan sosio ekonomi
rendah. Akhir-akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi
karena pembuahan sebuah sel telur dimana intinya telah hilang atau
tidak aktif lagi oleh sebuah sel sperma yang mengandung 23x
(haploid) kromosom, kemudian membelah menjadi 46xx, sehingga mola
hidatidosa bersifat homozigot, wanita dan androgenesis.
Kadang-kadang terjadi pembuahan oleh 2 sperma, sehingga terjadi
46xx atau 46xy.2Telah diketahui bahwa penyakit ini banyak ditemukan
pada golongan sosio ekonomi rendah, umur di bawah 20 tahun dan di
atas 34 tahun, dan dengan paritas tinggi. insiden penyakit ini
dapat diturunkan dengan suatu upaya preventif berupa pencegahan
kehamilan di bawah 20 tahun dan di atas 34 tahun dengan jumlah anak
tidak lebih dari tiga1,2,3Juga disebutkan defisiensi lemak hewani
dan karotene, kebiasaan merokok, pemakaian pil kontrasepsi
kombinasi merupakan faktor resiko. Secara singkat dapat disimpulkan
bahwa peran graviditas, paritas, faktor reproduksi lain, status
estrogen, kontrasepsi oral dan faktor makanan dianggap sebagai
faktor resiko walaupun masih belum jelas hubungannya. 1
Patologi 1,2,4Secara mikroskopik pada mola komplet terlihat
trias :
1.Proliferasi dari trofoblast bersifat difus
2.Degenerasi hidrofik dari stroma villi bersifat difus
3.Hilangnya pembuluh darah dan stroma bersifat difus
Sedangkan pada mola parsialis struktur histologisnya
bersifat:campuran dari sel villi besar dan kecil; jumlahnya tidak
menentu. Meningkatnya inklusi pseudovilli. Kemudian akan terlihat
pembuluh darah angioma melingkari villi avaskular lainnya. stroma
villi mempunyai struktur retikular, beberapa villi bersifat
fibrotik. Proliferasi trofoblastik Lebih sedikit bila dibandingkan
dengan mola hidatidosa komplit, biasanya fokal dan kadang-kadang
tidak ada. Perubahan hidropik bersifat fokal, membesar pada
trimester kedua. Pada trimester pertama biasanya kecil, ireguler
dan mempunyai villi fibrotik. Pada mola yang telah lama terdapat
sisterna yang besar, jarang terlihat pada aborsi hidropik. Adanya
fetus atau bagian janin yang nekrotik atau sel merah bernukleus
juga amnion.
Patogenesis 1,2Ada beberapa teori yang diajukan untuk
menerangkan patogenesis penyakit ini. Pertama , teori missed
abortion. Kematian mudigah pada usia kehamilan 3-5 minggu, saat di
mana seharusnya sirkulasi fetomaternal sudah terbentuk, menyebabkan
gangguan peredaran darah. Sekresi dari sel-sel yang mengalami
hiperplasia dan menghasilkan substansi-substansi yang berasal dari
sirkulasi darah ibu, diakumulasikan ke dalam stroma villi sehingga
terjadi kista villi yang kecil-kecil. Cairan yang terdapat dalam
kista tersebut adalah cairan interstitial yang menyerupai cairan
ascites atau edema, tetapi kaya akan hCG. 2
Kedua, adalah teori neoplasma dari Park, yang mengatakan bahwa
yang abnormal adalah sel-sel trofoblas, yang mempunyai fungsi yang
abnormal pula, dimana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan ke
dalam villi sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan
peredaran darah dan kematian mudigah. Sebagian dari villi berubah
menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih. Biasanya tidak
ada janin, hanya pada mola parsialis kadang-kadang ditemukan janin.
Gelembung-gelembung ini sebesar butir kacang hijau sampai sebesar
buah anggur. Gelembung ini dapat mengisi seluruh kavum uterus.Pada
pemeriksaan kromosom didapat poliploidi dan hampir pada semua kasus
mola susunan kromatin seksnya adalah wanita ( 46xx). Secara
makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa
gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih,
dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai satu atau
dua sentimeter. Secara mikroskopis terlihat: Secara makroskopis
terlihat : proliferasi dari trofoblas, degenerasi hidropik dari
stroma villi, terhambat atau hilangnya pembuluh darah dan
stroma.
