Upload
nico-kusuma
View
242
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
casee
Citation preview
PRESENTASI KASUS
Stroke HemmorhagicOleh :
Nico Kusuma (2013-061-018)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Mariati
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : -
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Menikah
Alamat : Pontianak, Kalimantan Barat
Tanggal Masuk : 13 Oktober 2015
Tanggal periksa: 2 November 2015
ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Tidak sadarkan diri sejak ± 1 jam SMRS
Keluhan Tambahan :
Tangan kiri lemas sejak ± 1 jam SMRS
ANAMNESIS Riwayat penyakit sekarang:
Pasien datang ke IGD RSSA dibawa keluarga dengan keluhan tidak sadar sejak 1 jam SMRS. ± 10 menit sebelum kehilangan kesadaran pasien mengeleuh tangan kirinya terasa lemah dan nyeri kepala dirasakan pasien. Keluarga memberikan penangan pertama berupa menggosokan tangan kiri pasien dengan botol yang diisi air panas. Kemudian pasien ditemukan tidak sadarkan diri dengan mulut pasien menutup rapat.
Saat datang ke IGD RSSA, pasien tidak sadar dengan GCS (E1M4V1), dengan tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 64 x/menit, pernafasan 30 x/menit, dan suhu 35C, ditemukan juga pupil pasien anisokor
Riwayat penyakit terdahulu
- Hipertensi Grade 2 tidak terkontrol diketahui sejak 6
tahun SMRS
- Riwayat stroke iskemik 6 tahun SMRS dengan gejala
kelemahan tangan kiri
- Diabetes Melitus disangkal
- Penyakit jantung disangkal
- Alergi disangkal
- Asma disangkal
Riwayat kebiasaan : tidak ada yang bermakna
PEMERIKSAAN UMUM(2 November 2015)
KU : tampak sakit berat
GCS :Compos Mentis/ 14 (E4M6V5)
Kooperatif : kooperatif
Tipe badan : piknis
Kelainan kongenitas : tidak ada
HR : 64x/menit teratur, kuat, penuh
RR : 20x/menit
S : 36,4°C
TD : 130/90 mmHg
Pembuluhdarah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)
A. Karotiskomunis: (+/-/-)(+/-/-)
A. Temporalis : (+/-/-)(+/-/-) A. Subklavia : (+/-/-)(+/-/-) A. Dorsalis pedis : (+/-/-)(+/-/-)
Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :
Kepala;
Kalvarium : hematom -, krepitasi -, VL -, VE -
Wajah : hematom -, krepitasi -, VL -, VE -
Mata : hematom -, KA -/-, SI -/-, Ptosis +/-, Deviasi +/-
Hidung : sekret -/-, deviasi septum -, hiperemi konkha -/-, terpasang NGT
Mulut : mukosa oral basah, asimetris
Telinga : sekret -/-, membrane timpani intak
Leher;
JVP :5+2 mmHg
Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, dan penuh
Kel.tiroid : tidak teraba adanya pembesaran
Trakea : terletak di tengah
Kelenjar/benjolan :tidak ada
Toraks:
Paru-paru :
I :gerak dada simetris.
P : fremitus kanan dan kiri sama
P : vocal fremitus sama ,
A :vesikuler +/+ ,Rhonki-/-, wheezing -/-
Jantung :
I :ictus cordis tidak terlihat
P: ictus tidak teraba
P: kesan kardiomegali -
A: BJ I&II regular, murmur - gallop -
Abdomen :
I :tampak cembung
P :supel, nyeri tekan(-)
P : timpani di seluruh regio abdomen
A :bising usus (+)
Hepar :tidak teraba
Lien : tidak teraba
Vesika urinaria : tidak teraba
Genitalia eksterna :tidak diperiksa
Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, edema -/-/-/-
Sendi dan otot : rigiditas (-), spastis (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tanda perangsangan selaput otak
Kaku kuduk : - Brudzinski I: -/-
Kernig : -/- Brudzinski II: -/-
Tanda peningkatan intrakranial
Sakit kepala : +
Penglihatan kabur : -
Bradikardi : -
Papil edema : tidak diperiksa
Saraf Kranial
N. I (kanan/kiri) :SD
N. II (kanan/kiri) :
Asiesvisus :tidak dilakukan
Lihat warna :tidak dilakukan
Kampus visus :SD
Funduskopi
Warnapapil :tidak dilakukan
Pembuluh darah :tidak dilakukan
Batas papil :tidak dilakukan
N.III-IV-VI (kanan/kiri) :Kedudukan bola mata :asimetri, mata
kanan deviasi ke arah temporal
Ptosis : +/-
Eks/enoftalmus : -/-
Diplopia :+
Gerak bola mata :
Lateral : -/+
Medial : -/+
Atas : -/+
Bawah : -/+
Medial bawah : -/+
Pupilbentuk/besar : bulat, 4mm/3mmisokor :anisokor
Reflekscahaya :langsung : -/+tidaklangsung : -/+Refleksakomodasi : -/+
N. V (kanan/kiri)
Motorik
Membuka mulut :+
Menggerakkan rahang :+
Menggigit/mengunyah :+
Sensorik [raba, suhu, nyeri]
Oftalmikus :---/+++
Maksilaris :---/+++
Mandibularis :---/+++
Refleks kornea :tidak dilakukan
Refleks maseter : -
N.VII (kanan/kiri)
Raut wajah :asimetris
Kerutan dahi :SD
Tutup mata rapat-rapat :simetris
Kembungkan pipi :+/+
Memperlihatkan gigi :+/+
