Case Report Rheumatoid Arthritis Punya Dhona

1

Case Report

RHEUMATOID ARTRITISPembimbing : dr. H. Bambang

Wuriatmodjo, Sp. PD

Oleh :ROMADHONA PERMATASARI

J 5000 600 56

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2012

2

IDENTITAS PASIEN• Nama : Bp. M.S• Umur : 79 tahun • Pekerjaan : Pensiun Pegawai Swasta• Agama : Islam• Alamat : Bancak Gebyok - Mojogedang• No RM : 2314xx• MRS : 30 Januari 2012

3

Keluhan Utama : nyeri dan kaku pada sendi jari – jari tangan

ANAMNESISAnamnesis dilakukan terhadap pasien

dan keluarga (autoanamnesis dan aloanamnesis) di Bangsal Cempaka pada tanggal 2 Februari 2012 pukul 15.30 WIB.

4

3 Tahun yang laluPasien merasakan nyeri pada sendi jari – jari tangan lebih sering, terutama pada pagi hari dan berlangsung lebih dari 1 jam. Nyeri terutama dirasakan pada persendian jari – jari tangan kanan dan kiri. …

ANAMNESIS5 Tahun yang lalu

Pasien sering merasakan nyeri pada sendi jari – jari kedua tangan yang hilang timbul, Namun oleh pasien tidak dilakukan pengobatan, karena keluhan timbul saat pasien lelah atau ketika hawa dingin saja.

5

hari MRSPasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan nyeri pada sendi jari – jari tangan yang dirasakan kambuh sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri paling sering kambuh pada pagi hari dan berlangsung lebih dari 1 jam.

ANAMNESIS3 Tahun yang lalu (lanj.)

Menurut keluarga pasien, persendian jari – jari tangan pasien sudah mulai tampak seperti membengkak. Sehingga oleh pasien dibawa ke dokter umum untuk memperoleh pengobatan. Oleh dokter yang menangani, pasien dinyatakan terkena pengapuran sendi oleh karena usia.

6

hari MRS (lanj.)

Nyeri terutama dirasakan pada persendian jari – jari tangan kanan dan kiri yang tampak membengkak dan disertai rasa kaku dan sulit bila digerakkan. Oleh keluarga pasien diberikan obat anti nyeri yang dioleskan pada persendian jari – jari tangan, namun nyeri masih belum reda sehingga oleh keluarga, pasien dibawa untuk berobat ke RSUD Karanganyar.

ANAMNESIS

7

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat mondok sakit serupa

disangkal Riwayat TB disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Hipertensi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat sakit serupa disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat Hipertensi disangkal

8

PEMERIKSAAN FISIKStatus

Generalis

• Keadaan umum : cukup• Kesadaran : compos mentis• Gizi : sedang

Vital Sign

• TD : 130/80 mmHg• Nadi : 92 x/mnt (= HR) • Respirasi : 24 x/mnt• Suhu : 37,7°C

• Kepala : mesochepal, CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-)

• Leher : simetris, pembesaran KGB (-), JVP ↑(-)

9

PEMERIKSAAN FISIKThoraks

Paru• Inspeksi : Simetris,

ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

• Palpasi : fremitus (+/+) sama normal

• Perkusi :

• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung • Inspeksi : Ictus cordis

tidak terlihat• Palpasi : Jantung

tidak kuat angkat• Perkusi : dbn • Auskultasi : Bunyi

jantung I-II irama reguler, murni, Suara tambahan (-)

S S

S S

S S

10

PEMERIKSAAN FISIKAbdome

n Inspeksi : permukaan dada sejajar perut,

simetris, tidak terlihat massa, darm contour (-), darm steifung (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normalPerkusi : Timpani Palpasi : nyeri tekan (+)

Hepar : tidak terabaLien : tidak teraba

x

11

PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas

• Edema (-)• akral hangat• terdapat nodul rheumatoid pada

proximal interphalangeal dan metacarpophalangeal dextra et sinistra.

12

PEMERIKSAAN FISIK

HasilLab.

• Hemoglobin : 11,8 gr/dL (P : 12-16 g %)

• Eritrosit : 4,55 x 106 uL (4,0-5,0 juta/mm³)• Hematokrit : 36,9 % (37-43 vol

%)• Trombosit : 190.000 uL (150.000-300.000

mm³)• Leukosit : 8,5 x 103 uL

(5.000-10.000/mm3)• GDS : 96 (sampai dengan 150)

Diagnosis

Rheumatoid Artritis

Diagnosis

Banding

Spondiloartrosis

13

PEMERIKSAAN FISIKPlannin

gFoto X-Ray posisi PA pergelangan tangan

Terapi• Meloxicam tablet 2 x 7,5 mg• Artrilox tablet 2 x 1 • Neurosanbe 2 x 1 amp

14

FOLLOW UP (31 Jan ’12)S

nyeri pada persendian jari – jari tangan kanan dan kiri (+), kaku pada pagi hari lebih dari 1 jam (+), nodul

rheumatoid (+)

O

Keadaan Umum : cukupKesadaran : compos mentisGizi : sedang

Vital SignTD : 130/80 mmHgSuhu : 37,8⁰CNadi : 88 x/menitRespirasi : 20 x/menit

FD

Kepala : mesochepal, CA (-/-), SI (-/-)Leher : simetris, pembesaran KGB (-), JVP ↑

(-)Thorax : Cor dan pulmo dbnAbdomen : dbnEkstremitas : Edema (-), akral hangat, terdapat

nodul rheumatoid pada proximal interphalangeal dan metacarpophalangeal dextra et sinistra.

