CASE REPORT STUDYPROGRAM PROFESI APOTEKER UNANDDI BANGSAL PARU RSAM BUKITTINGGI

PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS (PPOK)

Desi Savitri, S. Farm

Ilham Musra, S. Farm

Riza Umami, S. Farm

Welly Nofiza, S. Farm

PPOK

Merupakan penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran nafas yang bersifat progresif non reversibel atau reversibel parsial

PPOK bronkitis kronis emfisema

Bronkitis kronik adalah keadaan pengeluaran mukus secara berlebihan ke batang bronchial secara kronik atau berulang dengan disertai batuk, yang terjadi hampir setiap hari selama sekurangnya tiga bulan dalam 1 tahun selama 2 tahun berturut turut.

Bronchitis Kronis

kelainan paru-paru yang ditandai dengan pembesaran jalan nafas yang sifatnya permanen mulai dari terminal bronchial sampai bagian distal (alveoli : saluran, kantong udara dan dinding alveoli).

Emphysema

FAKTOR RESIKO PPOK

MerokokTerpajan polusi udaraHiperaktivitas bronkusRiwayat infeksi saluran nafas bawah

PATOGENESIS PPOK

PERBEDAAN DENGAN ASMA

GAMBARAN KLINIK

Peningkatan volume sputum

Sesak nafas yang progresif

Dada terasa sesak (chest tightness)

Sputum yang purulen Meningkatnya kebutuhan

bronkodilator Lemah, lesu Mudah lelah

Gejala Pemeriksaan Fisik

DIAGNOSIS

Faal paru Darah rutin Radiologi

Faal paru Uji latih

kardiopulmoner Uji provokasi bronkus Uji coba kortikosteroid Analisa gas darah Radologi EKG Bakteriologi Kadar alfa-1 antitripsin

Pemeriksaan Rutin Pemeriksaan Khusus

DIAGNOSIS BANDING

Asma SOPT (Sindroma Obstruksi

Pascatuberculososis) Adalah penyakit obstruksi saluran napas

yang ditemukan pada penderita pascatuberculosis dengan lesi paru yang minimal.

Pneumotoraks Gagal jantung kronik Penyakit paru dengan obstruksi saluran

napas lain misal : bronkiektasis, destroyed lung.

1. PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGI

Menghentikan kebiasaan merokok Rehabilitasi paru-paru secara

komprehensif dengan OR dan latihan pernafasan

Perbaikan nutrisi Edukasi

2. PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGI

Bronkodilator tunggal atau kombinasi, diutamakan inhalasi, derajat berat obat lepas lambat atau long actingcth : ventolin inhaler, ventolin nebu

Antiinflamasi oral/ijeksi IV menekan inflamasi yg terjadicth : metilprednisolon

Antibiotik diberikan hanya bila terdapat infeksi lini 1 (cth : amoxicillin) lini 2 (cth coamoxiclav)

Antioksidan mengurangi eksaserbasi cth: N-asetil sistein

CONT…

Mukolitik diberikan pd eksaserbasi akut pada bronkitis kronik, tidak dianjurkan rutin

Antitusif

3. Terapi oksigen untuk mempertahankan oksigenasi sel dan mencegah kerusakan sel baik otoo maupun organ lain.

TAHAP TERAPI PADA PPOK YANG STABIL

Tahap 1 : Ipratropium bromida (MDI) atau nebulizer, 2-6 puff 4 x sehari, tunjukkan cara penggunaan yang tepat, advis pasien ttg pentingnya penggunaan teratur dan efek samping yg mungkin timbul (mulut kering & rasa pahit), jika hasil trial : perbaikan FEV1 < 20% step 2

Tahap 2 : Tambahkan β-agonis MDI atau nebulizer, tunjukkan cara penggunaan yang tepat, advis pasien ttg pentingnya penggunaan teratur dan efek samping yg mungkin timbul (takikardi, tremor) jika tidak ada perkembangan: hentikan β-agonis, jika ada perbaikan tapi kecil step 3

Tahap 3: Tambah teofilin,mulai dari 400 mg/hari dlm bentuk sustained released, sesuaikan dosis setiap interval 3 hari untuk menjaga serum level antara 10-15 μg/ml, pantau ESO takikardi, tremor, nervous, efek GI; jika tidak ada perbaikan hentikan teofilin dan go to step 4

