การน าเสนอกรณศกษาครงท 1

โดย ภญ. วชรพร รถทอง รหสนสต 565150071-6

คณะเภสชศาสตร ระดบปรญญาโท สาขาเภสชกรรมคลนก มหาวทยาลยขอนแกน

วนทน าเสนอ 18 พฤศจกายน พ.ศ. 2556

ผปวยหญงไทยค อาย 24 ป 5 เดอน เขารบการรกษาทรพ.ชยภมเมอวนท 11 พฤศจกายน พ.ศ. 2556

CC: มอาการปวดศรษะมาก วงเวยนหลงอาเจยนชวงเชาวนละ 2 ครง ทกวนหลงออกจากรพ.ชยภม

HPI: 7 วนกอน มานอนรพ.ดวยอาการปวดหวมา 1 อาทตย อาเจยน หลงจากไมมาตามแพทยนด ไดรบการวนจฉย HIV disease result in multiple infection with toxoplasmosis

2 เดอนกอน มานอนรพ.ดวยอาการปวดหว เบออาหาร มไข ไดรบการวนจฉย Toxoplasmosis แพทยเรมการรกษาดวย Clindamycin + Pyrimethamine + Prednisolone และรบการรกษาตอเนองในคลนกARV

6 เดอนกอน มานอนรพ.ดวยไขสง ไอหอบ แพทยวนจฉย Pneumonia + Tuberculous Menigitis เรมการรกษาดวย Isoniazid + Ethambutol +Streptomycin+Ofloxacin

1 ปกอน ผปวยถกสงตวมารพ.ชยภมดวยภาวะ HIV with Drug resistance แพทยปรบยา เปนสตรดอยา AZT+3TC+TDF+LPV/r (mutation:K130N ,F116y, Q151M ,M184V ,P225H ,F227L ,M36I )

5 ปกอน ผปวยเรมรบยาตานไวรสครงแรก ทรพ.แกงครอ สตร D4T+3TC+EFV600 ดวย CD4 count 34cell /ml (6%) และมเชอราขนในปาก ประมาณ 1 ป หลงจากผปวยไมมารบการรกษาขาดยา 6 เดอน กลบมาเรมการรกษาใหมดวยภาวะตดเชอทปอดไดรบวนจฉย PCP with respiratory failure ปรบยาเปนLastavir +EFV600 ,Cotrimoxazole (400/80) 2*1 ,Fluconazole (200) 2 cap /wk โดยกนยาไมสม าเสมอ

9 ปกอน ไดรบการวนจฉย PA ขณะตงครรภ จากรพ.แกงสนามนาง ไมทราบประวตการฝากครรภแตมประวตแพยาNevirapine

PMH: ไดรบวนจฉย Pregnancy with HIV infection ตงแต พ.ศ. 2547 ไมทราบประวตการใชยาตานไวรส (Mother to Child transmission)

เรมยาตานไวรสครงแรก ดวยสตร stavudine(D4T) 30 mg + lamivudine(3TC) 150 mg + efavirenz(EFV) 600mg และยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาส (1° prophylaxis) PCP + Cryptococcosis: Cotrimoxazole (400/80) 2*1,Fluconazole (200) 2*1 ตอสปดาห ตงแตพ.ศ. 2551

ไดรบการวนจฉยและรกษาวณโรคปอด (ไมทราบประวตการรกษา) และปรบสตรยาเปน lastavir(stavudine30mg+lamivudine150mg) + EFV 600 mg และยงคงไดรบยาปองกนการตดเชอฉวยโอกาส (1° prophylaxis) PCP + Cryptococcosis: Cotrimoxazole (400/80) 2*1,Fluconazole (200) 2*1 ตอสปดาห ตงแตปพ.ศ. 2552

HIV with Drug resistance ปรบสตรยาตามgenotype : zidovudine (AZT)200 mg+ 3TC 150 mg+tenofovir(TDF)300mg+Lopinavir/ritonavir

(LPV/r)400/100 mg ในปพ.ศ. 2555

Pneumonia with Tuberculous meningitis ไดรบ Isoniazid300mg+Ethambutol800mg+Streptomycin500mg+Ofloxacin 400mg ตงแต 28 พ.ค. 2556

Toxoplasmosis ไดรบ Clindamycin 600 mg qid และ Pyrimethamine 50mg od ตงแต 11 ก.ย. 2556

FH: ลกเพศชาย(สามคนท 1) อาย 8 ป ผลanti-HIV : Negative

SH: ความรวมมอในการรบประทานยาไมด (Adherenceในป2556 = poor adherence)

ไมสบบหร ไมดมแอลกอฮอล

สามคนท 2 ชาวตางชาต คบกน 4 ป อยกนคนละท ผลเลอดตาง

ALL: Nevirapine :ผนขนทงตวและรกแร (จากรพ.แกงสนามนาง)

Med PTA

Medication วธบรหาร Dx TBM

Dx TE

4/8/51 29/9/52 29/8/55 28/5/56 11/9/56 30/9/56 30/10/56 4/11/56 11/11/56 ARV

Loss

follo

w up

Adm

it

D4T 30 mg 1*2 ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ 3TC 150 mg 1*2 ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ EFV 600 mg 1*1 ∕ ∕ Lastavir 1*2 ∕ LPV/r 200/50 2*2 ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ TDF 300 mg 1*1 ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ AZT 100 mg 2*2 ∕ Off OI Treatment & Prophylaxis Cotrimoxazole 400/80 mg

2*1 ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕

Fluconazole 100 mg 2 *2 /weekly

∕ ∕ ∕ ∕ ∕ ∕

Isoniazid 100 mg 3*hs ∕ ∕ ∕ ∕ Ethambutol400 mg 2*hs ∕ ∕ ∕ ∕ Ofloxacin 100 mg 5*hs ∕ ∕ ∕ ∕ Streptomycin 500 mg IM od *จนทร

-ศกร ∕ ∕ ∕ ∕

Pyrimethamine 25 mg 2*1 1*1 ∕ ∕ Clindamycin 150 mg 4*4 ∕ ∕ ∕ Prednisolone 5 mg 2*3 1*3 4*3 Folic acid 1*1 ∕ ∕ ∕ ∕ ∕ Vit B 6 1*2 ∕ ∕ ∕ ∕ ∕

PE: หญงไทย อาย 24 ป with severe headache (Pain Score =8)

Vital sign : T=37.6°c, BP=110/70, HR= 82 ,RR = 20

Gen: normal Skin: normal

HEENT: normal Chest: normal

CV: normal Abd: normal

Gen/Rec:normal MS/Ext: normal

Neuro : E4V5M6 , stiff neck = -ve , motor grade V all

Lab:

