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AGGIORNAMENTI SUL PAZIENTECON SEPSI SEVERA
- Casi Clinici –
Dr. Massimo BianchiU.O. Pronto Soccorso e Accettazione
A.O. Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi - VareseDirettore: Dr. Francesco Perlasca
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PS Varese 2014
Stabile: attesa visita medica
Caso Clinico: F 55 aa
Triage ( 1^ valutazione):
- Giunge sola con MSB- Inviata verbalmente da MDB per iperpiressia in cardiopatica- Documentazione assente, paziente sola e poco collaborante
MSB cod. V05.01.11 h 19.05
Ambulat. 1
Ictus ischemico in endocardite batterica
Triage bifasico?
orariocritico
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PS Varese 2014
Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
GM 05.01.2011 17.45
Già valutata 02.01.11 per febbre in portatricedi protesi mitralica. Ferita suppurata gambadx IVC ai. In t. Ab con amoxicillina 2 gr / die
Alla visita di questa sera nuova iperpiressia(ha assunto 1 gr di tachipirina questamattina)
PA 100/70, FC 110 - 180 ar, sat. O2 96% , EO:ndr
Medicazione della ferita
Richiedo ambulanza per accompagnamentoin PS. Sindrome simil-influenzale concomplicanze ?
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Stabile: attesa visita medica
Caso Clinico: F 55 aa
Triage (rivalutazione):
- Sola, inviata da GM per iperpiressia in cardiopatica
PA 90/60FC 144 arT. Timp: 39.8Sat O2: ?GCS ?
Rivalutaz. Triage05.01.11 h 19.23
Ambulat. 1
Ictus ischemico in endocardite batterica
orariocritico
PS Varese 2014
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Sympoms
Allergy
Medicine
Past illness
Last meal
Events
V. medica20.07
Anamnesi difficile per assenzafamiliari e documentazione clinica.
Pz. poco collaborante
1
Iperpiressia (40°) e rallentamentoIdeativo-motorio
Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
PS Varese 2014
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Sympoms
Allergy
Medicine
Past illness
Last meal
Events
Visita medica20.07
Nessuna
2
TAOdigitalediuretici
FAC in esiti sostituz.mitralica con VMIpertensione art.
IVC AI06.2010: erisipela
Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
PS Varese 2014
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Ferita ?
Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
PS Varese 2014
PA: 90/60, FC 140 ar, T timp 40°
Rallentamento ideativo-motorio
Toni cardiaci aritmici
MV diffuso
Addome globoso, non segni di reaz. peritoneale
Edemi declivi simmetrici fovea + AI
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Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
PS Varese 2014
Routine di accettazione
ECG: FA ad elevata RV
RXT : ndr
TC encefalo (neg. anche per flogosi)
EGA (?)
Emocolture (?)
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PS Varese - 2014
Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
Esami ematici:
- GB 7.25- PLT 50000- INR 1.12- CK 1866- LDH 1689- Cr 1.73- Glic 120- ALT/AST 105/46- NA / K 122 / 3.1- EAB ?
Visione Esami22.00
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Infection, documented or suspected, and some of the following:General variables
•Fever (> 38.3°C)•Hypothermia (core temperature < 36°C)•Heart rate > 90/min–1 or more than two sd above the normal value for age•Tachypnea•Altered mental status•Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)•Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes
Inflammatory variables•Leukocytosis (WBC count > 12,000 L–1)•Leukopenia (WBC count < 4000 L–1)•Normal WBC count with greater than 10% immature forms•Plasma C-reactive protein more than two sd above the normal value•Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value
Hemodynamic variables•Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease > 40 mm Hg inadults or less than two sd below normal for age)
Organ dysfunction variables•Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300)•Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid resuscitation)•Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 mol/L•Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)•Ileus (absent bowel sounds)•Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 L–1)•Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 mol/L)
Tissue perfusion variables•Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)•Decreased capillary refill or mottling
Che cos’è la sepsi (SSC 2012)
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PS Varese - 2014
Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
Antipiretici
Lanoxin 1 f IV
KCl 40 MEq
Idratazione (fisiol 500 + 100 ml/h)
Unasyn 3 gr x 3 iv
Gentamicina 120 mg die
Clexane 8000 sc
h 22.00
Stato setticoEndocardite ?
