Caso Clnico: Apendicite agudaRicardo DaherCoordenao: Luciana Sugai

Escola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br Braslia, 13 de fevereiro de 2010

IdentificaoPronto Socorro 09/04/2009MDFO Feminino17 anos PardaNatural de ArraiasTocantinsProcedente de Campos BeloGO

HDADor epigstrica h 01 semana (QP)Nuseas + VmitosFebreEliminaes normaisDor migrou para hipogstrio h 05 dias e FID Hiporexia h 02 diasDUM (22/03/2009)Nega corrimento

Exame FsicoAbdome distendidoDor palpao de FIDBlumberg +Obturador Rovsing

Exames complementaresHT: 36%;Leuccitos: 26.600;Bastes:16%;Segmentados: 67%;EAS: hemoglobina 2+;Leuccitos:15/campo;Hemcias numerosas;Protena 1+

Hipteses Diagnsticas?

CondutaAvaliao da ginecologia sem alteraesCirurgia de apendicectomia (10/04/2009)Iniciado Ceftriaxona e Metronidazol no ato cirrgico

CirurgiaInciso na linha mediana infra umbilical;Apndice com apresentao retrocecal;Encontrado abscesso com secreo purulenta, odor ftido, alm de fecalito;Moderada quantidade de secreo livre na cavidade

Apendicite aguda

IntroduoO apndice cecal ou vermiforme uma formao diverticular, cilndrica e de provvel funo imunolgicaCausa mais comum de abdome no traumticoOcorre em qualquer idadeMais frequente entre segunda e terceira dcadas de vida

AnatomiaComp: 6 a 10cmTnias convergem Vlvula Ileo-cecal: 2,5 cmEncontrado em qualquer posio apesar de ser fixo na baseAnterior: plvico ou pr-ileal; Posterior: retrocecal ascendente e/ou subseroso; retroileal

Mesoapndice confere mobilidade

Suprido pelas artrias e veias apendiculares, ramos dos vasos leocecoclicos

Tnia omental do clon

Tnia Mesoclica

HistologiaTecido linfide10 aos 20 anos:200 folculos linfidesAps os 30 anos:PoucosEpitlio: clon

Epidemiologia 7% dos indivduos nos pases ocidentais EUA: 200.000 /ano frica e sia: menor incidncia entre sexos: 1,4 H: 1 M Pico: segunda dcada Causa mais comum abdome agudo na criana, adolescente e adulto jovem

EtiologiaObstruo do lmen Causas da obstruo: hiperplasia linfide: mais comum em crianas-60% fecalitos: adultos 35% dos pacientes corpos extranhos: sementes, fibras vegetais vermes: enterobius, scaris neoplasias: apndice, ceco, metstases

LUZ OCLUIDA LEVANDO AO AUMENTO DO PERISTALTISMO E DISTENSO DO APNDICEDor vaga e difusa em epigstrio e regio periumbelical

HIPERSECREO, AUMENTO DA LUZ E PROLIFERAO BACTERIANA Aumento da presso intraluminal determinando dor constante pela compresso das terminaes nervosas da parede do apndice HIPXIA APENDICULAR COM PEQUENOS INFARTOS DA PAREDE E INVASO POR BACTRIAS - Surge febre, leucocitose e taquicardiaFisiopatologia

CONGESTO VASCULAR, EDEMA E DIAPEDESE COM MAIOR DISTENSO DO RGO Dor referida em FID (distenso dos filetes nervosos), nuseas e vmitos

ULCERAO DA MUCOSA, INVASO BACTERIANA MACIA, INFECO DA PAREDE APENDICULAR, DISTENSO ABDOMINAL POR LEO ADINMICO Dor peritonial intensa e bem localizada

TROMBOSE VASCULAR COM COM PIORA DO EDEMA E ISQUEMIA

GANGRENA E PERFURAO Ampla irradiao da dor para todo o abdome inferior

Perfurao e extravasamento de pus pode levar:Bloqueio com formao de plastro: 95% das vezesPeritnio livre, peritonite: 5% em menor de 2 anos e maior de 65 anos