Tahap 4: Coba dengan kortikosteroid : prednison 30-40 mg/hari selama 2-4 minggu, cek dengan spirometer (perbaikan ≥ 20%), titrasi dosis ke dosis efektif terkecil (< 10 μg sehari), pertimbangkan penggunaan kortikosteroid inhalasi jika pasien tidak berespon baik kembali ke steroid oral

KASUS

Nama ERNAWATI

Umur 28 tahun

Jenis Kelamin Perempuan

Suku Minang

No. Rekam medik 318131

Ruangan Bangsal paru

Tanggal masuk 29-3-2013

Berat badan -

Tinggi badan -

Indeks Masa tubuh -

Keluhan Utama Sesak nafas sejak 10 hari yang lalu Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang Sesak nafas sejak lebih kurang 10 hari yang

lalu tidak berkurang dengan istirahat, tidak dipengaruhi oleh aktifitas

Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Terdahulu TB, pernah berobat rutin selama 1 tahun, dan

dinyatakan sembuh

Pemeriksaan fisikTD = 120/80 mmHgNadi = 84x/ menitPernafasan = 20x/mnt temperatur = 36,7ºC.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Parameter Hari

  29-Mar 30-Mar 31-Mar 2-Apr 3-Apr 4-Apr 8-Apr 9-Apr 10-Apr 11-Apr 12-Apr 13-Aprsesak

  + + + + + + + + + + +Batuk berdahak

  + + + + + + + + + - -Keadaan umum

  sedang     sedang sedang sedang sedang   SL b  kesadaran

  baik     cmc cmc cmc cmc   am am  TD

  120/80           120/70        N

  84 90 86 82 80 80 100 90 90 90 90Nafas

  20 24 22 26 24 20 24 22 22 22 22Suhu

              38.6        Demam

    - - - _ - + + - _ -Makan

        - - -          

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Lab TANGGAL

  2-Apr 4-Apr 10-Apr 12-Apr

Hb 10.4  14 11.2

Leukosit 5720  29390 7080

T3   0.56   

T4   131.57   

Na     123.6 124.2

Kalium     3.56 2.56

Cl     86.3 87

TERAPI YANG DIPEROLEH

TherapyDosis TANGGAL

    29-Mar30-Mar31-Mar 2-Apr 3-Apr 4-Apr 8-Apr 9-Apr 10-Apr 11-Apr 12-Apr 13-AprAminophyllin drip RL 1 amp v v V v v v v v v v v v

Ceftriaxon inj 1x2gram v v V v v v v v        

Levofloxacin1 x 750 mg                 v v v v

Cobivent nebu 4x1 v v V v v v v v v v v v

Azitromycin syr 1xC1 v v V v v v v v        

Vectryn syr 3 x C1 v v V v v v v v v v v v

Paracetamol  3 x 1               v v      

Curcuma 3 x 1         v v v v v v v v

Dexametasone 3x2 amp         v v v v        

Fasorbid 3 x 5 mg               v v v v v

Aspilet 1 x 1               v v v v v

Bisoprolol1 x 2,5 mg               v v v v v

Ranitidin 2 x 1               v v v v v

Koreksi NaCl 3%                     v    

DATA PENGGUNAAN OBAT

NAMA OBAT TANGGAL 3/29/2013 3/30/2013 3/31/2013 4/1/2013 4/2/2013 4/3/2013

DOSIS P S M P S M P S M P S M P S M P S MAzitromicyn syr 1x1 x     x     x     x     x     x    

Vectryn syr  3x1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x

RL               x     x     x     x    

Ceftriaxon inj 1x2 x     x     x     x     x     x    

Combiven nebu 4x1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Aminophyllin inj 1 amp x     x     x     x     x     x    

Bisoprolol 1 x 2,5 mg                                    

Parasetamol 3x500                                    

Levofloxacin infus 1x750                                    

Curcuma 3x1                               x x x

Dexamethason inj 3 x 2 amp                               x x x

Fasorbid 3 x 5 mg                                    

Aspilet 1 x 1                                    

Ranitidin  2 x 1                                    

Koreksi NaCL                                      

NAMA OBAT TANGGAL 4/4/2013 4/5/2013 4/6/2013 4/7/2013 4/8/2013 4/9/2013

DOSIS P S M P S M P S M P S M P S M P S MAzitromicyn syr 

(1x1) 1x1 x     x     x     x     x     x    Vectryn syr  3x1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x