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PS Varese - 2014
Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
Ricovero OBI (scheda infermieristica)
Iperpiressia ed FA in cardiopatica, sospetta endocardite
Pz. poco lucida, condizioni igieniche disastrose
In attesa familiari per T. domiciliare
Monitoraggio parametri + DXT; posiziona CV
Medicazione les. ulcerata gamba dx
Programmati esami h 04.00
h 24.00OBI
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Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
PA 75/50, FC 100 ar, T T 36.0°
Sat O2 100%, dispnea
diuresi totale 200 ml (oligoanuria)
GCS 13, non rigor Shock Settico !Cristalloidi 120 ml /hR. cons. Rianimatore
R. cons. Malattie infettiveR. cons. Cardiologo
Emocolture
Trasf. ER / PS06.01
h 08.00 – 09.00
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Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
Rianimatore
Cosciente, risvegliabile, orientata. Sospetta sepsi nddScambi e meccanica respiratoria sufficientiPA 100/60, FC 90 ar, Sat o2 100% in O2, diuresi validaCVC 3 vie, PAIProsegue la terapia in corsoDa rivalutare
ER / PS06.01
h 10.00
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Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
Malattie infettive
Pz in trattamento empirico con sulbactam/ampicillina +gentamicina per MOF in portatrice di protesi mitralicameccanicaVigile, collaborante, sofferente, non rigorGià effettuate emocolture prima di AB. Si consiglia Eco-cuore (già richiesto)Prosegue Unasyn e Gentamicina (incrementata a 3.5mg/kg die
ER / PS06.01
h 15.30
Liquidi 120 ml/hPVC 8
Diuresi 45 ml hApirettica, par. stabili
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Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
Cardiologo – Ecocuore TT
Dilatazione VS e AS con FEVS > 50%, non alterazioni cineticaregionaleLieve dilatazione VD con cinetica lievemente ridottaValvola aortica senza vegetazioniProtesi mitralica normofunzionante, non macroscopici segnidi endocarditeSospetto leak periprotesico commissura mitro-aortica
ER / PS06.01
h 19.00
Contatto informale CCH ?Programmare Eco TE
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Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
CCH
Sospetta endocardite batterica su protesimitralica senza ripercussioni emodinamiche ovegetazioni. Sospetto leak.
Eseguire Eco-TE
Attende emocolture
ER / PS07.01
h 09.00
Stabile, trasferita OBI
Rivalutaz. Malattie infettive:
OK per trasferimento MI h 18.00
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Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
Malattie infettive
PA 120/80, FC 120 ar, Sat O2 97%. Glic 96, T 38.4Non risponde agli stimoli verbali, deviazione rima orale a dx,deficit motorio AS sin
T. Ab empirica. Comunicaz. Emocolture: Stafilococco in corso ditipizzazione; Daptomicina
TC encefalo e valutaz Neurologica urgente
M. Infettive07.01
h 18.15
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Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
V. Neurologo
Rilievi compatibili con accidente cerebrovascolare acutonel territorio dell’a. cerebrale media dx, a verosimilegenesi cardio-embolica.Controindicata la fibrinolisi per piastrinopeniaControllo TC a 12-24 hClexane 8000Mannitolo 100 x 5Richiedere ECO-CD TSAValutaz. Cardiologica / CCH
M. Infettive07.01
h 19.00
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PS Varese - 2014
Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
CCH
Evento ischemico cerebrale acutoSospetto leak periprotesico all’Eco-TT, emocolture + perstafilococco
Al momento non indicazione chirurgica. Completamentodiagnostico con Eco-TE (da eseguirsi alla stabilizzazionedel quadro clinico)
ER / PS07.01
h 20.30
PA 140/80, FC 100 ar, Sat O2 98%Soporosa ma facilmente risvegliabile
Emisindrome sin.
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PS Varese - 2014
Caso Clinico: F 55 aa
Ictus ischemico in endocardite batterica
Rivaluta M. Infettive
Rivalutaz CCH: non ancora eseguito ECO-TE, che siritiene opportuno eseguire appena possibile (allertatocardiologo di guardia). Comunicazione con i familiari
ER / PS08.01
h 21.10
Trasferita CCH – TIh. 22.00
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Clinical Case (F 55aa)
Varese, JUNE 7th, 2011 [email protected]
PROSTHESES ENDOCARDITIS
Diagnosi strumentaleTC cerebri (06-01): non lesioni emorragiche né ischemicheTC cerebri (07-01): sfumata ipodensità frontale sinTC cerebri (08-01): lesione ischemica nuclei della base dx con modesto
effetto massa sul ventricolo controlat.TC addome (10-01): 2 infarti splenici, focolaio flogistico rene sinEcocardioTE (8 e 13-01): vegetazioni filamentose fluttuanti sul vers
atriale della prot meccanica mitralica, lieve Iao,lieve Itr
14-01 instabilità emodinamica > inotropi > urgentizz indicazchir
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Clinical Case (F 55 aa)
Varese, JUNE 7th, 2011 [email protected]
PROSTHESES ENDOCARDITIS
Lento recup postopDisartria ed emiplegia sinistra persistentiTer AB: vancomicina dal 06-01 fino al 04-03EcocardioTT: bioprot M normofunz, lieve Sao, Iao moderata, ITr lieve02-02 Trasferita in 19^ giornata postop
c/o Centro di Riabilitazione Neuromotoria (Cunardo Le Terrazze),progressivo miglioramento posturale (>arto inf sin)
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Clinical Case (F 55 aa)
Varese, JUNE 7°, 2011 [email protected]
PROSTHESES ENDOCARDITIS
06-04 (predimissione): Consulenza CCH: per febbre elevata,emocolt pos (G+), ecocardio pos per vegetazioni su
bioprotesi M06-04 trasf CCH Varese, conferma ECOTE
07-04 re-re-INTERV CCHSVM biopr, SVAo biopr, anello tric
lento recupero emodinamicoPostop: persistenza di ipertermia
Bioprotesi M ed Ao: (Età 54aa + f.a. cronica)per limitare il rischio di evoluzione emorragica della lesione ischemica cerebrale
(INR fra 2 e 3 anziche fra 2,5 e 3,5)
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PS Varese 2014
Stabile: attesa visita medica
Caso Clinico: M 55 aa
Triage ( 1^ valutazione):
- Disuria da circa 4 gg, sudorazione. Labstick in attesa
Accesso Diretto09.09.14 h 03.03
Urosepsi
Triage bifasico?
