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Tetraparesia ,Vejiga e Intestino neurogénico, Secundario a TRM Operado.
Integrante:Pilar Espinosa Roa.
Identificación del paciente
Nombre: J.B.G Fecha de nacimiento:08/08/1969. Edad: 47 años. Escolaridad: Enseñanza media incompleta. Procedencia: ¡?. Estado civil: Casado. Ocupación: Jornalero. Fecha de ingreso: 25/09/2014. Ficha clínica n°: 137xx Previsión de salud: Fonasa B. Diagnostico de ingreso: TRM Operado
Principal Molestia o Preocupación
quiero volver a realizar mis actividades de antes y no se si
lograré hacerlas algún día
Anamnesis remota
Sin antecedentes Mórbidos
Ni hospitalizaciones anteriores.
Anamnesis Actual.
Paciente ingresa al servicio de medicina el día 23/ o9 /2014 por traslado desde el hospital Victor Ruiz / Los ángeles. Al servicio de medicina del hospital de Angol, para cumplir proceso de neurorehabilitación, luego que se realizara una disectomía c5-c6 y c6-c7, reemplazo con placas artificiales por traumatismo.
Signos vitales ingreso
S.V Valor Estado
Temperatura 36,7 °C Afebril
Presión arterial 110/80 Normotenso
Frecuencia cardiaca 90 latidos por min. Eucardia
Frecuencia respiratoria
18 respiraciones por min.
Eupnea
EVA 5/10 Dolor moderado
SAT O2 96% Fio2 21%
Fisiopatología
El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.
Muchos mecanismos pueden causar daño medulo-radicular. Uno de los más comunes es la disrupción ósea que incluye lesiones por flexoextensión asociada a fractura, luxofractura, fracturas estalladas o aplastamientos vertebrales. En este caso se va a producir deformidad del canal raquídeo con un riesgo potencial de daño de su contenido
Pueden provocar paraplejia o parecía, según magnitud del daño, evolución y tto
Principalmente las lesiones se ocasionan en la parte superior de la medula conocida como porción neurológica, esta porción controla la función motora y sensitiva de hemisferio derecho e izquierdo del cuerpo
Las lesiones pueden ser
Completas: no hay función motora de los segmentos bajos s4 y son determinados por la contracción y la sensitividad anal.se afecta la función motora y la función sensorial Incompleta: se conserva la función motora y/o sensorial bajo los segmentos s4 y s5, puede haber sensibilidad pero no una correcta función motora o viceversa
Normal: donde la función motora y sensorial son conservadas
Tomografía computarizada muestra HNP Traumatica en c6c7 , luxofractura de elementos posteriores c5c6
Epidemiologia
Principalmente afecta a jóvenes y adultos en etapa activa.
Afecta entre el 5,5 y 37% por cada 100.000 habitantes
Genera grandes costos en el tto agudo y la posterior rehabilitación
aproximadamente el 46% de los afectados queda con secuelas en la funcionalidad motora o sensorial permanente
Es una de las principales causas de discapacidad en la población joven.
vejiga neurogénica
Es la pérdida de la función normal de la vejiga a causa de un daño parcial en el sistema nervioso. El daño puede hacer que la vejiga presente una menor actividad, en cuyo caso no podrá contraerse y vaciarse por completo, o que presente una mayor actividad, en cuyo caso se contrae con demasiada rapidez o frecuencia.
intestino neurogénico
se produce cuando el organismo tiene problemas para almacenar y eliminar la materia fecal desde los intestinos debido a daños en el sistema nervioso.
Examen físico general
Estado de conciencia: Consciente, lucido orientado en tiempo, espacio y persona.
• Peso: 76 Kg.• Talla: 1,75 mts.• IMC: 24,6 normal.• Piel: hidratada• Mucosas: hidratadas• Faneras: pelo: corto, higiene adecuada.
Facies: angustia.
Posición: Decubito Supino
Deambulación: No deambula.
Estado nutricional:
Higiene: Adecuada
Signos vitales a la valoraciónFecha 27 de octubre.