Diagnosis 1,2,41.Anamnesis 1,2,4
-terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih
nyata dari kehamilan biasa
-terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur,
warna tengguli tua atau kecoklatan
-pembesaran rahim yang tidak sesuai (lebih besar) bila
dibandingkan dengan usia kehamilan seharusnya
-keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak
selalu ada) yang merupakan diagnosa pasti
2. Gejala klinika. Perdarahan Perdarahan uterus merupakan gejala
mola hidatidosa yang paling umum ditemui. Mulai dari sekedar
spotting hingga perdarahan masif. Gejala perdarahan biasanya
terjadi antara bulan pertama sampai bulan ke tujuh dengan rata-rata
minggu ke 12-14. Dapat dimulai sesaat sebelum aborsi atau lebih
sering dapat muncul secara intermiten, sedikit-sedikit atau
sekaligus banyak hingga menyebabkan syok atau kematian. Sebagai
akibat dari perdarahan tersebut gejala anemia sering dijumpai
terutama pada wanita malnutrisi. Efek dilusi dari hipervolemia
terjadi pada wanita dengan mola yang lebih besar. Anemia defisiensi
Fe sering ditemukan, demikian pula halnya dengan kelainan
eritropoiesis megaloblastik, diduga akibat asupan yang tidak
mencukupi karena adanya mual dan muntah disertai peningkatan
kebutuhan asam folat karena cepatnya proliferasi trofoblas.
Perdarahan juga sering disertai pengeluaran jaringan mola. Darah
yang keluar berwarna kecoklatan.Ukuran uterus bisa lebih besar atau
lebih kecil (tidak sesuai usia kehamilan)
Pertumbuhan ukuran uterus sering lebih besar dan lebih cepat
daripada kehamilan normal, hal ini ditemukan pada setengah dari
semua pasien mola. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil
atau sama besarnya dengan kehamilan normal, walaupun jaringannya
belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan trofoblas tidak
terlalu aktif sehingga perlu dipikirkan kemungkinan adanya dying
mole. Uterus mungkin sulit untuk diidentifikasikan secara pasti
dengan palpasi, terutama pada wanita nullipara. Hal ini disebabkan
karena konsistensinya yang lembut di bawah dinding perut yang kaku.
Pembesaran uterus karena kista theca lutein multiple akan membuat
sulit perbedaaan dengan pembesaran uterus biasa. c. Tidak adanya
aktifitas janinWalaupun pembesaran uterus mencapai bagian atas
simfisis, tidak ditemukan adanya denyut jantung janin. Meskipun
jarang, mungkin terdapat plasenta ganda dengan kehamilan mola
komplet yang bertumbuh bersamaan, sementara plasenta yang satu dan
janin terlihat normal. Juga walaupun jarang, mungkin terdapat mola
inkomplet pada plasenta yang disertai janin hidup.d. Eklamsia dan
preeklamsiaPreeklampsia pada kehamilan mola timbul pada trisemester
ke 2. Eklamsia atau preeklamsia pada kehamilan normal jarang
terlihat sebelum usia kehamilan 24 minggu. Oleh karenanya
preeklamsia yang terjadi sebelum waktunya harus dicurigai sebagai
mola hidatidosa.e. HiperemesisMual dan muntah yang signifikan dapat
timbul sebagai salah satu gejala mola hidatidosa.Tirotoksikosis
Kadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering
meningkat, namun gejala hipertiroid jarang muncul. Menurut Curry
insidennya 1%, tetapi Martaadisoebrata menemukan angka lebih tinggi
yaitu 7,6%. Terjadinya tirotoksikosis pada mola hidatidosa
berhubungan erat dengan besarnya uterus. Makin besar uterus makin
besar kemungkinan terjadinya tirotoksikosis. Oleh karena kasus mola
dengan uterus besar masih banyak ditemukan, maka Martaadisoebrata
menganjurkan agar pada tiap kasus mola hidatidosa dicari
tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif.Mola yang disertai
tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baik dari segi
kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan. Biasanya
penderita meninggal karena krisis tiroid. Peningkatan tiroksin
plasma mungkin karena efek dari estrogen seperti yang dijumpai pada
kehamilan normal. Serum bebas tiroksin yang meningkat sebagai
akibat thyrotropin-like effect dari Chorionic Gonadotropin hormone.
