CASO CERRADO

Sesión interhospitalaria SOMIMACA LXVII

Hospital de Fuenlabrada 17 Febrero 2017

PATRICIA CASTAÑO MARTÍNEZ

R3 MEDICINA INTERNA (H.G.U. DE ALBACETE)

MOTIVO DE CONSULTA: mujer de 22 años que acude a Urgencias por fiebre y artromialgias.

ANTECEDENTES PERSONALES:

� No AMC

� Ingreso en 2012 en UEI por meningitis de perfil linfocitario (probable etiología vírica) con fiebre, cefalea y alteración de la visión. Aciclovir x7 días

+ HCx2 negativos.

+ LCR:

- BQ: claro, cels 385, PMN 40%, M 60%, Hemat 4, prot 0.82

- LCR: BAAR, cultivo de micobacterias

- LCR: ags bacterianos, cultivo aerobio: negativos.

� No intervenciones qx

� No toma de fármacos de manera habitual

ENFERMEDAD ACTUAL

Desde hace una semana:

�Artromialgias generalizadas

�Fiebre de hasta 38ºC

�Se diagnostica en Urgencias de ADENITIS MESENTÉRICA (ecografía abdominal) y empieza a tratarse con amoxicilina-clavulánico (5 dosis en total) e ibuprofeno, sin mejoría.

�Al día siguientes persiste la fiebre, y además visión de “puntos negros” (miodesopsias) y cervicalgia intensa, por lo que vuelve a Urgencias.

EXPLORACIÓN FÍSICA

� BEG. Sequedad de mucosas. CyO.

� TA 106/60 Tª 38ºC

� Tatuaje en MSI, Pearcing en labio inferior.

� Aftas orales y labiales

� Amígdalas hipertróficas sin placas y sin aftas.

� No adenopatías palpables

� AC rítmica sin soplos. AP: mvc sin estertores ABD: blando, indoloro, sin masas ni visceromegalias. Murphy negativo. MMII: no edemas.

� NEUROL: Rigidez de nuca evidente con Kerning y Brudzinsky positivos. Dolor intenso a la lateralización del cuello. No déficit sensitivo ni motor. Pares craneales normales. No focalidad neurológica.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

� Análisis: glu 93, urea 37, creat 0.69, Na 141, K 4.4, LDH 289, CK 77. Hb 14.5, Hto 43.1%, plaq 132.000, leuc 6600 (N 4670). INR 1.19

� Orina: leuc 25, nit neg, prot 25, hemat 250, sedimento normal. Urocultivo: 50.000 y 100.000 UFC E. Coli.

� Rx tórax: cortada, ICT normal. SCFs libres. No infiltrados.

� TC craneal: se compara con TC previa (18/08/12) sin cambios reseñables.

� Exudado faringo-amigdalar: negativo para S. Pyogenes

� LCR: cels 49/mcL. PMN 10%, Mononucleares 90%, hemat 203, proteínas 0.86 (0.15-0.45), glu 54.

� Detección de antígenos en LCR: H. Influenzae, S.

Pneumoniae, N. Meningitidis, negativos.

EVOLUCIÓN 1

� Se inicia tratamiento con: dexametasona + aciclovir + vancomicina + ceftriaxona, con mejoría clínica inicial

� A las horas del ingreso, refiere aparición de lesiones cutáneas puntiformes en tronco, espalda y MMII

� No vómitos ni otra focalidad neurológica

� Reinterrogando: el fin de semana previo a la clínica, azafata en feria de ganado, niega picaduras

SÍNDROME MENÍNGEO

presencia DE CEFALEA, VÓMITOS, FOTOFOBIA Y RIGIDEZ DE NUCA, QUE PUEDE

ASOCIARSE O NO A FIEBRE.

Clasificación de posibles etiologías de meningitis:

-Características del LCR: predominio linfocitario

-Evolución: aguda, subaguda, crónica

-Edad: meningococo, neumococo

PERFIL PATOLÓGICO DEL LCR: LINFOCITARIO CON HIPOGLUCORRAQUIA E HIPERPROTEINORRAQUIA.

