CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN SPONDILITIS TUBERKULOSIS

Diajukan untuk mencapai persyaratan Pendidikan Dokter Stase Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oleh:

Santi (J500090078)Reisya Tiara K (J500100042)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITAS RSOP DR. SOEHARSO SURAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN SPONDILITIS TUBERKULOSIS

Diajukan oleh :SantiJ500090078Reisya Tiara KJ500100042

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta pada hari ,Juli 2014.

Pembimbing : dr. Retno Setianing, Sp. KFR(...........................)

Dipresentasikan di hadapan :dr. Retno Setianing, Sp. KFR(...........................)

Disahkan Ka. Program Profesidr. Dona Dewi Nirlawati(..)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITAS RSOP DR. SOEHARSO SURAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2014LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIENNama: Tn. MJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 21 tahunPekerjaan: MahasiswaAlamat: BoyolaliAgama: IslamTanggal Masuk RS: 18 Juni 2014No RM: xxxxxx

B. ANAMNESISAnamnesis dilakukan hari Kamis tanggal 26 Juni 2014. Anamnesis bersifat autoanamnesis.1. Keluhan UtamaNyeri pada daerah punggung bawah2. Riwayat Penyakit SekarangSeorang laki-laki 21 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada daerah punggung bawah. Nyeri yang dirasakan oleh pasien adalah nyeri yang hebat (vas = 8). Lima bulan yang lalu pasien pernah terjatuh tetapi tidak mengeluhkan nyeri pada bagian punggung. Nyeri dirasakan pasien baru satu bulan yang lalu dan semakin lama semakin memberat. Selama itu pasien mulai tidak nyaman untuk memposisikan tubuhnya (duduk dan tidur) dan gerakan yang dilakukan hanya terbatas. Saat ini pasien hanya bisa tidur diatas bed oleh karena rasa nyeri yang hebat dan menjalar ke kaki. Saat ini pasien mengalami penurunan berat badan dan nafsu makan pasien juga berkurang, sehingga pasien dibawa ke RSO. Saat ini pasien menjalankan pengobatan Obat Anti Tuberkulosa (OAT ) sudah berjalan 1 bulan. Pasien sulit BAK dan BAB sebelum masuk RSO.3. Riwayat Fungsional :a. Mobilitas : Terganggub. Aktifitas kehidupan sehari hari : Pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehari hari.c. Kognisi : Baikd. Komunikasi : Baike. Pekerjaan : Pasien adalah seorang mahasiswa4. Riwayat Psikososial :a. Dukungan keluarga : Baikb. Situasi lingkungan : Baikc. Riwayat pendidikan dan pekerjaan : Pasien berpendidikan terakhir adalah SMA dan sedang meneruskan ke jenjang Perguruan Tinggid. Riwayat psikiatri : Tidak ada gangguan mental5. Riwayat Pengobatan Dan Alergi :Pasien tidak memiliki alergi pada makanan maupun obat- obatan.6. Riwayat Penyakit Dahulu: a. Riwayat hipertensi: Disangkalb. Riwayat kencing manis Disangkalc. Riwayat trauma tulang : (+) jatuh saat bermain futsald. Riwayat TB : (+) 1 bulan pengobatan TBe. Riwayat kelemahan anggota gerak: Disangkalf. Riwayat penyakit jantung: Disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalis :a. Keadaan umum: Baik, kesadaran compos mentis

b. Vital sign: TD: 110/70mmHg RR: 22 x/menit HR: 80 x/menit Suhu: 37,1 Cc. Kepala: conjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-)d. Leher: pembesaran lymphonodi leher (-), JVP tidak meningkate. Pulmo Inspeksi: simetris, tanda trauma (-) ketinggalan gerak (-), restriksi (-) Palpasi: fremitus kanan = kiri Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru Auskultasi: vesikuler (+) normal, suara tambahan (-)f. Jantung Inspeksi: iktus kordis tidak tampak Palpasi: iktus kordis tidak kuat angkat Perkusi: batas jantung dalam batas normal Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, bising (-)g. Abdomen Inspeksi: simetris, sejajar dengan dinding thorax, sikatrik (-) Auskultasi: peristaltik (+) normal Palpasi: nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-), tidak teraba massa (-), hepar dan lien tidak teraba Perkusi: timpani, pekak beralih (-)h. Ekstremitas Akral hangat Edema (-/-), sianosis (-/-), ikterik (-/-)2. Status Neurologik Sensorium : Compos Mentis Tanda perangsangan meningeal: kaku kuduk (-), kernig sign (-), bruzdinski I/II ( - ) Tanda peninggian TIK : Sakit kepala ( - ), kejang ( - ), muntah ( - ) Nervus Kranialis : N I : Normosmia N II, III : Pupil isokor 3 mm, RC ( +/+) N III, IV, VI : Gerakan bola mata normal N V : Motorik dan sensorik tidak dijumpai kelainan N VII : Sudut mulut simetris N VIII : Pendengaran baik N IX, X : Uvula medial, arkus faring terangkat simetris N XI : Mengangkat kedua bahu simetris N XII : Lidah dijulurkan medial dan simetris Sistim Motorik : Trofi : eutrofi Tonus : normotonus Sistim sensibilitas : Eksteroseptif : dalam batas normal Vegetatif : Miksi : retensio Defekasi : retensio Vertebra : gerakan terbatas pada vertebra thorakal Gejala Serebellar : tidak dijumpai Gejala ekstrapiramidal : tidak dijumpai 3. Badan :a. Trofi otot punggung: eutrofib. Trofi otot dada: eutrofic. Kolumna vertebralis: hiperlordosis (sulit dievaluasi), lordosis (sulit dievaluasi), kifosis (sulit dievaluasi), skoliosis (sulit dievaluasi).d. Gerakan sangat terbatase. Sensibilitas : dalam batas normal4. Status Lokalis :Regio Thorakolumbal- Look : terdapat gambaran gibbus (+)- Feel : terdapat nyeri tekan (+), tidak terdapat perubahan suhu.- Movement : sulit dievaluasi5. ROM Pada Ekstremitas InferiorEkstremitas inferiorROM

DextraSinistra

HIPFlexiExtensiAbduksiAdduksiEksternal rotasiInternal rotasitidak valid dinilaitidak valid dinilai tidak valid dinilaitidak valid dinilaitidak valid dinilaitidak valid dinilaitidak valid dinilaitidak valid dinilai tidak valid dinilaitidak valid dinilaitidak valid dinilaitidak valid dinilai

KNEEFleksiEkstensitidak valid dinilaitidak valid dinilaitidak valid dinilaitidak valid dinilai

ANKLEDorsofleksiPlantarfleksi0000

6. Manual Muscle Testing (MMT) Pada Ekstremitas Inferior, data diambil dari Rekam Medis.Ekstremitas inferiorROM

DextraSinistra

HIPFlexiExtensiAbduksiAdduksiEksternal rotasiInternal rotasi222222222222

KNEEFleksiEkstensi3312

ANKLEDorsofleksiPlantarfleksi0000

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium Tanggal 18 Juni 2014

PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Lekosit6,84,5 13,5 L

Eritrosit4,73,80 5,80 L

Hb13,610,8 15,6 g/Dl

Htc3940 54 %

Protrombin 1510 14 detik

INR1,260,83 1,16

Trombosit303181 521 L

APTT32,516 36

HBsAgNegative

Golongan darah A

GDS7170 120 mg/dL

Tanggal 27 Mei 2014

LED J 191