Terdapat korelasi antara kadar hCG dan fungsi endogen tiroid tapi
hanya kadar hCG yang melebihi 100.000 iu/L yang bersifat
tirotoksis. Mola hidatidosa komplet
-Perdarahan pervaginam : gejala umum dari mola komplet.
Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan perdarahan.
Uterus mungkin membesar karena sejumlah besar darah dan cairan
gelap masuk ke dalam vagina. Gejala ini muncul pada 97%
kasus.Hiperemesis : karena peningkatan secara ekstrem kadar
hCGHipertiroidisme : kira-kira 7% pasien mengalami takikardi,
tremor dan kulit yang hangat.
Mola hidatidosa parsial
Pasien dengan mola hidatidosa parsial tidak memiliki gejala yang
sama dengan mola komplet. Pasien ini biasanya mempunyai gejala dan
tanda seperti abortus inkomplet atau missed abortion.Perdarahan
pervaginamAdanya denyut jantung janin
3. Pemeriksaan fisik 1,2,3,4Pada pemeriksaan fisik
ditemukan:Inspeksi
Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan
yang disebut muka mola (mola face)Kalau gelembung mola keluar dapat
dilihat jelas
Palpasi
Uterus membesar tidak sesuai dengan usianya, terasa lembekTidak
teraba bagian-bagian janin dan balotemen dan juga gerak janinAdanya
fenomena harmonika : darah dan gelembung mola keluar, dan fundus
uteri turun, lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru
Auskultasi
Tidak terdengar bunyi denyut jantung janinTerdengar bising dan
bunyi khas
Pemeriksaan dalam
Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada
bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis
servikalis dan vagina, serta evakuasi keadaan serviks.
4. Pemeriksaan Penunjang 1,2,3,4Pemeriksaan laboratorium
Pengukuran kadar -hCG tidak lagi digunakan untuk menegakkan
diagnosis mola karena sudah digantikan oleh USG. Pemeriksaan serial
diperlukan untuk mendeteksi penyakit PTG yang persisten setelah
pengeluaran mola. Yang harus diperhatikan di sini adalah hormon
-hCG, karena karakteristik yang terpenting dari penyakit ini adalah
kemampuannya dalam memproduksi hormon -hCG, sehingga jumlah hormon
ini lebih meningkat bila dibandingkan dengan kehamilan normal pada
usia kehamilan tersebut. Hormon ini dapat dideteksi di urin maupun
dalam serum penderita. Namun pemeriksaan yang dilakukan pada serum
terpengaruh oleh lebih sedikit variabel daripada yang di urin.
Terdapat tiga jenis pemeriksaan -hCG, yaitu : -hCG kualitatif
serum, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 5 10 mIU/ml-hCG
kualitatif urin, yang dapat mendeteksi kadar hCG > 25-50
mIU/ml-hCG kuantitatif urin, yang dapat mendeteksi kadar hCG >
5-2 juta mIU/ml
Hasilnya harus dibandingkan dengan kadar -hCG serum kehamilan
normal pada usia kehamilan yang sama. Bila kadar -hCG kuantitatif
>100.000 mIU/L mengindikasikan pertumbuhan ukuran yang
berlebihan dari trofoblastik dan meningkatkan kecurigaan adanya
kehamilan mola namun kadang-kadang kehamilan mola dapat memiliki
nilai hCG normal. Biasanya tes -hCG normal setelah 8 minggu post
evakuasi mola. Bila jauh lebih tinggi dari rentangan kadar normal
pada tingkat kehamilan tersebut, suatu persangkaan diagnosa mola
hidatidosa dibuat. Kadar hormon -hCG sangat tinggi dalam serum, 100
hari atau lebih setelah menstruasi terakhir. Pemantauan secara
hati-hati dari kadar -hCG, penting untuk diagnosis, penatalaksanaan
dan tindak lanjut pada semua kasus penyakit trofoblastik. Jumlah
hormon -hCG yang ditemukan pada serum atau urin berhubungan dengan
jumlah sel-sel tumor yang ada. B. UltrasonografiPada kehamilan
