PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

RS MOH RIDWAN MEUREKSA JAKARTA

PERIODE 10 JUNI – 13 JULI 2013

Oleh : Maria Risky A.111.022.1018

Identitas

Nama : Ny. S Umur : 28 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMA Alamat : Jl. Kampung Liguk

Rt. 008/019, Depok

Tanggal Pemeriksaan : 27 Juni 2013

Anamnesis

Autoanamnesis

Keluhan Utama: Sakit di telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli THT RS.MRM dengan keluhan telinga kanannya sakit sejak 2 minggu yang lalu, sakit ini dirasakan didalam telinga, timbulnya secara hilang timbul, tiba-tiba tanpa ada faktor pencetus dan hal ini membuat aktivitas pasien terganggu sehari-hari,

Keluhan ini disertai cairan yang keluar dari telinga kanan, cairan yang keluar dirasakan sedikit berwarna bening, tidak berbau busuk, tidak bercampur darah dan keluar secara hilang timbul. Telinga kanan pasien pun terasa penuh dan tidak enak.

Satu minggu kemudian, pasien mulai merasa gatal-gatal pada telinga kanan, gatal ini hilang timbul, gatal ini semakin hari semakin bertambah dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, waktu maupun keadaan lingkungan sehingga pasien membersihkan telinganya dengan cotton buds. Pasien pun mengeluhkan adanya penurunan pendengaran yang menetap. Pasien menyangkal adanya suara berdenging.

Pasien menyangkal adanya riwayat batuk pilek, demam tidak ada, pasien memiliki riwayat mengorek-ngorek telinga dengan menggunakan cotton buds, riwayat keluar cairan dari telinga kanan sebelumnya tidak ada, sakit kepala, rasa pusing yang berputar, gangguan penglihatan olahraga berenang dan riwayat trauma pada kedua telinganya. Pasien juga menyangkal adanya keluhan pada tenggorokannya.

Pasien mengaku sebelumnya tidak kemasukan air / berenang, benda asing lainnya ke dalam telinganya.

Pasien sudah berobat ke dokter umum dan diberikan obat nyeri dan obat antibiotik namun tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.

Pasien mengaku saat ini sedang hamil 2 bulan. Pasien menyangkal menderita penyakit darah tinggi, kencing

manis, jantung, asma, sesak nafas. Pasien menyangkal mengkonsumsi obat-obatan dalam

jangka lama. Riwayat trauma kepala/ tertampar disangkal, Riwayat bersin-bersin pagi hari disangkal, bersin saat

terkena debu disangkal, gatal di mata dan hidung disangkal, riwayat alergi dikeluarga disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat atau

keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi Pasien menyangkal adanya pemakaian

rokok, alkohol serta obat-obatan terlarang maupun memakai obat-obatan dalam jangka panjang.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal: 27 JUNI 2013

PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos Mentis Tanda Vital :

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 89 x/menit, reguler Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,8o C.

Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephal Mata

Konjungtiva : Anemis -/- Sklera : Ikterik -/- Pupil : Bulat, Isokor, Reflek cahaya +/+

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) Thorax : tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas

Edema : ekstrimitas atas kanan dan kiri (-/-) Sianosis : ekstrimitas bawah kanan dan

kiri (-/-) Neurologis

Refleks fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaan Refleks patologis : tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

STATUS LOKALIS (TELINGA)BAGIAN KELAINAN KANAN KIRIPreaurikuler Kongenital

RadangTumorTraumaNyeri tekan tragus

-----

-----

Aurikuler KongenitalRadangTumorTrauma

----

----

Retroaurikuler EdemaNyeri tekanHiperemisSikatriksFistulaFluktuasi

------

------

CAE KongenitalKulitSekretSerumenEdemaJaringan granulasiMassa

-Hiperemis

+ (berwarna bening)---

+ (berwarna putih dan hitam seperti kertas basah berbintik-bintik menyebar di

hampir seluruh liang telinga)

-Tidak ada kelainan

-----

Membran Timpani WarnaIntakRefleks CahayaGambar

Sulit dinilai (tertutup massa putih dan hitam yang menyebar di liang telinga). Setelah dibersihkan, ditemukan massa

sesuai deskripsi di atas. Membran Timpani Intak, Refleks cahaya (+), warna

putih keruh.

