Carmelo Jimenez NavarroResidente de Primer Año en Medicina Interna

Universidad del Sinú-Seccional CartagenaCartagena, Colombia

Caso Clínico

DATOS DE FILIACIÓN:NOMBRE: GIRNEDAD: 64 AñosSEXO: Femenino ETNIA: mestizaESTADO CIVIL: casadaESCOLARIDAD: Primaria completa OCUPACIÓN: Cesante NATURAL: Cartagena - BolívarRESIDENTE: Cartagena - Bolívar PROCEDENTE: Cartagena - Bolívar FECHA DE ADMISIÓN: 24 de abril de 2014FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente y esposo.CONFIABILIDAD: Buena

MOTIVO DE CONSULTA: DISNEA

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente quien presenta cuadro clínico que inicio hace 8 días, consistente en disnea de medianos esfuerzos, que desde hace 3 días se ha exacerbado al punto de presentar disnea en reposo y ortopnea, negando dolor torácico. Manifiesta no haberse realizado la ultima sesión de hemodiálisis por motivos personales, asociando la exacerbación de los síntomas descritos con la inasistencia a su sesión dialítica. Refiere además astenia y dificultad para conciliar el sueño, dada por disnea paroxística nocturna. Es enfática en asegurar adherencia al tratamiento de sus enfermedades de base y niega consumo reciente de otros medicamentos diferentes a los formulados.

ANTECEDENTES PERSONALES:• Patológicos: Hipertensión arterial hace 10 años.

Diabetes Mellitus tipo 2 hace 10 años, enfermedad renal crónica estadio 5 desde hace 1 año.

• Quirúrgicos: implantación de catéter Mahurkar para diálisis

• Hospitalizaciones: en diferentes ocasiones por descompensación de diabetes siendo la ultima hace 3 años.

• Traumáticos: Niega. • Tóxicos: Niega tabaquismo, Niega consumo de

alcohol, niega exposición a biomasa. • Alergias: No relata .• Farmacológicos: amlodipino 5 mg vo cada 12

horas, losartan 50 mg vo cada 12 horas.

ANTECEDENTES FAMILIARES:Madre diabética, hijo hipertenso.

• Niega fiebre, niega vértigo, niega, diplopía, niega síntomas gastrointestinales, niega síntomas respiratorios, niega disuria, niega diarrea, niega edemas en miembros inferiores.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

ASPECTO GENERAL: paciente mal estado general, con signos de dificultad respiratoria.

T. Arterial160/100mmHg

F. cardiaca113 LPM

F. respiratoria26RPM

Pulso112PPM

Temperatura37°C

SIGNOS VITALES: SatO2: 86% FiO2: Ambiente

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:

Peso 78 kg

Talla 1.59 mt

I.M.C.30.9 kg/m2

EXAMEN FÍSICO:

CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO: cabello de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados. Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas, normo reactivas a la luz.

FONDO DE OJO: no se realizo.

CUELLO: simétrico, eutrófico, sin ingurgitación yugular, sin masas a la inspección o palpación, sin rigidez de nuca, sin adenomegalias, tiroides imperceptible, no se auscultan soplos carotideos.

EXAMEN FÍSICO:

TÓRAX: simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la inspección. Se observa con catéter Mahurkar subclavio derecho con rubor y calor en la zona de insercion. A la palpación no hay zonas de alteración de la sensibilidad, no se palparon masas en tórax. Se observan tirajes intercostales

CORAZÓN: choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos, sin soplos. No se ausculta S3 o S4.

PULMONES: expansibilidad pulmonar simétrica. En la auscultación murmullo vesicular disminuido asociado a crepitos bilaterales pero con predominio en hemitórax derecho.

EXAMEN FÍSICO:

ABDOMEN: a la auscultación perístalsis presente. A la palpación superficial abdomen blando no doloroso y a la palpación profunda no se aprecio dolor, signos de irritación peritoneal, masas o visceromegalias.

EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2 segundos, adecuado tono muscular.

