Caso Clinico di Febbraio 2018: Instabilità postero-laterale isolata di ginocchio in paziente pediatrico. Case report e revisione della letteratura. Autori: Giorgio Zappalà, Kleber Garcia Parra, Adriano Brignoli. Introduzione Nel corso degli ultimi anni è aumentata la frequenza della patologia da sovraccarico e della patologia traumatica nella popolazione sportiva pediatrica1. Il riscontro di lesioni legamentose nel paziente pediatrico è divenuto una realtà frequente ed è oggetto di numerose pubblicazioni soprattutto per le lesioni del legamento crociato anteriore2. Tuttavia esistono pochi casi descritti di lesioni di altri legamenti del ginocchio nella popolazione pediatrica3-8. L’obiettivo di questo case report è quello di mettere in evidenza queste rare lesioni e di ricordare di non sottovalutare le piccole avulsioni ossee periferiche in quanto posso essere il segnale di instabilità complesse. Case report Un giocatore di rugby di 13 anni giungeva alla nostra osservazione per un trauma diretto al ginocchio sinistro, in seguito ad un placcaggio mentre eseguiva un cambio di direzione. Dalla ricostruzione della dinamica dell’infortunio si ipotizzava che le caratteristiche del trauma potessero essere le seguenti: trauma diretto con punto di applicazione della forza nella regione prossimale anterolaterale della gamba, in direzione anteroposteriore, a ginocchio semiflesso con il piede in appoggio al suolo; inoltre nel cambio di direzione la tibia si trovava probabilmente extraruotata rispetto al femore. Alla valutazione clinica si riscontrava un ginocchio in atteggiamento di flessione di circa 20°, non riducibile, un emartro con componente adiposa di circa 20 ml. Non era possibile testare la stabilità del ginocchio per una forte contrattura antalgica. Alla valutazione radiografica veniva evidenziato un distacco osseo limitrofo e di poco distale all’epicondilo laterale. La TC evidenziava una frattura avulsione ossea di circa 18 x 20 mm in corrispondenza del margine superiore del solco popliteo (Fig.1). La RMN a 1.5T confermava un distacco osseo isolato dell’inserzione del tendine popliteo senza interessamento dell’inserzione femorale del legamento collaterale laterale. Il pivot e i menischi non presentavano lesioni. Inoltre non venivano rilevate aree di contusione ossea (Fig.2). Dopo 7 gg veniva eseguita valutazione in anestesia generale. Il ROM risultava completo. La valutazione della stabilità evidenziava:

- Lachman, cassetto anteriore e posteriore, varo e valgo a 0 e 30°, Jerk test: negativi; - Cassetto posteriore a 20° e reverse pivot shift: positivi 2+; external rotation test a 20°:

positivo 3+; external rotation test a 90°: positivo 2+; La valutazione artroscopica non rilevava lesioni meniscali e lesioni del pivot. Oltre alla già nota lesione ossea in corrispondenza dell’inserzione del tendine popliteo, si rilevava un’estesa ecchimosi di tutta la capsula postero-laterale. Non essendo possibile la riduzione del distacco osseo in artroscopia si convertiva l’intervento in chirurgia aperta. Si praticava quindi incisione cutanea curvilinea di circa 6 cm estesa dall’epicondilo laterale all’emirima laterale in corrispondenza del tubercolo di Gerdy. Si procedeva

