CASO CLÍNICO II

Paciente: Ariana Solange Pérez Cárdenas Operador: Jean Paul Pérez Orellana Página 1

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO

I. ANAMNESIS O INTERROGATORIO

1.-FILIACIÓN

NOMBRE DEL PACIENTE : Ariana Solange Pérez Cárdenas

EDAD : 8 años 8 meses

FECHA DE NACIMIENTO : 14/09/2003

LUGAR DE NACIMIENTO : Lima

SEXO : Femenino

DOMICILIO : Callao

TELÉFONO : 5598752

N.° DE HERMANOS : 1

ORDEN QUE OCUPA : Segundo

GRADO DE INSTRUCCION : 3ro Primaria

INFORMANTE : Mamá

NOMBRE DE LA MAMA : Lidia Pérez Cárdenas

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

El motivo por el cual el paciente acude a la consulta, según refiere la mamá es:

“Le duele su diente cuando come caramelos”

MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR)

“La paciente presenta dolor en una pieza posteroinferior izquierda al masticas alimentos

dulces desde hace 1 año, que se intensifica al cambio térmico y a la percusión vertical”


3.- ANTECEDENTES

FAMILIARES:

Diabetes (abuelo paterno).

Cáncer (abuela paterna).

Del estado de salud general del niño

1.1 Fisiológico

A) Prenatales

Edad de la madre en la gestación: 32 años

La madre refiere haber tomado vitaminas, ácido fólico y fierro durante la gestación. El tiempo

de gestación fue 37 semanas.

Medicamentos:

No refiere haber tomado medicación.

B) Natales.- del parto

A Post-término Parto eutósico. Madre refiere que su hija no presentó anomalías al nacer.

C) NACIMIENTO Peso de la niña: 3 kg 500 g. Talla: 49 cm. APGAR: 10

D) Post natales: De la lactancia

Materna: Desde el 1er día de nacimiento hasta el 4to mes. Artificial: Enfamil desde el 4to mes hasta el 1er año.

1.2 Patológico. De la infancia

La niña padeció de enfermedades virales y respiratorias.

Actualmente no padece alguna enfermedad.


Tratamientos que ha recibido el niño:

La niña ha recibido todas las vacunas correspondientes a su edad. Conducta Psicosocial:

3.1 Del niño

La paciente es colaboradora e introvertida.

3.2 De los padres

Determinan límites.

Del estado de Salud Estomatológico del Niño

Tratamientos odontológicos anteriores:

Curaciones

Experiencia previa indiferente.

Hábitos de higiene:

Se cepilla los dientes 3 veces al día. No usa hilo dental ni enjuagatorios y/o colutorios. No

es supervisado al momento de cepillarse.

Hábitos nocivos:

Ninguno


Interpretación y resumen:

Paciente de 8 años y 8 meses de edad, de sexo femenino con antecedentes patológicos respiratorios y virales, antecedentes patológicos familiares de diabetes y cáncer, con experiencia previa indiferente en unas curaciones, asiste a consulta por presentar dolor en una pieza posteroinferior al masticar alimentos dulces, que se incrementa al cambio térmico y a la percusión vertical.



FISICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso : 42 Kg.

Talla : 1.34 m

Temperatura : 36.5°C

Locomoción : marcha normal

Piel y anexos : Tez clara, pelo largo, castaño y bien implantado.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.

FISICO LOCAL O REGIONAL: Sistema Estomatognático

EXTRAORAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial.

Perfil (a/p) : Convexo

Facies : Simétricas, sin facies características

Respiración : Nasal.

ATM : Dolor en el lado derecho a la apertura

Cuello : Delgado, forma cilíndrica.

Ganglios : los submaxilares son palpables.


INTRAORAL

Labios : Color rosado coral. Labio superior grueso. Hidratados

Carrillos: Conservados

Frenillos: De inserción corta.

Paladar Duro: Prominentes rugas palatinas.

Paladar Blando: Rosado coral y buena irrigación.

Orofaringe: Úvula desviada hacia la derecha .

