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CASO DI DIARREA CRONICA REFRATTARIA ALLA TERAPIA IN DIABETICO. DIARREA DA CHEMIOTERAPIA (5-FU ed altri) Effetto citotossico sulle enterociti normali ad alto turnover dell’intestino tenue. Invasione della mucosa da parte di patogeni intestinali. - PowerPoint PPT Presentation
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CASO DI DIARREA CRONICA
REFRATTARIA ALLA TERAPIA IN
DIABETICO
DIARREA DA CHEMIOTERAPIA(5-FU ed altri)
Effetto citotossico sulle enterociti normali ad alto turnover dell’intestino tenue. Invasione della mucosa da parte di patogeni intestinali.
In generale risponde alla loperamide ed ancor più agli analoghi della somatostatina.
DIARREA DIABETICA(notturna, non associata a dolore, acquosa, con
molte scariche, spesso con incontinenza fecale)Alterata motilità gastrointestinale per neuropatia
autonomica (contaminazione batterica che risponde agli antibiotici).
Denervazione simpatica dell’intestino con prevalenza colinergica (ridotto assorbimento di acqua ed elettroliti, aumentata secrezione intestinale). Si associa ad incontinenza dello sfintere anale. Terapia con un alfa-2-adrenergico (clonidina).
Malassorbimento ileale di sali biliari (risposta alla colestiramina).
Frequente risposta agli analoghi della somatostatina.Associazione di malattia celiaca nel diabete di tipo 1 (dieta
aglutinata).
NEUROPATIA AUTONOMICA NEL DIABETE MELLITO (sistemi colinergico, adrenergico e peptidergico)
Tachicardia a riposo ed ipotensione ortostaticaGastroparesiDiarrea e/o stipsiDisfunzione vescicale (svuotamento incompleto,
ridotta frequenza delle minzioni, incontinenza)Disfunzione erettileEiaculazione retrogradaIperidrosi arti superiori e anidrosi arti inferioriRidotta secrezione degli ormoni controregolatori
SISTEMA DI CONTROREGOLAZIONEAUTONOMICA IN RISPOSTA ALL’IPOGLICEMIA(glucosio < 60 mg/dl)
Liberazione di ormoni:glucagoneepinefrina GHACTH e cortisolo (con valori glicemici più bassi)
Inibizione di secrezioni ormonali:insulina
Liberazione di neurotrasmettitori:norepinefrina (tremore, ansia, cardiopalmo)acetilcolina (languore, sudorazione)
CASO DI ANEMIA SIDEROPENICA, ALTERAZIONI MESTRUALI,OSTEOPOROSI E DISPEPSIA INRAPPORTO CON MALATTIA CELIACA
CASO DI IPERPARATIROIDISMO CON
MANIFESTAZIONI CLINICHE
PREVALENTEMENTE
GASTROENTEROLOGICHE
MALATTIE ASSOCIATE AD ULCERA PEPTICA
CON MEDIAZIONE ORMONALE
gastrinoma
iperparatiroidismo primario
insufficienza renale cronica
mastocitosi sistemica
stenosi pilorica
sindrome dell’intestino corto
sindrome di Cushing
SENZA UNA PROVATA MEDIAZIONE ORMONALE
broncopneumopatie croniche
cirrosi epatica
pancreatite cronica
difetto di alfa-1-antitripsina
policitemia vera
INDICAZIONI ALLA TERAPIA CHIRURGICA DELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO (Consensus conference NIH)
Calcemia > 12 mg/dlPrecedente episodio di ipercalcemia acuta, graveRiduzione della clearance creatinina > 30%NefrolitiasiCalciuria > 400 mg/24 oreRiduzione densità ossea > 2 DS rispetto alla
media dei soggetti di uguali età, sesso e razzaEtà < 50 anni
MANIFESTAZIONI GASTROENTEROLOGICHE NELL’IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO
Nel 35% dei pazientiIperparatiroidismo acuto: grave dolore
addominale, nausea, vomito, disidratazione.Anoressia, perdita di peso, nausea, vomito, dolore
addominale.Stipsi in un terzo dei pazienti (ridotto tono della
muscolatura liscia, influenza sul sistema nervoso enterico, disidratazione per poliuria)
Ulcera peptica.Pancreatite cronica ed acuta.