con incisione del III medio della bendeletta ileo-tibiale, parallelamente alle fibre di quest’ultima. All’esplorazione della capsula articolare questa appariva continua ma si rilevava un’ecchimosi della porzione di capsula posteriore al legamento collaterale laterale (Fig.3A). Si eseguiva quindi la capsulotomia con un’incisione anteriore e parallela al legamento collaterale laterale che appariva continuo e con fisiologica tensione. In corrispondenza dell’incisione si reperiva il frammento osseo che appariva molto più grosso di quanto stimato dagli esami strumentali (RX-TC-RMN). Viceversa la consistenza del frammento osseo era inferiore a quanto previsto e molto simile alla consistenza del periostio (Fig.3B). In considerazione dello scarso spessore del frammento si decideva di non utilizzare un mezzo di fissazione rigido (vite) e si procedeva a reinserzione con 3 ancorette FASTak Arthrex 2.4 mm in titanio, con controllo ampliscopico per evitare di traumatizzare la fisi. In seguito alla reinserzione i test di stabilità precedentemente positivi (cassetto posteriore a 20°, il reverse pivot shift, external rotation test a 20 e 90°) si negativizzavano. Il paziente veniva quindi immobilizzato in un tutore notturno con spinta posteriore (FGP-PTS) per 90 gg e un tutore diurno articolato con spinta posteriore (FGP M4 S PCL Dynamic) per 90 gg, sbloccato solo per eseguire la mobilizzazione con l’artromotore durante il primo mese. La mobilizzazione con artromotore veniva intrapresa dal primo giorno post-operatorio con i seguenti gradi di articolarità:

0-60° per 15 gg; 0-90° fino al 30°; 0-110° fino al 90° gg; libera oltre il 90° gg; Il carico veniva concesso dal 30° gg post-operatorio. Dopo 60 venivano abbandonati i bastoni canadesi. Al controllo dei 6 mesi veniva eseguita RMN che rilevava normale aspetto del tendine popliteo che appariva isointenso (Fig.4). Il paziente riprendeva quindi regolare attività sportiva. A nove mesi post-operatori il paziente otteneva i punteggi “grado A” secondo la scheda di valutazione IKDC, 100 secondo la Tegner-Lysholm knee score e punteggio massimo in tutte gli aspetti della scala KOOS.

Discussione Il primo caso di emartro correlato a una lesione del tendine popliteo veniva descritto da Naver9. Successivamente Gruel riportava 2 casi analoghi trattati con asportazione del frammento osseo10. Diversi autori hanno riportato risultati eccellenti nel trattamento conservativo di questa patologia nella popolazione pediatrica7. Diversamente, nella casistica di 6 casi di von Heideken, l’unica complicanza tardiva grave (deformità in valgo) si ritrovava solo nell’unico paziente trattato conservativamente6. Inoltre non possiamo paragonare il trattamento delle lesioni pediatriche del tendine popliteo a quelle dell’adulto in quanto queste ultime sono prevalentemente degenerative, senza componente ossea, trattate con successo con un debridement artroscopico11,12. Nel paziente adulto infatti si riconosce come genesi un trauma acuto su una componente degenerativa, oltre all’assenza di una instabilità clinica12. Paragonando il nostro caso alla letteratura si devono evidenziare a nostro avviso alcune caratteristiche importanti della valutazione dei traumi pediatrici, spesso non citati dalla letteratura ma comuni nella pratica clinica. Innanzitutto risulta difficile la valutazione in acuto del paziente pediatrico per la contrattura di difesa. La valutazione in narcosi permette di avere un esame clinico più attendibile. Dalla revisione della letteratura non vengono riportati casi di instabilità postero-laterale in lesioni isolate del tendine popliteo, verosimilmente perchè valutati per lo più in acuto e in tutti i casi senza narcosi.