Putih Perak++

Cavum Timpani Sulit dinilai Tidak dapat dinilai

TES PENDENGARAN

Kanan Kiri

Tes Rinne - +

Tes Webber Lateralisasi ke telinga kanan

Tes Swabach memanjang Sama dengan pemeriksa

STATUS LOKALIS (HIDUNG)Pemeriksaan Kanan KiriKeadaan Luar Bentuk dan Ukuran Normal Normal

RhinoskopiAnterior

MukosaSekretKrustaKonka InferiorSeptum deviasiPolip/tumorPasase udara

Tenang tenang--

Eutrofi

--

eutrofiTidak ada septum deviasi

-+ baik

-+ baik

RhinoskopiPosterior

MukosaSekretChoanaFossa RossenmullerMassa/tumorOs.tuba eustachius

Tidak dilakukan

STATUS LOKALIS CAVUM ORIS DAN ORO FARINGBagian Keterangan

Mukosa Tenang

Lidah Tidak ada deviasiGigi Geligi Lengkap

Uvula Tidak ada deviasi.

Pilar Tenang +/+, simetris

Halitosis (-)Tonsil-Mukosa-Besar-Kripta-Detritus-PerlengketanGambar

Tenang T1-T1+/+ tidak melebar.-/--/-

Faring-Mukosa-Granula-Post nasal drip

Tenang(-)(-)

Laring-Epiglotis-Kartilago arytenoid-Plika aryepiglotika-Plika vestibularis-Plika vikalis-Rima glotis-TrakeaKeterangan1.Epiglotis2.Kartilago arytenoid3.Kartilago aryepiglotika4.Plika vestibularis5.Plika vokalis6.Rima glotis7.Trakea

Tidak diperiksaTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukanTidak dilakukan

MAXILOFACIAL

Bagian KeteranganMaxillofacial-Bentuk-Parese N. Cranialis

Simetris-

LEHER

Bagian KeteranganLeher-Bentuk-Massa

Simetris, tidak ada deviasi trakeaTidak teraba massa atau pembesaran kelenjar getah bening.

PEMERIKSAAN PENUNJANGBelum dilakukan.

RESUME

Pasien perempuan usia 30 tahun dengan keluhan telinga kanannya sakit sejak 2 minggu yang lalu, sakit dirasakan hilang timbul. Terdapat cairan bening dan encer yang keluar dari telinga, tidak berbau busuk, tidak bercampur darah dan keluar secara hilang timbul. Telinga kanan pasien pun terasa penuh dan tidak enak.

Riwayat mengorek-ngorek telinga dengan cotton bud sebelum sakit dan gatal, diakui pasien.

Satu minggu kemudian, pasien mulai merasa gatal-gatal pada telinga, hilang timbul, yang semakin hari semakin bertambah. Pasien pun mengeluhkan adanya penurunan pendengaran yang menetap.

Pasien sudah berobat ke dokter umum dan diberikan obat nyeri dan obat antibiotik namun tidak membaik.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan status lokalis CAE telinga kanan didapatkan sekret + (bening, encer), kulit hiperemis dan terdapat massa berwarna putih dan hitam seperti kertas basah berbintik-bintik yang menyebar. Setelah dibersihkan, membran timpani intak, berwarna putih keruh, refleks cahaya (+). Pada pemeriksaan tes pendengaran dengan garputala didapatkan kesan gangguan pendengaran tuli konduktif.

DIAGNOSIS KERJA Suspect Otomikosis ADTuli konduktif AD DIAGNOSIS BANDING Otitis eksterna e.c bakteriOtitis eksterna e.c alergi

Penatalaksanaan

Konservatif Dilakukan pembersihan sekret dengan

larutan H2O2 3% dan povidone iodine. Larutan Asam asetat 2 % dalam alkohol Antibiotik topikal : Nistatin krim 1 % 2 x 1

tetes perhari Gentamicin krim 0,1% 4 x 1 tetes perhari

Nasihat menggunakan obat secara teratur dan sesuai

anjuran Memberikan edukasi mengenai penggunaan

salep pada telinga. jangan mengorek-ngorek telinga, jangan

kemasukan air, menggunakan tutup lubang telinga saat mandi.

Kontrol kembali ke poli THT jika keluhan bertambah berat atau obat habis.

RENCANA LANJUTAN Pemeriksaan preparat langsung KOH

10% Pembiakan agar sabaroud

PROGNOSA Qua ad vitam : Dubia ad bonam Qua ad fungsionam: Dubia ad bonam

KOMPLIKASI-Trombosis pembuluh darah membran timpani-Otitis Eksterna Maligna