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Wilmer Corzo RodríguezResidente I Medicina InternaHospital Universidad Del Norte.
Controversia en infecciones del sistema nerviosos
central
Contenido
Generalidades neuroinfección. Pautas de tratamiento. Temas controversia en
infecciones del sistema nervioso central.
Conclusiones.
Fisiopatología.
Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.
Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570
Fisiopatología.
Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.
Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570
LCR contiene sólo pequeñas cantidades de inmunoglobulinas y proteínas del complemento, y un número limitado de glóbulos blancos.
La escasez de estas impide la opsonización eficaz de las bacterias y su proliferación no se detiene.
Update in the Diagnosis and Management of Central NervousSystem Infections Wendy C. Ziai, MDa,,John J. Lewin III, PharmD, BCPSNeurol Clin 26
(2008) 427–468
Un paso fundamental en la
patogenia de la neuroinfección es
la reacción inflamatoria
Muchas de las manifestaciones
clínicas y complicaciones
son consecuencia de este proceso.
La lisis de las bacterias, con la
consiguiente liberación de sus componentes es
el primer paso de la inducción de la
inflamación
Componentes de la pared celular
(Acido teicoico y peptidoglucanos, LPS)
Aumento de la producción de
citocinas y Quimiosinas
inflamatorias por Microglia,
Astrocitos y leucos
Inflamación
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Manifestaciones clínicasMeningitis: La triada clínica clásica consta de:fiebrecefalea rigidez de nuca
Encefalitis: La triada clínica clásica consta de:• fiebre• cefalea • Alteraciones del comportamiento y del estado de
conciencia
Absceso cerebral: La triada clínica clásica consta de: Fiebre CefaleaFocalización.
Manifestaciones clínicas La presencia de gravedad (definida por un
hallazgo al ingreso: alteración de la conciencia, convulsiones, signos focales neurológicos y choque) y recuento de neutrófilos absolutos por encima de 1.000 / mm3 son predictivos de meningitis bacteriana.
Convulsiones predictor independiente de mortalidad (34% de mortalidad en pacientes que habían convulsiones en comparación con el 7% sin crisis)
Disminución del nivel de conciencia sobre la presentación también fue predictor de mortalidad (26% versus 2%).
Update in the Diagnosis and Management of Central NervousSystem Infections Wendy C. Ziai, MDa,,John J. Lewin III, PharmD, BCPSNeurol Clin 26
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Diagnóstico.
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Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570
Diagnóstico.
Neuroimagenes: se puede realizar punción lumbar con seguridad antes de neuroimagenes, excepto en pacientes en quienes tengan sospecha de masa o aumento de presión intracaneana de cualquier tipo.
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Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570
Tratamiento.
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Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570
Tratamiento.
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Tratamiento.
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Tratamiento.
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ABSCESO CEREBRAL
Con frecuencia (30 – 60%), los abscesos cerebrales piógenos son infecciones mixtas.
Diseminación a partir de un foco adyacente (40-50%).
Diseminación de un absceso hematógeno (20-30%).