Clinical Chemistry Test คาปกต 11/9 BUN 7-18 mg/dl 21.0

Cr 0.5-1.5 mg/dl 0.7 Na 135 – 145mmol/l 131 K 3.5 – 5.0 mmol/l 3.3 Cl 101 -111 mmol/l 91

CO2 21 – 31 mmol/l 28

Liver Function Test Test คาปกต 11/9

Total Protein 6.5-8.8 g/dl 7.9 Albumin 3.5-5.5 g/dl 3.7 Globulin 3.0-3.5 g/dl 4.2

Total Bilirubin 0.2-1.2 mg/dl 1.3 Direct Bilirubin 0.0-0.5 mg/dl 0.4

Indirect Bilirubin 0.2-1.0 mg/dl 0.9 ALP 42-121 IU/L 61 AST 8-40 IU/L 15 ALT 5-35 IU/L 15

Urine Analysis Test คาปกต 11/9 Color yellow

Apperence clear pH 5.0-9.0 7.5

Sp.gr. 1.003-1.030 1.015 Albumin Negative Negative

Sugar Negative Negative Ketone Negative Negative Nitrate Negative Negative

Urobilinogen Negative Negative Bilirubin Negative Negative Blood Negative Negative

Leukocyte Negative Trace RBC 0-1 cells/HPF WBC 3-5 cells/HPF

Epi Sqamous 0-1 cells/HPF

Routine Hematology

TEST คาปกต 11/9

WBC 4 -10 K/ul 3.7

RBC 3.8-6.2 million/ul 2.84

Hb 11-18 g/dl 9.5

Hct 35-54 % 28.5

MCV 80-95 fl 100.4

MCH 7-32 pg 33.4

MCHC 32-36 g/dl 33.3

RDW 10-15% 19.1

Plt count 150-500 k/ul 106

Plt Smear Adequate Slightly decreased

Neutrophil 40-70 % 76.0

Lymphocyte 20-50 % 21.8

Monocyte 2-6% 1.1

Eosinophil 0-6% 1.0

Basophil 0-1% 0.1

Morphorlogy normal abnormal

Malaria film Not found Not found

Toxicology & Immunology labs:

Test คาปกต 12/9/2556 12/11/2556 Indian ink Not found No encapsulated budding yeast cell found No testing CSF C/S No growth No growth No testing CSF Gram Stain Few leucocyte

No microorganism found No testing

CSF AFB No acid fast bacilli found No testing CSF Cryptococcus antigen negative negative Positive CSF Protein Sugar

15-45 mg/dl 40-70 mg/dl

360.3 25.0

155.7 43

CSF WBC RBC Neutrophil Lymphocyte Eosinophil Basophil Monocyte

20 670 0%

100% 0% 0% 0%

90 43

27% 73% 0% 0% 0%

VDRL TPHA

Negative Negative

Negative Negative

วนท Absolute CD4(cell/mm3)

% CD4 Viral Load (Copies/ml)

Log หมายเหต

24/4/51 34 6 No data 14/9/54 312 13.7 No data 8/8/55 80 5.4 3,774,092 6.57 K103N ,F116y, Q151M ,M184V ,P225H ,F227L ,M36I 3/7/56 235 11.3 1885 3.27

แพทยใหการรกษาดวยยา

D4T 30 mg 1*2 Pyrimethamin 25 mg 2*1 Amitryptylline 25mg 1*hs

LPV/r 200/50 2*2 8.00 และ 20.00 Clindamycin 150 mg 4*4 Cotrimoxazole (400/80)mg 2*1

3TC 150 mg 1*2} Isoniazid 100 mg 3*hs Dexamethasone 4 mg IV * 1 dose

Tenofovir 300 mg 1*1 20.00 Ethambutol 500 mg 2*hs vitamin B complex 1*2

Tramadol 25mg IV *1 dose Ofloxacin 100 mg 5*hs vitamin B6 1*2

Problem List

1. Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome :Cryptococcal meningitis (without DRP) 2. Toxoplasmosis (without DRP) 3. Tuberculous meningitis(TBM) in HIV with drug resistance (with DRP : Poor adherence )

Problem 1 : Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome :Cryptococcal meningitis (without DRP)

S : ปวดหว วงเวยนศรษะ อาเจยนมา 4 วน

O : HIV known case with CD4 235 cell/mm3 (11.3%) and viral load = 1885 copies/ml (3.27 log) (3/7/56)

Stiff neck = –ve , Pain Score =8 , good conscious and crying

Vital sign : T 37.6 , BP 110/70 BW (estimate) 60 kg

Toxicology and Immunology lab :

12/9/2556 : Indian ink : no encapsulated budding yeast cell found , CSF C/S :no growth cryptococcal antigen :negative , WBC 20 cell/mm3 , RBC 670 cell/mm3 , Neutrophil 0% ,Lymphocyte 100 %,Eosinophil 0%, Monocyte 0%,Basophil 0% ,VDRL and TPHA : no testing , Protein =360.3 mg/dl, Sugar=25mg/dl

12/11/56 Indian and CSF C/S : no testing , cryptococcal antigen : positive WBC 90 cell/mm3 , RBC 80 cell/mm3 , Neutrophil 27% ,Lymphocyte 73%,Eosinophil 0%, Monocyte 0%,Basophil 0% ,VDRL non reactive ,TPHA -ve , Protein =155.7mg/dl , Sugar=43mg/dl

CD4 count and viral load

8/8/55 CD4 count = 80 cell/mm3, (5.4%) และ viral load = 3,774,092 copies/ml (6.57log)

3/7/56 CD4 count = 235 cell/mm3, (11.3%) และ viral load = 1885 copies/ml (3.27log)

Toxoplasmosis : Clindamycin 600 mg qid และ Pyrimethamine 50mg od

Tuberculous meningitis treatment : Isoniazid300mg+Ethambutol800mg+Streptomycin500mg+Ofloxacin 400mg

ART regimen

AZT200 mg q 12 hr + 3TC 150 mg q 12 hr + LPV/r 400/100 mg q 12 hr +TDF 300mg OD

1°prophylaxis OI infection : Cotrimoxazole (400/80) 2*1,Fluconazole (200) 2*1 ตอสปดาห

A : Etiology ผปวยมารพ.ดวยอาการปวดศรษะมาก ไดรบการตรวจน าไขสนหลง พบ cryptoccoccal antigen :+ve แพทยวนจฉยวา cryptococcal Meningitis โรคดงกลาวเกดจากการตดเชอรา ทมสาเหตสวนใหญจาก Cryptococcus neoformans ซงพบไดแพรกระจายในสงแวดลอม เชน ดน และมลของนก เปนตน ตดตอโดยการสมผส หรอหายใจ ในผปวยทไมตดเชอHIV พบวาการทมภาวะภมคมกนผดปกต เชน เบาหวาน ,การใชยาSteroidในขนาดสงหรอยากดภมคมกนเปนเวลานาน และส าหรบผปวยตดเชอHIV พบไดในผปวยทมระดบCD4 ต ากวา 100 cell/mm3 และความลมเหลวจากการรกษาดวยยาตานไวรส การระบาดในผปวยตดเชอHIV กอนทจะมการใชยาตานไวรสอยางแพรหลาย สงรอยละ 5 – 8 พบมากในประเทศก าลงพฒนา ในแบบ disseminated cryptococcosis ในชวงแรกของการระบาดมการคาดอตราการเกดโรค

cryptococcal meningitis ประมาณ 1ลานคนตอป อตราการเสยชวตสงรอยละ 60 2 แตในชวงหลงพบอตราการเสยชวต