EXAMEN FÍSICO:

ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: Paciente ansiosa, consciente, alerta, orientada , con escala de Glasgow 15/15, pensamiento coherente.

TROFISMO: extremidades eutróficas

TONO: normal en los grupos musculares.

FUERZA MUSCULAR: 5/5 en hemicuerpo derecho, 5/5 en hemicuerpo izquierdo.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

Paciente con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina, lesión renal crónica estadio 5 en reemplazo dialítico, quien consulta por deterioro de clase funcional. En el contexto de este paciente considero que esta cursando con edema pulmonar hipertensivo con sobrecarga de volumen (no se dializo el día de ayer) pero al examen físico se encuentran signos sugestivos de infección de catéter de diálisis por lo tanto se solicita set hemocultivos y traslado a unidad de cuidados intensivos, por alto riesgo de complicaciones asociadas a su padecimiento actual.

ANÁLISIS:

• Diagnostico sindromatico.1. Síndrome de dificultad respiratoria 2. Síndrome de falla cardiaca 3. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

• Diagnostico etiológico: 1. Crisis hipertensiva tipo emergencia: órgano

blanco pulmón2. Edema pulmonar cardiogénico3. Infección asociada a catéter 4. Diabetes mellitus tipo 2 5. Obesidad grado I

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Paraclínicos

Glicemia 144.2:mg/dlUro análisis COLOR:AMARILLO: 

ASPE:TURBIO: PH:6.5: DEN:1010: PRO:600:mg/dlSAN:0.2:mg/dlLEUC:NEGATIVO:Leuc/ulNIT:NEGATIVO: 

Hemograma RBC:4.09:x 10 ^6/mm3HGB:11.4:g/dlHCT:35.6:%MCV:86.9:fLMCH:27.9:pgWBC: 25000NE%:66.1

BUN 82.4 mg/dl.Creatinina 10.7 mgr/dl.Sodio 139meq/dl.Potasio 3.9meq/dl.Cloro 107meq/dl.Proteína C reactiva 17 mg/dl Tiempo de protrombina 9 seg control 10 segTiempo parcial de tromboplastina 30 seg control 27.3 seg

Troponinas 0.008 ng/ml

Gases arteriales pH(T) 7.380PCO2(T) 28.3 mmHgPO2(T) 152 mmHgHCO3 16.7 mmol/LBEecf - 8.6 mmol/LsO2c 99.3 %

ELECTROCARDIOGRAMA

1. Traslado a sala de reanimación 2. Cabecera a 90 º3. Barandas arriba4. Nada vía oral 5. Ventilación mecánica no invasiva6. Nitroglicerina 1 amp en 125 cc de ssn pasar a 5 cc hora (0.5

mcgr/kg/min)7. Piperacilina tazobatam 2.25 gr iv cada 8 horas8. Vancomicina 1 gr diluido en 300 cc de ssn pasar en 3 horas cada

4 días9. Clonidina 1 tab cada 8 horas si TA > 140/9010.Amlodipino 5 mg vo cada 12 horas si TA > a 140/9011.Ranitidina 25 mg iv cada 12 horas.12.Heparina no fraccionada 5000 unidades cada 24 horas

subcutanea13.Fursoemida 20 mg iv cada 8 horas.14.Insulina glargina 30 ui sc en la noche.15.Glucometria cada 3 horas hasta nueva orden16.Hemocultivos X3 uno cada 20 minutos17.Traslado a unidad de cuidados intensivos.

PLAN DE MANEJO:

Valoración por infectologia.Paciente con probable infección del catéter. Se pide por

inicio de vancomicina y peperacilina tazobactam. Paciente con antecedente personal de DM2, falla renal crónica en hemodiálisis en quien se sospecha infección de catéter de hemodiálisis, actualmente estable, disminución de respuesta leucocitaria no se evidencia fiebre. Se considera esperar reporte oficial de hemocultivo para definir plan.

