Adi Tri Pamungkas 07120110054

Case Report Malnutrisi

A. Informasi demografis pasien

Medical record : -

Nama : W

Umur : 18 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 4,5 kg

Alamat : Kelapa dua

B. Pengumpulan data

Keluhan utama

Buang buang air besar

Keluhan tambahan

Berat badan menurun

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan mencret. Pasien mencret sebanyak lebih dari 10

kali per hari sejak 5 hari yang lalu. Feces cair , berlendir, berbusa. Jumlah feces

sedikit, menurut ibu pasien kurang lebih ¼ gelas kecil dan ada ampas. Feces

berwarna kuning. Pasien menjadi minum lebih banyak air pada saat sakit.

Pasien juga mengalami penurunan berat badan sejak 5 hari yang lalu. Sebelum

sakit berat badan pasien 6,5 kg. Nafsu makan pasien menurun dan juga pasien

sulit untuk diberikan ASI.Keluhan pasien juga disertai dengan muntah 2 kali

sehari sejak 3 hari yang lalu,Muntah berupa cairan berwarna kuning. Pasien

akan muntah jika diberikan makan oleh ibunya.Pasien juga mengeluh ada bercak

bercak putih di rongga mulut. Pasien mengaku tidak ada demam.

Riwayat penyakit dahulu

Adi Tri Pamungkas 07120110054

Beberapa bulan yang lalu pasien pernah mencret mencret dan

dirawat di rumah sakit selama seminggu dengan diagnosa disentri.

Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga tidak ada yang sakit seperti pasien.

Riwayat sosial

Pasien tinggal bersama orang tuanya dan 2 kakak pasien.

Lingkungan pasien kurang terjaga kebersihannya.

Riwayat imunisasi pasien tidak lengkap

C. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, rewel

Denyut nadi : 120 kali/menit

Laju nafas : 32 x/menit

Suhu tubuh : 36,50C (axilla)

Status gizi : Menurut NCHS

BB/U=4,5/17,1 x 100%= 26,3% (gizi buruk)

BB/TB=4,5/8,9 x 100%= 50,56% (gizi buruk)

Kepala : Rambut berwarna kecoklatan dan rapuh. Kulit normal,

tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada deformitas, tidak ada lesi.

Konjungtiva mata tidak anemis, sklera mata tidak ikterik, gerakan

bola mata dalam batas normal. Hidung tidak ada deformitas.

Telinga tidak ada lesi maupun nyeri tekan. Lidah terlihat normal

tidak ada deformitas atau kemerahan. uvula terlihat normal tidak

ditemukan kemerahan atau pembengkakakn. Pada pemeriksaan

faring tidak ditemukan kemerahan dan pembengkakakn. Pada

Adi Tri Pamungkas 07120110054

bibir dan rongga mulut pasien terlihat normal tidak ada

deformitas. Keseluruhan wajah pasien terlihat normal tidak ada

rush atau bercak kemerahan.

Thorax : Pada inspeksi tidak terlihat deformitas, retraksi. Pada

perkusi terdengar bunyi sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi

terdengar bunyi nafas vesikuler, tidak ada wheezing. Pada

pemeriksaan jantung tidak ditemukan bunyi murmur dan gallop,

dan perkusi batas jantung normal.

Abdomen : Pada inspeksi tidak ada lesi, deformitas, atau ruam.

Bentuk normal gerakan nafas normal. Pada auskultasi suara bising

usus meningkat. Perkusi terdengar suara hipertimpani.

Ekstrimitas : Pergerakan normal dan tidak ada deformitas.

D. Ringkasan

Pasien datang dengan keluhan mencret mencret dan berat badan

menurun sejak 5 hari yang lalu. Diikutin dengan muntah sejak 2 hari yang lalu.

Pasien terlihat pucat. Apsien tidak mau makan dan minum ASI. Berat badan

pasien sebelum sakit 6,5 kg dan pada saat sakit menjadi 4,5 kg. Di keluarga

pasien tidak ada yang memiliki penyakit seperti pasien. Lingkunagan tempat

tinggal pasien kurang tingkat kebersihannya. Imunisasi tidak lengkap.

E. FIFE

Ibu Pasien ingin anaknya sembuh dari penyakit ini. Menurut ibu

pasien,pasien terkena diare dan juga gizinya buruk. Pasien sangat terganggu

apabila sedang tertidur dan harus terus menerus terbangun karena diarenya.

Pasien juga menjadi lebih sering menangis.

F. Diagnosis

Diare akut + Gizi buruk atau malnutrisisi

G. Tatalaksana

Adi Tri Pamungkas 07120110054

Rehidrasi

 1 jam pertama IVFD RL 30 cc x 4,5 kg = 135 cc = 2,25 cc/mnt = 45

gtt/mnt mikro3 jam berikutnya IVFD RL 70 cc x 4,5 kg = 315 cc = 5,25 cc/mnt =

105 gtt/mnt mikro. Pantau dalam 6 jam. Jika tidak terdapat perbaikan, ulangi.

Pemberian obat antibiotik ampisilin 4 x125 mg

Terapi non farmakologik

Upayakan tetap memberikan ASI

Kebersihan pasien dan ibunya sebagai perawat pasien

Memberikan makanan yang benar

Penyediaan air minum yang bersih