ลดลง ทงนเนองจากการเขาถงยาตานไวรสมากขน และการวนจฉยรวดเรว ซงหากพบวาผปวยมการตดเชอแตไมไดรบการรกษาภายใน 2 อาทตย อตราการเสยชวตสง รอยละ 100 และ อตราการเสยชวตใน 3 เดอนแรก ระหวางการรกษายงสงถงรอยละ 40-60 ส าหรบประเทศไทยพบความชกในการเกดโรคcryptococcosis รอยละ 13 ของการตดเชอฉวยโอกาสในผปวยตดเชอHIVทงหมด เปนอนดบท 4 1

ภาวะแทรกซอนจาก cryptococcal meningitis คอ ความดนในกะโหลกศรษะทสง เปนอนตรายถงชวตได เชอวาเกดจากpolysaccharide ของแคปซล ท าใหความสามารถในการดดซมน าไขสนหลงของarachnoid villi เสยไป โดยอาจท าใหผปวยแสดงอาการสบสน ,ตาพรามว ,papilledema, lower extremity clonus, or other neurologic signs of increased pressure เปนตน โดยผปวยมากกวา 2 ใน 3 จะมความดนน าไขสนหลงสงมากกวา 200 มลลเมตรของน า ในรายทสงมากกวา 200 มลลเมตรของน า ตองไดรบการเจาะระบายเพอใหความดนทสงลดต าลงกวา 200 มลลเมตรของน า

ส าหรบการตดเชอ cryptococcosis ในผปวยรายนเกดขนในขณะทภมคมกนของผปวยดขนหรอฟนตว เรยกภาวะ Immunology Reconstitution Inflammatory Syndrome(IRIS) จะเหนไดจากระดบ CD4 ทเพม จาก 80cell/mm3(5.4%) ในป2555 เปน 235 cell/mm3, (11.3%) ในป 2556 และจ านวนไวรสทลดลงจาก3,774,092 copies/ml (6.57log) เปน 1885 copies/ml (3.27log) ในชวงเวลาเดยวกน ท าใหรางกายสามารถจดจ าและเกดปฏกรยาตอบสนองตอแอนตเจนของเชอ หรอเชอโรคทงทมชวตอย หรอตายแลวซงหลงเหลออยหรอหลบซอนอยในรางกาย ท าใหเกดการอกเสบเพมขนในต าแหนงทมการตดเชอฉวยโอกาส สงผลใหมการแสดงอาการของการตดเชอฉวยโอกาสออกมา ภาวะ IRIS แบงเปน 2 ชนด3คอ unmasking IRIS การแสดงอาการโดยทยงไมไดรบการวนจฉยมากอน และ paradoxical IRIS ไดรบการวนจฉย และก าลงรกษาอยหรอรกษาเสรจไปแลวเกดอาการซ าหรอแยลง ซงผปวยรายนจดเปน unmasking IRIS เนองจากเคยไดรบการตรวจ cryptococcal antigen : negative เมอ 12/9/2556 และกลบเปน positive เมอ 12/11/2556

Assessment of treatment :IESAC

เนองจากการตดเชอcryptococcosis เปนภาวะIRIS ซงหลกการรกษาคอ การหาสาเหต , ใหการรกษาทจ าเพาะกบโรคตดเชอฉวยโอกาส, การใชยาตานไวรสอยางตอเนอง ,ลดอาการอกเสบทเกดขน และรกษาภาวะแทรกซอน ดงนนแนวทางดแลผปวยรายน คอ

1. การหาสาเหต และใหการรกษาทจ าเพาะกบโรคตดเชอฉวยโอกาส

จากGuidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescentsแนะน าโดย CDC ,NIH และ IDSA แนะน าการรกษาวธมาตรฐานส าหรบการตดเชอ cryptococcosis 2-3คอ การให liposomal AMB รวมกบ flucytosine (AI) แตเนองจากทางโรงพยาบาลไมมยา liposomal AMB และ flucytosine การใช liposomal AMB นยมใชในกรณ disseminated cryptococcosis และ ผปวยทมปญหาการท างานของไตไมปกต โดยการศกษาในป2010 เปนการเปรยบเทยบระหวางliposomal amphotericin B(3 mg/kg or 6 mg/kg daily) และ amphotericin B deoxycholate (0.7 mg/kg daily) พบวาประสทธภาพทง3สตรไมตางกน แตliposomal amphotericin B เกดพษตอไตในอตราทต ากวา 4 การใช flucytosine มจ ากดในบางประเทศ พบวา มคาใชจายเพอเฝาระวงการเกดพษจากการใช flucytosine สง

ผปวยรายนไดรบการรกษาในระยะInduction คอ Amphotericin B (AMB) 42mg IV OD drip in 6 hr + fluconazole 400mg bid ซงเปน alternative regimen ในการรกษา (B-I) มการศกษาทางคลนกในระยะท 2 แบบ randomized, controlled trial ในประเทศสหรฐอเมรกาและประเทศไทยเพอศกษาประสทธภาพของการให amphotericin เดยว หรอใชรวมกบ fluconazole ในผตดเชอเอชไอวทปวยเปน cryptococcal meningitis ผลการศกษาพบวากลมทไดรบ

amphotericin B รวมกบ fluconazole 800 มลลกรม มสดสวนของผทการรกษามประสทธภาพด (การรอดชวต, อาการทางระบบประสาทคงท และ การปราศจากเชอในน าไขสนหลง) แตผลทางคลนกไมมความตางกนทางสถต

ขนาดยาในรกษาในชวง induction คอ AMB 0.7mkd + fluconazole 800 mg /day * 14 วน โดยแพทยมหยดการให fluconazole ในวนท 2 ของการรกษา และใหAMBเพยงอยางเดยว ซงอาจท าใหการรกษาไมไดผล เภสชกรไดท าการทบทวนค าสงอกครง เพอปรบขนาดAMB เปน 1.0 mkd แตแพทยยนยนขนาดเดม 0.7 mkd แตในวนท 3 แพทยเพม fluconazole 800 mg /day ท าใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสม

Amphothericin B จะท าใหเกดพษตอไต โดย 2 กลไกหลกคอ การหดของหลอดเลอดแดงทเขาไตท าใหเกดภาวะ ischemic injury ท าใหeGFR ลดลง จะเกดภายใน 45 นาทหลงไดรบยา , การเกดพษตอเนอไต epithelial membrane สงผลให eGRF ลดลง และเกดภาวะtubular dysfunction โดยมรรว ท าใหการดดกลบของ K และ Mg ลดลง รวมถงภาวะ tubular acidosis ได ปจจยเสยงทท าใหเกดความเปนพษตอไตจากการใชamphotericin B คอ ขนาดยาสงกวา 35 mg/วน , ภาวะdehydration , ขนาดยาสะสม > 4 gm ขนไป ,การท างานของไตบกพรอง และการใชยาทมพษตอไตรวม ในผปวยรายนมการใหยาเพอปองกน ภาวะrenal tubular toxicity จากการใช AMB คอ NSS 1000 cc load in 1 ชม . + Paracetamol 500 mg + CPM 1 amp กอนใหยา 30 นาท

2. การลดอาการอกเสบ และรกษาอาการแทรกซอนจากภาวะIRIS3

ส าหรบภาวะIRIS ทเปนรนแรงคอมการเพมขนของ ICP มอาการทางระบบประสาทรวมดวย แนะน าใหมการใชglucocorticosteroid เชน prednisolone 1-2 mg/kg/day หรอNSAIDs เพอยบยงกระบวนการอกเสบทเกดจากภาวะIRIS ซงจะท าใหอาการของผปวยดขน ส าหรบระยะเวลาในการใหยาตานการอกเสบ ขนอยกบระดบความรนแรงของภาวะIRIS อาจใหไดตงแตชวงเวลาสนๆในระยะแรกของการรกษา หรออาจใหนาน 6 เดอน – 1ป

ในผปวยรายดงกลาวอาการแทรกซอนทางสมองมเพยง อาการปวดศรษะ ความดนในกะโหลกศรษะนาจะอยในระดบปกต (เนองจากไมมการเจาะระบาย) และผปวยรสกตวด ชวยเหลอตวเองได ดงนนแพทยให amitriptyline 25 mg 1*hs และ tramadol 25 mg IV *1 dose ส าหรบอาการปวดศรษะ และ อาการลดลง pain score = 5 คะแนน และระหวางนอนรพ. pain score อยระหวาง 1-2 คะแนน

P : Goal : รกษาภาวะ acute infection ใหหายโดยเรวทสด เพอลดอตราการเสยชวต ,ปองกนการกลบเปนซ า และลดการเกดcomplication ตอระบบCNS

Therapeutic plan2 : คงการรกษาเดมทผปวยไดรบ แตส าหรบการรกษาภาวะ Cryptococcal Meningitis จะแบงการรกษาเปน 3 ระยะ คอ

ระยะ การรกษา ระยะเวลา Induction Amphotericin 42 mg IV drip in 6 hr

+ Fluconazole 800 mg /day 14 วน(13 -26 /11/2556)

Consolidation Fluconazole 400 mg OD 8 สปดาห ( 27/11 -31/11/2556) Maintenance Fluconazole 200 mg OD ใหตอเนองอยางนอย 1 ป(AI)

หยดเมอ(BII) • Completed initial (induction, consolidation) therapy, and at least 1 year on maintenance therapy, and • Remains asymptomatic from cryptococcal infection, and • CD4 count ≥100 cells/μL for ≥3 months and suppressed HIV RNA in response to effective ART

Restart secondary prophylaxis

Fluconazole 200 mg OD เมอระดบ CD4 < 100 (AIII)

Headache Amitryptylline 25 mg OD*hs

ใหจนอาการปวดศรษะดขน (pain score 0-2คะแนน)

Therapeutic monitoring2 :

- Lumbar puncture for CSF culture and gram strain หากยง+ve จนกวา จะให –ve หลงจากผานระยะinduction ครบ 2 อาทตย

- อาการทางคลนกเชน อาการปวดศรษะ (Pain score) อาเจยน ตาพรามว สบสน เปนตน - ตดตาม CD4 ทก 6 เดอน และ VL ปละ 1 ครง

Toxicity monitoring2-3

ยา Adverse effects การตดตามอาการขางเคยง Amphotericin B

Renal tubular toxicity : decrease eGFR Tubular dysfunction: acidosis ,hypokalemia ,hypomagnesium

BUN ,Cr ,Urine output UA Serum K , Mg (หากเกดภาวะhypokalemia และ hypomagnesia สงผลใหเกดความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจ และกลามเนอ อาจมอาการ

ยา Adverse effects การตดตามอาการขางเคยง Phlebitis and extravasation Hypersensitivity or Anaphylaxis

แสดงคอ หวใจเตนชา เตนไมเปนจงหวะ หวใจหยดเตน หายใจเรว เหนอย เปนลมบอย ปวดกลามเนอ เกรง ชก เปนตน ปวด บวมแดงบรเวณใหยา หากเปนมากจะท าใหหลอดเลอดด าแขง และท าใหเนอเยอขางๆมอาการอกเสบได อาการทเกดขนเชน chill,fever, rigors,orthostatic hypotension, seizure เปนตน

Fluconazole Hepatotoxicity : elevated liver function tests (transient and asymptomatic), jaundice ,cholestasis, and fulminant hepatic failure Hypersensitivity or Anaphylaxis Cardiotoxicity :QT interval prolongation and torsades de pointes

อาการ เชนคลนไส อาเจยน ปวดทองมาก ตวเหลองเปนตน ตดตามการท างานของตบทก 1 เดอนในชวงinduction –consolidation หลงจากนนตดตามทก 6 เดอน อาการทางผวหนง เชน ผนคน ,อาการแพรนแรง หากมอาการเหนอย หวใจเตนผดจงหวะ ชพจรเตนชา เปนลมบอย ใหรบกลบมาพบแพทย เพอวนจฉยโดย EKG

Amitriptyline CNS toxicity อาการทางระบบทางเดนอาหาร

สงเกตอาการ เชน มนงง งวงนอน ตนวตก ตาพรามว หนามด ปากคอแหง ,คลนไสอาเจยน

Patient education

1. ใหความรเรองอาการขางเคยงจากยา และการสงเกตอาการ เชน อาการปวด บวม แดงบรเวณใหยาamphotericin B , อาการคลนไส อาเจยน ปวดทอง ตว-ตาเหลอง จากการใชFluconazole เปนตน

2. แนะน าใหผปวยเขาใจแผนการรกษา ระยะเวลาการรกษา เพอเขารบการรกษาอยางตอเนอง ลดการกลบเปนซ า

3. หลกเลยงการสมผสมลสตวปก โดยเฉพาะในนกพราบ เนองจากเปนแหลงของเชอC. Neoformans 4. เนนใหผปวยเพมความรวมมอในการใชยาตานไวรส อยางสม าเสมอและตรงเวลา