CASO DI IPOPARATIROIDISMOPOSTOPERATORIO E SINDROMEDI ZOLLINGER-ELLISON INPORTATRICE DI MEN 1ESORDITA CON DIARREACRONICA
DIARREE ENDOCRINE
Diarree croniche determinate da un’alterata
secrezione di ormoni in
- malattie non neoplastiche delle ghiandole endocrine
- tumori endocrini
MALATTIE ENDOCRINE NON NEOPLASTICHE NELLE QUALI SI PUO’ MANIFESTARE UNA DIARREA CRONICA
incidenza frequenza malattia diarrea
(casi/100.000/anno) %
Tireotossicosi donna 30-130 12-33 uomo 10-20 12-33
Ipotiroidismo manifesto donna 100-400 rara uomo 60-100 rara
Insufficienza surrenalicacronica 60 20
Ipoparatiroidismo ? rara
DIARREA CRONICA NELLA
TIREOTOSSICOSI
accelerato transito intestinale
aumentata secrezione intestinale
malassorbimento di acidi biliari
accelerato svuotamento gastrico?
DIARREA CRONICA NELLA
TIREOTOSSICOSI
accelerato transito intestinale
aumentata secrezione intestinale
malassorbimento di acidi biliari
accelerato svuotamento gastrico?
TIREOTOSSICOSI “APATICA”
feci più molli o franca diarrea
dolori addominali intermittenti
calo ponderale
depressione psichica
DIARREA CRONICA NELL’IPOTIROIDISMO
ridotta motilità gastroenterica
contaminazione batterica dell’intestino tenue
diarrea con steatorrea
DIARREA NELL’INSUFFICIENZA
SURRENALICA CRONICA
- difetto funzionale degli enterociti
- associazione di diabete di tipo 1, ipotiroidismo, malattia celiaca, gastrite cronica atrofica di tipo A
DIARREA CRONICA NELLA MASTOCITOSI
SISTEMICA
- aumentata secrezione gastrica
- aumentata motilità intestinale
TUMORI ENDOCRINI CHE SI ASSOCIANO ADIARREA CRONICA
PREVALENZA DELLA DIARREA(Jensen,1999)
%VIPoma 100Sindrome da carcinoide 32-84Somatostatinoma pancreatico 30-97Gastrinoma 30-75Calcitoninoma pancreatico 50-61Carcinoma midollare della tiroide 28-42Glucagonoma 14-25
INCIDENZA DEI TUMORI ENDOCRINI
casi/100.000/anno
Tumori endocrini gastrointestinali 1-8
Tumori endocrini pancreatici 0,1-0,4
Carcinoma midollare della tiroide 0,1-0,6
GLI ORMONI
GASTROENTEROPANCREATICI
REGOLANO NEL TUBO DIGERENTE:
secrezioni esocrine
secrezioni endocrine
motilità
digestione
assorbimento
crescita cellulare
DIARREA CRONICA NEL VIPOMA
- aumento della secrezione intestinale
DIARREA CRONICA NELLA
SINDROME DA CARCINOIDE
- aumentata motilità intestinale
- aumentata secrezione enterica
- fattori meccanici intestinali
DIARREA CRONICA NEL GASTRINOMA
- aumentata secrezione esocrina gastrica, pancreatica, biliare ed enterica
- inattivazione degli enzimi pancreatici precipitazione degli acidi biliari
- lesione della mucosa del tenue prossimale
QUANDO PRENDERE IN CONSIDERAZIONEUNA DIAGNOSI DI GASTRINOMA?
