Universidad Alas Peruanas

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

PROFESORA: (LIC) ZOILA CASTRO AVILA.

ALUMNA : PALMIR LINARES AMASIFEN.

SERVICIO : HOSPITALIZACIÓN DE CIRUGÍA.

TRABAJO : CASO CLINICO.

CICLO : IX.

2009

- 1 -

Universidad Alas Peruanas

CASO CLÌNICO

VALORACIÓN

A.) DATOS GENERALES :

1. NOMBRE : Izquierdo Guaranda Bolívar.

2. ETAPA DE VIDA : Adulto mayor

3. EDAD : 75

4. SEXO : Masculino

5. LUGAR DE NACIMIENTO: Piura

6. SERVICIO : Hospitalización de Cirugía

7. NUMERO DE CAMA : 327

8. FECHA DE EINGRESO : 06-10 -09

9. MOTIVO DE INGRESO

Paciente ingresa al servicio de emergencia por la obstrucción de su

colostomìa después es trasferido al servicio de cirugía.

10. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS MÁS IMPORTANTES:

Cáncer de recto mas próstata

Hipertensión

11.DIAGNOSTICO MEDICO:

Sub. oclusión en Remisión

12.TRATAMIENTO MEDICO:

CLNA 9%1000 CC I- II -III ½

Metamizol 1gr ev c/8h.

Ranitirina1 amp. c/8h

Captopril 1tab.PRN.

- 2 -

Universidad Alas Peruanas

B.) Datos subjetivos:

Paciente se encuentra en su unidad, acompañada de su esposa, motivo de

ingreso fue por su “Obstrucción de Colostomia” se le realiza la entrevista, paciente

refiere que todo empezó con un dolor abdominal intenso, vómitos y mareos.

Hace 5 meses tuvo su operación del colon, y pocos meses después tuvo su

obstrucción de colostomìa motivo por el cual ingreso por emergencia y luego le

derivaron a hospitalización de cirugía.

Paciente refiere que no puede comer por las nauseas frecuentes que tiene,

también refiere que no va ser la misma persona porque, no va poder realizar sus

actividades

Datos objetivos:

Paciente, adulto mayor, sexo Masculino se encuentra en su unidad postrada en

cama, se encuentra LOTEP. Ventilando espontáneamente, despierto, buen

estado de higiene, con un Glasgow de 15. Con un peso: 56 Kg. Talla: 1.69. y

IMC: 19.delgadez.

Paciente se observa con vía periférica MSD, con colostomia Y sonda vesical. se

realiza el examen físico cèfalo o caudal .

Se realiza control de funciones vitales: PA: 120/70 mmHg, FR: 20 x FC: 80x,

STO2: 97,Tº=365

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1. CABEZA

Cabeza: Escaso cabello

Cara: pómulos pronunciados.

Ojos: Pupilas isocoricas, fotoreactivas, movimiento oculares

conservados.

Orejas: No se palpan ganglios , no cerumen en el

Conducto auditivo externo.

Boca:, Falta piezas dentarias

Nariz: Permeables.

- 3 -

Universidad Alas Peruanas

2. Cuello: Cilindro, móvil.

3. Tórax: Cilíndrico simétrico.

Plumones: presenta ruidos normales. PA: 120/70 mmHg, FR: 20 x

FC: 80x, STO2: 97

4. Abdomen: Blando depresible, no dolor a la palpación

Alteraciones digestivas: Presenta Vómitos Ocasionales,

presenta colostomia MSI

5. Miembros superiores: Adelgazado, esta con vía

perifèria MS D

6. Miembros inferiores: Adelgazados ,fuera de tono, movilidad

Conservada , esta con sonda vesical.

Piel: Piel hidratada, llenado capilar normal, , T 36.5 (axilar),

pies y manos tibios, presenta ,palidez marcada

en las extremidades, por enfriamiento

periférico.

DOCUMENTOS

Examen del laboratorio

HB :10g/dl

Eritrocitos :3920.00ml

Leucocito :9120.00 mil/min3

Creatinina :0.92

Glucosa :107 ml/dl

Urea :36

Cáncer de recto mas próstata

Hipertensión

- 4 -

Caso Clínico

DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION

NOMBRE DEL PACIENTE: Izquierdo Guaranda Bolívar EDAD: 75

DIAGNOSTICO MEDICO: Cáncer De Recto Mas Próstata

5

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN EVALUACION

Desequilibrio

nutricional por defecto

R/C intolerancia

digestiva

manifestado por

vómitos y

estancamiento del

peso(56KG)

El paciente

seguirá

recibiendo

la

alimentación

adecuada

para su

estado de

salud

evitando

alguna

posible

desnutrición

Monitoreo y valoración de las FV (P/A, FC, FR,

T°, Pulso).

Valorar diariamente el estado Nutricional Control

de peso diario

Colocar Sonda Nasogàstrica para la alimentación

Cambiar los esparadrapos de fijación siempre

que

estén mojados o manchados

Se cambiará la sonda y de orificio

nasal para prevenir lesiones nasales, se

debe comprobar su permeabilidad.

Ofrecer dieta liquida baja en grasas

Cuidar la higiene bucal

Realizar C.B.H

El paciente recibe su

alimentación

adecuadamente por sonda.

Caso Clínico

DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCION

NOMBRE DEL PACIENTE: Izquierdo Guaranda Bolívar EDAD: 75años

DIAGNOSTICO MEDICO: Cáncer De Recto Mas Próstata

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN RESULTADO

ESPERADO

Riesgo de infección

R/C proceso

invasivo.(vía

periférica, sonda

vesical, bolsa

colostomìa)

Paciente

disminuirá el

riesgo de

infección con

el apoyo de

salud

Monitoreo y valoración de las FV (P/A, FC, FR, T°, Pulso).

Limpiar y curar las zonas de puntos de inserción utilizando

las medidas de bioseguridad en cada procedimiento o

contacto para el paciente.

Valorar, vigilar y observar signos de infección..

Evaluar la el color de la piel, si hay presencia de

enrojecimiento.

Ver si están permeable.

Administrar antibióticos según prescripción medica

Brindar una dieta hipo proteica.

Brindar información a los familiares acerca del los cuidado.

Mantener al paciente en buen estado de higiene general.

El paciente

disminuyo el riesgo

de infección

6

Caso Clínico

DX, PLANIFICACION, EVALUACION Y EJECUCIONNOMBRE DEL PACIENTE: Izquierdo Guaranda Bolívar EDAD: 75años

DIAGNOSTICO MEDICO Cáncer De Recto Mas Próstata

DIAGNÓSTICO OBJETIVO INTERVENCIÓN RESULTADO

ESPERADO

Ansiedad y/o

temor R/C

amenaza de

cambio en el

estado de la

salud,

amenaza de

cambio en el

estado de su

rol)

Paciente

manifestara

disminución

de la

tensión

emocional y

sentirá más

seguro

Brinde soporte espiritual

Facilite visita de familiares allegados

Coordine con servicio social

Brindarle oportunidad de un reencuentro consigo mismo,

sus ideales, metas y algún intercambio con alguna persona

de su confianza.

Explique al paciente en términos comprensibles, sobre su evolución,

tratamiento, procedimientos a que va a ser sometido y los cambios

de ambiente.

Crear ambiente de confianza en el paciente y familia favoreciendo la

expresión de preocupaciones y sentimientos sobre la hospitalización

Escuche dudas y/o temores del paciente

Permanezca al lado del paciente

en los momentos de mayor preocupación.

Permitía la colaboración de la familia en su cuidado y/o atención

Paciente

manifiesta

una fascie

tranquila.

7

Caso Clínico

8