mola, bentuk karakteristik yang ada berupa gambaran seperti badai
salju tanpa disertai kantong gestasi atau janin. Pemeriksaan USG
sebaiknya dilakukan pada setiap pasien yang pernah mengalami
perdarahan pada trisemester awal kehamilan dan memiliki ukuran
uterus yang lebih besar daripada usia kehamilannya. USG dapat
menjadi pemeriksaan yang spesifik untuk membedakan antara kehamilan
normal dengan mola hidatidosa. Namun harus diingat bahwa beberapa
struktur lainnya dapat memperlihatkan gambaran yang serupa dengan
mola hidatidosa termasuk myoma uteri dengan kehamilan ini dan
kehamilan janin > 1. Pada kehamilan trimester I gambaran mola
hidatidosa tidak spesifik sehingga seringkali sulit dibedakan dari
kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus incomplitus atau
mioma uteri. Pada kehamilan trimester II gambaran mola hidatidosa
umumnya lebih spesifik, kavum uteri berisi massa ekogenik bercampur
bagian-bagian anekhoik vesikuler berdiameter antara 5-10 mm.
Gambaran tersebut dapat dibayangkan seperti gambaran sarang tawon
(honey comb) atau badai salju (snow storm).
C. Uji sondeDengan perasat Hanifa Winkjosastro, kita masukkan
sonde uterus. Jika sonde masuk ke dalam kavum uteri tanpa tahanan
dan dapat diputar 360o dengan deviasi sonde kurang dari 10o,
berarti merupakan kehamilan mola.
D. AmniografiDengan menggunakan bahan radioopague yang
dimasukkan ke dalam uterus secara transabdominal, akan memberikan
gambaran radiografik yang khas untuk mola hidatidosa. Kavum uterus
ditembus dengan jarum amniosentesis. Suntikan 20 ml hypague segera.
Dibuat foto anteroposterior 5-10 menit kemudian. Pola sinar X yang
terjadi seperti sarang tawon, yang ditimbulkan oleh bahan kontras
yang mengelilingi gelombang-gelombang korion. Amniografi ini
sekarang sudah jarang digunakan lagi semenjak adanya USG yang lebih
mudah.
G. Kriteria Diagnostik Pada beberapa kasus, vesikel hidatidosa
yang berupa gambaran anggur dikeluarkan sebelum mola secara spontan
abortus atau dikeluarkan dengan operasi. Pengeluaran secara spontan
umum terjadi pada minggu ke-16 dan jarang setelah 28 minggu.
Penemuan klinik berupa perdarahan yang menetap dan pembesaran
uterus lebih dari usia kehamilan harus dicurigai sebgai kehamilan
mola. Harus juga dipikirkan apakah pembesaran uterus tersebut
disebabkan oleh kesalahan data menstruasi, mioma uteri, hidramnion,
atau kehamilan ganda. Penegakan diagnosis yang akurat ialah dengan
pemeriksaan USG. Umumnya struktur lain mungkin memiliki penampilan
serupa dengan mola, termasuk diantaranya mioma uteri dan kehamilan
ganda.Sebagai kesimpulan, kriteria diagnostik dari mola hidatidosa
komplet sebagai berikut: Perdarahan yang terus-menerus pada
kehamilan kurang lebih 12 minggu yang biasanya bersifat masif dan
berwarna kecoklatanPembesaran uterus melebihi usia kehamilanTidak
adanya bagian janin dan denyut jantung janin walaupun uterus
membesar setinggi pusat atau lebih.Gambaran USG yang khas : badai
saljuKadar serum hCG yang lebih tinggi daripada kadar umum
berdasarkan masa kehamilanPreeklamsi dan eklamsi yang muncul
sebelum minggu ke-24Hiperemesis gravidarum
Diagnosa pasti ditegakkan bila kita melihat lahirnya
gelembung-gelembung mola.Tetapi bila kita menunggu sampai gelembung
mola keluar biasanya sudah terlambat, karena pengeluaran gelembung
umumnya disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien
menurun. Yang baik ialah bila dapat mendiagnosis mola sebelum
keluar gelembung.