- ulcera peptica + diarrea cronica- diarrea cronica di eziologia non identificata- ulcera peptica + ipercalcemia o calcoli renali- ulcera recidivante dopo terapia chirurgica- ulcera duodenale resistente alla terapia medica- ulcere peptiche multiple- ulcera del duodeno distale- ulcera peptica non trattata + ipergastrinemia- esofagite grave- anamnesi familiare di MEN 1- ulcera duodenale ordinaria di nuova diagnosi
DIARREA CRONICA NEL
SOMATOSTATINOMA
- ridotta secrezione pancreatica e gastrica
- ridotta motilità intestinale e colecistica
- ridotto assorbimento intestinale di lipidi
DIARREA CRONICA NEI TUMORI
A SECREZIONE DI CALCITONINA
- aumentata motilità intestinale
- aumentata secrezione intestinale
- coproduzione di somatostatina, VIP o prostaglandine
RITARDO NELLA DIAGNOSI DI ALCUNI TUMORI ENDOCRINI
anno di pubblicazione anni
Gastrinoma 1978 6,5 1979 6,1
1991 6,4 1994 6,0 1994 6,3
VIPoma 1995 2,7
Glucagonoma 1995 6,0 1995 8,0
Somatostatinoma ?
193 PAZIENTI CON DIARREA CRONICA(Schiller el al, 1994)
Dosaggio di 8 marcatori dei tumori endocrini chepossono associarsi ad una diarrea cronica:
- VIP- Calcitonina- Somatostatina- Sostanza P- Polipeptide pancreatico- Peptide di rilascio della gastrina (GRP)- Motilina- Neurotensina
Valore elevato di uno o più marcatori 45%Presenza di tumore endocrino 0%
ALTERAZIONI DEI COMUNI ESAMI DI LABORATORIOASSOCIATE A DIARREA CRONICA CHE DEVONO FAR CONSIDERARE ANCHE UNA CAUSA ENDOCRINA
1) IPOPOTASSIEMIA GRAVE VIPoma
2) IPERCALCEMIA MEN I
VIPoma
3) IPONATREMIA-IPERPOTASSIEMIA insufficienza surrenalica cronica
4) IPOCOLESTEROLEMIA ipertiroidismo
5) IPERGLICEMIA LIEVE (in pazienti senza familiarità di diabete o altri fattori di rischio per il diabete) glucagonoma somatostatinoma VIPoma
MANIFESTAZIONI CLINICHE ASSOCIATE ALLA DIARREA CRONICA CHE NE SUGGERISCONO UNA CAUSA ENDOCRINA
1) CRISI DI ARROSSAMENTO CUTANEO sindrome da carcinoide
mastocitosi sistemica VIPoma
carcinoma midollare della tiroide2) ULCERA PEPTICA gastrinoma mastocitosi sistemica3) ERITEMA CUTANEO glucagonoma mastocitosi sistemica4) TUMEFAZIONE TIROIDEA carcinoma midollare della tiroide tireotossicosi 5) IPERPIGMENTAZIONE CUTANEA insufficienza surrenalica cronica
mastocitosi sistemica6) FEBBRE tireotossicosi7) DIMAGRIMENTO RILEVANTE ipertiroidismo glucagonoma somatostatinoma
TUMORI ENDOCRINI CHE POSSONOCAUSARE DIARREA CRONICA
MARCATORI UTILIZZABILI IN CLINICA
- Cromogranina A
- Acido 5-OH-indolacetico urinario- Gastrina- Calcitonina- VIP- Somatostatina- Glucagone
CASO DI METASTASI LATEROCERVICALIDA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA NONIDENTIFICATA
CAUSE PIU’ FREQUENTI DI
LINFOADENOPATIA LATEROCERVICALE
Infezioni virali: virus di Epstein-Barr, cytomegalovirus, HIV, epatite virale, infezioni erpetiche, ecc.
Infezioni batteriche: micobatteri, cocchi, malattia da graffio di gatto, brucellosi, ecc.
Infezioni parassitarie: toxoplasmosi, ecc.
Malattie immunologiche: LES, artrite reumatoide, ecc.
Neoplasie maligne ematologiche.
Neoplasie maligne metastatiche.
