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Caso Clínico:TUBERCULOSE
Hospital Materno Infantil de BrasíliaResidência de Pediatria
Isadora de Carvalho TrevizoliOrientadora: Dra. Lisliê Capoulade
www.paulomargotto.com.brBrasília, 11 de abril de 2014
Admissão HMIB - 08/08/2013Id: AEPL, sexo feminino, 3 meses de idade, peso 3kgInformante: Tia (mãe adotiva)QP: Tosse e febre há 1 mêsHDA: há cerca de 1 mês, lactente iniciou quadro de tosse seca e febre esporádica. Há 3 semanas, apresentou piora da tosse. Há 2 semanas, a febre passou a ser diária, com 2 episódios ao dia de 38°C. Tosse evoluiu para emetizante, com episódios de vômito após a tosse.
Admissão•Antecedentes:-Nascida de parto normal, pré termo (35s 2d), com 1780g E 41cm, PC 30,5.
-Mãe usuária de crack e fez uso durante toda a gestação. Criança ficou com a mãe durante o primeiro mês de vida, quando passou a morar com a tia.
-Dieta: Leite ninho com mucilom- Chegou ao serviço com baixa saturação ( por volta de 80% ao aa), apresentou vários acessos de tosse seca durante o exame físico.
Admissão
Ao exame físico:•BEG, hipocorada, taquidispneica, acianótica, afebril ao toque, irritada e chorosa no leito.•AR: MV + sem RA. Presença de RF e TSC. FR 70 irpm•ACV: RCR 2T BNF com sopro sistólico em BEE. FC 180 bpm•ABD: Fígado palpável 4 cm do RCD•HD: Síndrome Pertussóide? Pneumonia?
Exames:CÁLCIO 9,5 mg/dLTGO 39 U/LTGP 13 U/LCREATININA 0,40 mg/dLGLICEMIA 73 mg/dLPOTÁSSIO 4,10 mEqSÓDIO 137,0
mEq/LURÉIA 29,0 mg/dL
HEMOGRAMA COMPLETO
Hemácias: 3,78 x10 6/uL Hemoglobina: 8,5 g/dL Hematócrito: 26,8 %Leucócitos: 8,5 x10 3/uLNeutrófilos Totais: 60,0 % (33,0 - 57,0)
Bastonetes: 1,0 % (0,0 - 5,0)
Segmentados: 59,0 %Eosinofilos: 0,0 % (2,0 - 6,0)
Basofilos: 0,0 % (0,0 - 3,0)Monocitos: 10,0 % (6,0 - 13,0)Linfocitos: 30,0 % (40,0 - 80,0)plaquetas
08/08/13
HD:AnemiaPneumoniaCardiopatia + Congestão pulmonar?Erro AlimentarCD: •O2 sob cateter nasal•Ampicilina Sulbactam 200mg/kg/dia•Concentrado de hemáceas, devido a suspeita de cardiopatia pelo sopro cardíaco e ainda pela extensão da pneumonia vista na radiografia de tórax•Furosemida 2mg/kg/dia 12/12h•Solicitado ecocardiograma
Evolução
Em 09/08• Paciente apresentou quadro de tosse com regurgitação em grande volume, além de cianose e sialorréia. •Mantida em dieta zero e com SNG aberta.•Em 12/08•Persistia com tosse em crise, associada a cianose. Último pico febril há 04 dias. Aceitando pouco a dieta VO.•CD: Iniciado azitromicina; Dieta por SNG; Nova radiografia.
Radiografia de tórax (12/08): Opacidade no LIE. Infiltrado reticulo-nodular em ambos os lobos superiores. Seios costofrênicos livres. Área cardíaca normal. HD: Pneumonia.
Evolução
• Ecocardiograma (12/08): forame oval medindo 2mm com fluxo esquerda-direita.
• CD: Suspendo furosemida.
14/08:• Evoluiu com piora do desconforto respiratório, com tempo
expiratório prolongado, piora da ausculta (crepitações difusas bilaterais), queda de saturação (75% com O2 CN nasal 2L/min).
• Máscara não reinalante com reservatória com 12L/min, sem melhora significativa (sat: 90%), mantendo dispnéia.