Regresso espontnea da crise:Ocorre quando da desobstruo espontnea do lmen pela eliminao do fecalito ou regresso da hiperplasia linfide

Fases da apndicite Catarral: intraluminal, mucosa Naseas e vmitos Supurativa: extenso at a serosa Dor localizadaInvaso bacteriana - Febre Gangrenosa: trombose venosa, isquemia da borda antimesentrica - Dor localizada mais intensa Perfurativa: 90% por fecalito

Quadro ClnicoAnorexia: quase sempre, questionar se no presenteNuseas: 90%Vmito aps a dor : 50%, uma ou duas vezes Hbito intestinal: geralmente normal, diarria ou constipaoTemperatura: raramente acima de 38 CPulso e respirao: se alteram pouco

Dor

Caractersticas da dorLocalizaoCausa1 Faseintensidade crescente (de leve desconforto intensa) podendo ser em clica. Pouco especfica epigstrio e regio periumbelical (95%) distenso do apndice nas fases inicias do processo inflamatrio.2 Faseintensidade mdia a forte, normalmente em pontada e contnua.Localizao mais precisa - quadrante inferior direito envolvimento da serosa e do peritnio parietal3 Fase melhora no desconfortoPrecisaperfurao

Exame FsicoFebre (< 39 C).Palpao dolorosa do abdomeAbdome distendidoDefesa abdominal voluntria, depois involuntriaAusculta abdominal pode estar diminudaExame ginecolgicoToque retal

Sinal de BlumbergPresena de peritonite provoca dor tanto compresso quanto descompresso podendo ser, por vezes, mais desconfortvel descompresso.

Sinal do psoasDor extenso da coxa D

Sinal do Obturador

Dor em regio hipogstrica ao realizar rotao interna e passiva da coxa D flexionada com o paciente em decbito dorsal

Sinal de Rovsing

Dor na fossa ilaca D quando se comprime a fossa ilaca E

Sinal de LenanderTemperatura retal encontra-se maior que temperatura axilar em 01C

Exames complementaresLeuccitose moderada: 10.000 a 20.000 / mm3 com neutrofilia e desvio a esquerdaEAS com albuminria discreta, leuccitos, hemceas e bactriasVHSBHCGAmilase

RadiografiaAbdome AP em p e sentadoTrax PAPresena de FecalitoAla sentinelaApagamento da sombra do Psoas

US abdomeDimetro do apndice maior 6 mmFecalito dentro da luzLquido peritoneal ao redorSensitividade 85%Especificidade 92%Limitaes:IMC 25Apendicite perfurada

TC abdomeExame de escolha principalmente em casos atpicos

Alta sensibilidade e especificidade

Diagnsticos diferenciaisProcessos plvicos ginecolgicos: abcesso tubovariano, cisto ovrio torcido, gravidez ectpica, cisto ovrio roto Gastroenterite, clica renal, pielonefrite aguda Doena de Crohn, divertculo de Meckel Linfadenite mesentrica

TratamentoSempre cirrgico Apendicite no perfurada: Antibioticoterapia profiltica Cefalosporina de 2a geraoApendicite perfurada: Antibioticoterapia largo espectro 7 a 10 dias Lavagem da cavidade Drenagem de abscessos Drenos

Ato cirrgicoInciso de MacBurney oblqua na FIDRockey Davis inciso transversa Indicaes: certeza do diagnsticoDuvida do diagnstico: inciso medianaAbcesso periapendicular: contra-indica a inciso medianaPenrose: se houver coleo localizada

Apendicectomia laparoscpica:

Dvida diagnstica Permite a explorao do abdome e pelve Pacientes obesosNecessita de grandes incises Mulheres em idade reprodutiva

ComplicaesMortalidade: 0,1%, nas no complicadas, 0,5% nas gangrenosas 3 a 5% nas perfuradas Mortalidade maior: idosos e crianas Maior causa de bito: septicemia

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Caso Clnico: Apendicite neonatal Autor(es): Viniccius Santana Pereira, Carlos Alberto Moreno Zaconeta, Andersen O Rocha Fernandes, Karinne Cardoso Muniz, Cleber Marinho, Paulo R. Margotto

Obrigado!Ddo Ricardo