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA SCONOSCIUTA
Natura maligna all’esame istologico della biopsiaEsame istologico della biopsia non compatibile con tumore
primitivoNon orientano verso la presenza di una neoplasia:
anamnesiesame obiettivoesami di routinemarcatori tumorali
TC torace, addome e pelvimammografia
Hanno dato esito negativo indagini diagnostiche mirate in base a dati di laboratorio ed anatomo-patologici
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDEPRIMITIVA SCONOSCIUTAEPIDEMIOLOGIA
2% di tutte le diagnosi di cancro24400 casi negli USA nell’anno 2000età > 60 anni in gran parte dei casiSopravvivenza mediana: 4-11 mesi
Sede primitiva scoperta durante la malattia 25% diagnosticata all’autopsia
57% non scoperta all’autopsia 20%
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA SCONOSCIUTA
PRINCIPALI RILIEVI ANAMNESTICI
Fumo
Tosse di recente insorgenza
Emoftoe
Dolore addominale
Modificazione dell’evauazione di feci
Precedente polipectomia endoscopica
Sangue che fuoriesce dalla via anale o vaginale
Precedente revisione di cavità uterina
Precedente biopsia prostatica
Precedente trattamento di lesioni cutanee
Secrezione dal capezzolo
Esposizione lavorativa all’asbesto
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA SCONOSCIUTA
PRINCIPALI RILIEVI OBIETTIVI
Ricerca di linfonodi nelle sedi superficialiEsame sistematico della cute all’ispezione, con
ricerca anche di noduli sottocutanei alla palpazione
Palpazione di tiroide, mammelle e testicoliEsame fisico completo del torace e dell’addomeEsplorazione rettale, prostatica e vaginale
PRINCIPALI ELEMENTI DA
CONSIDERARE NELLA RICERCA
DELLA SEDE PRIMITIVA DEL
TUMORE
Sede della lesione metastatica
Peculiari aspetti istologici
Positività di marcatori tumorali
Età, sesso e altri dati epidemiologici
Anamnesi personale e familiare
RIVALUTAZIONE ANATOMOPATOLOGICA
DEL MATERIALE BIOPTICO,
SE NECESSARIO SU UN NUOVO PRELIEVO
Istologia routinaria
Immunocitochimica
Citogenetica
Biologia molecolare
Analisi dei recettori
Ultrastruttura
Flussocitometria
METASTASI DA NEOPLASIA A SEDE PRIMITIVA SCONOSCIUTA
Regressione spontanea del tumore primitivo in seguito alla risposta immunologica.
Necrosi spontanea del tumore primitivo.
Asportazione della lesione primaria anche molti anni prima della comparsa delle metastasi.
Provenienza delle metastasi da tumori microscopici e/o con diffusione metastatica inusuale, per lesioni genetiche particolari.
CASO DI MICROCITOMA
Uomo di 69 anni
Riscontro diagnostico autoptico
Microcitoma polmonare con metastasi massive a livello linfonodale, epatico, splenico ed osseo.
Carcinoma papillifero, variante follicolare, di cm 1,3 al lobo sinistro della tiroide in gozzo colloido-cistico.
Adenoma paratiroideo destro.
Pancreatite cronica con aree necrotico-emorragiche e pseudocisti.
VALUTAZIONE DELL’IPERCALCEMIA NELLE NEOPLASIE MALIGNE
_______________________________________________________PTH elevato iperparatiroidismo primario associato alla neoplasia maligna
_____________________________________________________ IPERCALCEMIA NEOPLASTICA UMORALE
aumento vitamina D3 linfoma
aumento PTH-RP tumoripolmonari,
PTH basso renali, ecc.