Problem 2 : Toxoplasmosis encephalitis (TE)

S : ปวดหว

O : HIV known case with last admission with Toxoplasmosis and Tuberculous meningitis

CT = Impression :generalized leptomeningeal enhancement :meningitis is possible

Tiny non-enhancing hypodense lesion(6 mm) at anterior limb of right internal capsule

IgM, IgG for Toxoplasmosis = pending ,BW (estimate) =60 kg

MPH = pyrimethamine 25 mg 2*1 , Clindamycin 150 mg 4*4 pc

Tuberculous meningitis treatment : Isoniazid300mg+Ethambutol800mg+Streptomycin500mg+Ofloxacin 400mg

ART : AZT200 mg q 12 hr + 3TC 150 mg q 12 hr + LPV/r 400/100 mg q 12 hr +TDF 300mg OD

1°prophylaxis OI infection : Cotrimoxazole (400/80) 2*1,Fluconazole (200) 2*1 ตอสปดาห

A : Etiology ผปวยมานอนรพ.เมอ 11 กนยายน 2556 ดวยอาการปวดศรษะ เบออาหาร ไข หลงจากเรมการรกษา Tuberculous meningitis เมอวนท 7 สงหาคม 2556 แพทยใหการรกษาแบบ empirical toxoplasmosis encephalitis โรคดงกลาวเกดจากการตดโปรโตซว ชอToxoplasma gondii 2 การตดเชอสวนใหญ เกดจากการรบประทานเนอสตวทม tissue cyst หรออาหารทปนเปอนดนทมปรมาณ oocyst ของ T. gondii หรอเกดจากการถายทอดเชอจากมารดาไปสทารก การตดเชอจากการปลกถายอวยวะพบไดนอย ไมพบการตดเชอแพรจากคนสคน โรคนพบไดนอยมากในผปวย ทมระดบCD4 > 200 cell/mm3 แตผปวยHIV คอ ระดบCD4 ≤50 cell/mm3 จะเปนผมโอกาสเสยงตอโรคนมากทสด ส าหรบประเทศไทยการเกดโรคtoxoplasmosis ความชกของการเกดโรคไมพบใน 5 อนดบแรก ของการตดเชอฉวยโอกาสในผปวยตดเชอHIVจากรายงานของส านกระบาดวทยา ในป 2555 การตดเชอในผปวยภมคมกนปกต จะไมมอาการหรอแสดงอาการเพยงเลกนอย แตในผปวยHIV จะเกดอาการทรนแรงและเสยชวตไดรวดเรวจาก acute reactivation ได แบงการตดเชอออกเปน 2 แบบ คอ การตดเชอในสมอง และการตดเชอนอกสมอง การตดเชอในสมองจะมอาการแบบสมองอกเสบ (encephalitis) หรอ กลมอาการทางระบบประสาทเฉพาะท อาการมกจะคอยเปนคอยไปและไมมลกษณะจ าเพาะโดยพบอาการปวดศรษะรอยละ 50 ไข รอยละ 40-50 อาการชกรอยละ 15-30 รวมทงอาการซมและสบสนรวมดวย อาการผดปกตของระบบประสาทเฉพาะท พบไดถงรอยละ 75 เชน hemiparesis, hemisensory loss, cranial nerve palsy ผปวยอาจมอาการผดปกตของระบบทางเดนหายใจ เชน ปอดอกเสบได การพบการเกดตดเชอนอกสมอง เกดรวมกบ TE สงรอยละ 41 อวยวะทมการตดเชอทพบเรยงจากมากไปหานอย ไดแก ตา ปอด ไขกระดก และหวใจ อวยวะทพบไดนอยมาก คอ กระเพาะปสสาวะ อณฑะ ตบ ตอมน าเหลอง และผวหนง ซงมกไมแสดงอาการ ส าหรบปจจยเสยงในการตดเชอของผปวย อาจเกดการการรบประทานเนอสตวทปรงไมสก หรอ ผกใบเขยวทมตวออนของเชอปนอย และ clinical failure ซงเปนผลสบเนองจากความรวมมอในการใชยาทต า

Assessment of treatment :IESAC

ผปวยรายนไดรบการวนจฉยวา TE ตงแต 11 กนยายน 2556 ซงประวตการตรวจ CT :impression on meningitis (possible) ,สงตรวจ IgG ,IgM อยระหวางรอผล โดยแพทยท าการรกษาแบบ empirical กอน และผปวยตอบสนองตอการรกษาโดยอาการปวดลดลง ยาทไดรบคอ Pyrimethamine 50mg od + Clindamycin 600 mg QID ซงเปน alternative regimen ในการรกษา และขนาดยาทไดรบมความเหมาะสม(AI) เนองจากทางรพ.ไมม sulfadiazine ซงประสทธภาพการรกษาไมไดตางกน และมการใชสเตยรอยด เพอลดอาการแสดงเชน ปวดศรษะ , ตามว ,อาเจยน เปนตน ซงเปนผลของการมกอนผดปกตในสมอง (mass effect ) จนท าใหเกดความดนในกะโหลกสง ระยะเวลาในการรกษาแบบ acute therapy นนรอยละ 90 จะตอบสนองภายใน 14 วนหลงจากเรมการรกษา และสามารถปรบขนาดยา pyrimethamine 25 mg od + Clindamycin 600 mg TID ภายหลงครบ 6 สปดาห แตในการรบยากลบบาน เภสชกรจายยาในขนาดทต ากวาแพทยสงใชคอ pyrimethamine จาก 50 mg เปน 25 mg ท าใหขนาดยาทไดต ากวาระดบการรกษาจ านวน 20 วน ผปวยกลบมากตามนด เภสชกรประจ าคลนกจงมการปรบขนาดยาโดยเรมการรกษาระยะ acute therapyใหม คอ pyrimethamine เปน 50 mg +Clindamycin 600mg QID +Prednisolone (5) 1* 3 pc ตอเนองอก 4 สปดาห แตผปวยขาดนดตดตามอาการรอบใหมอก 1สปดาห จงขยายเวลาการรกษาเพมขนเปน 6สปดาห

การใช pyrimethamine และ clindamycin ขนาดสง 2 อาจมผลตอระบบโลหต เชน megaloblastic anemia, leukopenia ,pancytopenia และthrombocytopenia เปนตน กลไกของpyrimethamine คอยบยงเอนไซม dihydrofolate reductase (DHFR) สงผลใหการสงเคราะห tetrahydrofolic acid จาก folic acid ลดลง ซง

tetrahydrofolic acid จ าเปนในการสรางสายDNA และ RNA สวน clindamycinนนกลไกการเกดไมแนชด แต ความรนแรงท