MENINGITIS ASÉPTICAS: meningitis de inicio agudo, con pleocitosis linfocítica sin que exista otra causa aparente después de la valoración inicial, tinciones y cultivos de rutina (LCR y hemocultivos)

� VÍRICA: curso benigno, corta duración, recuperación sin secuelas.

+ Enterovirus (los más frecuentes): echovirus 30, 13, 6, 11y 9; coxackie B5, A9. Fiebre, mialgias, cefalea, vómitos, exantema, síntomas de vías respiratorias superiores. Otros indicios: miopericarditis, conjuntivitis, pleurodinia, herpangina, enfermedad mano-pie-boca.

+ VHS: causa más frecuente de encefalitis víricas

+ Virus de la parotiditis: papel limitado por la vacunación.

+ CMV: pacientes ID

+ V. de Epstein-Barr

+ VVZ

+ Virus respiratorios: adenovirus, virus influenza y parainfluenza.

+ VIH

+ Virus de la coriomeningitis linfocitaria

+ Rabia canina /murciélagos

+ Arbovirus: virus transmitidos por artrópodos. Prevalentes en zonas tropicales y subtropicales. Endémicas en zonas selváticas de lluvia tropical.

* Togavirus: Chikunguña, rubeóla…

* Flavivirus: fiebre amarilla, dengue, virus del Nilo occidental, Zika…

* Bunyavirus: fiebre del valle del Rift, virus Toscana…

* Reovirus: peste equina africana…

* Asfarvirus: virus de la peste porcina africana…

� Enfermedad sistémica de etiología desconocida que se caracteriza por presencia de inflamación granulomatosa en los tejidos afectos.

� Afectación pulmonar en el 90%

� Manifestaciones cutáneas: 20-25%. Lupus pernio, erupciones maculopapulares, placas, nódulos o alopecia. Lesión inespecífica más notable: eritema nodoso.

� Manifestaciones oculares: 10-80%. Uveítis anterior; la posterior es menos frecuente y se asocia a afectación del SNC. Se pueden afectar también estructuras extraoculares.

� Sistema nervioso: 5-15%. La afectación central es más temprana que la periférica. Lo + frecuente: pares craneales (facial, n. óptico) >> parénquima cerebral >> meninges >> médula. La clínica más frecuente es: neuropatía de pares craneales, meningitis, hipertensión intracraneal, neuropatía de nervios periféricos, alteraciones cognitivas o de la personalidad.

SARCOIDOSIS

LCR: pleocitosis linfocítica, aumento de proteínas, bandas oligoclonales de IgS, aumento de ECA, descenso de glucosa, aumento del cociente CD4/CD8.

RMN técnica de elección para neuro-sarcoidosisAdemás solicitar: rx tórax: en el 30% de neurosarcoidosis existe afectación pulmonar asintomática.

POSIBLE CAUSAS DE MENINGITIS SEGÚN LA EVOLUCIÓN: SUBAGUDA/CRÓNICA

1. Infecciosas:

SÍFILIS (T. pallidum): espiroqueta. Transmisión sexual.

>> Primaria: chancro (suele ser genital): pápula erosionada, úlcera indolora.

>> Secundaria: 2-10 semanas tras el chancro. Síntomas de afectación general: ndrome seudogripal, linfadenopatías, lesiones cutáneo-mucosas diseminadas.

>> Terciaria: lesiones granulomatosas destructivas (gomas): piel, sistema CV, mucosa NF, meninges, SNC …

MYCOPLASMA: carecen de pared celular. M. Pneumoniae (contacto directo): tracto respiratorio superior, neumonía (atípica):

* Incubación 2-3 semanas

* Fiebre, cefalea, malestar, faringitis, tos seca.

* Rx: neumonía intersticial, a veces alveolar, bilateral.

* Es frecuente: mialgias, erupción maculopapular

* Complicaciones poco frecuentes (mecanismo inmunológico): anemia hemolítica, manifestaciones CV, alteraciones neurológicas, ORL (otitis media, miringitis).

* Macrólidos, tetraciclinas.