IPERCALCEMIA DA OSTEOLISI LOCALEcitochine locali metastasi
(TGF alfa e beta, ossee, mieloma
IL-1, IL-6, TNF, PGE2) multiplo, linfoma)_________________________________________________________
TUMORI MALIGNI ASSOCIATI AD IPERCALCEMIA
Sede %
Polmone 35Mammella 25Mieloma e linfoma 14Testa e collo 6Rene 3Prostata 3Sede primitiva sconosciuta 7Altri 8
METASTASI OSSEE
(più frequenti dei tumori primitivi)
Prostata + mammella + polmone 80%
Rene + vescica + tiroide + linfomi
+ sarcomi + altri 20%
METASTASI OSSEE
+++++++ vertebre
++++++ femore prossimale
+++++ bacino
++++ coste
+++ sterno
++ omero prossimale
+ cranio
METASTASI OSSEE
MANIFESTAZIONI CLINICHE
Asintomatiche
Dolore
Tumefazione locale
Frattura patologica
Irritazione o lesione di radice nervosa
Ipercalcemia
Mieloftisi
PTH-RP Citochine cheProstaglandine attivano gliVitamina D osteoblastiCitochine attivanti | gli osteoclasti LESIONI OSTEO-
(IL-1, TNF)BLASTICHE | (valutabili conLESIONI scintigrafia,OSTEOLITICHE aumento della(più frequenti, fosfatasi alcalina,valutabili con RX, frequenti nel Caspesso con aumento prostatico)calcemia e idrossiprolinuria)
CASO DI SCLEROSI SISTEMICA CON
SINDROME DI RAYNAUD, DISFAGIA,
ANEMIA NORMOCROMICA
NORMOCITICA, GASTRITE CRONICA
ATROFICA AUTOIMMUNE,TIROIDITE
CRONICA AUTOIMMUNE, SINDROME
DI SJOGREN
PRINCIPALI CAUSE DELLA SINDROME DI RAYNAUD
Vasospastiche: malattia di Raynaud isolata (70%) feocromocitoma sindrome da carcinoide
Strutturali: compressione di arterie sclerosi sistemica arteriosclerosi dei tronchi brachiocefalici danno da freddo
Emoreologiche: crioglobulinemia crioagglutininemia mieloma multiplo policitemia
trombocitemia
Criteri per la diagnosi di sindrome di Sjogren
1) Biopsia di ghiandole salivari minori suggestiva
2) Positività autoanticorpi anti SS-A e/o anti SS-B (piccoli complessi RNA-proteine)
3) Sintomi da secchezza oculare4) Segni di secchezza oculare (test di Shirmer o
al rosa bengala)5) Sintomi da bocca secca6) Alterata scialografia o scintigrafia
quantitativa con 99mTc pertecnetato
CASO DI SINDROME DAIPERTENSIONE ENDOCRANICA EMONOPARESI TRANSITORIA INPORTATRICE DI METASTASICEREBRALI
METASTASI CEREBRALI
Singole nel 40%, multiple nel 60% dei casi.
In studi autoptici pazienti neoplastici in età adulta presentano metastasi cerebrali nel 25-40% dei casi (fino al 54% nel nonSCLC ed al 68% nel melanoma).
Oltre il 50% dei pazienti decede per problemi clinici legati alla malattia neoplastica diversi dalle metastasi cerebrali.
Decessi per metastasi cerebrali sintomatiche negli USA: 66000/anno (13000 tumori cerebrali primitivi).
Sede del tumore primitivo Metastasi cerebrali
Polmone 40%Mammella 19%Cute (melanoma) 10%Apparato gastroenterico 7%Apparato genito-urinario 7%Altre sedi (tiroide, ecc.) 17%
In 1/3 dei pazienti, al momento della diagnosi di metastasi cerebrali non è nota la presenza di una neoplasia primitiva. Nel 30% di questi casi non si riesce ad identificare il tumore primitivo (prognosi migliore).
Metastasi cerebrali da tumore primitivo a sede sconosciuta: iter diagnostico
Anamnesi orientata al problema clinicoEsame obiettivo con particolare riguardo alla cute, alle
stazioni linfoghiandolari superficiali, alla mammella ed alla tiroide
Esami di routineMarcatori tumoraliTC torace, addome e pelviEcografia tiroidea(broncoscopia, valutazione endoscopica del tubo
digerente, scintigrafia scheletrica, PET, mammografia)Resezione della metastasi cerebrale, se unica ed in sede
facilmente accessibile.
