Upload
dara-deanita-ayunis
View
106
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Laporan Hasil Studi Kasus Pasien dengan judul Anemia pada Ibu Hamil dengan
Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Johar Baru
Periode 12 November 2012 sampai dengan 23 November 2012 telah disetujui oleh
pembimbing untuk di presentasikan dalam rangka memenuhi salah satu tugas
Kepaniteraan Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Yarsi.
Jakarta, Desember 2012
Pembimbing,
dr. Sugma Agung P, MARS
1
KATA PENGANTAR
Assalamua`alaikum, Wr. Wb
Alhamdulillah, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT dengan
terselesaikannya Laporan Studi Kasus Pasien yang Anemia pada Ibu Hamil dengan
Pendekatan Kedokteran Keluarga di Puskesmas Kecamatan Johar Baru
Periode 12 November 2012 sampai dengan 23 November 2012 2012. Tujuan
penulis menyusun laporan ini adalah dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan
Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran
Universitas Yarsi.
Penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. dr. Sugma Agung Purbowo, MARS selaku Koordinator Kepaniteraan Ilmu
Kedokteran Keluarga sekaligus dosen pembimbing, Fakultas Kedokteran
Universitas YARSI.
2. DR. dr. Artha Budi Susila Duarsa, M.Kes selaku Kepala Bagian Ilmu
Kesehatan Masyarakat dan staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Keluarga,
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
3. dr. Citra Dewi, M.Kes selaku sekretaris dan staf pengajar Kepaniteraan Ilmu
Kedokteran Kel, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
4. dr. Dian Mardiyah, M.KK selaku staf pengajar di Ilmu Kedokteran Keluarga,
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
5. dr. Fathul Jannah, M.Si selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran
Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
6. Rifda Wulansari, SP, M.Kes selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu Kedokteran
Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
7. dr. H. Sumedi Sudarsono, MPH selaku staf pengajar Kepaniteraan Ilmu
Kedokteran Keluarga, Fakultas Kedokteran Universitas YARSI.
8. Orang tua dan keluarga tercinta yang selalu memberikan do’a, restu, semangat,
dan motivasi.
2
9. Seluruh tenaga kesehatan yang terkait di Puskesmas Kecamatan Cilincing, Jakarta
Utara.
10. Seluruh rekan sejawat yang telah memberikan motivasi dan kerjasama
sehingga tersusun laporan ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa masih banyak kekurangan dalam
penyusunan studi case. Oleh karena itu, penulis menerima kritik dan saran yang
membangun untuk perbaikan di masa mendatang. Semoga studi case ini dapat
memberikan manfaat, baik bagi penyusun maupun bagi pembaca.
Wassalamu’alaikum wr. wb
Jakarta, Desember 2012
Penulis
3
BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Ita Rubianti
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 24 tahun
Status : Menikah
Alamat : Jl. Batara Guru RT 012/ RW 08 Kecamatan Johar Baru
Jakarta Pusat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Agama : Islam
No.Rekam medis : 1326/12
Puskesmas : Puskesmas Kecamatan Johar Baru
Tanggal berobat : 18 November 2012
B. Anamnesa
Autoanamnesa yang dilakukan pada tanggal 10 September 2012 :
1. Keluhan Utama
Pasien G2P1A0 datang untuk kontrol kehamilan trimester ke III
2. Keluhan Tambahan
Pasien G2P1A0 mengeluh mules yang dirasakan tidak terlalu sering dan badan
sering terasa lemas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien G2P1A0 datang ke Puskesmas Kecamatan Johar Baru untuk kontrol
kehamilan. Saat ini pasien sudah memasuki kehamilan trimester ke III. Pasien
mengeluh mules-mules yang dirasakan tidak terlalu sering dan badan sering
terasa lemas sehingga pasien sulit menjalankan aktivitasnya. Semenjak hamil,
4
pasien sering terlihat pucat, mengeluh pusing, matanya berkunang-kunang dan
seperti ingin pingsan.
Pasien mengaku jarang mengkonsumsi suplemen besi karena mual yang
dirasakan setelah mengkonsumsi suplemen tersebut. Pola makan pasien juga
tidak teratur, pasien terkadang hanya makan dua kali sehari dan dalam jumlah
sedikit. Pasien sering minum teh setiap harinya dan jarang minum susu.
Selama ini pasien rutin kontrol kehamilan di bidan di Puskesmas Kecamatan
Johar Baru. Ini merupakan kehamilan pertama nya, pasien mengatakan sering
merasa lemas selama hamil, yang sebelumnya tidak pernah dikeluhkan pasien.
