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joaovitor-nogueira
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Caso Clinico: Neutropenia febrilPediatria HRAS
Internato - 6º Ano - ESCS
Julio Beserra EvaristoOrientadora: Dra. Luciana Sugai
Brasília, 16 de fevereiro de 2011www.paulomargotto.com.br
Identificação
Criança com 2 meses e 23 dias de vida, masculino, natural: Brasília-DF residente: Guará-DF
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Queixa principal
“Febre e palidez há 5 dias.”
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
História da Doença Atual
Pai refere que há 5 dias lactente iniciou febre aferida (38-39/C), cedida parcialmente com paracetamol e ibuprofeno. Há 3 dias notou também, associado à febre, palidez cutânea. Procurou pediatra da criança, que solicitou exames, cujo resultados foram avaliados por médico de hospital particular, que encaminhou a criança ao nosso serviço. Pai nega queda dos estado geral, inapetência, ou quaisquer outras queixas.
Paciente gemelar, irmã e pais hígidos.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Exame Físico REG, hipocorado (+++/4+), hidratado, taquidispneico, afebril ao toque
37,4°C, ativo, reativo;
AR: MVF sem RA. FR: 64 irpm;
AC: RCR, 2T, BNF sem sopros;
AB: semi-globoso, flácido, fígado palpável a cerca de 6 cm do RCD, baço palpável a cerca de 5 cm do RCE. RHA presentes. Hérnia umbilical;
Genitália = masculina, aumento da bolsa escrotal E (hidrocele);
Extremidades perfundidas, sem edema;
FA plana e normotensa.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Exame Complementar
Resultados de exames colhidos em outro serviço, que encaminhou o paciente:
Hb 5,1/ Ht 14,4/ Leuc 1.850 (N 29 / B2 / M8 / L60) Neutrófilos totais 573; Plaquetas 14.000/ VHS 2
Resultados de Exames colhidos nesta unidade de saúde:
Hb 5.4, Ht 14.6, Leuc 1500 (N 3/B 2/M 4/L 77/LA 16) Neutrófilos totais 75; Plaq 6.000 DHL: 1864, FA: 711, PT: 5.5, Alb 3.4, Glob 2.1, Na 135, TGO 585,
TGP 410, Ur 43, Creat 0.4, K 5, Mg 2.4, Ca 8.6, Cl 102, Glic 95, BT 1.03, BD 0.56, Tempo de coag 6min, Tempo de sang 5 min,
Prova do laço: Negativa.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Exame Complementar
Material: Urina (amostra isolada) Densidade : 1,020 pH : 5,0 Proteínas : Positivo (+) Glicose : Ausentes Corpos Cetônicos: Ausentes Bilirrubinas : Presente (+) Hemoglobina : Ausente Urobilinogênio : Normal Nitrito : Negativo
Raio-x de tórax Aspectos radiográficos dentro da normalidade.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
---- Sedimentoscopia ----•Células Epiteliais: Raras•Leucócitos : 4 /campo•Flora Bacteriana : +•Filamento de Muco : ++•Cristais :Urato Amorfo(+)•Cilindros :Granulosos (+)
E ai Doutor???
Qual a hipótese diagnostica?
Qual a conduta para o caso?
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Hipótese Diagnóstica
Neutropenia Febril
Hepatoesplenomegalia a.e.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Conduta Inicial
1. Regulação na UTI;
2. Concentrado de Hemácias 10ml/kg;
3. Antibiótico Terapia Cefepime 150 mg/kg/dia;
4. Hidratação Venosa Fase Rápida.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Evolução Criança evolui com melhora clinica, sendo retirado
da regulação, encaminhado a Enfermaria da UDIP em isolamento, realizado a transfusão de uma unidade de concentrado de plaquetas.
Foi solicitado Avaliação da Hematologia Pediátrica do HBDF, que sugeriu:
Ecografia Abdominal; Sorologia EBV, CMV, Hep. B e C, HIV I/II, HTLV I/II; Lamina para acompanhamento.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Exames Ecografia Abdominal
Moderada hepatomegalia, com fígado de contornos lisos e textura homogênea.
Baço de dimenções, contornos e textura normais. Vesicula + Vias biliares, Rins + Bexiga normais. Pancreas não identificado. Ausência de abscessos, de coleções e liquido livre.
Sorologia positiva para CMV
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Evolução Cça continuou sem melhora clinica e laboratorial; Apresentando um
pico febril diário. Mantendo irritabilidade, desconforto respiratório leve e petéquias difusas principalmente em tronco e abdome;
Paciente evoluiu necessitando de mais 3 transfusões de concentrado de hemácias e 1 de plaquetas;
Antibiótico trocado para Meropenen 120mg/kg/dia por 10 dias. Pois estava apresentando quadro de diarréia, 6 evacuações, em uso de Cefepime.