DISTRIBUZIONE DELLE METASTASI CEREBRALI
80% negli emisferi cerebrali15% nel cervelletto3% nei gangli della base
Sono preferite:sostanza grigia alla congiunzione con la sostanza
bianca;zone di confine tra i territori di distribuzione
dell’arteria cerebrale media e posteriore e, nel cervelletto, tra l’arteria cerebellare superiore ed inferiore.
ESORDIO CLINICO DELLE METASTASI CEREBRALI
Cefalea 26-53%Deficit stenici 18-40%Disturbi cognitivo-comportamentali 22-34%Crisi epilettica 6-21%Disturbo della marcia 20%Disurbi del linguaggio 1-10%Deficit del campo visivo 1-13%
Progressione subacuta di un deficit neurologico focale (più frequente)
Esordio ictale di un deficit neurologico focale o crisi comiziale nel 20-40% dei casi (spesso in rapporto con un’emorragia intralesionale)
Disturbo neurologico non focale (cefalea, disturbo cognitivo, cambiamento di personalità, disturbo della marcia, ecc.)
SINDROME DA IPERTENSIONE ENDOCRANICA
Cefalea (dolore non intenso, profondo, sordo, dapprima episodico poi continuo, non pulsante, diffuso ma con prevalenza in sede frontale ed occipitale), che peggiora con la posizione supina, può risvegliare il paziente e può essere indotto da colpi di tosse, starnuti e stiramento.
Vomito (con o senza nausea, senza rapporto con l’ingestione del cibo, talvolta improvviso e “a getto”)
Edema papillare (papilla rilevata, con margine sfumato e vene congeste, talora con emorragie perivenose “a fiamma”)
Rallentamento psico-motorioRallentamento psico-motorio
Metastasi piuttosto che tumore primitivo cerebrale in presenza di segni sistemici di patologia maligna (febbre, astenia, anoressia, dimagrimento) ed alterazioni dei test di flogosi e dei marcatori tumore- specifici.
Crisi epilettica indicativa di tumori che interessano la corteccia cerebrale piuttosto che sottocorticali.
Disturbi psichici nei tumori del lobo frontale, disturbi della marcia e prevalenza dei sintomi da ipertensione endocranica in quelli cerebellari, ecc.
DIAGNOSI NEURORADIOLOGICA DELLE METASTASI CEREBRALI
CT con mezzo di contrasto iodato
MR con mezzo di contrasto paramagnetico- identifica le metastasi molto piccole, soprattutto
quelle corticali senza edema perilesionale- indaga meglio la fossa cranica posteriore e le
aree temporali- indispensabile in presenza di una lesione singola
DIAGNOSI IMMUNOCITOCHIMICA DELLE METASTASI CEREBRALI
Citocheratina carcinomaS-100 melanomaVimentina sarcomaRecettori ormonali carcinoma mammarioPSA carcinoma prostaticoTireoglobulina carcinoma tiroideoCa-125 carcinoma ovaricoCromogranina A carcinoma neuroendocrinoBeta-HCG e alfa-FP neoplasia a cellule
germinali Proteina acidica glio- fibrillare (GFAP) glioblastoma
TERAPIA DELLE METASTASI CEREBRALI
INTERVENTO CHIRURGICO
RADIOTERAPIA CONVENZIONALE
RADIOCHIRURGIA STEREOTASSICA
CHEMIOTERAPIA
TERAPIA SINTOMATICA:
corticosteroidi
farmaci antiepilettici
SCALA O INDICE DI KARNOFSKY
100 Normale, nessun sintomo, non evidenza di malattia.90 In grado di svolgere attività normale, lievi sintomi o segni di
malattia.80 Attività normale svolta con fatica, qualche segno o sintomo di
malattia.81 Autosufficiente ma incapace di normale attività lavorativa.82 Necessità di assistenza saltuaria, ma quasi completamente
autonomo.83 Richiede notevole assistenza e frequenti cure mediche.84 Inabile, necessità di assistenza e di cure sociali.30 In gravi condizioni. E’ indicata l’ospedalizzazione anche se la
morte non è imminente.20 Molto grave. Necessaria l’ospedalizzazione con intensa terapia
di supporto.10 Preterminale.
