Upload
renato-peres
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CASO CLINICO No 3CASO CLINICO No 3
Dr. Alberto MendozaDr. Alberto Mendoza
Dr. Raúl Gutiérrez RodríguezDr. Raúl Gutiérrez RodríguezInstituto de Medicina Tropical “Alexander von Instituto de Medicina Tropical “Alexander von
Humboldt”Humboldt”
Universidad Peruana Cayetano HerediaUniversidad Peruana Cayetano Heredia
JTL, varón de 60 años. Nacido en Ancash. Procedente de Lima. Ocupación:Chofer
TE:2 sem SP: Mareos, cansancio fácil, FI:insodioso
Antecedente VIH (+) Abril 2004. CV: 345,191 copias/mL CD4: 85 cels/mL. Inicia: AZT/3TC (Duovir), El 28/5/04 es visto en HNCH, se añade Nevirapina. Mejoría clínica importante.
2 semanas antes de ingreso nota cansancio fácil con evol. progresiva y mareos, con sensación vertiginosa, cefalea moderada y edema de miembros inferiores.
Acude a CE con resultados de control se deriva a EMG
Fs. Bs. Costipación, apetito aumentado.
AntecedentesAntecedentes
No antecedentes ni contactos TB, No antecedentes ni contactos TB, No alergias, transfusiones, ni hospitalizaciones No alergias, transfusiones, ni hospitalizaciones
previasprevias Factores de riesgo: Heterosexual promiscuo, RS sin Factores de riesgo: Heterosexual promiscuo, RS sin
protección, separado hace 23 añosprotección, separado hace 23 años 4 hijos, todos sanos.4 hijos, todos sanos.
EXAMEN CLINICO
PA:100/60 FC:86 FR:18 T:36°
Adelgazado, REH REG, LOTEP, pálido
Mucosas orales húmedas pálidas. Lengua depapilada, No muguet oralNo adenomegalias
Edema blando en Mbros inferiores Fovea (+)
Pulmones: MV pasa en ACP CV: RCR b.i. No soplos.
Abdomen excavado, VMG(-) RHA(+)
Glasgow: 15. No déficit motor, no focalización, sensibilidad conservada.
Exámenes auxiliares: Ingreso: 19-06-04Exámenes auxiliares: Ingreso: 19-06-04
Examen
17-05-04
19-06-04
Examen
19-06-04
Hto 28% 19% INR 0,98
LeucocitFórmula
4,5000,78,0,0,6,16
2,0000,67,3,0,7,23
BTBD/BI
0,50,2/0,3
VCM 89 TGO/TGP 45/53
MCH 36,8 Urea/Creat
14/0,7
MCHC 41,1 DHL 792
Retics 1% F.Alc. 282
Plaquetas
393,000
224,000
Lám.Perif
Macro(++)
Exámenes AuxiliaresExámenes Auxiliares
EKG: DLNEKG: DLN Rx de tórax: Campos pulmonares normalesRx de tórax: Campos pulmonares normales VDRL: NegativoVDRL: Negativo HBsAg: NegativoHBsAg: Negativo Ig G Toxoplasma: reactivoIg G Toxoplasma: reactivo
Enfoque inicial del pacienteEnfoque inicial del paciente
Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3Inmunodeficiencia por VIH en estadio C3 Pancitopenia:Pancitopenia:
Anemia severa sintomática: Anemia severa sintomática: Tendencia a macrocitosisTendencia a macrocitosis
Neutropenia severa (<500)Neutropenia severa (<500) LinfopeniaLinfopenia
Síndr. Edematoso e.a.d.Síndr. Edematoso e.a.d. Adulto mayor frágilAdulto mayor frágil
ProblemasProblemas
¿A que obedece el desarrollo de anemia/pancitopenia ¿A que obedece el desarrollo de anemia/pancitopenia tan severa en este paciente?tan severa en este paciente?
¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a ¿Cómo debemos plantear el plan de trabajo a desarrollar para llegar al diagnóstico?desarrollar para llegar al diagnóstico?
¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a ¿Cuál es la mejor conducta (con mayor evidencia) a seguir en el manejo de este paciente?seguir en el manejo de este paciente?