EVOLUCIÓN:

Ingreso a unidad de cuidados intensivosPaciente femenino de 64 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por presentar cuadro clínico de aproximadamente 48 horas de evolución consistente en disnea progresiva que evoluciona hasta presentarse en reposo sin síntomas concomitantes. A su ingreso es valorada por el servicio de urgencias quienes encuentran paciente con datos de falla respiratoria aguda y cifras tensionales altas. Impresionan el curso de emergencia hipertensiva con lesión de órgano blanco corazón y pulmón por lo que inician nitratos endovenosos y ventilación mecánica no invasiva, traslada a unidad de cuidados intensivos por alto riesgo de fallo ventilatorio.

Paciente femenino con múltiples condiciones comorbidas quien ingresa a unidad en el marco de historia clínica descrita. Ingresa en muy regulares condiciones generales, consciente, alerta, orientada, cifras tensionales elevadas, recibiendo nitratos en infusión. en contexto de su enfermedad renal crónica con hiperazoemia, medio interno con tendencia a la acidados metabólica, teniendo en centra que interrumpió secuencia dialítica se solicita valoración por nefrología. Cursa con datos de SIRS y RX muestra infiltrado alveolar difuso, se considera pan cultivar e iniciar terapia antimicrobiana de amplio espectro.

EVOLUCIÓN:

1. Crisis hipertensiva con lesión de órgano blanco corazón

2. Enfermedad renal crónica en hemodiálisis3. Hipertensión arterial por HC 4. Diabetes mellitus tipo 25. Sepsis de origen a determinar• Asociado a catéter subclavio derecho.• Otro foco

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

PLAN DE MANEJO1. Traslado a sala de reanimación 2. Cabecera a 90 º3. Barandas arriba4. Nada vía oral 5. Ventilación mecánica no invasiva6. Nitroglicerina 1 amp en 125 cc de ssn pasar a 5 cc hora (---mcgr/kg/min)7. Piperacilina tazobatam 2.25 gr iv cada 8 horas8. Vancomicina 1 gr diluido en 300 cc de ssn pasar en 3 horas cada 4 días9. Clonidina 1 tab cada 8 horas si TA > 140/9010. Amlodipino 5 mg vo cada 12 horas si TA > a 140/9011. Ranitidina 25 mg iv cada 12 horas12. Pendiente tac cerebral .13. Heparina no fraccionada 5000 unidades cada 24 horas14. Fursoemida 20 mg iv cada 8 horas.15. Insulina glargina 30 ui sc en la noche.16. Glucometria cada 3 horas hasta nueva orden17. Hemocultivos X3 uno cada 20 minutos18. Traslado a unidad de cuidados intensivos.

Ecocardiograma Ecocardiograma transtorácico No se observan masas o vegetaciones que

sugieran endocarditis

Insuficiencia mitral leve

Dilatación biatrial

FEVI 60 %

HEMO1 HEMOCULTIVO No. 1 AEROBIO Tipo de Muestra: SANGRENEGATIVO A LOS 5 DIAS

HEMO2 HEMOCULTIVO No. 2 AEROBIO Tipo de Muestra SANGRENEGATIVO A LOS 5 DIAS

HEMO3 HEMOCULTIVO No. 3 AEROBIO Tipo de Muestra SANGRENEGATIVO A LOS 5 DIAS

Paraclínicos

Glicemia 186 mg/dl

Uroanálisis Normal

Hemograma Leucos: 13.040, Neut: 85.6%, Linf: 9.8%, Hb: 11.2gr/dl, PLT: 236.000.

BUN 89mg/dl.

Creatinina 10.9mgr/dl.

Sodio 136meq/dl.

Potasio 3.9meq/dl.

Cloro 107meq/dl.