TRATTAMENTO SINTOMATICO CON DESAMETAZONE
Preferibile per la bassa attività mineralcorticoide.12-20 mg frazionati in due dosi.Riduce l’edema perilesionale e la sindrome da
ipertensione endocranica (non indicato in presenza di lesioni piccole non edemigene).
Migliora le funzioni neurologiche alterate.Utile durante la radioterapia per la riduzione dei
sintomi.Prevenzione delle lesioni peptiche da stress con
inibitori della secrezione acida.
Caso di ipoglicemia reattiva in gastroresecato
IPOGLICEMIA POST-PRANDIALE DEL GASTRORESECATO
Rapido passaggio di alimenti dal moncone gastrico nell’intestino
|Aumentata liberazione di ormoni dell’asse
enteroinsulare (GIP, GLP-1 ed altri) e più rapido assorbimento del glucosio
|Aumentata liberazione di insulina
|Ipoglicemia reattiva
TERAPIA DELL’IPOGLICEMIA POSTPRANDIALE DEL GASTRORESECATO
- pasti più piccoli e frequenti
- abolizione degli zuccheri semplici
- dieta a base di carboidrati complessi, grassi e proteine
- farmaci anti-colinergici, se necessari
SINDROMI POST-GASTRECTOMIA
Dumping
Ipoglicemia reattiva
Diarrea da maldigestione e malassorbimento
Dimagrimento
Anemia
Osteoporosi
Sindrome dell’ansa afferente
Demenza
Carcinoma del moncone gastrico ?
CRISI IPOGLICEMICA: SINTOMINEUROPSICHIATRICI NEUROGLICOPENICI
IrritabilitàAgitazioneConfusione mentaleAmnesiaDelirioParestesieCefaleaIncoordinazione motoriaDiplopiaAfasiaConvulsioniComa
CRISI IPOGLICEMICASINTOMI ADRENERGICI E COLINERGICI
PalpitazioniTremoriPalloreTachicardiaAgitazione AnsiaAsteniaSensazione di fameSudorazione
IPOGLICEMIA POSTPRANDIALE NON A DIGIUNO REATTIVA
Dopo gastrectomia (precoce)Da alterata tolleranza ai carboidrati e
nell’obeso (tardiva)Idiopatica (funzionale): ipoglicemia vera
pseudoipoglicemia(Talora anche nell’ipoglicemia fittizia e da
insulinoma)
CASO DI IPOGLICEMIA REATTIVA IN OBESO CON RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO
Tamburrano et al, Endocrinologia, Roma
90 pazienti studiati con l’OGTT per manifestazioni cliniche suggestive di ipoglicemia reattiva:
5% ridotta tolleranza ai carboidrati22% pseudoipoglicemia (ipoglicemia tra la terza e la quinta ora, ma glicemia > 45 mg%)25% ipoglicemia reattiva idiopatica48% curva glicemica normale
IPOGLICEMIA POST-PRANDIALE IDIOPATICA(FUNZIONALE)
Eccessiva risposta insulinica al pasto con risposta glicemica al carico orale di glucosio non superiore alla norma, ma reazione ipoglicemica dopo 2-5 ore. Spesso risposta normale al pasto misto.
Aumentata attività parasimpatica ?Aumentata liberazione di ormoni dell’asse entero-insulare ?
I sintomi da iperattività autonomica (tremore, tachicardia, sudorazione, capogiri, instabilità) si risolvono in seguito ad assunzione di carboidrati.
Si riscontra più facilmente in soggetti astenici, ansiosi, irritabili, sottoposti a condizioni di stress, con scarsa concentrazione, cefalea, ridotta libido, languore prima dei pasti.
Trattamento con regole dietetiche generali per l’ipoglicemia reattiva, rassicurazione da parte del medico, ansiolitici.
MALATTIE CHE POSSONO PRESENTARSI CON UN QUADRO CLINICO SIMILE A QUELLO DELL’IPOGLICEMIA REATTIVA
IsteriaDisturbo d’ansia generalizzatoSindrome da iperventilazioneIpervagotoniaIpotensione ortostaticaEpilessiaTireotossicosiIpoparatiroidismoFeocromocitomaIntossicazione da alcol, tabacco e farmaci.