Lengua : Saburra 2/3 posteriores.

Piso de boca: Irrigado. Carúnculas prominentes.

Gíngiva: Ligeramente inflamada generalizada.

Encía libre: Conservada.

Encía adherida: Conservada.

Saliva : Cantidad regular, viscosa.


INDICE DE HIGUIENE BUCAL (IHO)

Fue tomado en dos oportunidades durante el desarrollo de la Historia Clínica

Índice de higiene oral de Green y Vermillón (simplificado) 16/04/12

ÍNDICE de PLACA BLANDA: 1.1 REGULAR

SUPERIOR INFERIOR X

M I M M I M

1 2 2 1 0 1 1.1


EXAMEN CLÍNICO PIEZA POR PIEZA

Pieza 16: Fosas y surcos profundos sanos.



Pieza 64: Lesión cariosa en la cara oclusal que compromete esmalte

aparentemente.


Pieza 26: Fosas y surcos profundos dudosos. Mancha blanca en la cara

oclusal.

Pieza 36: Mancha blanca en la cara oclusal. Lesión cariosa en el surco

vestibular que compromete esmalte aparentemente. Material obturador en la

cara oclusal.


aparentemente.

Pieza 74: Lesión cavitada a nivel de las caras oclusal y lingual que

compromente esmalte, dentina y aparente compromiso pulpar, con presencia

de dolor a la percusión vertical y al cambio térmico, y sin dolor a la

exploración.


aparentemente.

Pieza 85: Lesión cariosa en la cara oclusal y en el surco vestibular que

comprometen esmalte aparentemente.

Pieza 46: Mancha blanca en la cara oclusal. Lesión cariosa en el surco

vestibular que compromete esmalte aparentemente. Material obturador en la

cara oclusal.


71 % (ALTO)


ODONTOGRAMA

A

N

Á

L

I

S

I

S

D

E


MODELOS (OCLUSIÓN)

Relación molar ANGLE

RMD: Clase I RMI: Clase I

Relación canina

RCD: Clase I RCI: Clase I

ARCO SUPERIOR: Forma: Ovalada

ARCO INFERIOR: Forma: Ovalada


Relación incisal

OB: 12.5 % OJ: 0.5 mm

Línea media: conservada

Tipos de mordida:

Mordida normal con over jet y over bite disminuidos

Tipo de conducta según evaluación de Wright:

Positiva(X) Satisfactoria( ) Indefinida( ) Negativa( )



1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de 8 años y 8 meses de edad, sexo femenino en ABESG. No

presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.

2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.):

Alto

2.2 TEJIDOS BLANDOS:

Gingivitis de grado leve asociada a placa

2.3 TEJIDOS DUROS:

Fosas y fisuras profundas:

Sanos: 16, 55, 54, 65

Dudosos: 26

Manchas blancas: 26 (O), 36 (O), 46 (O)

Caries dental:

Lesión cariosa superficial: 64 (O), 36 (V),

75 (O), 64 (O), 65 (O), 46 (V).

Lesión cariosa profunda: Ninguna

Pulpitis irreversible crónica: 74

2.4 OCLUSIÓN:

Mordida cruzada unilateral (izquierdo)

2.5 TIPO DE PACIENTE:

Positiva



FICHA DIETETICA

ALIMENTO HORA 1ª DIA 2ª DIA 3ª DIA 4ª DIA

DESAYUNO 7:30 am Quaker Leche

Galleta

Quaker

Pan con

jamonada

Té

Pan

EXTRAS 11:30 am

Arroz chaufa

Mandarina

Refresco

Galleta

Tallarines rojos

Refresco

Galleta

Galleta Galleta

Caramelo

ALMUERZO 3:30 pm

Salpicón de

carne

Sopa a la

minuta

Refresco

Sopa

Refresco

Sopa

Pollo frito

Refresco

Sopa

Pollo a la olla

Refresco

EXTRAS 5:00 pm Mandarina Plátano Plátano

CENA 8:00 pm

Sopa

Leche

Pan con

queso

Sopa

Leche

Pan con

mantequilla y

mermelada

Arroz chaufa

Gaseosa

Arroz chaufa

Gaseosa

EXTRAS

9:30 pm. Yogurt

TOTAL FINAL 7 8 6 6


Análisis de ingesta azúcares: 27/4= 6.75

Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Ariana Solange Pérez Cárdenas de 8

años y 8 meses de edad, sugerimos incrementar el consumo de cereales y verduras frescas