Evolução
• Colocada em CPAP com PEEP 6, Fio2: 60%.Saturação passou para 97%.Colhido gasometria: pH: 7,27; PaCO2: 60,8; PaO2: 72,9; HCO3: 27,8; Sat: 92%.Oseltamivir + swab nasal para pesquisa de H1N1
• Salbutamol + Metilprednisolona• Solicitado nova radiografia–Manter Ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia (D6) –Manter Azitromicina 10mg/kg/dia (D3)–Regular para UTI
Radiografia de tórax com piora importante do padrão radiológico, presença de infiltrado intersticial difuso, em todo o HT, bilateralmente
Admissão UTI Ped HRSM – 14/08
–Aventada a hipótese de tuberculose, sendo solicitados realização do teste tuberculínico; Lavado Gástrico para pesquisa de BAAR/cultura.
–PPD negativo.
–Em 15/08, mantinha tosse importante, mas evoluiu com melhora do desconforto respiratório. Modificado oxigenioterapia para cateter nasal.
–Nesse mesmo dia, apresentou 01 pico febril.
Evolução
–Em 18/08, foi suspenso O2 e azitromicina (D7).
• Em 19/08, mantinha taquipnéia, mas sem desconforto respiratório.
• Suspenso ampicilina-sulbactam (D11) e Oseltamivir (D5)
• Programado alta para o HMIB, com previsão de continuar corticoterapia (total 7 dias) e salbutamol spray.
Retorno para HMIB – 20/08
• Admitida em 20/08, mantendo quadro de tosse, porém sem cianose. Ao exame físico, estava eupneica.
• Às 18:00, apresentou pico febril de 39˚C.
• Em 21/08, voltou a apresentar dispneia leve.• CD: Suspendo metilprednisolona (D7), Salbutamol de 6/6h, Solicito exames.
Evolução
CD: Inicio Cefepime.
Ca 10,7 / Mg 1,8 / K 5,6 / Na 134TGO 33 / TGP 49UR 7 / Creat 0,3Hb 9,4 / Ht 29,3Leuco 17 200 / 72N / 2B / 3M / 25LPlaq 550 000VHS 60PCR 3,02
Radiografia de tórax: Importante infiltrado pulmonar bilateral com preservação relativa apenas da base direita. Dimensões cardíacas normais.Sem sinais de derrame pleural evidente.
Evolução
22/08:•Febre (38,1˚C)•24/08:•Criança irritada, voltou a apresentar crise de tosse e febre (38˚C) (ainda com <72h do inicio do ATB).
25/08:•Crise de tosse seca intensa, sem guincho ou cianose. Evoluiu com melhora após salbutamol.
Evolução• 26/08: apresentou febre (38,1˚C), queda da saturação e piora do
desconforto respiratório. Persistia com tosse.
• Calculado escore para tuberculose = 35 (diagnóstico possível). Como apresentava:–sintomas há mais de 1mês, – infiltrado mantido há mais de 02 semanas, sem melhora com
os esquemas de antibiótico utilizados–não se pode afastar a possibilidade de contato com portadores
bacilíferos,
• Optado por iniciar medicações (Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida).
EvoluçãoHb: 7,7; Ht 23,6
Leuco 27 100 / 85N / 7B / 5M / 10L / Plaq 460
PCR 19,20
VHS 120
Modificado antibioticoterapia para meropenemRealizado transfusão de concentrado de hemácias
27/08: Persistia com febre e tosse irritativa, em crisesComo apresentou piora clínica e laboratorial compatível com infecção bacteriana, foi suspenso esquema RIP.
Evolução
• Em 29/08 (D3 Meropenem), persistia com febre e desconforto respiratório. Coletada gasometria em ar ambiente: pH 7,32 / pO2 31,2 / pCO2 40,6.
• Com hipótese de pneumocistose, foi iniciado sulfametoxazol-trimetropim (100mg/kg/dia) e prednisolona (1,5mg/kg/dia, já que pO2 < 70).
• Evoluia com melhora importante das crises de tosse. Último pico febril em 30/08
Evolução
Em 06/09:Por volta das 03h, lactente evoluiu com cianose, queda da saturação (78%), gemência e bradicardia.
Iniciadas manobras de RCP.Realizado adrenalina. Foi realizado IOT com tubo n°4. Administrado total de seis doses de Adrenalina e uma de Bicarbonato de Sódio 1mEq/Kg. PCR durou cerca de 20 minutos.
Evolução UTI HMIB• Iniciadas medidas de neuroproteção e dobutamina. Associado
vancomicina ao esquema antibiótico e reiniciadas medicações para TB.
• Evoluiu com PAM oscilando entre 22 - 30 mmHg (entre o tempo em que se perdeu o acesso venoso e a obtenção do acesso central em v. subclávia esquerda).
• CPK e CKMB alterada sugerindo isquemia miocárdica.