Riwayat Obstetri : hamil ini
Riwayat Pernikahan : ♀ : 24 th, SD, IRT
♂ : 27 th, SMP, wiraswasta
HPHT : 22 April 2012
TP : 29 Januari 2012
TUK : 27-28 minggu
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat asma : disangkal
d. Riwayat penyakit jantung : disangkal
e. Riwayat alergi obat : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
-
5
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan suaminya
yang bekerja sebagai pedagang bakso keliling. Penghasilan suaminya tiap hari
± Rp.100.000,- Jumlah tersebut dirasakan kurang mencukupi untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari. Pasien tidak bekerja, hanya sebagai Ibu Rumah Tangga.
7. Riwayat Kebiasaan
a. PNC : di bidan
b. Vaksin : TT 2x di bidan, TT1 saat usia kehamilan 12 minggu,
TT2 saat usia kehamilan 16 minggu
c. KB : Suntik 3 bulan
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tanggal 19 November 2012:
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan
Kesadaran : Compos mentis
2. Vital Sign
a. Tekanan darah : 100/60 mmHg
b. Nadi : 80 kali/menit
c. Respirasi : 24 kali/menit
d. Suhu : 36,7 0 C
3. Status Generalis
a. Berat badan : 50 kg
b. Tinggi badan : 150 cm
c. IMT : BB/TB2 = 50/2,25 = 22,22 kg/m2 (normal)
d. Lila : 22 cm
e. Kepala : Bentuk oval, simetris
f. Rambut : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut
g. Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat,
6
isokor
h. Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
i. Telinga : Dalam batas normal
j. Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1
k. Leher : Tidak terdapat pembesaran KGB.
l. Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, peranjakan paru-hati (+)
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)
m. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal, tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdapat murmur
n. Abdomen : Status lokalis
o. Genitalia : Tidak diperiksa
p. Ekstrimitas : Akral hangat, edema (- ), sianosis (-)
4. Status Lokalis
Status Obstetri
Pemeriksaan Abdomen
a. TFU : 28 cm
b. LP : 81 cm
c. HIS : (-)
d. LA : kepala, puki
e. BJA : 132 x/menit
Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan
7
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Golongan darah : O
Hb : 9,8 mg/dl
E. Penatalaksanaan
Non farmakologi :
a. Menyarankan agar pasien makan makanan yang bergizi yang mengandung zat
besi, vitamin dan asam folat serta istirahat yang cukup.
b. Konsul ke bagian gizi
Farmakologi :
a. Tablet Fe 1x1
8
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. Slamet
b. Identitas Ibu kandung : Ny. Ningsih
c. Struktur Komposisi Keluarga : Nuclear Family
Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah
No Nama Kedudukan
dalam keluarga
Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Tambahan
1 Tn.
Slamet
Kepala Keluarga Laki-laki 25 thn SMA Wiraswasta
2 Ny. Ruri Istri Perempuan 20 thn SMP Ibu rumah
tangga
3 An. Ryan Anak Laki-laki 5 thn Belum
Sekolah
-
Tn. Slamet ( 27 tahun ) dan Ny. Ita ( 24 tahun ) sudah menikah sejak 6 tahun
yang lalu. Mereka sudah memiliki satu orang anak bernama Ryan. Saat ini
anak mereka sudah berusia 5 tahun dan belum bersekolah. Keluarga
Tn. Slamet tinggal hanya bertiga di rumah yang mereka kontrak.
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan Tempat Tinggal
Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah: kontrak
Daerah perumahan: padat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan9
Luas rumah: 4 x 7 m2
Keluarga tinggal di rumah
dengan status kepemilikan
kontrak yang terletak di
lingkungan padat penduduk.
Rumah tersebut cukup
nyaman untuk ditempati oleh
seluruh anggota keluarga dan
belum memenuhi syarat-
syarat rumah sehat.
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 3 orang
Luas halaman rumah: tidak ada
Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat
Lantai rumah terbuat dari: keramik
Dinding rumah terbuat dari: tembok
Jamban keluarga: ada
Tempat bermain: tidak ada
Penerangan listrik: 150 watt
Air bersih: ada (PAM)
Tempat pembuangan sampah: ada
b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga
Tn. Slamet memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara lain
yaitu, satu buah televisi berwarna yang terletak di ruang tamu, satu buah
kipas angin yang terletak di kamar tidur, satu buah magicom serta satu
buah kompor gas.
10
c. Denah Rumah
7m
11
4m
T
S
B
U
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Tempat Berobat
Jika ada salah satu anggota keluarga Tn.Slamet ang sakit, maka Tn. Slamet
selalu membawa berobat ke Puskesmas Kecamatan Johar Baru. Selain
karena harganya yang terjangkau, juga karena tempatnya yang tidak jauh
dari rumah, sehingga dapat ditempuh hanya menggunakan angkutan
umum.
b. Asuransi/Jaminan Kesehatan
Keluarga Tn. Slamet mendapatkan jaminan kesehatan dari Jamkesmas
sehingga untuk pelayanan kesehatan di Puskesmas keluarga Tn. Slamet
dibebaskan dari biaya pelayanan kesehatan.