เกดจะขนกบขนาดยาทสง ,ระยะเวลาทไดรบนาน> 10 วน และภาวะการท างานของตบบกพรองและ สามารถลดอาการ

ขางเคยงโดยการให folic acid หรอ folinic acid ในผปวยรายนไดรบ folic acid 1*1 pc ,vitamin B complex 1*2 pc และ vitamin B6 1*2 pc

P : Goal : รกษาภาวะตดเชอฉวยโอกาสใหหาย เพอลดอตราการเสยชวต ,ปองกนการกลบเปนซ า และลดการเกดcomplication ตอระบบCNS

Therapeutic plan : คงการรกษาเดมทผปวยไดรบ และส าหรบการรกษาภาวะ Toxoplasmosis encephalitis(TE) ผปวยไดรบการรกษาในระยะ acute therapy จะแบงการรกษาเปน 2 ระยะ คอ ระยะ acute therapy และ chronic maintenance therapy ดงน

ระยะ การรกษา ระยะเวลา Acute therapy Pyrimethamine 50 mg OD

+Clindamycin 600mg QID (AI) อยางนอย 6 สปดาห หรอจนกวาclinical +ผลการCT/MRI ดขน เรมใหมตงแต 30/9/2556 – 18/11/2556 (รวมเปน 7 สปดาห เนองจากผป.ขาดยา 1 สปดาห )

Chronic maintenance therapy Pyrimethamine 25 mg OD + Clindamycin 600mg TID (BI) หรอ Cotrimoxazole (400/80) 2* 2 pc(BII)

จนกวาระดบCD4 >200 * 6 เดอน หรออยางนอย 1 ป เรมตงแต 19/11/2556 – 19/11/2557

Restart secondary prophylaxis Cotrimoxazole (400/80) 2*1 pc (BII) เมอระดบ CD4 < 200 (AIII)

หมายเหต : เนองจากผปวยมความรวมมอในการใชยาคอนขางต า ในระยะchronic maintenance จะเลอกใช cotrimoxazole (400 /80) 2*2 pc เพราะจะไดรบประทานยานอย และ 1° prophylaxis ส าหรบ PCPดวย

Therapeutic monitoring 2:

CT scan หรอ MRI โดยจะตองมรอยโรคตองมลกษณะ complete resolution of the lesion(s) in terms of size and contrast enhancement หรอ small scars may persist indefinitely.

ไมมอาการทางคลนกเชนปวดศรษะ สบสน กลามเนอออนแรง อาการชก ไข เปนตน

ตดตาม CD4 ทก 6 เดอน และ VL ปละ 1 ครง

Toxicity monitoring2

ยา Adverse effects การตดตามอาการขางเคยง Pyrimethamine Hypersensitivity or Anaphylaxis

Bone marrow suppression : neutropenia, anemia, and thrombocytopenia Gastrointestinal side effect

อาการทางผวหนง เชน ผนคน ,อาการแพรนแรง อาการเหนอยงาย ซด เวยนศรษะ การตดเชอบอยๆเชน แผลapthous เจบคอ เปนไข เปนตน อาการฟกช างาย เลอดไหลหยดชา ตดตาม CBC ทก 1 เดอน ในชวงแรกของการเรมยา หลงจากนนตดตามทก 3 เดอน สงเกตอาการ เชน คลนไส อาเจยน เบออาหาร ปวดทอง

Clindamycin Hepatotoxicity : elevated liver function tests (transient and asymptomatic), jaundice ,cholestasis, and fulminant hepatic failure Hypersensitivity or Anaphylaxis Diarrhea (including pseudomembranous colitis or diarrhea related to Clostridium difficile toxin)

อาการ เชนคลนไส อาเจยน ปวดทองมาก ตวเหลองเปนตน ตดตามการท างานของตบทก 1 เดอนในชวงแรกของการเรมยา หลงจากนนตดตามทก 6 เดอน อาการทางผวหนง เชน ผนคน ,อาการแพรนแรง ทองเสย ถาย> 3 ครง ตอวน

Patient education

1. ใหความรเรองอาการขางเคยงจากยา และการสงเกตอาการ เชน อาการทองเสยเรอรงจากการใชclindamycin เปนตน

2. แนะน าใหผปวยเขาใจแผนการรกษา ระยะเวลาการรกษา เพอเขารบการรกษาอยางตอเนอง ลดการกลบเปนซ า

3. หลกเลยงการรบประทานเนอสตวดบ หรอปรงไมสก เชน เนอวว เนอหม หรอ หอยประเภทตางๆ เชน หอยแมลงภ หอยนางรม เปนตน (BIII) และหากเปนผกผลไม หรอการท างานเกษตร ผปวยจะตองลางมอใหสะอาดทกครงเพอลดการปนเปอนของเชอ (BIII)

5. ไมควรเลยงแมว แตหากเลยงไมได ใหเลยงโดยใหอาหารสะอาด ไมกนเนอสตวปรงไมสก และควรมการถายพยาธ

6. เนนใหผปวยเพมความรวมมอในการใชยารกษาอาการตดเชอ และยาตานไวรส อยางสม าเสมอ

Problem 3 : Tuberculous meningitis(TBM) in HIV with drug resistance (with DRP :poor adherence)

S : none

O : HIV known case with last admission with Toxoplasmosis and Tuberculous meningitis

Tuberculous meningitis treatment :Isoniazid300mg+Ethambutol800mg+Streptomycin500mg+

Ofloxacin 400mg

ART :AZT200 mg q 12 hr + 3TC 150 mg q 12 hr + LPV/r 400/100 mg q 12 hr +TDF 300mg OD

1°prophylaxis OI infection : Cotrimoxazole (400/80) 2*1,Fluconazole (200) 2*1 ตอสปดาหMPH = Isoniazid 300 mg + Ethambutal 800 mg + Ofloxacin 500 mg * hs

Viral load = 1885 copies/ml (3 กรกฎาคม 2556) , adherence = poor , loss f/u 1 wk

A : Etiology ผปวยมานอนรพ.เมอ 28 พฤษภาคม 2556 ดวยอาการไขสง ไอหอบ แพทยใหการรกษาวนจฉยวา pneumonia และ tuberculous meningitis เกดจาก ภาวะ Immunology Reconstitution Inflammatory Syndrome(IRIS) จะเหนไดจากระดบ CD4 ทเพม จาก 80cell/mm3(5.4%) ในป2555 เปน 235 cell/mm3, (11.3%) ในป 2556 และจ านวนไวรสทลดลงจาก3,774,092 copies/ml (6.57log) เปน 1885 copies/ml (3.27log) ในชวงเวลาเดยวกน ซงเปนแบบ unmasking IRIS Tuberculous meningitis 6จดเปนวณโรคนอกปอด(extrapulmonary tuberculosis) ทพบไดบอยในผปวยตดเชอHIV โดยไมขนกบระดบ CD4 และอาการไมแตกตางกนในผปวยทไมตดเชอHIV อาการทพบเกดขนในระบบประสาทสวนกลาง พบไดรอยละ 5-10 ของผตดเชอเอชไอวทเปนวณโรค สวนใหญจะมอาการเปนแบบเยอหมสมองอกเสบ มไข ปวดศรษะ ตอมามอาการคอแขง มนงง สบสนและชก บางรายอาจมภาวการณรบรและสตเสยไป