15

FOLLOW UP (31 Jan ’12)A Rheumatoid Artritis

Lab Asam urat : 5,1 (3,4 – 7 )

P• Meloxicam tablet 2 x 7,5 mg• Artrilox tablet 2 x 1 • Neurosanbe 2 x 1 amp

16

FOLLOW UP (1 Feb’12)S

nyeri pada persendian jari – jari tangan kanan dan kiri (+), kaku pada pagi hari lebih dari 1 jam (+), nodul

rheumatoid (+)

O


Vital SignTD : 120 / 80 mmHgSuhu : 36,2⁰CNadi : 84 x/menitRespirasi : 20 x/menit

FD




17

FOLLOW UP (1 Feb ’12)A Rheumatoid Artritis

P

• Meloxicam tablet 2 x 7,5 mg• Artrilox tablet 2 x 1 • Neurosanbe 2 x 1 amp• Amoxan 2 x 1 gr• Fisioterapi

18

FOLLOW UP (2 Feb’12)

Snyeri pada persendian jari – jari tangan kanan dan kiri

(+) mulai berkurang, kaku pada pagi hari lebih dari 1 jam (+) berkurang, nodul rheumatoid (+)

O



FD




19


P

• Meloxicam tablet 2 x 7,5 mg• Artrilox tablet 2 x 1 • Neurosanbe 2 x 1 amp• Amoxan 2 x 1 gr• Fisioterapi

20

FOLLOW UP (3 Feb’12)

Snyeri pada persendian jari – jari tangan kanan dan kiri (+) berkurang banyak, kaku pada pagi hari lebih dari 1

jam (-), nodul rheumatoid (+)

O



FD




21


P

• Meloxicam tablet 2 x 7,5 mg• Amoxicillin 3 x 500 mg• Kloroquin tablet 1x 250 mg• Boleh Pulang

22

TINJAUAN PUSTAKA

23

DEFINISI

Suatu penyakit autoimun yang belum diketahui penyebabnya (idiopatik),

bersifat sistemik dan kronik, ditandai dengan sinovitis erosif simetrik.

Kerusakan sendi terjadi pada 2-3 tahun pertama dan biasanya

ireversibel.

KRITERIA DIAGNOSI

S

• Kaku pagi > 1 jam• Artritis pada 3 sendi

atau lebih• Artritis pada sendi

tangan dan pergelangan tangan

• Artritis simetris• Nodul subkutan

• RF yang positif• Perubahan

radiologis khasDiperlukan minimal 4 kriteria Kriteria 1 – 4 harus ada > 6 minggu

(PAPDI. 2006)

24

25

PATOGENESIS RA

26

27

28

MANIFESTASI KLINIS RA

ulnar deviation of the fingers

boutonniere deformityswan neck deformity Valgus deformity

29

PERJALANAN PENYAKIT

• Bervariasi • Menderita RA > 6 bulan

mengakibatkan progresifisitas erosi dan disabilitas

• 10%: akut, progresif cepat dan sulit dikendalikan

• 20%: pola monofasik

dengan episode tunggal serangan inflamasi poliartikular & menghilang selamanya

• 70%: gambaran eksaserbasi akut episodik pada keadaan remisi total atau parsial

TERAPI

Prinsip dasar dari pengobatan artrtitis rematoid adalah mengistirahatkan sendi yang terkena, ,mencegah kekakuan, mencegah atrofi, mengurangi nyeri, mencegah defrmitas, dan meningkatkan rasa nyaman, kepercayaan diri serta kemandirian. Obat-obatan utama yang digunakan untuk mengobati artritis rematoid adalah obat anti peradangan non-steroid, obat – obat remitif (DMARD), serta kortikosteroid.

(Harijanto, P., 2006.)

30

ANALISIS KASUS

PENEGAKAN DIAGNOSIS PADA PASIEN INI DIDASARKAN PADA ANAMNESIS SERTA PEMERIKSAAN FISIK

31

RESUME ANAMNESISPasien dibawa ke IGD RSUD Karanganyar dengan keluhan nyeri pada sendi jari – jari tangan yang dirasakan kambuh sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Nyeri paling sering kambuh pada pagi hari dan berlangsung lebih dari 1 jam. Nyeri terutama dirasakan pada persendian jari – jari tangan kanan dan kiri yang tampak membengkak dan disertai rasa kaku dan sulit bila digerakkan.

Kondisi ini sesuai dengan kriteria diagnosis Rheumatoid Artritis :

• Kaku pagi > 1 jam• Artritis pada 3 sendi

atau lebih• Artritis pada sendi

tangan dan pergelangan tangan

• Artritis simetris• Nodul subkutan• RF yang positif• Perubahan radiologis

khas

32

PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan fisik pada Ekstremitas terdapat nodul rheumatoid pada proximal interphalangeal dan metacarpophalangeal dextra et sinistra.

33

TerimakasihYaaaa….

WASSALAMU’ALAIKUM WR WB..

Documents

Case Report Rheumatoid Arthritis Punya Dhona