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3. Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatanAngkutan umum
Pasien berobat rutin ke
puskesmas dengan angkutan
umum, karena biaya
pengobatan di puskesmas
terjangkau oleh pasien dan
tidak terlalu jauh dari tempat
tinggal pasien. Dan selain itu
pasien puas dengan pelayanan
di puskesmas.
Tarif pelayanan
kesehatanTerjangkau
Kualitas pelayanan
kesehatanMemuaskan
12
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan Makan
Pola makan keluarga Tn. Slamet mempunyai kebiasaan makan sebanyak
dua sampai tiga kali sehari, yaitu makan pada pagi, siang dan malam hari.
Makanan yang dimakan oleh keluarga Tn. Slamet dimasak sendiri oleh Ny.
Ita. Terkadang membeli makanan yang ada di sekitar rumahnya. Mereka
tidak rutin melakukan kegiatan makan bersama dikarenakan Tn. Slamet
bekerja sebagai pedagang.
Ny. Ita sering merasa mual selama hamil, sehingga pola makan pasien
menjadi tidak teratur dan berkurang porsinya. Suami nya juga sering
berada diluar rumah untuk bekerja, sehingga Ny.Ita tidak bersemangat
untuk makan. Keluarga Ny.Ita tinggal jauh dari rumah mereka.
Keluarga Tn. Slamet tidak memiliki ruangan khusus tempat makan,
sehingga mereka biasa makan di ruang tamu/ruang keluarga. Mereka juga
membiasakan diri untuk mencuci tangan dengan sabun sebelum dan
sesudah makan serta merapikan dan membersihkan peralatan makan
mereka setelah selesai makan.
b. Penerapan Pola Gizi Seimbang
Adapun menu makanan sehari-hari yang sering dimasak oleh Ny. Ita antara
lain nasi, tahu, tempe, telur, ikan, dan sayur-sayuran. Sedangkan menu
lainnya seperti daging, ayam dan buah-buahan jarang sekali dikonsumsi,
pasien juga jarang minum susu, sehingga pola gizi seimbang belum
diterapkan di keluarga ini.
13
6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga
- Suami pasien memperhatikan kesehatan kehamilan pasien.
- Bila pasien ada keluhan, suami pasien selalu membawa pasien berobat.
Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga
- Keadaan ekonomi keluarga pasien yang kurang mencukupi membuat
pasien sulit untuk memperoleh makanan 4 sehat 5 sempurna.
- Kurangnya perhatian dari keluarga pasien terhadap kehamilan pasien.
- Suami pasien sibuk bekerja sehingga jarang menemani pasien makan.
B. Genogram
1. Bentuk Keluarga: Keluarga inti
Bentuk keluarga pasien ini adalah Nuclear Family yang terdiri dari suami
(Tn.Slamet), istri (Ny. Ita) dan anak (An. Ryan).
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1967), keluarga Tn. Rahmat berada pada tahapan siklus
keluarga yang ketiga, yaitu Keluarga dengan anak usia pra sekolah. Tahapan
ini dimulai saat anak pertama berumur 2,5 tahun dan berakhir saat
anak berusia 5 tahun.
Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu:
a. Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti kebutuhan tempat
tinggal, privasi dan rasa aman.
b. Membantu anak untuk bersosialisasi.
c. Beradaptasi dengan anak yang baru lahir, sementara kebutuhan anak
lain juga harus terpenuhi.
d. Mempertahankan hubungan yang sehat baik di dalam keluarga maupun
dengan masyarakat.
e. Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anaknya.
f. Pembagian tanggung jawab anggota keluarga.
14
g. Kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh kembang.
3. Family map
Keterangan gambar:
: Laki-laki meninggal : Laki- laki
: Perempuan meninggal : Garis perkawinan
: Perempuan hamil : Garis keturunan
: Perempuan ---- : Dalam satu rumah
15
Ny. I24th Tn. S
27 th
Ny. I5 th
C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga
Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu:
1. Masalah dalam organisasi keluarga : Pasien merupakan anak bungsu di
keluarganya, semuanya sudah tidak tinggal serumah dengan orangtuanya
sehingga pasien kurang mendapatkan perhatian dari anggota keluarganya.
2. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan: Penghasilan
keluarga yang belum mencukupi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
3. Masalah lingkungan : Lingkungan disekitar rumah yang kurang mendukung
untuk kesehatan kehamilan pasien.
4. Masalah perilaku kesehatan : Pasien dan suami cukup mengerti akan
pentingnya kesehatan kehamilan, dan pasien rutin memeriksakan
kehamilannya di PuskesmasJohar Baru
D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)
Pasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri untuk
memeriksakan kehamilannya. Pasien juga khawatir terhadap penyakit yang
dideritanya akan dapat mengganggu pertumbuhan janinnya, pasien berharap
dapat mengatasi penyakitnya dan kehamilan nya dalam keadaan baik.