การดอตอยาตานไวรสทเกดขน มปจจยทท าใหเกดความลมเหลวจากการรกษาแบงเปน 2 ดาน5คอ ตวผปวย(ระดบไวรสกอนการเรมยาสง , การเรมรกษาในระดบCD4ทต ามาก ,โรครวมอน เชน การใชสารเสพตดหรอภาวะซมเศรา ,การไดรบเชอดอยา ,ความรวมมอในการใชยาต า ไมมารกษาตอเนอง) และ ยาตานไวรส ( ทนตออาการไมพงประสงค /toxicity ของยาตานไวรสไมได, ประสทธภาพการรกษาต า , Drug interaction ) ในผปวยรายนเกดจากการมความรวมมอในการใชยาต า (poor adherence) ตลอดเวลาของการใชยาตานไวรสสตรพนฐาน คอ lastavir + efavirenz ซงสาเหตหลกคอ ความรวมมอในการใชยาต า ,การขาดนด สงผลใหเกดการตดเชอฉวยโอกาสตางๆไดงายขน ซงโรควณโรคนนจดเปนโรคตดเชอฉวยโอกาสทพบไดบอยในผปวยเอชไอว

Assessment of treatment :IESAC

การวนจฉย Tuberculous meningitis3 นนขนกบอาการแสดง โดยอาการคอยเปนคอยไป การตรวจยอมAFB จากCSF มกไมพบเชอ โดยอาการทางคลนกแบงเปน 3 ระยะ คอ ระยะแรก อาการไมจ าเพาะ เชน ออนเพลย เบออาหาร น าหนกลด ไขต าๆ อาจมอาการทางสมองเพยงเลกนอย ,ระยะท 2 ประมาณ 2 สปดาห ผปวยจะมอาการทางสมองชดเจน เชนระดบความรสกตวลดลง คอแขง อาการสนและ cranial nerve palsy และ ระยะท 3 ระดบความรสกตวต ามาก อาจหมดสต และมกมอาการอมพาต รวมกบความดนในกะโหลกศรษะเพม ลกษณะจ าเพาะของCSF ทสงตรวจทเปนลกษณะเดน คอ มกพบ cell

count 100-500 , protein สง(100- 500 mg/dl), glucose 40-50 mg/dl ในผปวยรายดงกลาว ความรนแรงของโรคอยใน ระยะแรก ผลตรวจ CSF พบ WBC 20 cell/mm3 ,RBC 670 cell/mm3 ,protein 360.3 ,sugar 25 mg (12 /9/56) ระยะการรกษาวณโรคสมองและวณโรคเยอหมสมองเฉลย อยางนอย ≥12 เดอน

เนองจากสตรยาตานไวรสทผปวยได คอ TDF 300 mg 1* 20:00 น., D4T 30 mg 1*2 , LPV/r 2*2 , 3TC 150 mg 1*2 at 8:00 และ 20:00 น เนองจากผปวยมเชอไวรสทดอยา ซงไมสามารถเปลยนแปลงสตรยาตานไวรสได การเลอกใชยาวณโรคจงตองเลยงการใช Rifampicin ส าหรบโรครายน คอ 2 HESO /10 HEO เพราะยากลม PIs ทกชนด เปนสารตงตนของ CYP3A4 และ P-gp ดงนนการใชยากลมนรวมกบRifampicin ซงมคณสมบตเปนStrong inducer1 ของ CYP3A4และ P-gp ท าให ความเขมขนของระดบยาทงสองลดต าลง และมความเสยงสงทจะเกดความลมเหลวในการรกษา จากการทดลองพบวาการใชLopinavir /ritonavir ในขนาดปกต ระดบยาในเลอดลดลง รอยละ 75 เมอใหรวมกบ Rifampicin จงเปนขอหามในการใชยารวมกน สวนPyrazinamide นน แพทยเลยง เนองจากผปวยเคยมปญหาเอนไซมตบท างานผดปกต (25/5/56 AST 193 ,ALT 76 ,ALP 268)

ส าหรบยาตานไวรสทผปวยไดรบ จากเดมคอ TDF 300 mg 1* 20:00 น., AZT100 mg 2*2 , LPV/r 2*2 , 3TC 150 mg 1*2 at 8:00 และ 20:00 น ผปวยมภาวะเลอดจาง (Hb 6.3, Hct 19.4 ) grade 4 ,Neutropenia (ANC =1043 cell/mm3) grade 1 ตามWHO criteria แนวทางการเปลยนยา จะตองพบจ านวนไวรส ≤ 50 copies /ml ในรายนพบ VL =1,885 copies/ml แตเนองอาการไมพงประสงคทเกดมความรนแรงถงชวต (life threatening ) แพทยจงเปลยนจาก AZT เปน D4T เพอลดอาการไมพงประสงคดงกลาว และยงมสามารถทจะกดเชอไวรสไดในระดบเดยวกบ AZT ซง ลดลงจากปทผานมาหลงจากผปวยเปลยนยาตานไวรสเปนสตรดอยา

การเพมความรวมมอในการใชยา ไดปรบกระบวนการโดยจดยาใหผปวยเปนชดเลกๆ แบงเปนมอเชา(8.00 น) และมอเยน (20.00 น) เพอใหผปวยมความสะดวกในการรบประทานมากขน และการใหผปวยบนทกเวลากนยาเพอดแนวโนมความรวมมอในการใชยา

P : Goal :ส าหรบวณโรค: รกษาผปวยใหวณโรคหาย ปองกนการตายหรอพการจากวณโรค ปองกนการกลบเปนซ า

ส าหรบHIV : คณภาพชวตของผปวยดขน , ใหระบบภมคมกนของรางกายดขน , สามารถกดเชอไวรสใหนอยกวา 50 copies/ml ,ไมเกดอาการไมพงประสงคจากยาทรนแรงจากการใชยา,mutation ดอยา ไมเพมขน

Therapeutic plan : คงการรกษาเดมทผปวยไดรบ คอ

- Tenofovir 300 mg 1*1 po at 20.00 น - Lamivudine 150 mg 1*2 po - Stavudine 30 mg 1*2 po 8.00 และ 20.00 - LPV/r 200/50 2*2 po - Folic 1*1 po