2. Inflamatorias:

+ enfermedad de Behçet

+ sarcoidosis

+ LES

+ síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada (meningoencefalitis aséptica, uveítis, tinnitus, hipoacusia y vitíligo).

3. Tumorales

4. Otras: hernia discal

ENFERMEDAD DE BEHCET:NEURO-BEHCET

ENFERMEDAD DE VOGT-KOYANAGI-HARADA

EXANTEMA

CAUSAS DE FIEBRE Y EXANTEMA: no se suele asociar a los fcos utilizados

� Máculo-papuloso:

>> Enfermedades exantemáticas de la infancia: Sarampión, Rubéola, Parvovirus (eritema infeccioso), HHV6 (exantema súbito) …

>> Mononucleosis infecciosa, Infección primaria por VIH, Fármacos, Fiebre reumática, Eritema nodoso, Fiebre botonosa, E. de Lyme, Sífilis secundaria, Escarlatina, Enfermedad mano-pie-boca, Sd de hipersensibilidad a fenoitoína, Enfs del colágeno…

� Exantemas confluentes con descamación: enfs exantemáticas de la infancia, sd estafilocócico de la piel escaldada, sd del shock tóxico…

� Exantemas vesículo-ampollosos: varicela, VHS diseminado, VVZ, erupción variceliforme de Kaposi, ectima gangrenoso…

� Exantemas purpúricos: sepsis, meningococemia, gonococemia, virus (coxackie, echovirus, VEB, fiebres víricas hemorrágicas), vasculitis, endocarditis bacteriana, PTT…

Chica de 22 años, con antecedente de episodio de meningitis linfocitaria y miodesopsias, con meningitis linfocitaria + exantema.

� Origen vírico (enterovirus)

� Sarcoidosis

� Enf. de Behcet

� E. de Vogt-Koyanagi-Harada

EVOLUCIÓN 2

� A los 6 días del ingreso, coincidiendo con la retirada de esteroides, la paciente persiste con cefalea intensa y fiebre de hasta 38.2ºC.

� El 7º día de ingreso anisocoria izda (midriasis) arreactiva a la luz

� Rehistoriando: antecedentes de aftas en mucosa oral de forma frecuente, al menos 2 episodios al año. No aftas genitales.

Por todo lo anterior, se solicitan las siguientes exploraciones complementarias:

� Análisis: glu 80, PCR 51.9 (previa 16.3), GOT 24, GPT 59, GGT 80. Leuc 14.840 (N 70%). VSG 51, INR 1.12.

+ ANA, ENAs, anti-DNA negativos.

+ PL (LCR): 375 Cels, predominio PMN (70%), prot 1.02, glu 31.

+ TC craneal urgente sin alteraciones

� IC Oftalmología: corio-retinitis bilateral, con leve vitritis y edema de papila (similar en ambos ojos).

OD: retina desestructurada (capas internastemporales a mácula)

OI normal

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

OI: polo posterior normal

OD: polo posterior sin claros signos de vasculitis

OD: algún dato de vitritis yatenuación arteriolar

VITRITIS BILATERAL: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN PACIENTE ADULTO

Vol. 38. Núm. 9. Noviembre 2001Documento Anterior - Documento Siguiente Med Integr 2001;38:390-7

- Meningismo y fiebre ??- Rápida evolución, a pesar de esteroides- Exantema ??

CAUSAS DE AFTAS ORALES RECURRENTES

Resumen: CHICA DE 22 AÑOS CON ANTECEDENTE DE CONTACTO CON GANADO

� Síndrome meníngeo de 2 semanas de evolución (recurrente)

� Aftas orales recidivantes, aunque con poca frecuencia

� Exantema puntiforme, pustuloso.

� Anisocoria izda

� Corio-retinitis bilateral, con leve vitritis y edema de papila.

� Hematuria (ITU por E. Coli). Discreta afectación del perfil hepático.

PROGRESIÓN DE LA CLÍNICA A PESAR DE TRATAMIENTO CON: “DEXAMETASONA” + ACICLOVIR + CEFTRIAXONA + VANCOMICINA.