RL   x     x     x     x     x     x    Ceftriaxon inj 1x2 x     x     x     x     x     x    Combiven nebu 4x1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Aminophyllin inj 1 amp x     x     x     x     x     x    Bisoprolol 1 x 2,5 mg                               x    Parasetamol 3x500                               x x x

Levofloxacin infus 1x750                                    Curcuma 3x1 x x x x x x x x x x x x x x x x x x

Dexamethason  3 x 2 amp x x x x x x x x x x x x x x x x x xFasorbid 3 x 5 mg                               x x xAspilet 1 x 1                               x    

Ranitidin  2 x 1                               x   xKoreksi NaCL                                      

NAMA OBAT TANGGAL 4/10/2013 4/11/2013 4/12/2013

DOSIS P S M P S M P S MAzitromicyn syr (1x1) 1x1 OFF                

Vetryn syr  3x1 x x x x x x x x x

RL   x     x     x    Ceftriaxon inj 1x2                  Combiven nebu 4x1 x x x x x x x x x

Aminophyllin inj 1 amp x   x x   x x   xBisoprolol 1 x 2,5 mg x     x     x    Parasetamol 3x500 x x x x x x x x x

Levofloxacin infus 1x750 x     x     x    Curcuma 3x1 x x x x x x x x x

Dexamethason  3 x 2 amp                  Fasorbid 3 x 5 mg x x x x x x x x xAspilet 1 x 1 x     x     x    

Ranitidin  2 x 1 x   x x   x x   xKoreksi NaCL         x          

KETERANGAN OBAT No. Nama Obat Komposisi Indikasi Dosis Kontraindikasi Efek Samping MEKANISME KERJA

1 Aminophyllin inj Aminophyllin 24 mg untuk menringankan dan mengatasi serangan asma 

bronchial

  Penderita tukak lambung, diabetes

Gastrointestinal (mual, muntah, diare), Susunan syaraf pusat (sakit kepala, insomia), kardiovaskuler (palpitasi, takikardi, aritmia, ventrikuler), pernafasan (tachipnea), rash, hyperglikemia

merupakan turunan methylxantin yang mempunyai efek bronkodilator dengan jalan melemaskan otot polos bronkus

2 IV FD RL Natrium Laktat. C3H5NaO3 3,10 g, Natrium Klorida.

NaCl 6,00 g ,Kalium Klorida.KCl 0,30 g,

Kalsium Klorida.CaCl2.2H2O

, Air untuk Injeksi ad. 1.000 ml 0,20 g

Untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasi.

  Hipernatremia, kelainan ginjal, kerusakan sel hati, asidosis laktat.

infeksi pada tempat penyuntikan, trombosis vena atau flebitis, ekstravasasi.-

merukan cairan isotonik yang komposisinya mirip cairan ekstraseluler, cairan pengganti pada kasus kekurangan cairan, larutan non-koloid  yang  mengandung  ion-ion  yg terdistribusi ke dalam cairan ekstravaskuler

3 Ceftriaxon Ceftriaxon 1 g/ vial diindikasikan untuk pengobatan dari infeksi yang disebabkan oleh organismyangsensitive Infeksi Saluran Pernapasan bawah  disebabkan oleh Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, aerogenes Enterobacter, Proteus mirabilis atau Serratia marcescens.

tidak lebih dari 4 gram sehari

pasien dengan alergi antibiotik sefalosporin

Gastrointestinal (mual, muntah, diare), Susunan syaraf pusat (sakit kepala, insomia), kardiovaskuler (palpitasi, takikardi, aritmia, ventrikuler), pernafasan (tachipnea), rash, hyperglikemia, agranulositosis, endapan di ginjal.

Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin. Ceftriaxone mempunyai spektrum luas dan  waktu paruh eliminasi 8 jam. Ceftriaxone efektif terhadap mikroorganisme gram positif dan gram negatif. Ceftriaxone juga sangat stabil terhadap enzim beta laktamase yang dihasilkan oleh bakteri

4 Levofloxacin   eksaserbasi akut dari bronkitis kronik , pneumonia yg didapat dari masyarakat infeksi kulit dan struktur kulit tidak terkomplikasi, ISK,

250-500 mg 1x sehari selama 7-14 hr

Hipersensitifitas

Diare, mual, vaginitis, kembung, cemas, s,kepala, bnyak berkeringat

- Merupakan cairan pengganti pada kasus-kasus kehilangan cairan ekstraselular.