H. Komplikasi 1,2Perforasi uterus selama kuret hisap sering
muncul karena uterus yang membesar. Jika hal ini terjadi prosedur
penanganannya harus dalam bimbingan laparaskopi.Perdarahan sering
pada evakuasi mola, karenanya oksitosin IV harus diberikan sebelum
prosedur dimulai. Methergin atau Hemabase dapat juga
diberikan.Penyakit trofoblastik ganas terjadi pada 20 % kehamilan
mola, karenanya pemeriksaan kuantitatif hCG serial dilakukan selama
1 tahun post evakuasi sampai hasilnya negatif.DIC, karena jaringan
mola melepaskan faktor yang bersifat fibrinolitik. Semua pasien
harus diperiksa kemungkinan adanya koagulopati.Emboli trofoblastik
dapat menyebabkan insufisiensi pernafasan akut. Faktor resiko
terbesar ialah pada ukuran uterus yang lebih besar dari yang
diharapkan pada usia kehamilan 16 minggu. Kondisi ini dapat
berakhir fatal.kista lutein, baik unilateral maupun bilateral.
Kista lutein dapat menyebabkan pembesaran pada satu atau kedua
ovarium dengan ukuran yang beragam, dari diameter mikroskopik
sampai ukuran 10 cm atau lebih. Hal ini terjadi pada 25-60%
penderita mola. Kista teka lutein multiple pada 15-30% penderita
mola menyebabkan pembesaran satu atau kedua ovarium dan menjadi
sumber rasa nyeri. Ruptur, perdarahan atau infeksi mudah
terjadi.
Kista lutein ini diperkirakan terjadi akibat rangsangan elemen
lutein yang berlebihan oleh hormon korionik-gonadotropin dalam
jumlah besar yang disekresi oleh trofoblas yang berproliferasi
dengan pemeriksaan klinis, insiden kista lutein + 10,2%, tetapi
bila menggunakan USG angkanya meningkat sampai 50%. Kasus mola
dengan kista lutein mempunyai resiko empat kali lebih besar untuk
mendapat degenerasi keganasan di kemudian hari daripada kasus-kasus
tanpa kista. Involusi dari kista terjadi setelah beberapa minggu
yang biasanya seiring dengan penurunan kadar B-hCG. Tindakan bedah
hanya dilakukan bila ada ruptur dan perdarahan atau ovarium yang
membesar tadi mengalami infeksi. umumnya ukuran kembali normal
dalam 12 minggu. Anemia, karena perdarahan yang
berulang-ulangPerdarahan dan syok. Penyebab perdarahan ini mungkin
disebabkan oleh pelepasan jaringan mola tersebut dengan lapisan
desidua, perforasi uterus oleh karena keganasan, atonia uteri atau
perlukaan pada uterus karena evakuasi jaringan mola.Infeksi
sekunder
I. Penatalaksanaan 1,2,3,4,5,6Penatalaksanaan mola hidatidosa
terdiri dari 4 tahap, yaitu:Perbaikan keadaan umum
Yang termasuk usaha ini misalnya transfusi darah pada anemia
berat dan srok hipovolemik karena perdarahan. Atau menghilangkan
penyulit seperti preeklamsia dan tirotoksikosis. Preeklamsia
diobati seperti pada kehamilan biasa, sedangkan untuk
tirotoksikosis diobati sesuai protokol penyakit dalam, antara lain
dengan inderal.Pengeluaran jaringan mola
Bila diagnosis telah ditegakkan, kehamilan mola harus segera
diakhiri. Ada dua cara evakuasi, yaitu: a) kuret hisap, b)
histerektomiKuret hisap
Kuret hisap merupakan tindakan pilihan untuk mengevakuasi
jaringan mola, dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan
infus 10 IU oksitosin dalam 500 ml NaCl atau RL dengan kecepatan
40-60 tetes/menit. Oksitosi diberikan untuk menimbulkan kontraksi
uterus mengingat isinya akan dikeluarkan Tindakan ini dapat
mengurangi perdarahan dari tempat implantasidan dengan terjadinya
retraksi miometrium, dinding uterus akan menebal dan dengan
demikian resiko perforasi dapat dikurangi 8.Bila sudah terjadi
abortus maka kanalis servikalis sudah terbuka. Bila belum terjadi