Proteina C reactiva 22 mg/dl

Tiempo de protrombina 12 seg control 10 seg

Tiempo parcial de tromboplastina 28 seg control 32 seg

1. Paciente femenino de 64 años de edad con diagnosticos de:2. Crisis hipertensiva con lesión de órgano blanco corazón pulmón

resuelta3. Enfermedad renal cornica en hemodiálisis 4. Hipertension arterial por histoia clnica5. Diabetes mellitus insulinorequiriente6. Sepsis de origen a determinar7. Cardiopatia isquémica FEVI 66%8. Insuficiencian mitral leve.• Signos vitales: TA: 157/72 mmHg, FC: 84LPM, FR: 18RPM

SAO2:100%• Adulto mayor en regular estado general en UCI intermedios bajo

soporte renal sustitutivo crónico cursando emergencia hipertensiva con edema pulmonar cardiogénico resuelto asociado a cardiopatía isquémica + disfunción sistólica moderada con insuficiencia valvular mitral leve, a demás de proceso séptico por probable infección de sitio de inserción de catéter de hemodiálisis con evolución estacionaria. Se encuentra alerta interactuando con el medio, asintomática, afebril, con buenas cifras tensionales.

EVOLUCIÓN

EVOLUCIÓN: 30/05/2014Paciente femenino de 64 años de edad con diagnosticos de:1. Crisis hipertensiva con lesión de órgano blanco corazón pulmón resuelta2. Enfermedad renal cronica en hemodiálisis 3. Hipertensión arterial por historia clínica4. Diabetes mellitus insulinorequiriente5. Sepsis de origen a determinar6. Cardiopatía isquémica FEVI 66%7. Insuficiencia mitral leve• Signos vitales: TA: 157/72 mmHg, FC: 84LPM, FR: 18RPM SAO2:100%• Adulto mayor en regular estado general en UCI intermedios bajo soporte renal

sustitutivo crónico cursando emergencia hipertensiva con edema pulmonar cadiogénico resuelto asociado a cardiopatía isquémica + disfunción sistólica moderada con insuficiencia valvular mitral leve, a demás de proceso séptico por probable infección de sitio de inserción de catéter de hemodiálisis con evolución estacionaria. Se encuentra alerta interactuando con el medio, asintomática, afebril, con buenas cifras tensionales, buena oximetría de pulso. Con leuco grama y coagulo grama normal. El día de hoy cumple esquema de antibioticoterapia empírica por infección de catéter.

Ecocardiograma trans esofágico.

Endocarditis de punta catéter venosos central mahurkar

Foramen ovale patenteInsuficiencia mitral leve por dilatación del anillo

Cardiopatía isquémica con buena función sistólica biventricular ( hipoquinesia en cara lateral segmentos medio y basal)No hay signos de hipertensión pulmonar

EVOLUCIÓN: 01/05/2014 paciente femenino de 64 años con diagnósticos de:1. Endocarditis bacteriana por catéter de diálisis2. Crisis hipertensiva con lesión de órgano blanco corazón pulmón resuelta3. Enfermedad renal crónica en hemodiálisis4. Hipertensión arterial por historia clínica5. Diabetes mellitus insulinorequiriente6. Cardiopatía isquémica FEVI 60%7. Insuficiencia mitra leve

Signos vitales: TA: 169/78mmHg, FC: 82LPM, FR: 15RPM, SAO2: 100%

• Paciente en unidad de cuidados intermedios, quien curso con descompensación de falla cardiaca actualmente compensada, quien cursa con endocarditis por catéter de diálisis, evidenciado por ecocardiograma transesofagico en manejo antibiótico con piperacilina/tazobactam, hemocultivos negativos. Se solicita valoracion por infectologia. Actualmente permanece en regulares condiciones generales, con signos vitales dentro de parámetros normales, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica sin soporte. Se solicita revaloración por nefrología para determinar retiro de catéter. Paciente con evolución clínica estable por lo que se decide traslado a sala genera para continuar manejo por medicina interna.

HEMO1 HEMOCULTIVO No. 1 AEROBIO Tipo de Muestra: SANGRENEGATIVO A LOS 5 DIAS

PRELI PRELIMINAR HEMOCULTIVO

HEMO2 HEMOCULTIVO No. 2 AEROBIO Tipo de Muestra: SANGRENEGATIVO A LOS 5 DIAS

– Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 68LPM, FR: 19RPM, T: 37°C. Sin cambios en el examen neurológico.