2. Aspek Klinik (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Diagnosa : G2P1A0 gravida 27-28 minggu dengan anemia
16
3. Aspek Resiko Internal (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)
Pola makan pasien yang tidak teratur dan kurangnya konsumsi makanan yang
bergizi menyebabkan pasien sering merasa lemas. Pasien juga tidak teratur
mengkonsumsi suplemen besi.
4. Aspek Psikososial Keluarga (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi
masalah kesehatan pasien)
Keterbatasan ekonomi keluarga menyebabkan kurang terpenuhinya makanan
bergizi yang baik buat kehamilan pasien, serta kondisi sehari-hari pasien yang
kurang mendapat perhatian dari suami maupun keluarganya. Suami pasien
sibuk bekerja sehingga jarang menemani pasien makan, sedangkan
keluarganya tinggal jauh dari rumah pasien.
5. Aspek Fungsional (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
baik didalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Secara aspek fungsional, pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 5
berdasarkan urutan Ecog, yaitu pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-
harinya tanpa bantuan orang lain.
17
E. Rencana Pelaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Biaya Keterangan
Aspek
Personal
Mengedukasikan pasien dan
keluarga tentang penyakit yang
dideritanya yakni Anemia dalam
kehamilan (definisi, penyebab,
gejala,serta cara penanganannya)
Pasien dianjurkan untuk berobat
ke dokter dan periksa kehamilan
rutin
Menjelaskan kepada pasien
bahwa penyakitnya dapat diatasi
dengan menjaga pola makannya
dan mengkonsumsi suplemen
besi.
Pasien dan
keluarga
pasien
Pada saat
kunjungan
ke rumah
(satu kali)
Pasien dapat memahami
dengan baik tentang penyakit
yang sedang dideritanya
sehingga di kemudian hari ia
dapat mengupayakan
pencegahan untuk
penyakitnya tersebut.
Pasien rutin memeriksakan
kehamilannya.
Pasien menjaga pola makan
dan mengkonsumsi suplemen
besi.
Pasien bersedia
18
Aspek
Klinik
Pemberian suplemen zat besi
sebanyak satu tablet setiap
harinya.
Pasien Puskesmas Pasien dapat minum
suplemen dengan teratur dan
kontrol kembali ke
puskesmas.
Pasien bersedia
Aspek
Risiko
Internal
Mengedukasi pasien bahwa
salah satu penyebab dari
penyakit yang dideritanya
saat ini adalah asupan gizi
yang kurang.
Mengedukasi pasien tentang
makanan bergizi yang
diperlukan selama kehamilan
dan menganjurkan untuk
selalu mengkonsumsi nya.
Menyarankan pasien tidak
mengkonsumsi makanan
Pasien Pada saat
kunjungan
ke rumah
(satu kali)
Pasien dapat mengkonsumsi
makanan-makanan yang
bergizi selama kehamilan
yaitu karbohidrat, protein
hewani dan nabati, sayuran,
buah dan susu.
Pasien tidak mengkonsumsi
teh yang dapat mengganggu
penyerapan besi.
Pasien
bersedia
19
yang dapat mengganggu
proses penyerapan besi
seperti teh atau kopi
Aspek
Psikososial
Keluarga
Mengedukasi suami dan keluarga
pasien agar dapat selalu
memperhatikan pasien dan
kehamilannya.
Menganjurkan suami pasien
untuk mengingatkan pasien
meminum suplemen dan kontrol
kehamilan secara teratur.
Menganjurkan kepada kelurga
pasien untuk meningkatkan
komunikasi yang baik dengan
pasien.
Pasien dan
keluarga
pasien
Pada saat
kunjungan
ke rumah
(satu kali)
Keluarga memberi perhatian
lebih kepada pasien.
Pasien dan keluarganya dapat
saling mendukung dalam
keadaan apapun.
Pasien meminum suplemen
dan kontrol kehamilan secara
teratur.
Pasien dan
keluarga
bersedia
Aspek
Fungsional
Pasien melakukan aktivitas
seperti biasanya, namun tetap
menjaga kondisi dan jangan
terlalu lelah.
Pasien Pada saat
kunjungan
ke rumah
(satu kali)
Aktivitas tetap dilakukan dan
kehamilan pasien terjaga
dengan baik.
Pasien
bersedia
20
Mengingatkan pasien agar
istirahat yang cukup setiap
harinya.
21
F. Prognosis
1. Quo Ad Vitam : ad bonam2. Quo Ad Sanasionam : ad bonam3. Quo Ad Fungsionam : ad bonam
22