• Desde então evoluiu com diabetes insípido, choque, coma arreflexivo, hipernatremia, ausência de drive respiratório. Suspeita de morte encefálica (09/09).
Evolução UTI HMIB
09/09•15:00 - apresentou queda de saturação até 65%, seguida de bradicardia (até 58 bpm). Iniciadas manobras de reanimação e push de adrenalina. Retornou após menos de um minuto.
•17:50 – apresentou PCR. Mantidas manobras de reanimação por cerca de 22 minutos. Reacoplada ao VPM com altos parâmetros. Mantendo FC entre 50 - 55 bpm, sem pulsos palpáveis.
•18:54 – Constatado óbito.
• Hemocultura 14/08/2013 Amostra Única- Resultado após 48 horas: Negativa Resultado
após 5 dias : Negativa
• VDRL, (inclusive Quantitativo) 14/08/13 VDRL: Não Reagente
• TESTE RÁPIDO HIV 14/08/13Resultado: Não Reagente
• Hemocultura coletada no dia 21/08:Negativa.
• Swab nasal e retal (06/09): Negativos
Cultura para BAAR – Lavado Gástrico
•DISCUSSÃO
22 países priorizados pela OMS = 80% carga mundial de TBBrasil: 19˚posição - número de casos 104˚ posição - coeficiente de incidência
4ª causa de morte por doenças infecciosas
1ª causa de morte dos pacientes com AIDS (SIM – 2008)
Importância em pediatria
Progressão RápidaCasos sentinelas
2011: 8,7milhões de casos novos no mundo 500 000 em menores de 15 anos
64 000 óbitos infantis em decorrência de TB
Etiologia
Bacilo de Koch – técnica de Ziehl-Neelsen
Estritamente aeróbios!
• Concentração de bacilos• Intensidade e frequência do
contato• Condições ambientais• Resistência natural do indivíduo
Chance de infecção
Após 2-10 semanas: imunidade celular específica
Liquefação da necrose caseosa
• Mais comum• Mantém a cadeia de
transmissão da doença
Manifestações ClínicasTosse incessante, crônica, sem melhora por mais de 3 semanas;
Febre > 38˚C, por mais de 2 semanas, excluindo outras causas;
Perda de peso ou ganho inadequado
Manifestações Clínicas
Sintomas
Inespecíficos
PPD +
Contato com TB
Tuberculose Primária Típica
Mais comum em crianças de 2-12 anos
Ocorre nos primeiros 3 anos da primoinfecção
Terço médio do pulmão
Tuberculose Primária Progressiva
Grande inóculo de bacilos ouDefesas imunológicas deprimidas
Grande área de inflamação granulomatosa e exsudativa
Terço médio do pulmão
Tuberculose Miliar
Mais comum em < 2 anos, não vacinados,imudepressão moderada a grave
Interstício PulmonarMeningesSistema Reticuloendotelial
Tuberculose Pós Primária
3 anos da infecção
Adolescentes e Adultos
ReativaçãoReinfecção
Opacificação que não melhora com o uso de antibióticos – pensar em TB!!
Tuberculose Perinatal
• Congênita: mãe com endometrite tuberculosa ou TB disseminada– Via hematogênica ou aspiração do líquido amniótico– Febre, desconforto respiratório,
hepatoesplenomegalia, letargia, irritabilidade, baixa ingesta, baixo peso
• Neonatal: exposição a aerossóis da mãe (mais comum)
Mortalidade chega a 50%!!!
Clínica InespecíficaPaucibacilaresNão expectoram
Dificuldade em estabelecer diagnóstico
Diagnóstico
Contato recente com caso de TB
PPD positivo
Achados positivos na radiografia de tórax ou exame físico
30-40% - confirmação bacteriológica
Quadro clínico Radiológico Contato com adulto tuberculoso
Teste Tuberculínico
Estado Nutricional
Febre, tosse, adinamina, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas
Adenomegalia hilar ou padrão miliarCondensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 sem. OU evoluindo com piora ou sem melhora com uso de antibióticos comuns
Próximo, nos últimos 2 anos
≥ 5mm: em não vacinados, vacinado há ≥ 2 anos, imunossuprimidos≥ 10mm: vacinados há < 2 anos
Desnutrição grave
Assintomático ou sintomas < 2 semanas
Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas
Ocasional ou negativo
0 a 4mm
Infecção respiratória com melhora com antibiótico para germes comuns ou sem antibiótico
Radiografia normal
15 51015 15
0 5
-10 -5 00 0
30 a 35: possíveltratamento a critério clínico
≥ 40: muito provávelpermite iniciar tratamento
< 30: pouco provávelContinuar investigação
Diagnóstico
Teste Tuberculínico
Inoculação intradérmica de um derivado protéico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antígenos
Apenas este achado não significa doença ativa.