Análisis :paciente con diagnósticos conocidos, en el contexto de una endocarditis con foco probable en catéter subclavio de hemodiálisis se comenta con nefrología el cual considera retirar este el día de hoy con posterior implantación al día siguiente. Se solicita cultivo de punta catéter. Actualmente afebril recibiendo oxigeno por cánula nasal a 3L/min, sin signos de irritación peritoneal, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica. Continua igual manejo.

EVOLUCIÓN:

BUN: 30.9 Na: 135.4 CL:90.7 HGB:10.8 HCT: 32.5 MCV: 84.8, MCH: 28.1 WBC: 10.9 NE 71.9%

1. Endocarditis infecciosa con probable foco catéter de hemodiálisis2. Enfermedad renal crónica en hemodiálisis3. Diabetes tipo 2 insulinorequiriente4. Cardiopatía isquémica con FEVI 66%5. Insuficiencia mitral leve

• Paciente refiere escalofriaos, niega cefalea, niega dolor torácico, niega dolor abdominal• Examen físico TA 150/70 FC: 100 lpm FR: 22 rpm• Se encuentra paciente con signos de respuesta inflamatoria sistémica motivo por el cual

se indica escalonamiento antibiótico y realización de nuevo hemocultivo antes de inicio de antibiótico. Paciente con oxigeno por cánula nasal, afebril, sin signos de irritación peritoneal. Continua hospitalizada.

EVOLUCIÓN:

PLAN DE MANEJO• Nifedipino 30 mg vo cada 8 horas• Clonidina 150 µgr vo cada 8 horas• Insulina glargina 25 ui sc al dia• Atorvastatina 40 mg vo cada dia• Acido acetil salicílico 100 mg vo cada 24 horas• Furosemida 40 mg vo cada 24 horas• Esomeprazol 20 mg cada 24 horas• Suspender piperacilina/tazobactam• Suspender vancomicna• Meropenem 500 mg iv cada 12 horas• Perndiente cultivo de punta catéter• Control de signos vitales y avisar cambios.

Signos vitales: TA: 110/70mmHg, FC: 70LPM, FR: 16RPM, T: 37°C. asintomática

Se trata de paciente con diagnósticos anotadas en el contexto de enfermedad renal crónica en hemodiálisis, con presencia de escalofríos y pico febril luego de hemodiálisis el dia de ayer. Actualmente con paraclínicos que muestran azoados elevados: BUN 58.5, CREAT: 7.35, K: 4.35 recibiendo tratamiento antibiótico meropenem 500 mg iv al dia para endocarditis bacteriana. Actualmente afebril, estable hemodinamicamente, con buen patrón cardio respiratorio, cifras tensionales en metas, control metabólico en metas.

EVOLUCIÓN:

Paciente con apariencia de enfermedad crónica alerta, febril. mucosa oral húmeda. Con ligera palidez mucocutáneo sin ictericia, sin lesiones en piel. Sin ingurgitación yugular, sin masas, tiroides no palpable. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. No frote pericárdico. Pulmones con crepitos en base pulmonar derecha. Murmullo vesicular universal presente. Abdomen globoso por abundante tejido adiposo, blando deprescible, no doloroso a la palpación, sin presencia de masas no hepato o esplenomegalia. Extremidades sin edemas en miembros inferiores. Catéter de mahurkar femoral derecho cubierto con apósitos limpios.Snc: sin alteraciones.Cultivo de punta de catéter de mahurkar negativo a las 48 horas.Ecocardiograma transesofagico: dispositivo intraauricular derecho con presencia de imagen sugestiva de endocarditis. Insuficiencia mitral leve por dilatación del anillo, cardiopatía isquémica con buena función sistólica.Paciente con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica estadio 5, e hipertensión arterial. Con diagnósticos anotados. Con evolución estacionaria cumpliendo manejo medico en conjunto con infecto logia y nefrología.