S.V Valor Estado
Temperatura 36,2 °C Afebril
Presión arterial 120/80 Normotenso
Frecuencia cardiaca 80 latidos por min. Eucardia
Frecuencia respiratoria
16 respiraciones por min.
Eupnea
EVA 4/10 Dolor moderado
Sat O2 97% FiO2 21%
Examen físico segmentarioExamen de la cabeza: zona occipital con cicatriz por traumatismo, aproximadamente de 10 cm de largo y 1 cm de ancho.
Ojos: simétricos.
Nariz: simétrica y sin presencia de secreciones.
Boca: ausencia de piezas dentales, mucosas hidratadas
Oídos: simétricos.
Cuello: sin ganglios palpables, cicatriz en regios posterior, uso de cuello ortopédico
Tórax: ausencia de cicatrices o traumas , movimientos respiratorios normales.
Abdomen: globuloso.
Genitales: Higiene adecuada, no presenta anomalías.
Examen físico segmentario.Espalda: Cicatriz por operación raquídeo medular
Extremidades superiores: simétricas
-M. Superior Derecho: movilidad limitada
-M. Superior Izquierdo: movilidad limitada.
Extremidades Inferiores: Simétricas
-M. Inferior Derecho: movilidad limitada, disminución de sensibilidad
-M. Inferior Izquierdo: movilidad limitada, disminución de sensibilidad
Pies: Sin anomalías. Con disminución de sensibilidad
Exámenes:
Hemograma: Resultado Valores de referencia
Recuento de Leucocitos
5.5x10 ^3 UL 5,0 – 10,0
Recuento de Hematies
4,0 ^6UL 4,0-5,0
Hemoglobina 12,4 g/dl 14-18
Hematocrito 34,7% 42-5o
Plaquetas 250 Mil/ul 150-400
Exámenes:
Química Resultado Valores de referencia
Glicemia 85 mg/dl 70-110
Creatinina 0.65 mg/dl 0.60- 1,30
Uremia 15 mg/dl 10-50
Nitrógeno ureico 7 mg/dl 5-23
Proteína C reactiva 53 mg/dl <10
Exámenes:
Pruebas de coagulación
Resultado Valores de referencia
Tiempo de protombina
13,6 seg 10 – 14 seg
TTPK 30,5 seg 25- 40 seg
Indicaciones médicas
Régimen con residuo Kine motora y respiratoria, cuidados
generales Sentar en silla Control por fisiatra Cateterismo vesical intermitente
Tratamiento:
Fluoxetina 40mg x día V.O: 09 hrs Clexane 40 mg x día S.C: 11:00 hrs Paracetamol 1gr c/8 hrs V.O: 15-23-
07 hrs Zopiclona 7,5 mg x día V.O: 21 hrs Omeprazol 20 mg x día V.O: 09 hrs. Lactulosa 20 cc c/12 hrs V.O: 11 -23
hrs Tramal 50mg c/12 hrs V.O : 11-23 hrs Clonazepam o,5 mg c/12 hrsV.O: 09-
21 hrs
Modelo de Nancy Roper
Etapa de la vida•Adulto
Grado de dependencia •dependiente
Individualidad al vivir•Vive con su esposa
Actividades Vitales Alteradas
Eliminación
Movilización
Trabajo y juego
Eliminación:
Factores RelacionadosFactores biológicos:
1.-reflejos reducidos, de modo el organismo tiene problemas para almacenar y eliminar la materia fecal desde los intestinos debido a daños en el sistema nervioso.2.- pérdida de la función normal de la vejiga a causa de un daño parcial en el sistema nervioso. El daño hace que la vejiga presente una menor actividad, por lo cual no logra contraerse y vaciarse por completo.
Factores psicológicos: paciente encuentra preocupado por no poder coordinar y movilizar extremidades .
Factores socioculturales: Paciente con educación media incompleta, trabajador forestal.
Factores Político económicos: FONASA B
Movilización
Factores biológicos: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo y de extremidades, secundario a un daño en el sistema nervioso a nivel medular por un traumatismo.
Factores psicológicos: paciente se encuentra preocupado por no poder coordinar y movilizar extremidades y a la vez no saber cuanto tiempo estará en esas condiciones.
Factores socioculturales: Paciente con educación media incompleta, trabajador forestal.