abortus, kanalis servikalis belum terbuka sehingga perlu dipasang
laminaria atau servikalis dilator (setelah 10 jam baru terbuka 2-5
cm). Setelah jaringan mola dikeluarkan secara aspirasi dan
miometrium memperlihatkan kontraksi dan retraksi, biasanya
dilakukan kuretase yang teliti dan hati-hati dengan menggunakan
alat kuret yang tajam dan besar. Jaringan yang diperoleh diberi
label dan dikirim untuk pemeriksaan. Kuretase kedua dilakukan
apabila kehamilan seusia lebih dari 20 minggu, atau tidak diyakini
bersih. Kuret ke-2 dilakukan kira-kira 10-14 hari setelah kuret
pertama. Pada waktu itu uterus sudah mengecil sehingga lebih besar
kemungkinan bahwa kuret betul-betul menghasilkan uterus yang
bersih. Jika terdapat mola hidatidosa yang besar (ukuran uterus
>12 minggu, dan dievakuasi dengan kuret hisap, laparatomi harus
dipersiapkan, atau mungkin diperlukan ligasi arteri hipogastrika
bilateral bila terjadi perdarahan atau perforasi. Sebelum kuret
sebaiknya disediakan persediaan darah untuk menjaga kemungkinan
terjadi perdarahan masif selama kuretase berlangsung.
Histerektomi
Sebelum kuret hisap digunakan, histerektomi sering dipakai untuk
pasien dengan ukuran uterus di luar 12-14 minggu. Namun
histerektomi tetap merupakan pilihan pada wanita yang telah cukup
umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk melakukan histerektomi
ialah karena umur tua dan paritas tinggi karena hal tersebut
merupakan predisposisi timbulnya keganasan. Batasan yang dipakai
ialah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada
sediaan histerektomi bila dilakukan pemeriksaan histopatologi sudah
tampak adanya tanda-tanda mola invasif. Ada beberapa ahli yang
menganjurkan agar pengeluaran jaringan dilakukan melalui
histerektomi. Tetapi cara ini tidak begitu populer dan sudah
ditinggalkan. Walau histerektomi tidak dapat mengeliminasi sel-sel
tumor trofoblastik, namun mampu untuk mengurangi kekambuhan
penyakit ini.
Terapi profilaksis dengan sitostatika
Diberikan pada kasus mola dengan resiko tinggi akan terjadinya
keganasan di bawah pengawasan dokter.3 Misalnya umur tua dan
paritas tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi, atau
kasus dengan hasil histopatologi yang mencurigakan. Biasanya
diberikan Methotrexate atau Actinomycin D. Tidak semua ahli setuju
dengan cara ini, dengan alasan jumlah kasus mola yang menjadi ganas
tidak banyak dan sitostatika merupakan obat yang berbahaya.
Goldstein berpendapat bahwa pemberian sitostatika profilaksis dapat
menghindarkan keganasan metastasis, serta mengurangi terjadinya
koriokarsinoma di uterus sebanyak 3 kali. Kadar hCG >100.000
IU/L praevakuasi dianggap sebagai resiko tinggi untuk perubahan ke
arah keganasan, pertimbangan untuk memberikan Methotrexate (MTX)
3-5 mg/kgBB atau 25 mg IM dosis tunggal. Metastasis yang hanya ke
paru dapat diobati dengan agen kemoterapi tunggal sedangkan
metastasis lainnya memerlukan 3 agen kemoterapi.Pemeriksaan tindak
lanjut (follow up)
Tujuan utama follow up untuk mendeteksi adanya perubahan yang
mengarah keganasan. Metode umum follow up adalah sebagai
berikut:Mencegah kehamilan selama periode follow up, minimal 1
tahun, mematuhi jadwal kontrol selama 2-3 tahun (1x pada triwulan
pertama, tiap 2 minggu pada triwulan kedua, tiap bulan pada 6 bulan
berikutnya,tiap 2 bulan pada tahun berikutnya, selanjutnya tiap 3
bulanPengukuran kadar serum B-hCG setiap minggu selama 3
minggu.Mempertahankan terapi selama kadar serum menurun.