Essendo lesioni molto rare è difficile avere una evidenza bibliografica di un’indicazione chirurgica. A favore di un trattamento chirurgico vi è la necessita di ridurre il frammento osseo per evitare che quest’ultimo possa creare un ponte osseo periferico alla fisi e causare un deformità in valgo6. A favore di un trattamento conservativo sono invece gli tutti gli autori delle casistiche in cui non si riscontra un’instabilità postero-laterale7, a nostro avviso però legato alla difficoltà di eseguire una valutazione affidabile senza narcosi. Per quanto riguarda i risultati non vengono adottate scale di valutazione validate. Non è quindi possibile quantificare e confrontare il livello di attività raggiunto alla valutazione finale tra le diverse pubblicazioni. Inoltre, in nessuno dei casi descritti in letteratura sono stati eseguiti esami strumentali per verificare l’effettiva guarigione del tendine popliteo all’ultimo follow-up. Come ben noto nelle avulsioni ossee dell’inserzione del legamento crociato anteriore, non sempre alla guarigione dell’avulsione ossea segue la completa guarigione del legamento2. Conclusioni La lesione isolata dell’inserzione femorale del tendine popliteo è un’evenienza molto rara. Nel paziente pediatrico questa lesione può predisporre ad un’instabilità postero-laterale o una deformità in valgo. Sebbene non ci siano evidenze a favore di un trattamento chirurgico, nel nostro caso la valutazione dell’instabilità in narcosi ha slatentizzato un’instabilità postero-laterale marcata, peraltro risolta completamente con la reinserzione del tendine popliteo. Inoltre abbiamo valutato a distanza con la RMN il risultato finale, con riscontro di una guarigione anatomica della riparazione, valutazione peraltro mai riportata in precedenti pubblicazioni. In conclusione, la decisione di procedere con il trattamento chirurgico è supportata dalla possibilità di ristabilire l’anatomia e la funzione di stabilizzatore del tendine popliteo prevenendo un’instabilità postero-laterale e di evitare il rischio di epifisiodesi femorale laterale distale con conseguente evoluzione in ginocchio valgo. Bibliografia

1. Merrow AC, Reiter MP, Zbojniewicz AM, Laor T. (2014). Avulsion fractures of the pediatric knee. Pediatr Radiol. 2014 Nov;44(11):1436-45.

2. Dekker TJ, Rush JK, Schmitz MR. (2018). What's New in Pediatric and Adolescent Anterior Cruciate Ligament Injuries? J Pediatr Orthop. Mar;38(3):185-19.

3. McConkey JP (1991) Avulsion of the popliteus tendon. J Pediatr Orthop 11:230–233. 4. Wheeler LD, Lee EY, Lloyd DC (2008) Isolated popliteus tendon avulsion in skeletally immature patients.

Clin Radiol 63:824–828. 5. Kovack TJ, Jacob PB, Tesner R, Papp G (2011). Periosteal avulsion of the posterolateral corner of the knee in

an adolescent: an unreported case. Orthopedics 34:791–794. 6. von Heideken J, Mikkelsson C, Bostrom Windhamre H, Janarv PM (2011) Acute injuries to the posterolateral

corner of the knee in children: a case series of six patients. Am J Sports Med 39:2199–2205. 7. McKay SD, Holt A, Stout T, Hysa VQ (2014) Successful nonoperative treatment of isolated popliteus tendon

avulsion fractures in two adolescents. Case Rep Orthop 2014:759419 8. Liu JN, Rebolledo BJ, Warren RF, Green DW (2016). Surgical management of isolated popliteus tendon

injuries in paediatric patients. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Mar;24(3):788-9. 9. Naver L, Aalberg JR. Avulsion of the popliteus tendon. A rare cause of chondral fracture and hemarthrosis.

Am J Sports Med. 1985 Nov-Dec;13(6):423-4. 10. Gruel JB (1990). Isolated avulsion of the popliteus tendon. Arthroscopy 6:1990: 94-5. 11. Conroy J, King D, Gibbon A. (2004). Isolated rupture of the popliteus tendon in a professional soccer player.

Knee. Feb;11(1):67-9. 12. Mariani PP, Margheritini F. (2009). Partial isolated rupture of the popliteus tendon in a professional soccer

player: a case report. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 1:18

Fig. 1: Frattura avulsione dell’epifisi distale femorale laterale. Alla TC l’avulsione non interessa la regione di inserzione del legamento collaterale laterale (freccia rossa).

Fig.2: Conferma in RMN 1.5T della lesione del tendine popliteo (freccia gialla) senza interessamento del LCL (freccia rossa)

Fig.3: Capsulotomia: A) la regione di capsula posteriore (freccia rossa) al LCL si presenta diffusamente ecchimotica a differenza della parte anteriore (freccia gialla). B) Il frammento osseo appare più grosso della stima sulle immagini TC per la presenza di tessuto periostale.

A

B

Fig.4: RX e RMN a 6 mesi post op con guarigione anatomica del tendine popliteo (freccia gialla).