Factores Político económicos: FONASA B
Factores Relacionados
Trabajo y juego
Factores biológicos: Reducción y deterioro a nivel fisiológico para tolerar la actividad fisica normal del ser humano
Factores psicológicos: paciente muestra un descontento por no poder realizar actividades cotidianas de antes.
Factores socioculturales: Paciente con educación media incompleta, trabajador forestal.
Factores Político económicos: FONASA B
Diagnósticos de Enfermería:
Eliminación:
EliminaciónDiagnóstico
•Estreñimiento r/c Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de eliminación dificultosa secundaria a daño medular a nivel cervical M/P ausencia de deposiciones , dolor abdominal y verbalización del paciente• Alteración de la eliminación urinaria R/C disminución de la capacidad vesical y disfunción en la eliminación urinaria secundaria a un traumatismo medular M/P oliguria, abdomen globuloso y verbalización del paciente.
Objetivos
•El paciente logrará disminuir el estasis del intestino grueso en un periodo de 1 hora con ayuda del equipo de salud E/P 2 O 3 deposiciones diarias de consistencia blanda.•El paciente logrará eliminar contenido vesical en un periodo de 1 hora con ayuda del equipo de salud E/P una diuresis igual o superior a 800 cc
Movilización:
Diagnóstico
•Deterioro de la movilidad física R/C disminución neuromotora secundaria a lesión medular cervical por traumatismo. M/P paresia de extremidades superiores e inferiores y espasmos musculares.
Objetivo•El paciente mejorará de forma paulatina y progresiva ,la movilidad de sus extremidades tanto inferiores como superiores durante su estadía hospitalaria con ayuda del equipo de salud E/P un mayor control , movilidad y reflejos sensitivos en sus extremidades de una manera favorable durante el transcurso de los días
Trabajo y juego
Diagnóstico
•Intolerancia a la actividad R/C reducción en la capacidad fisiologica de la persona para realizar actividades cotidianas E/P tetraparesia, mareos, debilidad y verbalización del paciente
Objetivo
• El paciente logrará tolerar las actividades físicas de manera paulatina en un periodo de 5 días , evolucionando progresivamente durante su estadía con ayuda del equipo de salud E/P una mayor facilidad al realizar las actividades deseadas.
Intervenciones de Enfermería
Asistenciales
Intervención Responsable Horario
Valorar deposiciones del paciente
Estudiante y/o enfermero
9 :00 hrs
Medición de diuresis Estudiante y/o enfermero
Durante el día
Examinar características abdominales
Estudiante y/o enfermero
07:00
Administración oral de laxantes bajo indicación médica.
Estudiante y/o enfermero
9 :00 hrs
Aumentar la ingesta de líquidos y residuos
Estudiante y/o enfermero
Durante el día
Aplicar cateterismo vesical intermitente
Estudiante y/o enfermero
11:00 – 21:00
Verificar estado y mantenimiento del cateterismo
Estudiante y/o enfermero
11- 21:00
Medición de residuos Estudiante y/o enfermero
Durante el día
Observar característica de la orina
Estudiante y/o enfermero
Durante el día
Realizar examen de orina bajo indicación médica
Estudiante y/o enfermero
Realizar cambios de posiciones
Estudiante y/o enfermero
Cada 2 horas
Protección en zonas con prominencia osea
Estudiante y/o enfermero
07 – 19 hrs
Valorar estado de la piel Estudiante y/o enfermero
Cada 4 horas
Asistir en terapia kinésica Estudiante y/o enfermero
11:00 hrs
Asistir y fomentar la movilidad de extremidades
Estudiante y/o enfermero
Durante el día
Evaluar las condiciones del colchón antiescara
Estudiante y/o enfermero
07 hrs
Aplicar escala de riesgo de UPP Norton y Braden.