Peningkatan atau pendataran kadar membutuhkan evaluasi dan terapi
lanjutJika kadar normal (mencapai batas rendah dari pengukuran,
dilakukan pengukuran setiap bulan sekali selama 6 bulan dan tiap 2
bulan selama 1 tahunFollow up dapat dihentikan dan kehamilan
diijinkan 1 tahun kemudian
Setiap periksa ulang penting diperhatikan :4Gejala klinik:
keadaan umum, perdarahan, dan lain-lainLakukan pemeriksaan dalam
dan pemeriksaan inspekulo: tentang keadaan serviks, uterus cepat
bertambah kecil atau tidak, dan lain-lainReaksi biologis atau
imunologis air seni,
1x seminggu sampai hasil negatif, 1x2 minggu selama triwulan
selanjutnya, 1x sebulan dalam 6 bulan selanjutnya, 1x 3 bulan
selama tahun berikutnya. Kalau reaksi titer tetap (+) maka harus
dicurigai adanya keganasan. Keganasan masih dapat timbul setelah 3
tahun pasca terkenanya mola hidatidosa. Menurut Harahap tumor
timbul 34,5% dalam 6 minggu, 62,1% dalam 12 minggu, dan 79,4% dalam
24 minggu serta 97,2% dalam 1 tahun setelah mola keluar.Lama
pengawasan berkisar antara satu atau dua tahun, mengingat
kemungkinan terjadi keganasan setelah mola hidatidosa (20%).
Gejala-gejala choriocarsinoma yang harus diwaspadai setelah
dilakukan kuretase mola: perdarahan yang terus menerus,involusi
rahim tidak terjadi, kadang-kadang malahan nampak metastasis di
vagina berupa tumor-tumor yang biru ungu, rapuh dan mudah
berdarah.2Selama pengawasan, secara berkala dilakukan ginekologis,
kadar -hCG dan ultrasonografi. Cara yang paling peka saat ini
adalah dengan pemeriksaan -hCG yang menetap untuk beberapa lama.
Jika masih meninggi, hal ini berarti masih ada sel-sel trofoblas
yang aktif. Cara yang umum dipakai sekarang ini adalah dengan
radioimmunoassay terhadap -hCG sub-unit. Pemeriksaan kadar -hCG
diselenggarakan setiap minggu sampai kadar menjadi negatif selama 3
minggu dan selanjutnya setiap bulan selama 6 bulan. Mungkin juga
timbul metastasis di paru-paru yang menimbulkan batuk dan
haemoptoe, oleh karena itu bila ada gejala-gejala yang mencurigakan
harus dibuat foto rontgen paru.1
SKEMA MANAJEMEN PADA MOLA HIDATIDOSA (6)
Perbaiki keadaan umum
Usia 35 tahun ke atas, sudah memiliki anak minimal 3Pasien muda,
ingin punya anak HISTEREKTOMIEvakuasi
Cerviks belum berdilatasiCerviks sudah dilatasi
Oxytosin drip
Pasang laminaria kemudian beri oxytosin drip
Kuretase
DAFTAR PUSTAKA
Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Gestational
Trophoblastic Disease : Williams Obstetrics.21th ed. Conneticut,
Appleton & Lange, 2001; 835-843.Winkjosastro H. Mola Hidatidosa
; Ilmu Kebidanan. Edisi ke-3. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 1999 : Hal: 142, 339- 348.Bagian Obstetri Ginekologi
FK UNPAD. Penyakit Trofoblas Gestasional; Obstetri Patologi; 1983;
28-33.Rustam Muchtar. Penyakit Trofoblas : Sinopsis Obstetri. Edisi
2, Jilid 1. Penerbit buku Kedokteran. EGC. Hal. 238-243.Errol R.
Nowitz. Obsetrics and Gynecology AT A Glance. Chapter 32. Hal :
70-72.Berek AS, Adashi EY, Hillard PA. Novaks Gynecology. 20th ed,
Wiliams & Wilkins, Baltimore, 1996.