- การรกษาภาวะ TBM อยในระยะ continuation phase ,น าหนกตวประมาณ 60 กก.ดงน

ระยะ การรกษา (dose =mg/kg/วน )

ขนาดยาทควรได mg

ขนาดยาทไดจรง mg

ระยะเวลา

Continuation phase

Isoniazid 5 mg Ethambutol 15-25 mg Ofloxacin 7.5 -15 mg

300 900 -1500 450 - 900

300 800 500

10 เดอน

Therapeutic monitoring :

ตดตามอาการทางคลนกของผปวยเชน อาการปวดหว ตามว เปนตน ทกครงทนดตดตาม

ตดตาม CD4 ทก 6 เดอน และ VL ปละ 2 ครง โดยระดบViral load ตอง ≤ 3 เทาของคาเรมตน

ตดตามความรวมมอในการรบประทานยา ให Adherence ≥95 %

Toxicity monitoring2,3,5

ยา Adverse effects การตดตามอาการขางเคยง Isoniazid Hypersensitivity or Anaphylaxis

GI side effect :nausea vomiting , anorexia , abdominal pain Hepatotoxicity : elevated liver function tests (transient and asymptomatic), jaundice ,cholestasis, and fulminant hepatic failure Peripheral neurotoxicity

อาการทางผวหนง เชน ผนคน ,อาการแพรนแรง อาการ เชนคลนไส อาเจยน ปวดทองมาก ตวเหลองเปนตน ตดตามการท างานของตบทก 1 เดอนในชวงแรกของการเรมยา หลงจากนนตดตามทก 6 เดอน อาการชา

Ethambutol Optic neuritis การมองเหนและความคมชดลดลง Hypersensitivity or Anaphylaxis Diarrhea (including pseudomembranous colitis or diarrhea related to Clostridium difficile toxin)

ใหผปวยแจงเมอมอาการผดปกต อาการทางผวหนง เชน ผนคน ,อาการแพรนแรง ทองเสย ถาย> 3 ครง ตอวน

Ofloxacin CNS toxicity : headache , insomnia , dizziness Arthralgia : เอนขาด

รกษาตามอาการ เชน Cinnarizine Self monitoring

ยา Adverse effects การตดตามอาการขางเคยง Cardiotoxicity :QT prolongation หากมอาการเหนอย หวใจเตนผดจงหวะ ชพจร

เตนชา เปนลมบอย ใหรบกลบมาพบแพทย เพอวนจฉยโดย EKG

Stavudine

Lactic acidosis + hepatic steatosis Lipodystrophy :peripheral fat loss ,liprohypertrophy Metabolic syndrome:IFG ,hyperlipidaemia Peripheral neuropathy : pain and/or paresthesias, lower extremities > upper extremities):

Serum lactate level (often >5 mmol/L), anion gap, AST, ALT,PT, bilirubin Clinical symptom :อาการปวดทอง ทองอด คลนไส อาเจยน เบออาหาร น าหนกลด หายใจเรว กลามเนอออนแรง Self monitoring หนา – กน ตอบ , เสนเลอดทแขน ขา โปงพอง Lipid profile ตดตามทก 6 เดอน ไขมนในเลอดสง FBS ,Lipid profile ตดตามทก 6 เดอน Self monitoring :อาการชา เจบ หรอปวด บรเวณสวนปลาย เชนนวมอ ฝามอ-เทา

Lamivudine Lipodystrophy Lipid profile ตดตามทก 6 เดอน Tenofovir Lactic acidosis + hepatic steatosis

Renal tubular toxicity : fanconi’s syndrome(proteinuria , glucosuria, phosphaturia ,hypokalemia ,metabolic acidosis) Osteopenia/osteoporosis

Serum lactate level (often >5 mmol/L), anion gap, AST, ALT,PT, bilirubin Clinical symptom :อาการปวดทอง ทองอด คลนไส อาเจยน Cr ,BUN ,Electrolyte ( k ,PO4, Mg) UA

Lopinavir /ritonavir

Metabolic syndrome :IFG , hyperlipidemia (↑LDL, ↑TG, ↑HDL) Cardiovascular disease: PR interval prolongation.

FBS ,Lipid profile ตดตามทก 6 เดอน EKG อาการเจบหนาอก

Patient education

1. แนะน าใหผปวยเขาใจแผนการรกษา ระยะเวลาการรกษา เพอเขารบการรกษาอยางตอเนอง ลดการกลบเปนซ า

2. เนนใหผปวยเพมความรวมมอในการใชยาตานไวรส อยางสม าเสมอและตรงเวลา โดยอาจตองอาศยความรวมมอของญาต

3. ดมน าอยางนอยวนละ 2 ลตรตอวน เพอปองกนการเกดพษตอไต

Future plan : ตดตามเรองความสม าเสมอในการรบประทานยา และการมารบยาตามนด เนองจากเปนปญหาหลกของผปวย และการปรบขนาดยาใหตามน าหนกของผปวยทเปลยนแปลง

เอกสารอางอง

1 สรปรายงานการเฝาระวงโรค ประจ าป 2555: Annual Epidemiological Surveillance Report 2012 ,ส านกระบาดวทยา กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข สบคนเมอ 6 มกราคม พ.ศ . 2557 Available at http://www.boe.moph.go.th/Annual/AESR2012/main/AESR55_Part1/file6/3055_AIDS.pdf

2 Panel on Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections for Adults and Adolescents. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. Department of Health and Human Services. Available at :http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescenoi.pdf. Section accessed [11 Nov 2013]

3 ชาญกจ พฒเลอพงศ ,ปรชา มนทกานตกล, ปวณา สนธสมบต ,วชย สนตมาลวรกล, สทธพร ภทรชยากลและอรรณพ หรญดษฐ,บรรณาธการ. คมอส าหรบเภสชกร การดแลผปวยเอดส พมพครงท 3. กรงเทพฯ; สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย); 2555

4 Hamill RJ, Sobel JD, El-Sadr W, et al. Comparison of 2 doses of liposomal amphotericin B and conventional amphotericin B deoxycholate for treatment of AIDS-associated acute cryptococcal meningitis: a randomized, double blind clinical trial of efficacy and safety. Clin Infect Dis. Jul 15 2010;51(2):225-232. Available at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20536366.

5 Panel on Antiretroviral Guideline for Adult and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infects and adults and adolescents. Department of Health and Human Services. Available at :http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/adultandadolescentgl.pdf. Section accessed [11 Nov 2013]

6 ชาญกจ พฒเลอพงศ ,ปรชา มนทกานตกล, ปวณา สนธสมบต ,วชย สนตมาลวรกล และสทธพร ภทรชยากล,บรรณาธการ. คมอส าหรบเภสชกร การดแลผปวยวณโรค. พมพครงท 1. กรงเทพฯ; สมาคมเภสชกรรมโรงพยาบาล(ประเทศไทย); 2555