Case study 33

Facilitator: Pawin Puapornpong

Case : ผปวยหญงไทยคอาย 46 ป เช อชาตไทย สญชาตไทย ศาสนาพทธ

สมรส มบตร 3 คน ภมล าเนา นครนายก

Chief complain : refer?

Present illness : 4 เดอนกอนมอาการปวด dysmenorrhea กอนชวงทจะมระด ปวดบรเวณองเชงกรานไมมราว hypermenorrhea 4-5

pad / day 2 เดอนกอนรกษา fatty liver disease ทรพ.ใกลบานไดตรวจ U/S ทบรเวณ upper abdomen และ lower abdomen พบเปน mass ทบรเวณ uterus

Past history : - no food & drug allergy - U/D: - HBsAg+ - fatty liver - Impaired fasting glucose - DLP - current medication: - Simvastatin (40mg 1x1 PO,PC)

- Metformin (500mg 1x2 PO PC) - Vitamin E (200 IU)

OB-GYN history : - PARA 2-0-1-2 last 11 yrs กนยาสลบกบฉดยาคมก าเนด กอนมบตรคนท 2 - Menarche 19 yrs LMP ปลายเมษายน 59

Regular Duration 5 วน Amount 3 pad/วน, ชม

Interval 28 วน

- ประวตกนยาคมตอนอาย 20 ป และฉด DMPA 2-3 ป

PE : V/S - BT 36.5, PR 80, RR 18, BP 128/82, Body weight 72 kg, height 158 cm

GA - Thai female good conscious , no cyanosis , no clubbing finger HEENT – not pale conjunctiva , anicteric sclera CVS – normal S1,S2 no murmur RS – clear both lungs Abd. – soft, not tender, normoactive bowel sound, left lateral lower abdomen palpation Ext. – no pitting edema PV – MIUB normal appearance Vagina: normal Cervix: os closed, no lesion

PV – Uterus 8 weeks sizes , nodular at left lateral, mild tenderness – Adx No mass – Cds No bulge IMP : Myoma uteri Mx : admit for s/p : TLH with BSO

Problem list

Abnormal uterine bleeding with dysmenorrhea

Abnormal uterine

bleeding

True vg bleeding

False vg bleeding

rectum

urethra

extrauterine

uterine

Genital : vagina , cervix

Non-preg

Preg. related

structural

Non-structural

Uterine pathology*

Systematic dz. Drug/hormone

Infection DUB

Uterine pathology*

Differentiate

1. Adenomyosis : Dysmenorrhea, Menorrhagia

2. Leiomyoma : Hypermenorrhea

3. Polyp

4. Malignancy

Management

ประเมนภาวะของผปวยกอน-หลงผาตด

Pre-operative status

◦ Good conscious, กนขาวไดปกต

◦ Lab: CBC (23/5/59) : Hb 12.8, Hct 40, WBC 8.4x103 ,

Plt 298,000

BUN, Creatinine (23/5/59) : 14.3, 0.82

LFT (23/5/59) : TB 0.51, DB 0.18, TP 8.0

Electrolyte(7/5/59) : Na+ 138.3 , K+ 3.8 , Cl- 107 ,

HCO3- 21.3 , Anion Gap 14

Management

Post-operative status

◦ Good conscious, เจบแผลผาตดสมพนธกบการเคลอนไหว, กนขาวไดปกต, ลกนงได

◦ Lab (8/6/59) :

CBC : Hb 10.4, Hct 32.6, WBC 8.0x103 , Plt 199,000

Electrolyte : Na+ 138.0 , K+ 4.1 , Cl- 109 , HCO3-

22.5 , Anion Gap 11

Management

จาก case นมการผาตดสองกลอง เปนการรกษานสตคดเหนวา ขอด

1. แผลภายนอกไมชดเจนเทาการผาตดปกต

2. เปนการรกษาทตนเหต

3. ลดโอกาสเปนมะเรง ขอเสย

1. ระดบฮอรโมนเพศลดลง เชน ระดบของ estrogen , progesterone

2. คาใชจายสง 3. ตองการบคลากรทางแพทยช านาญเฉพาะทาง

Management

ขอเสนอแนะ

1. ควรตรวจประเมน bleeding per vagina ของคนไขจากการซกประวตคนไข

2. หากไมมอาการ อาจจะไมมความจ าเปนตองท าการผาตด เนองจากผปวยม

โรคทางอายรกรรม เสยงเกดภาวะแทรกซอนจากการดมยา จงแนะน าใหเฝา

สงเกตนดตดตามอาการ

แหลงอางอง

ธระ ทองสง และคณะ. นรเวชวทยา (ฉบบสอบบอรด). พมพครงท4. กรงเทพมหานคร : ลกษมรง, 2559.

วรศกด วงศถรพร และคณะ. นรเวชวทยา เลม 1. พมพครงท 2. กรงเทพมหานคร : พ.เอ.ลพวง, 2556.

วรศกด วงศถรพร และคณะ. นรเวชวทยา เลม 2. พมพครงท 2. กรงเทพมหานคร : พ.เอ.ลพวง, 2556.

"Myoma uteri presentation". [Online]. Available: http://www.slideshare.net/nientasart/myoma-uteri-presentation. 1996.