Mencucurkan bibir :+/+
Rasa kecap 2/3 depan : tidak dilakukan
N. VIII (kanan/kiri)
N. Vestibularis
Nistagmus :-/-
Vertigo :-Keseimbangan : SD
N. Koklearis
Tinitus : SD
Gesekan jari : -/+
Tes Schwabach : tidak dilakukan
Tes Rinne : tidak dilakukan
Tes Weber : tidak dilakukan
N. IX-X (kanan/kiri)
Suara (afoni/disfoni/normal) :disfoni
Menelan :+
Batuk :SD
Refleks faring :tidak diperiksa
Arkus faring
Istirahat :simetris, uvula ditengah
Fonasi :simetris, uvula ditengah
N. XI (kanan/kiri)
Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) :SD
Angkatbahu (M. Trapezius) :SD
N. XII (kanan/kiri)
Disartria :-
Posisilidah
Di dalam mulut :lateralisasi ke kanan
Saat menjulur :ke kanan
Gerak lidah
Kekanan :+/+
Kekiri :+/+
Fasikulasi :tidak ada
Atrofi : tidak ada
PEMERIKSAAN MOTORIK
Kekuatan Motorik : 2224 1111
2222 1111
Tonus : normotonus
Lengan : normotonus
Tungkai : normotonus
Trofik :
Lengan : normotrofik
Tungkai : normotrofik
PEMERIKSAAN REFLEKS
Refleks Fisiologis
Biceps : +/+++ Patella : +/+++
Triceps : +/+++ Achilles : +/+++
Kulit dinding perut : ++Otot dindnig perut : +/+
Refleks Patologis
Hoffman Tromner : -/- Oppenheim: -/-
Babinski : -/- Gordon: -/-
Chaddock : -/-Schaeffer: -/-
Koordinasi dan fungsi serebelar:
Intention tremor : -/-
Telunjuk – telunjuk : SD
Telunjuk-hidung : SD
Tumit-tumit : SD
Sistem Otonom : miksi +, BAB +, keringat +
Fungsi Luhur : afasia motoric -, afasia sensorik -, Daya ingat dan menghitung baik, Apraksia SD
Tanda-tanda regresi : Refleks glabella -, Refleks mencucur -, Refleks pegang -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan kepala (13//2015)
Expertise : lesi hiperdens di pons, ukuran ± 21 mm x 27 mm, lesi hiperdens di cisterna interpeduncularis
Lesi hipodens kecil di thalamus bilateral dan corona radiata sinistra
Kesan:
- Perdarahan di pons dan perdarahan minimal di cisterna interpeduncularis
- Suggest infark kecil di thalamus bilateral dan corona radiata sinistra
CT Scan Kepala (27/10/2015):
- Perdarahan di pons, dibanding CT Scan 13-10-2015 tampak berkurang
- suggest infark di regio thalamus dextra dan corona radiata bilateral
Pemeriksaan Laboratorium(13-10-2015)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Leukosit 6,8 ribu/uL 4-11 ribu/uL
Eritrosit 4,9 juta/uL 4,1-5,1
Hb 13,1 g/dL 11,5-16,5 g/dL
Ht 41,9% 35-47
MCV 86,4 fL 77-96
MCH 27 pg 27-32
MCHC 31,3 g/dL 31-35
Trombosit 281 ribu/uL 150-400
Pemeriksaan Laboratorium(13-10-2015)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
SGOT 12 0-31
SGPT 11 0-32
Kolesterol Total 236 <220
LDL 149 <150
HDL 48 >55
Trigliserida 92 <200
Ureum 31,9 10-50
Kreatinin 0,89 0,5-1,2
Natrium 142
Kalium 3,3
Ca 9,3
Cl 104
RESUME
Pasien datang ke IGD RSSA dibawa keluarga dengan keluhan tidak sadar sejak 1 jam SMRS. ± 10 menit sebelum kehilangan kesadaran pasien mengeleuh tangan kirinya terasa lemah dan nyeri kepala dirasakan pasien. Keluarga memberikan penangan pertama berupa menggosokan tangan kiri pasien dengan botol yang diisi air panas. Kemudian pasien ditemukan tidak sadarkan diri dengan mulut pasien menutup rapat.
Pasien memiliki riwayat stroke 6 tahun SMRS dan darah tinggi tidak terkontrol sejak 6 tahun SMRS
Pada pemeriksaan fisik (2 november 2015), pasien tampak sakit berat, dengan kesadaran CM, GCS 14 E4M6V4. TTV pasien, TD : 130/90 mmHg, HR : 64 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,4 derajat selsius. Pada PF umum didapatkan hasil pemeriksaan dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan wajah asimetris, pupil anisokor, mata kanan deviasi ke lateral dan ptosis, didapatkan juga kelemahan motorik sisi kiri dan kelumpuhan nervus kranial sisi kanan wajah.
DIAGNOSA
Klinis : penurunan kesadaran, hemiparesis alternans
Topis : Intrakranial sampai batang otak.
Etiologi : GPDO
Patologi : ICH
Wanita 53 tahun dengan penurunan kesadaran dan hemiparesis alternans ec SH
Diagnosa tambahan : Hipertensi grade II tidak terkontrol
Diagnosa banding : stroke non hemoragik, SOL
TATALAKSANA
Rawat dalam bangsal
IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam
O2 2-3 lpm nasal cannule
Pasang NGT, diet 1200 kkal/hari : entramix 6x150 cc per NGT
Pasang Kateter 18F
IVFD Manitol 20% 4 x 100 cc
Nikardipin 5 mg/jam IV (target penurunan tensi 20%)
Dexamethasone 4x5mg IV
Omeprazole 2x1 amp IV
Citicoline 2x500 mg IV
Asam Tranexamat 3 x 500 mg IV
Tinjauan Pustaka
Stroke Hemoragik
Dibagi menjadi 2