> 5 mm:Infectados com HIVContatos recentes (< 2 anos) de TB pulmonar vacinados com a BCG há mais de 2 anosIndivíduos não tratados para TB e portadores de lesões sequelares na radiografia de tórax Imunossuprimidos por outras razões
TT > 10mmContatos recentes de TB com BCG há menos de 2 anosCrianças < 4 anosUsuário de drogas injetáveisPopulações indigenas
TT > 15mmSem fator de risco
Teste Tuberculínico
Falsos NegativosErro na técnica
Tuberculínica mal conservada
Contaminação, diluição errada ou desnaturação
Injeção profunda ou de quantidade insuficiente
Administração após 20 minutos da aspiração
Leitor inexperiente ou com vicío de leitura
Teste Tuberculínico
Falsos positivos
Infecção por outras micobactérias
Vacinados pelo BCG, principalmente se vacinados após o primeiro ano de vida, quando reações maiores e mais duradouras
Falsos NegativosBiológicas
Tuberculose ativa (grave ou disseminada)
Outras infecções bacterianas (febre tifóide, brucelose, pertussis, hanseniase)
HIV (principalmente se CD4 < 200)
Infecções virais (sarampo, varicela)
Infecções fúngicas (blastomicose)
Vacinação com vírus vivo recente
Uso de imunossupressores
Desnutrição, insuficiência renal, DM e outras condições metabólicas
Linfoma, LLC, sarcoidose
Idade: < 6 meses ou idosos
Febre durante a inoculação ou desidratação acentuada
Teste Tuberculínico
Ensaios para detecção de gama interferon (IGRAs)
Estimula a resposta celular utilizando peptídeos (ausentes no BCG e em outras micobactérias atípicas)
Não distingue infecção latente de doença ativa
Eficácia pouco avaliada em HIV e crianças
TOMOGRAFIA
Envolvimento endobronquial, bronquiectasias ou cavitações
Meningoencefálica: hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima cerebral
Diagnóstico
Baciloscopia direta:– Pesquisa do BAAR pelo método de Ziehl-Nielsen – Permite detectar de 60% a 80% dos casos de tuberculose
pulmonar
Cultura:– Aumenta a sensibilidade em até 30%– Meio sólido (base de ovo, Löwenstein-Jensen e Ogawa-
Kudoh): Crescimento 14 a 30 dias (8 semanas)
Lavado Gástrico: principal meio de obter material para cultura
Tratamento
10 anos: adiciona etambutol na fase de ataque
Meningoencefalite: Corticoterapia: prednisolona por 4 semanas ou
dexametasona por 4-8 semanas Mantém fase de manutenção por 7 meses
Prevenção da Infecção LatenteRN co-habitante de caso índice
bacilífero
Quimioprofilaxia primária com Isoniazida
Após 3 meses, realizar teste tuberculínico
≥ 5mm
Manter QP por mais 3 meses
< 5mm
Suspender QP e administrar BCG
Reduz 60-90% o risco de adoecimentoIsoniazida – na dose de 5 a 10 mg/kg de peso, por 6 meses
Indicações:Crianças contactantes de bacilíferos- PT ≥ 5mm: crianças não vacinadas com BCG, vacinadas há
mais de 2 anos ou imunossuprimidos- PT ≥ 10mm: crianças vacinadas com BCG há menos de 2 anos
Tratamento da Infecção Latente
Vacina BCG• As crianças devem ser vacinadas o quanto
antes, se possível logo após o nascimento (≥2kg).
• Protege contra as manifestações graves da (disseminações hematogênicas e a meningoencefalite)
• A imunidade se mantém por 10 a 15 anos.
Obrigada!!
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também!
Clique Aqui!
:: Seminário da Universidade Católica de Brasília:Tuberculose (com link para Tuberculose congênita)
Autor(es): Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi
A TB congênita , embora rara, é associada com alta mortalidade perinatal. A Rifampicina , Isoniazida e Etambutol são as drogas de primeira linha, enquanto que o uso de Pirazinamida na gravidez está ganhando popularidade. Terapia preventiva com isoniazida é uma inovação da OMS e visa reduzir a infecção em gestantes HIV positivas. Para os bebês que nascem destas esta mães deve ser iniciado profilaxia com INH por seis meses, após o qual são vacinadas com BCG se eles apresentarem teste negativo