(en forma de jugos, ensaladas o por unidades)

Se aconseja reducir gradualmente la cantidad de azúcar echada a las bebidas que ingiere la

niña y anular el consumo de productos envasados con alto contenido de azúcar

(galletas, caramelos, yogurt). Por tanto recomendamos reemplazar este tipo de alimentos

por la ingesta de de cereales, no frecuentar en el consumo de líquidos con azúcar.

Así podremos conjuntamente disminuir el riesgo de caries de su niña..



Rostro simétrico, cara redonda, tez clara..

Cabello castaño, lacio, largo y bien implantado.

Ojos de tamaño mediano, color marrón.

Labios superior más grueso, color rosado.

Cuello corto, cilíndrico

Mesofacial, mesocéfala.


Frente plana

Perfil convexo

Pestañas cortas.

Pabellón auricular de tamaño pequeño y en posición adecuada.

Cuello corto, cilíndrico y delgado

Presencia de tercios simétricos.


Encía inflamada ligeramente.

Over jet disminuido.

Over bite disminuido.


Fosas y surcos profundos en las piezas posteriores

Crestas palatinas prominentes.

1ras Molares permanentes con fosas y fisuras profundas.

Lesión cariosa superficial en la cara oclusal de la pieza 64.


Lesiones cariosas superficiales: 75, 84, 85

Lesión cavitada en la pieza 74 a nivel oclusolingual que compromete

esmalte, dentina y aparente compromiso pulpar.

Material obturador presente en las caras oclusales de las piezas 36 y 46.


Lesión cariosa superficial: 85 (surco vestibular)

Relación canina clase I

Over jet y over bite disminuidos


Relación canina clase I

Over jet y over bite disminuidos


RADIOGRAFÍA PANORÁMICA: Lectura:

Piezas permanentes en estadíos de Nola acordes a la edad.

Senos maxilares conservados.

Tejidos duros conservados. RADIOGRAFÍA PERIAPICAL: PIEZA 74 Lectura: Imagen radiopaca que abarca las caras oclusal y lingual que compromete esmalte, dentina y pulpa, sin lesión a nivel de la furca, compatible con pulpitis reversible.



1.DIAGNÓSTICO DE SALUD GENERAL DEL PACIENTE:

Paciente de 8 años y 8 meses de edad, sexo femenino en ABESG. No

presenta riesgo alguno al tratamiento odontológico.

2.DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO

2.1 RIESGO ESTOMATOLÓGICO (R.E.):

Alto

2.2 TEJIDOS BLANDOS:

Gingivitis de grado leve asociada a placa

2.3 TEJIDOS DUROS:

Fosas y fisuras profundas:

Sanos: 16, 55, 54, 65

Dudosos: 26

Manchas blancas: 26 (O), 36 (O), 46 (O)

Caries dental:

Lesión cariosa superficial: 64 (O), 36 (V),

75 (O), 64 (O), 65 (O), 46 (V).

Lesión cariosa profunda: Ninguna

Pulpitis irreversible crónica: 74

2.4 OCLUSIÓN:

Mordida normal con over bite y over jet disminuidos.



EDUCATIVO:

Motivación y fisioterapia

PREVENTIVO:

Fluorización en barniz (pzas: 26, 36, 46; 1

vez por semana en 4 semanas, al mes y a los 6

meses).

Sellantes no invasivos (pzas: 16, 55, 54, 65, 26)

Profilaxis

RESTAURADOR:

Obturación con resina compacta

Pzas: 64 (O), 36 (V), 75 (O), 64 (O), 65 (O), 46 (V).

Pulpectomía: Pieza 74

CONTROL:

Al mes y cada 6 meses


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