Estudiante y/o enfermero
08 hr
Asistir en higiene y vestido del paciente
Estudiante y/o enfermero
07- 14 – 21 hrs
Asistir en la alimentación
Estudiante y/o enfermero
08- 12- 16 – 19 hrs
Control de SGV Estudiante y/o enfermero
06 – 14 – 22 hrs
Evaluar signos de hipotensión
Estudiante y/o enfermero
Evaluar movilidad , sensibilidad de extremidades
Estudiante y/o enfermero
10 hrs
Fomentar que el paciente se logre sentar
Estudiante y/o enfermero
08- 12- 16 hrs
Asistir y fomentar movilidad en silla de ruedas
Estudiante y/o enfermero
12:00 hrs
Disminuir la fatiga al realizar actividades de rehabilitación
Estudiante y/o enfermero
12 hrs
Aumentar gradualmente la actividad
Estudiante y/o enfermero
12 – 17 hrs
Evaluar la tolerancia al realizar actividades de rehabilitación
Estudiante y/o enfermero
12 hrs
Disminuir la ansiedad al tratar de realizar actividades
Estudiante y/o enfermero
10 hrs
Administración de farmacos indicados por el médico
Estudiante y/o enfermero
07 – 11- 15 – 17 – 21 – 23 hrs
Gestionar algún distractor musical como un cantante
Estudiante de enfermería
Durante la jornada
Realizar juegos de palabras con otros pacientes
Estudiante de enfermería
Durante la jornada
Gestionar tv para la sala
Estudiante de enfermería
Durante la jornada
Administrativas
Intervención Responsable
Horario
Asignar unidad al paciente Al ingreso
Gestionar insumos para la unidad del paciente (fármacos, útiles de aseo, ropa de cama, etc)
08 AM
Mantener recursos humanos suficientes para cubrir las necesidades del servicio
Siempre
Registrar cambios y evoluciones del paciente en la hoja de enfermería
Estudiante de enfermería
siempre
Gestionar visita diaria de kinesiólogo y/o equipo de salud
09 AM
Categorización del paciente 08 am
Rescate de exámenes De ser necesario
Registrar plan de atención diario Durante la jornada
Intervención Responsable
Horario
Realizar protocolo de riesgo de UPP y caídas de paciente
08 AM
Dar a conocer derechos y deberes de los pacientes
Estudiante de enfermería
Durante la jornada
Revisión de recetón y tarjetero y/o equipo de salud
Durante la jornada
Gestionar interconsultas con otros profesionales de la salud que sean necesarias para la rehabilitación del paciente
siempre
Educativas
Intervención Responsable
Horario
Educar a paciente sobre su condición actual, el tratamiento y su rehabilitación
Durante la jornada
Educar a la familia del paciente sobre normas y horarios de visita del servicio
Estudiante de enfermería
En horario de visita
Educar a la familia sobre la importancia que tiene avisar al personal de salud sobre cualquier alteración que ocurra con el paciente.
y/o equipo de salud
En horario de visita
educar a paciente y familia sobre necesidad de cumplimiento de tratamiento, regímenes y reposos
En horario de visita
Educar a la familia como fomentar la movilización del paciente
En horario de visita
Educar a la comunidad sobre prevención de accidentes laborales.
Investigativas
Intervención Responsable
Horario
Realizar estudios cualitativos y cuantitativos de pacientes sufren éste tipo de traumatismos en Angol Estudiante
de enfermería
Después de la jornada
Investigar nuevas técnicas de neuro rehabilitación en chile
y/o equipo de salud
Durante la jornada
•Diseñar, planificar y participar en programas de educación continua para el personal de enfermería y otros profesionales de la salud.
Siempre
Evaluaciones
Eliminación: • El paciente logró disminuir el estasis del intestino grueso en
un periodo de 2 horas E/P 2 deposiciones diarias de consistencia dura.
• El paciente logró eliminar contenido vesical en un periodo de 1 hora E/P diuresis voluntaria de 150 cc y cateterismo vesical con diuresis de 800 cc
Movilidad: • El paciente mejoró la movilidad de sus extremidades
paulatinamente E/P mayor movilidad en extremidades superiores , logra mantenerse sentado en horarios de comidas y en silla de ruedas por periodos cortos de tiempo.
Trabajo y juego• El paciente logró una mejor tolerancia a la actividad física E/P
menor ansiedad y fatiga ,al realizar ejercicios físicos propios de su rehabilitación.
Muchas GRACIAS…