POSIBLES DIAGNÓSTICOS

RETIRADA DE ESTEROIDES/ EXANTEMA / AFTAS RECURRENTES

� Serología sífilis, VIH, VHC, VHB (vacunación), VVZ, rubéola, sarampión: negativas

� HCx2 negativos

� LCR:

+ ags bacterianos: H. Influenzae, neumococo, meningococo A, B/E. Coli K1, meningococo C.

+ ag C. neoformans: negativo

+ BAAR, cultivos (aerobio, anaerobio, micobacterias, brucella, hongos, nocardia): negativos

+ PCR (VHS-1, VHS-2, VVZ, M. tuberculosis complex): negativas

� RMN cerebral: leve ocupación de surcos con realce, compatible con su diagnóstico de meningitis.

A posteriori …

SOSPECHA PRINCIPAL: ENFERMEDAD DE BEHCET: NEURO-BEHCET

� Test de patergia: negativo

� Determinación de HLA B51: positivo

� Determinación de IL-6 en LCR: 3.041 pg/ml (hasta 7)

� Mantoux: negativo

� Determinación de quantiferon TB GOLD PLUS en sangre: 1 y 2 < 0.1 U/ml. (positivo > 0.35)

� Actvidad de TPMT (tiopurina metil-transferasa): 14.8 U/ml: dosis de azatioprina recomendada: 1.5 mg/Kg/día

EVOLUCIÓN: afectación ocular

� Durante el ingreso (Mayo-16): metilprednisolona 1g iv x3 + azatioprina 50mg/12h. Al alta: prednisona 60mg vo/día + azatioprina 50mg/12h

� 10/06/17: hemorragia aguda vítrea dcha. Mejoría de inflamación intraocular.

� 15/06/16: se baja esteroide a 50mg/d y a los 15 días a 40mg/d; y se aumenta azatioprina a c/8h

� Agosto/16: nuevo episodio de vitritis bilateral. Se sube prednisona a 60mg/d. + esteroides intraseptales

� Sept-16: se baja prednisona a 45mg/d y se inicia infliximab 350mg iv semanal las semanas 0-2-6 y posteriormente cada 8 semanas.

� 29/09/16: mejoría de vitritis. Se vuelven a bajar esteroides

� 7/10/16: Buena evolución. Se baja prednisona a 20mg/d. Vacunación de gripe y neumococo.

� 10/02/17: revisión en OFT: uveítis intermedia con datos de cronicidad pero signos leves de proceso inflamatorio agudo. Predforte colirio 1 gota c/4h en cada ojo. Prednisona 10mg/d.

� 13/02/17: signos de vasculitis activa. Trigon (triamcinolona) transeptal en OD

� 15/02/17: se acortó intervalo de admon de infliximab a cada 6 sem.

ENFERMEDAD DE BEHÇET

Hulusi Behcet 1889-1948

SOSPECHA PRINCIPAL: ENFERMEDAD DE BEHCET CON AFECTACIÓN GRAVE: OCULAR Y NEUROLÓGICA CON MENINGITIS (NEURO-BEHCET)

� La enfermedad de Behcet es un trastorno inflamatorio multisistémico, de etiología desconocida, caracterizado por úlceras orales, genitales y uveítis.

ENFERMEDAD DE BEHCET:NEURO-BEHCET

� Asociación con el alelo HLA-B51:

- Aumenta el riesgo de E. Behcet y la gravedad de la misma

- Es altamente significativa, especialmente en presencia de patología cutánea y en varones con afectación ocular

- La asociación con el NB es del 90%

- Su determinación apoya el diagnóstico de la EB pero no es exclusivo.

Elevación de IL-6 en LCR

Hirohata et al. Clinical immunology and immunophatology, 1997

Gulsen Akman-Demir et al. Cytokine, 2008

CONCLUSIONES

� No todas las meningitis linfocitarias son de etiología vírica

� En meningitis recurrentes pensar en etiología autoinmune

� A pesar de no cumplir estrictamente los criterios diagnósticos, si existen datos clínicos (y además parámetros predictores en este caso) que nos orientan con alta sospecha hacia una etiología es lógico ofertar un tratamiento potencialmente eficaz

GRACIAS