Update in the Diagnosis and Management of Central NervousSystem Infections Wendy C. Ziai, MDa,,John J. Lewin III, PharmD, BCPSNeurol Clin 26
(2008) 427–468
Antibioticoterapia El tratamiento debe iniciarse tan pronto
como se establezca el diagnostico. Los antibióticos deben administrarse por vía parenteral y en altas dosis, deben tener buena penetración a través de BHE y ser preferente mente no tóxicos y con efecto bactericida
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Etiología [Inmunocompetente]Foco Localizacion absceso Microorganismo
Infeccion sinusal y dental Lobulo Frontal Estreptococos microaerofilosHaemophilus sppBaterias anaerobias (Bacteroides spp, Fusobacterium spp., estreptococos anaerobios, etc
Infeccion otica Lobulo temporal y cerebelo Streptococcus spp.Bacteroides spp.Bacilos aerobios gram -
Diseminacion hematogena metastasica
Lesiones cerebrales multiples, frecuentemente distribuidas en territorio arteria cerebral media
Endocarditis (S. aureus, S. viridans)Infeccion urinaria (enterobacterias, especies de Pseudomonas)Infeccion intraabdominal (Streptococcus spp. Enterobacterias, bacterias anaerobias)Infeccion pulmonar (Streptococcus, Actinomyces, Fusobacterium)
Traumatismo penetrante Zona traumatizada S. AureusClostridium spp.Bacilos aerobios gram -
Posquirurgico Zona invertida S. EpidermidisS. AureusBacilos aerobios gram -
Etiología [Inmunodeprimido]Foco Localizacion
abscesoMicroorganismo
Enfermo que vive con VIH Diferentes localizaciones y microorganismos, en funcion de situacion inmunologica
Toxoplasma gondiiBacterias piogenas convencionalesOtros: M. tuberculosis, Nocardia spp., Aspergillus, Rhodococcus, Cryptococcus, etc
Trasplante organo solidoDisfuncion inmunidad celular
Diferentes localizaciones y microrganismos
Toxoplasma gondiiM. tuberculosis, Nocardia spp., Listeria spp, infecciones fungicas, bacterias piogenas convencionales
Enfermo neutropenicoTransplante medula osea
Diferentes localizaciones y microorganismos
Infecciones fungicas. Aspergillus spp, Candida spp, otras especies. Bacterias aerobias gram negativas y piogenas convencionales.
Tomografía antes de punción lumbar.
TC antes de PL se debe realizar en pacientes con crisis recientes <(% 1 semana), inmunocomprometido, historia de enfermedad del SNC, alteraciones del estado mental, anormalidades de la mirada o parálisis facial, lenguaje anormal o incapacidad para responder a las preguntas o seguir dos comandos, anomalías del campo visual.
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Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570
Corticoesteroides
Debe usarse en meningitis bacteriana en adultos especialmente cuando S. pneumonie es el microorganismo mas probable, y debe iniciarse antes o durante primera dosis de antibiótico.
Resultados contradictorios en niños y pacientes inmunocomprometidos.
Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.
Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570
Corticoesteroides
• Debe limitarse su uso al paciente con hipertensión intracraneal atribuible al efecto de masa de la colección y edema cerebral acompañante.
• Los corticoides inhiben en parte el proceso de formación de la capsula, cuya misión en definitiva es limitar el crecimiento del absceso y contener la infección.
• Debe evitarse su uso indiscriminado, y en cualquier caso, reducir la dosis y suspender la administración lo antes posible
Diferenciar infección viral de bacteriana.
Debido a que no existe una prueba o una constelación de pruebas que tiene 100% de exactitud en la distinción de meningitisbacteriana de la meningitis viral, las decisiones en cualquier paciente requieren análisis individualizado de los datos que se integre en conjunto con el cuadro clínico.
Central Nervous System Infections as a Cause of an Altered Mental Status? What is thePathogen Growing in Your Central Nervous System? Sharon E.
Mace, MD Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 535–570
Uso profiláctico de antibióticos en neurocirugía.
Reduce riesgo de infección de área quirúrgica pero no de neuroinfección.
No hay suficiente evidencia que apoye el uso de antibiótico profiláctico en procedimientos neuroquirúrgicos.
Update in the Diagnosis and Management of Central NervousSystem Infections Wendy C. Ziai, MDa,,John J. Lewin III, PharmD, BCPSNeurol Clin 26
(2008) 427–468
Conclusiones
Diagnóstico clínico , relacionando fisiopatología y manifestaciones clínicas
Inicio temprano y no retrasar uso de antibioticoterapia si esta indicada
Escalonamiento terapéutico al identificar agente causal
Evaluar necesidad de imágenes diagnosticas
Evaluar uso de corticoides
Gracias…