Realizou Aspirado de Medula com resultado inespecífico;
Apresentou quadro clínico de Acidose Metabólica;
Solicitado parecer para Genética, para investigar outras causas.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Diagnóstico Pancitopenia + Hepatoesplenomegalia a/e
Neutropenia Febril
Infecção por CMV
Erro Inato do Metabolismo??
Síndrome Hemofagocítica??
Síndrome de ativação macrofágica secundário a CMV??
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Neutropenia Febril
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
NEUTROPENIA FEBRIL
EMERGÊNCIA MÉDICA
Definição Neutropenia:
Contagem absoluta de neutrófilos menor do que 500 células/mm3 ou menor do que 1000 células/mm3, com tendência à queda nas próximas 48h.
Critério, limite inferior do normal por mm³ Rn de Termo: < 8000 Prematuro: < 6000 Lactente: < 2500 Acima de 1 ano: < 1500
Febre: Uma medida da temperatura ≥ 38,1ºC ou três medidas ≥
37,6ºC em 24h.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Classificação
1. Neutropenia Aguda
2. Neutropenia Crônica
3. Neutropenia Cíclica.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Causas1. Diminuição da produção dos neutrófilos;2. Aumento da marginação dos neutrófilos;3. Aumento da utilização ou destruição dos neutrófilos;
História Familiar Neutropenia crônica benigna Neutropenia congênita grave (SD de Kostmann) Neutropenia cíclica
Exposição a drogas; Exposição a Tóxicos; Neutropenia nutricional; Neutropenia associada com infecções; Neutropenia auto-imune.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Conseqüência Aumenta a suscetibilidade a infecções (pele, vias
aéreas, tubo digestivo).
< 1000 - estomatite, gengivite, furunculose.
< 500 - PNM, celulite perianal e peridentária, sepse por estafilococos.
< 200 - Sepse por enterobactérias.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Exame Físico Mucosa oral; Higiene gengival e perioral; Área perianal; Linfonodos; Fígado e Baço; Atraso do crescimento; Anormalidades congênitas.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Laboratório Controle laboratorial básico:
Controle leucocitário seriada 2x semana por 6-8 semanas.
Outros Exames: Mielograma; Teste Sorológico; Cultura e outros; Aminoácidos urinários + ácidos orgânicos; Leucograma de outros membros da família.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Baixa positividade:Quantidade de sangue
coletadoOmissão da coleta em
alguns pacientes Coleta de sangue após o
início do esquema antimicrobiano
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRASHemocultura
TratamentoJ B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
≥ 1000 a 500 → ATB, só se infecção bacteriana for fortemente suspeita;
≤ 499 → cobertura para estafilococos, enterococos e pseudomonas. Cefepime – 50 mg/kg/dose 8/8 horas Meropenem – 40 mg/kg/dose 8/8 horas Ceftazidima*
≤ 200 → tranfusão de granúlocitos nos pacientes sépticos. OBS.: se a febre persistir por + 7 dias, suspeitar de
infecção fúngica, deve-se iniciar Anfotericina B.
TTO da neutropenia: Fator estimulante de colônia de granulócitos recombinante humano (G CSF)
TratamentoJ B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Associação de Vancomicina no esquema inicial: Suspeita clínica de infecção de cateter venoso central Colonização conhecida por S.aureus resistente à
oxacilina Colonização conhecida pos S. pneumoniae resistente à
penicilina e à cefalosporina Hemocultura – Gram-positivo ainda não identificado. Hipotensão ou sinais de piora cardiorrespiratória. Lesões em pele.
Resumo Procure responder às seguintes questões:
A neutropenia é a causa ou a manifestação da infecção?
A neutropenia é aguda, crônica ou ciclica?
A neutropenia faz parte de um distúrbio mais generalizado da função da medula óssea? O número de hemácias e plaquetas esta normal?
Qual é a etiologia da neutropenia?
Qual é a melhor maneira de tratar o paciente?
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
“É difícil suportar, a dor da despedida. Principalmente quando a partida, é para nunca mais voltar.”Jair de Assis
Obrigado!!!
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
Pediatria HRAS
Ddo Júlio
Referência Bibliografica
Pizzo PA, Walsh TL, Freifeld AG. Infectious complications in Pediatric cancer patients. In: Pizzo PA. Principles and practice of Pediatric Oncology. 4ªed. Philadelphia – USA: Lippincott Williams & Wilkins. 2002;41: 1239-83
Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. CID 2011:52 (15 February) Freifeld et al
GarthMeckler, Susan Lindemulder. Fever and Neutropenia in Pediatric Patients with Cancer. Emerg Med Clin N Am 27 (2009) 525–544 doi:10.1016/j.emc.2009.04.007
2002 Guidelines for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer Clinical Infectious Diseases 2002; 34:730–51
Portaria SAS/MS nº 862, de 04 de novembro de 2002.
J B Evaristo
Internato 6º ano ESCS
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