EVOLUCIÓN:

CULTIVO AEROBIO EN CUALQUIER MUESTRA DIF. A MEDULA OSEA,

ORINA Y HECES

Tipo de Muestra: PUNTA DE CATETERNEGATIVO A LAS 48 HORAS

PLAN DE MANEJO• Nifedipino 30 mg vo cada 8 horas• Clonidina 150 µgr vo cada 8 horas• Insulina glargina 25 ui sc al dia• Atorvastatina 40 mg vo cada dia• Acido acetil salicílico 100 mg vo cada 24 horas• Furosemida 40 mg vo cada 24 horas• Esomeprazol 20 mg cada 24 horas• Meropenem 500 mg iv cada 12 horas• Acido fólico tableta 1 mg dar 2 rabletas cada dia• Tiamina tabeta 300 mg cada dia• Meropenem 500 mg cada 24 horas (dia 12)• Acetaminfen 500 mg cada 6 horas por temperaturas mayores a 38 grados• s/s ecocardiograma transesofagico• Pendiente tercer set de hemocultivos cada uno 10 cc cada hora en lugars diferentes• Acompañamiento permantente• Control de signos vitales y avisar cambios

TERCER SET DE HEMOCULTIVOS

HEMO1 HEMOCULTIVO No. 1 AEROBIO TIPO DE MUESTRA: SANGRERESULTADO: NEGATIVO A LOS 5 DIAS

PRELI PRELIMINAR HEMOCULTIVO .

HEMO2 HEMOCULTIVO No. 2 AEROBIO TIPO DE MUESTRA: SANGRERESULTADO: NEGATIVO A LOS 5 DIAS

HEMO3 HEMOCULTIVO No. 3 AEROBIO TIPO DE MUESTRA: SANGRERESULTADO: NEGATIVO A LOS 5 DIAS

Ecocardiograma (21/05/2014)

No se evidencian vegetaciones que sugieran endocarditis

Insuficiencia mitral tricúspide leveDilatación vi atrial leveBuena función sistólica

No derrame pericárdico.

EVOLUCIÓN: 17/05/2014 paciente femenino de 64 años con diagnósticos de:1. Fiebre asociada a catéter de mahurkar femoral derecho 2. Endocarditis bacteriana asociada a catéter de hemodiálisis en manejo3. Enfermedad renal crónica en hemodiálisis4. Hipertensión arterial por historia clínica5. Diabetes mellitus insulinorequiriente6. Cardiopatía isquémica FEVI40% clase funcional II/IV7. Insuficiencia mitra leve

Signos vitales: TA: 120/60mmHg, FC: 82LPM, FR 21RPM, SAO2: 100%

• Paciente femenino conocida por el servicio con diagnósticos anotados en el contexto de endocarditis bacteriana en tratamiento por 6 semanas con piperacilina tazobactam (9 días) vancomicina (10 días) meropenem (22 días) y ecocardiograma donde so se observan masas o vegetaciones que sugieran endocarditis, hemodinámicamente estable a febril sin escalofríos sin signos de SIRS, con cifras tensionales en metas y buen control metabólico.

1. Oxigeno por canula nasal a 3L/min2. Cabecera a 90 º3. Barandas arriba4. Nada vía oral 5. Meropenem 500 mg iv cada dia (05/05/2014)6. Nifedipino 30 mg vo cada 8 horas 7. Clinidina 0.150 mg dar 300 mg cada 8 horas8. Insulina glargina 10 unidades sc predesayuno9. Atorvastatina tab 40 mg al dia10.Asa 100 mg cada 12 horas11.Esomeprazol tab 20 mg al dia12.Acetaminofen 500 mg bo cada 6 horas por temperatura mayor de

38 grados13.Acido folico 1 mg dar 2 mg vo al dia14.Carvedilol tableta 6.25 mg vada 12 horas15.Glucometrias 15 minutos antes de cada comida16.Control del iquidos administrados y eliminados.17.PENDIENTE CULTIVO PARA HONGOS.

PLAN DE MANEJO: