CASO CLÍNICO (parte 2)

N. Muñoz Ramírez A. Méndez Echevarría

Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Reingreso H. la Moraleja (26/08/14) – 2 años.

◦ MC:

Cefalea nocturna de 3 días de evolución.

No cefalea matutina.

Le despierta por la noche.

No vómitos. No fiebre.

No alt. comportamiento, no crisis, no síntomas neurológicos.

◦ Exploración física: NORMAL

Peso: 12 Kg. Tª 36.5 ºC. TA: 101/59. FC: 110 lpm.

BEG. Buena coloración y perfusión. Bien hidratado.

No exantemas ni petequias.

AC: Tonos cardíacos, rítmicos, sin soplos.

AP: BVB. No ruidos sobreañadidos.

Abd: Blando y depresible, no masas, no megalias. No doloroso.

NRL: Consciente, GCG 15p. PICNR. Fuerza conservada. No dismetría. Marcha normal. Se palpa drenaje en región cervical y reservorio.

ORL: Faringe normal. Otoscopia normal.

SOSPECHA DE DISFUNCIÓN VALVULAR

◦ Pruebas complementarias:

TAC craneal – Normal.

Analítica ◦ leucocitos 8.200 (N 28%, L 62%). PCR 9.4 mg/l. VSG 23.

◦ GOT 78. GPT 108. GGT 46. (GEA Campylobacter reciente).

Rx trayecto valvular - Normsl. ◦ Se observa todo el trayecto sin roturas o acodamientos.

-Ventrículos colapsados. - Lesión en hemiprotub. dcha, realce en anillo. En RM previas se informaba como tenue nodularidad en la cisterna protuberancial dcha. - ¿Posibilidad de reactivación proceso infeccioso de base?

LCR POR PUNCIÓN LUMBAR: (27/08)

0 células.

Glucosa 20 mg/dl.

Proteínas 187 mg/dl.

ADA 7.2.

Se reinicia Tto. con HRZE + Dexamet.

Pruebas complementarias (La Moraleja): ◦ Rx tórax – NORMAL. ◦ Mantoux (previo GC)- 0 mm (12 m tras Meningitis TB ¿?¿?). ◦ Eco abd – NORMAL. ◦ FO – NORMAL.

◦ LCR:

Cultivo bact/hongos (-). Tinción de Gram : no se observan gérmenes. BAAR (-). Cultivo de Lowenstein pendiente. PCR M. tuberculosis y Toxoplasma NEGATIVO.

◦ Serologías:

HIV 1 y 2 (-). Toxoplasma IgM e IgG (-). Taenia solium (-).

Pruebas complementarias: ◦ Estudio inmunológico:

IgA 151 mg/dl. IgG 1167. IgG sub 1 1120. IgG sub 2 169. IgG sub 3 32. IgG sub 4 143. IgM 143. IgE 19 Ui/ml.

◦ Marcadores CD: Linf CD3 (LT) 58%. Linf CD4 (LT4) 31%. Linf CD8 (LT8) 21%. Cociente CD4/CD8 1.48. Linf CD19 (LB) 28%.

Conclusión: NORMAL

Evolución:

◦ Ingresado en CIP 48 horas. Permanece HD y NRL estable.

◦ Cefalea ocasional que cede con analgesia.

◦ No signos de focalidad NRL.

◦ IC NeuroQx: Actitud expectante, posible hiperfunción VDVP.

◦ Pasa a planta.

◦ Asintomático desde el 2º día de tto HZRE + dexametas.

◦ LCR (tras 6 días de tto):

Células 0. Glucosa 17. Proteínas 125.

◦ Tras 2 sem. de ingreso, los padres solicitan traslado a HULP.

1. ¿MENINGITIS TB? ¿Reactivación?

No cumplimiento del tto inicial NO.

¿Resistencias MTB? POCO PROBABLE.

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

-197 pacientes tto durante 6 meses - 2 pacientes reactivación (1%).

-632 pacientes tto 9-24 meses – 1 paciente reactivación (0.16%).

-Tasa de reactivación en meningitis TB correctamente tto es baja.

1. ¿MENINGITIS TB? ¿Reactivación?

No cumplimiento del tto inicial NO.

¿Resistencias MTB? POCO PROBABLE.

¿IDP? EGC / IL-12 (¿PPD negativo persistente?).

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

The value of the tuberculin skin test in patients with

tuberculous meningitis. Kilpatrick ME. J Egypt Public Health Assoc. 1996;71(1-2):1-8.

50 pacientes con meningitis TB confirmada:

¿ 38% PPD negativo a los 2 meses de inicio tto ?

1. ¿MENINGITIS TB? ¿Reactivación?

No cumplimiento del tto inicial NO.

¿Resistencias MTB? POCO PROBABLE.

¿IDP? EGC / IL-12 (PPD negativo persistente).

2. ¿IMAGEN RESIDUAL NO ACTIVA + HIPERFUNCIÓN VALVULAR?

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

¿Aparición de nuevos tuberculomas ?

Varía de 4 semanas a 18 meses

¿ Aumento de tamaño de tuberculomas previos ?

Desde 2 semanas a 27 meses.

1. ¿MENINGITIS TB? ¿Reactivación?

No cumplimiento del tto inicial NO.

¿Resistencias MTB? POCO PROBABLE.

¿IDP? EGC / IL-12 (PPD negativo persistente).

2. ¿IMAGEN RESIDUAL NO ACTIVA + HIPERFUNCIÓN VALVULAR?

Mejoría clínica rápida con Glucocort. (2 días).

Ventrículos colapsados.

¿Y el citoquímico del LCR…?

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

- 129 niños portadores de VDVP.

- Citoquímico del LCR en NIÑOS con infección VDVP y con malfunción.

INFECCIÓN (n= 10) MALFUNCIÓN (n=28)

Leucocitos /mm3

496 ±1020 (15-4230)*

20 ± 121 (0-1212) *

Proteínas (mg/dl)

317 ± 820 (30-2800) *

28 ± 6 (15-66) *

Glucosa (mg/dl)

33 ± 21 (8-71) *

67 ± 15 (22-90) *

* p< 0.05

© Williams & Wilkins 1996. All Rights Reserved. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

2

VENTRICULAR FLUID PLEOCYTOSIS IN CHILDREN WITH VENTRICULOPERITONEAL SHUNTS.

Carraccio et al. Pediatr Infect Dis J. 1996;15:705-6.

INFECCIÓN (n= 12)

MALFUNCIÓN (n=58)

Leucocitos /mm3

1640 ±5312 (1-18300)*

75 ± 183 (0-1020) *

Proteínas (mg/dl)

254 ± 356 (15-1125)

258 ± 654 (10-4120)

Glucosa (mg/dl)

62 ± 20 (20-93)

64 ± 18 (10-102)

* p< 0.05

1. ¿MENINGITIS TB? ¿Reactivación?

No cumplimiento del tto inicial NO.

¿Resistencias MTB? POCO PROBABLE.

¿IDP? EGC / IL-12 (PPD negativo persistente).

2. ¿IMAGEN RESIDUAL NO ACTIVA + HIPERFUNCIÓN VALVULAR?

Mejoría clínica rápida con Glucocort. (2 días).

Ventrículos colapsados.

¿Y el citoquímico del LCR…?

3. ¿OTRA INFECCIÓN DEL SNC NO TBC? ¿Posibilidades…?

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS

Evolución HULP:

◦ Mantiene HRZE + dexametasona.

◦ Analítica: Normalización función hepática.

◦ El 2º día nos llaman de Hospital La Moraleja…

S. aureus meticilin sensible en 2º cultivo de LCR por P.Lumbar.

◦ ¿Infección de VDVP o contaminante?

Asintomático pero…

¡¡ Ojo, en tto con RIF. desde el inicio!!

¿Meningitis decapitada en portador de VDVP?

97 pacientes con Hemocultivo (+) S. aureus

- 33 neonatos - 3 contaminantes (9%).

- 64 pediátricos - 13 contaminantes (20%).

-Contaminantes:

-Asintomático.

-Sin tto AB.

-Cultivo de control (-).

Evolución HULP: ◦ LCR por P.lumbar (no posible por reservorio): 5 células/mm3. Glucosa 18. Proteínas 110. Lactato 295 mg/dl. ADA 8.9 U/l. Tinción de Gram: No se observan microorganismos. Cultivo bact (-). PCR M. tuberculosis (-). Cultivo Lowenstein pendiente.

◦ Se añade a Tto Linezolid oral.

Evolución HULP:

◦ PET-TAC:

No se observan captaciones patológicas de 18F-FDG a nivel del trayecto de VDVP.

No nódulos ni consolidaciones pulmonares.

No se visualizan adenopatías patológicas laterocervicales, en fosas claviculares, axilares ni mediastínicas.

Conclusión: Estudio sin signos que sugieran la existencia de proceso inflamatorio/infeccioso en actividad en el momento actual.

DIAGNOSIS OF VENTRICULOPERITONEAL SHUNT INFECTION USING FDG PET: A CASE REPORT

Pruebas complementarias:

◦ Quantiferón: NEGATIVO.

◦ Igs, subpoblaciones linfocitarias, complemento N. Burst test: POSITIVO. Estudio de la vía de la IL-12: Pendiente.

◦ Serologías:

Brucella (-).

Toxoplasma (-).

VIH 1 y 2 (-).

Hidatidosis (-).

Mycoplasma pneumoniae (-).

Sífilis IgM (-). RPR y TTPA (-).

Rickettsia (-).

Borrelia (-).

T. solium (-).

Evolución HULP:

◦ IC NeuroQx: lesión protuberancial pequeña, no

abordable quirúrgicamente. Ventrículos colapsados por probable hiperfunción valvular.

◦ Clínicamente asintomático y afebril.

◦ Alta el 18/09/2014 con HRZE + Linezolid vo + dexametasona en pauta descendente, con seguimiento en consultas externas.