             

-  Merupakan  larutan  non-koloid, mengandung  ion-ion  yang  terdistribusi kedalam cairan intravaskuler dan interststel (ekstravaskuler)

No. Nama Obat Komposisi Indikasi Dosis Kontraindikasi Efek Samping MEKANISME KERJA5 Combivenet nebu per 2,5 ml :

ipratropium Br 0,5 mg, Salbutamol sulphate 2,5 mg

Bronkospasme yg berhubungan dg PPOK pd pasien2yg diterapydg Ipratropium Br & salbutamol

1 unit vial 3-4 x/hari

Kardiomiopati obstruktif hipertrofi, takiaritmia, hipersensitif thd derivat atropin

Sakit kepala, pusing, gelisah, takikardi, tremor halus pd otot rangka, palpilasi, hipokalemia, mual, muntah &berkeringat

bekerja dengan menghalangi kontraksi otot polos dan pembentukan lendir yang berlebihan di dalam bronkus oleh asetilkolin

6 Azitromycin syr   Infeksi saluran nafas atas dan bawah ringan hingga sedang, kulit & struktur kulit , uretrilis& sensitivitas

500mg pd hr 1 dilanjutkan 250 mg dosis tunggalselama 

Hipersensitifitas thd eritromisin atau makrolit

Diare, mual, vaginitis, kembung, cemas, s,kepala, bnyak berkeringat

azitromosin bekerja dengan menghambat sintesis protein pada organisme yang sensitif dg penetrasi dinding sel dan terkait dgn sub unit 50s sehingga menghambat translokasi aminoacyl transfer-RNA dan menghambat sintesa polipeptida

7 Vectryn syr Erdostein 175 mg/5 ml

Mukolitik,pengencer dahak pd peny sal nafas akut & kronik

  Sirosis hati&defisiensi enzim sistationin sintesa ,gagal ginjal berat(bersihan kreatinin<25ml/mnt

   

8 Curcuma curcuma 200 mg Membantu memelihara kesehatan fungsi hati, memperbaiki nafsu makan dan melancarkan buang air besar

       

9 Dexametasone Dexametasone 05 mg Demam parah dengan peradangan selaput lendir hidung dan tenggorokan, asma saluran pernafasan yang parah dan kronis, peradangan selaput lendir hidung karena alergi,

      Mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi neutrofil, mengurangi produksi mediator inflamasi, dan menurunkan permeabilitas kapiler yang semula tinggi dan menekan respon imun

10 Fasorbid Isosorbiddinitrat Pengobatan dan pencegahan angina pektoris yg disebabkan penyakit jantung koroner

awal 5mg ditingkatkan d hr 2 10 mg pemeliharaan 2x 1 tab

Infark miokard akut , hipotensi berat, syok, hipovolemia, trauma serebral, anemia

sakit kepala, rasa panas dan kemerahan pd wajah, pusing, hipotensi postural, takikardi, mual, muntah, relaksasi otot polos vaskular sehingga 

memberi efek vasodilatasi pada arteri dan vena perifer. Dilatasi pembuluh darah pasca kapiler termasuk vena besar menyebabkan penumpukan darah di perifer sehingga menurunkan aliran balik vena ke jantung, hal ini mengakibatkan turunya tekanan akhir diastolik ventrikel kiri (preload). Relaksasi arteriolar menyebabkan penurunan resistensi vaskular sistemik dan tekanan arteri (afterload)

No. Nama Obat Komposisi Indikasi Dosis Kontraindikasi Efek Samping MEKANISME KERJA

11 Aspilet 80 mg LD Asam Asetilsalisilat 80 mg

menurunkan demam, meringankan sakit kepala, sakit gigi dan nyeri otot

3x sehari Penderita tukak lambung Pernah atau sering mengalami pendarahan dibawah kulit, hemofilia dan trombositopenia.

Kadang-kadang dapat terjadi :mual,muntah.Pemakaian jangka panjang dapat terjadi :pendarahan lambung,tukak lambung.

Mengurangi agregasi trombosit, adhesi platelet dan pembentukan trombus melalui penekanan sintesis tromboksan A2 dalam trombosit. Mengurangi risiko infark miokard pada stenocardia yang tidak stabil.