Trasf.Ambulat. 3
Ambulat. 1
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Triage (rivalutazione):
PA ?FC ?T. Timp ?Sat O2 ?GCS ?
Ambulat. 1?
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Caso Clinico: M 55 aa
Urosepsi
Accesso Diretto09.09.14 h 03.03
Look-like septic ?Triage bifasico?
Ambulat. 1?
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Sympoms
Allergy
Medicine
Past illness
Last meal
Events
V. medica03.18
Stranguria e tenesmo vescicaleastenia, pz. sofferente
1Iperpiressia (40°)
Malessere e astenia da > 48 hEpisodio di brivido scuotente
seguito da sudorazione profusa
PS Varese 2014
Caso Clinico: M 55 aa
Urosepsi
look-like septic
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Sympoms
Allergy
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Last meal
Events
Visita medica03.18
Nessuna
2
Nessuna
NDR
PS Varese 2014
Caso Clinico: M 55 aa
UrosepsiClic
k to buy N
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Urosepsi
PA: 90/50, FC 130 r, FR 20, T timp 39.8°, SatO2 96% aa (IR < 300)
Sudorazione profusa
Toni cardiaci ritmici
MV diffuso
Addome piano, non segni di reaz. peritonealedolente in sede sovrapubica
ER: non eseguita
Visita medica03.18
Caso Clinico: M 55 aa
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PS Varese 2014
Urosepsi
Routine di accettazione + PCR
ECG: TS con FC 130/min
RXT : ndr
EGA
Emocolture x 3 + Urocoltura
Visita medica03.18
Caso Clinico: M 55 aa
look-like septic: IVU – prostatite ?
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Infection, documented or suspected, and some of the following:General variables
•Fever (> 38.3°C)•Hypothermia (core temperature < 36°C)•Heart rate > 90/min–1 or more than two sd above the normal value for age•Tachypnea•Altered mental status•Significant edema or positive fluid balance (> 20 mL/kg over 24 hr)•Hyperglycemia (plasma glucose > 140 mg/dL or 7.7 mmol/L) in the absence of diabetes
Inflammatory variables•Leukocytosis (WBC count > 12,000 L–1)•Leukopenia (WBC count < 4000 L–1)•Normal WBC count with greater than 10% immature forms•Plasma C-reactive protein more than two sd above the normal value•Plasma procalcitonin more than two sd above the normal value
Hemodynamic variables•Arterial hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, or an SBP decrease > 40 mm Hg inadults or less than two sd below normal for age)
Organ dysfunction variables•Arterial hypoxemia (Pao2/Fio2 < 300)•Acute oliguria (urine output < 0.5 mL/kg/hr for at least 2 hrs despite adequate fluid resuscitation)•Creatinine increase > 0.5 mg/dL or 44.2 mol/L•Coagulation abnormalities (INR > 1.5 or aPTT > 60 s)•Ileus (absent bowel sounds)•Thrombocytopenia (platelet count < 100,000 L–1)•Hyperbilirubinemia (plasma total bilirubin > 4 mg/dL or 70 mol/L)
Tissue perfusion variables•Hyperlactatemia (> 1 mmol/L)•Decreased capillary refill or mottling
Che cos’è la sepsi (SSC 2012)
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PS Varese - 2014
Monitoraggio strumentale triparametrico + T °
RA 1000 ml est + rivalutazione (fabb. stimato 2500 ml) quindi 150 ml h
02 2 l min
Antipiresi fisica + paracetamnolo 1 gr iv
Antispastici sintomatici, PPI
Levofloxacina 500 x 2 iv (?) quindi Tazobactam piperac.
Monitoraggio diuresi, Eco-Cava + vescica seriate
h 03.40OBI
Caso Clinico: M 55 aa
UrosepsiClic
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PS Varese - 2014
PA 105/75, FC 90 R, FR 14, TT 37.4°, IR 420
RA 1000 + 1000 ml quindi 150 ml h dalle h 5.00
Ripresa diuresi spontanea (esecuzione urocoltura)
Controllo sintomi
Lattati 1.1 (clearence 50%)
Impostata diagnostica sede: Eco-addome / VU
Visita Urologica
h 06.00OBI
Caso Clinico: M 55 aa
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Urosepsi
Caso Clinico: M 55 aa
H 10.00: Eco Addome – Vie urinarie: neg
H 12.00: Visita Urologia: prostatite (non indicazioni chirurgiche oproc. invasive)
I^ emocoltura neg.; II – III ^ emocoltura + per Peptostreptococco;Urocolt: neg.
Visita infettivologica: confermata terapia antibiotica empirica per 10GG quindi decalage
Dimesso 11° giornata
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