Objetivo de la discusiónObjetivo de la discusión
1. Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de anemia en los pacientes con inmunodeficiencia por VIH
2. Precisar las estrategias de manejo basadas en evidencias recientes
Puntos a discutirPuntos a discutir
Causas de anemia en VIH (+)Causas de anemia en VIH (+) Factores asociados a anemia en infección por VIHFactores asociados a anemia en infección por VIH Significancia de anemia en VIH (+)Significancia de anemia en VIH (+) Aproximación diagnósticaAproximación diagnóstica Efecto de TARGA en la anemiaEfecto de TARGA en la anemia Guías de tratamiento de anemia en VIHGuías de tratamiento de anemia en VIH
Causas de anemia en VIHCausas de anemia en VIH
Pérdida de sangre
Enfermedades neoplásicas: S. Kaposi GIInfecciones: CMV en tracto GI
Disminución de Producción de GR
Infiltración de MO: neoplasia o infecciónMedicación mielosupresoraAcción directa del VIHDisminución de eritropoyetina endógenaHipogonadismo
Incremento en destrucción de GR
HiperesplenismoAnemia hemolítica autoinmuneSd.de hemofagocitosisCID, PTT, Deficiencia de G6P-DHasa
Producción ineficaz de GR
Deficiencias nutricionales: Hierro, Ac. fólico (patología yeyunal), B12 (Malabsorción, o patología gástrica)
Kreuzer KA. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol 1997;75:179–187
Kreuzer KA. Pathogenesis and pathophysiology of anemia in HIV infection Ann Hematol 1997;75:179–187
Volberding PA, et. al. Anemia in HIV Infection: Clinical Impact and Evidence-Based Management Strategies. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1454–63
Greater D. Prevalence of anemia in women and African Americans with HIV/AIDS in the HAART era: a study of 10,000 patients. The Anemia Prevalence Study Group:
Infectious Diseases Society of America 2002:127
Zidovudina y anemiaZidovudina y anemia
Las reacciones adversas asociadas aLas reacciones adversas asociadas a AZT AZT son son dosis y dosis y tiempo dependientetiempo dependientess..
En lEn la década de los 80a década de los 80 se usó 1500 mg qd se usó 1500 mg qd Frecuentemente Frecuentemente se se desarrolla macrocitosisdesarrolla macrocitosis Los pLos pacientes con enfermedad avanzada, acientes con enfermedad avanzada, tienen tienen más más
riesgo de riesgo de desarrollar desarrollar anemia por AZTanemia por AZT Mecanismo:Mecanismo: Inhibición de la fosforilación del Inhibición de la fosforilación del
monofosfato de timidina por AZT monofosfato. monofosfato de timidina por AZT monofosfato. Produce deficiencia de Trifosfato de timidinaProduce deficiencia de Trifosfato de timidina
Zidovudina y Zidovudina y AAnemianemia
EEs el principal ARV que causa anemias el principal ARV que causa anemia Actualmente se usa a menor dosisActualmente se usa a menor dosis Sin eSin emmbargo, existen drogas que elevan AZT en plasma: bargo, existen drogas que elevan AZT en plasma:
Fluconazol y Fluconazol y AAtovatovaqquona (excreción)uona (excreción) CCloranfenicolloranfenicol, Naproxen, Naproxenoo, AAS, estr, AAS, estróógenos, genos,
(metabolismo hepático)(metabolismo hepático) Metadona y Metadona y LLamivudina (aumenta concentración)amivudina (aumenta concentración) Otros que inhiban la citocromo P450 (Otros que inhiban la citocromo P450 (ddelavirdinelavirdinaa, ,
antimicóticos azólicos, ritonavir, nelfinavir, indinavirantimicóticos azólicos, ritonavir, nelfinavir, indinavir)) Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona, Su efecto puede potenciarse con: cotrimoxazol, dapsona,
pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, anfotericin B, pirimetamina, ganciclovir, pentamidina, anfotericin B, acicloviraciclovir,, I Interferónnterferón alfa alfa
Koduri PR, et al. Zidovudine-related anemia with reticulocytosisAnn Hematol 2003;82:184–185
Implicancia de Implicancia de AAnemia en VIHnemia en VIH
Disminuye la sobrevidaDisminuye la sobrevida Incrementa la progresión de la enfermedadIncrementa la progresión de la enfermedad Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en Riesgo de muerte incrementado hasta en un 56% en
pacientes con CDpacientes con CD44++ < 200 < 200 Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre Las tasas de sobrevida mejoran marcadamente entre
sujetos que se recuperan de la anemiasujetos que se recuperan de la anemia
Mocrot et al. Anaemia is an independent predictive marker for clinical prognosis in HIV patients from Europe. EuroSIDA Study Group. AIDS
1999;13:943-50
TARGA y VIHTARGA y VIH
Mejora la fatiga y otros síntomasMejora la fatiga y otros síntomas Aumenta el nivel de hemoglobinaAumenta el nivel de hemoglobina
Causas tratables de anemia en pacientes Causas tratables de anemia en pacientes VIHVIH
Deficiencias nutricionales (malnutrición y malabsorción)Deficiencias nutricionales (malnutrición y malabsorción)Anemia o enfermedad crónicaAnemia o enfermedad crónicaDrogas mielosupresoras (AZT, antimicrobianos y Drogas mielosupresoras (AZT, antimicrobianos y
antineoplásicos)antineoplásicos)HipogonadismoHipogonadismoDeficiencia de Vit B12, Folato, HierroDeficiencia de Vit B12, Folato, HierroHistiocitosis hemofagocíticaHistiocitosis hemofagocíticaMielofibrosis, mielodisplasiaMielofibrosis, mielodisplasiaNeoplasias (e.g. Linfoma no Hodgkin)Neoplasias (e.g. Linfoma no Hodgkin)Infecciones oportunistas en médula ósea (CMV, parvovirus B19, Infecciones oportunistas en médula ósea (CMV, parvovirus B19,
complejo mycobacterium avium, criptococosis)complejo mycobacterium avium, criptococosis)
Guías de manejoGuías de manejo
1.1. Diagnostique la verdadera causa de anemia, y trate Diagnostique la verdadera causa de anemia, y trate todas las causas posiblestodas las causas posibles
2.2. En casos severos está indicadEn casos severos está indicadaa la transfusión la transfusión
3.3. El uso El uso de de TARGA puede mejorar la anemia TARGA puede mejorar la anemia existenteexistente
4.4. El uso de El uso de EEpoetin alfa (eritropoyetina recombinante poetin alfa (eritropoyetina recombinante humana) humana) ees segura y efectiva en pacientes con VIH s segura y efectiva en pacientes con VIH y mejora la calidad de viday mejora la calidad de vida
Recomendaciones de concensoRecomendaciones de concenso
1.1. Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4)Monitorice Hb rutinariamente (con cada CD4)2.2. Busque activamente sBusque activamente sííntomas de anemiantomas de anemia3.3. Si Hb <12 en mujeres Si Hb <12 en mujeres óó <14 en varones, o si tiene síntomas <14 en varones, o si tiene síntomas
de anemia descarte causas tratablesde anemia descarte causas tratables4.4. Inicie TARGA si es requeridoInicie TARGA si es requerido5.5. Si se han descartado las causas de anemia tratables y Si se han descartado las causas de anemia tratables y
persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie persiste con Hb<13 en varones y <12 en mujeres, inicie EEpoetin alfa 40poetin alfa 40,,000 U/sem000 U/sem
6.6. Continúe Continúe EEpoetin alfa hasta la resolución de síntomas y poetin alfa hasta la resolución de síntomas y Hb>13 Hb>13 en en varones varones óó >12 en mujeres. Ir retirando >12 en mujeres. Ir retirando EEpoetin poetin alfaalfa graduamente. graduamente.
RespuestasRespuestas al Caso Clínico al Caso Clínico
La causa más probable que causó la La causa más probable que causó la panpancitopenia en este paciente fuecitopenia en este paciente fue la la mielosupresión mielosupresión inducida inducida por AZTpor AZT
El enfoque y manejo que deEl enfoque y manejo que debe brindarsebe brindarse se se descridescriben en las guias y recomendaciones ben en las guias y recomendaciones discutidasdiscutidas