12 Bisoprolol   Hipertensi sebagai monoterapy atw kombinasi dg antihipertensi lain

  syok kardiogenik kelainan jantung blok AV derajatII/III sinus brakikardi

pusing, vertigo, s kepala, parestesia, hipotesis, ansietas, konsentrasi berkurang, mulut kering, brakikardi, palpitasi, ggn ritme lai, nyeri dada, ggl jantung, insomia, depresi, s perut, asma, brokospasme, batuk, dispnea, faringitis, rinitis

penyekat (blocking) adrenoreseptor beta-1 selektif (kardioselektif) sintetik tanpa aktivitas stabilisasi membran yang signifikan atau aktivitas simpatomimetik intrinsik pada dosis terapi. Namun demikian, sifat kardioselektivitasnya tidaklah mutlak, pada dosis tinggi (≥ 20 mg) bisoprolol fumarat juga menghambat adrenoreseptor beta-2 yang terutama terdapat pada otot-otot bronkus dan pembuluh darah; untuk mempertahankan selektivitasnya, penting untuk menggunakan dosis efektif terendah.

13 Ranitidin tab 150 mg Pemeliharaan untuk tukak lambung dan tukak duodenum, pemeliharaan untuk refluks gastroesofagus dan esofagitis erosif. pemeliharaan kondisi hipersekresi patologis. untuk mengurangi risiko kekambuhan tukak.

  Hipersensitivitas terhadap ranitidine

aritmia, vaskulitis, pusing, halusinasi, sakit kepala, confusion, mengantuk, vertigo, eritema multiforme, kemerahan, pankreatitis, anemia, agranulositosis, anemia aplastik, granulositopenia, leukopenia, trombositopenia, pansitopenia, gagal hati, anafilaksis, reaksi hipersensitivitas.

Menghambat secara kompetitif histamin pada reseptor H2 sel-sel parietal lambung, yang menghambat sekresi asam lambung; volume lambung dan konsentrasi ion hidrogen berkurang.Tidak mempengaruhi sekresi pepsin, sekresi faktor intrinsik yang distimulasi oleh penta-gastrin, atau serum gastrin.

14NaCl 3 %

 

hiponatremia dengan kecepatan kira2 1ml/kgbb per jam

 

 

hipernatremia  Tanpa memandang etiologi, hiponatremia berat hatrus dikoreksi dengan NaCl hipertonik (NaCl 3%) jika ada gejala neurologis, seperti penurunan kesadaran dan kejang. Tidak ada alasan kuat untuk memberikan NaCl 3% pad apasien hiponatremia simatomatik (kadar di atas 125 mEq). Pada prinsipnya, 1 liter larutan yang mengandung natrium bisa meningkatkan atau nmenurunkan kadar natrium plasma

OBAT PULANG

Aminofilin tab 3 x ¾ Curcuma tab 3 x 1 Paracetamol 3 x 1 Ranitidin tab 2 x 1 Salbutamol 3 x 1 Codein 10 3 x 1 Lansoprazole 1 x 1

PEMBAHASAN

Pada kasus pasien memperoleh bronkodilator aminofilin injeksi selama dirawat, untuk PPOK bronkodilator yg direkomendasikan adalah teofilin. Aminofilin dan teofilin merupakan golongan xantin yang memiliki efek samping arithmia. Pada hari ke 5 pasien melakukan EKG dimana diketahui terjadi gangguan pd irama jantung (aritmia). Pada riwayat pasien tidak menunjukan adanya ganguan pd jantung. Berdasarkan hasil diskusi aritmia yg diderita pasien adalah akibat efek samping obat. Untuk itu disarankan mengganti bronkodilator dgn golongan beta 2 agonis misalnya salbutamol

Salbutamol adalah bronkodilator golongan adrenergik dimana diketahui tidak selektif thd reseptor B1 (stimulasi jantung).

Pasien juga memperoleh kortikosteroid yaitu deksamethason. Kortikosteroid yang dianjurkan untuk PPOK adalah metilprednisolone. Dari riwayat diketahui pasien pernah mengkonsumsi obat untuk TB. Dari hasil penelusuran penggunaan metilprednisolon untuk PPOK dapat digunakan metilprednisolon bila sudah tidak bisa lagi di kontrol dengan teofilin dan B-adrenergik agonis (salbutamol)

Antibiotik yang direkomendasikan untuk PPOK adalah golongan makrolida + sefalosforin generasi kedua atau ketiga. Pada kasus ini pasien telah mendapat terapi tersebut yaitu azitromisin dan ceftriaxon.

Pasien juga memperoleh levofloxacin infus pada hari ke 10. berdasarkan literatur penambahan levofloxacin dilakukan apabila telah terjadi resistensi terhadap mikroorganisme penyebab. Penggunaan terapi ini sudah rasional untuk pasien.

Terimakasih