ANAMNESI NELLA DIAGNOSI DELL’IPOGLICEMIA REATTIVA
Familiarità di diabete mellitoNotevole aumento del peso corporeoRegime dieteticoAssunzione di alcol, tabacco, farmaci ipoglicemizzantiAttività fisica prima del pasto, rapporto col lavoro fisicoInterventi chirurgici gastrointestinaliOrario di presentazione dei sintomi e loro durataAssunzione di zucchero o altri cibi per far cessare i
disturbiRapporto dei sintomi con la posizione ortostatica e
risoluzione col clinostatismoAssociazione con perdita di coscienzaPresenza di sintomi dispeptici simil-ulcerosi
ESAMI DI LABORATORIO NELL’IPOGLICEMIA REATTIVA (2-5 ORE DOPO IL PASTO)
Glicemia al momento della comparsa dei sintomi suggestivi di ipoglicemia < 45 mg/dl.
Glicemia, insulinemia e cortisolemia durante test di tolleranza ad un pasto misto (550 calorie: 48% carboidrati, 26% lipidi, 22% proteine), dopo dieta standard con 300 g di carboidrati nei 3 giorni precedenti: minimo valore glicemico < 45 mg/dl, rapporto insulina (mU/l) / glucosio (mg/dl) < 0,25, aumento della cortisolemia > 100%.
Deve essere rispettata la triade di Wipple: sintomi di ipoglicemia, glicemia < 45 mg/dl, regressione dei sintomi con la correzione dell’ipoglicemia
CASO DI INSULINOMA CON MANIFESTAZIONI PSICHIATRICHE E DECADIMENTO COGNITIVO
CASO DI INSULINOMA CON MANIFESTAZIONE DI ESORDIO NEUROLOGICA
Donna di 65 anni
Data Ora Gluc Insulina C-peptide I/G
mg/dl mU/l ng/ml
14/4 24 27 3,5 12,5 1,98
16/4 8 30 69 12,3 2,3
18/4 4 22 70,4 11,5 3,2
19/4 7 19 58 10,4 3,05
20/4 8 22 11,8 49,3 0,54
ESAMI DI LABORATORIO NELL’IPOGLICEMIA A DIGIUNO
Rapporto I/G nella crisi ipoglicemica o al mattino dopo 12 ore di digiuno > 0,25 (alta specificità e bassa sensibilità in presenza di ipoglicemia)
Test del digiuno per 72 ore, con dosaggio di glucosio, insulina, peptide C e cortisolo: positivo se glicemia < 45 mg/dl, I/G > 0,25 o insulina > 6 mU/l e peptide C > 1,2 mg/dl. Aumento della cortisolemia > 100%.Interrompere il test solo se glicemia < 45 mg/dl
Rapporto proinsulina/insulina > 0,3
PROBLEMI NELLA DIAGNOSI DI LABORATORIO DELL’IPOGLICEMIA A DIGIUNO
I/G > 0,25 in alcuni soggetti obesi
Insulinemia elevata anche con insulina esogena
Anticorpi da precedente terapia insulinica
Enzimi proteolitici plasmatici
Glicemia < 50 mg/dl nell’uomo e fino a 30 mg/dl nella donna + insulina < 6 mU/l in alcuni casi
IPOGLICEMIA A DIGIUNO
InsulinomaSostanze ipoglicemizzantiIpersecrezione di sostanze simil-insulinaDefici ormonali isolati o multipliRidotto introito o aumentata utilizzazione
periferica di carboidratiGrave insufficienza epatica e renaleEtilismoAnticorpi anti-recettore per l’insulina
SINDROME CLINICA DA IPOGLICEMIA A DIGIUNO IN PAZIENTE NON DIABETICO
Immediatamente, prima di somministrare carboidrati, eseguire prelievo per le seguenti determinazioni:
glicemiainsulinapeptide Ccortisolemiaalcolemiasulfonilureecampione di sangue per eventuali altri esami
IPOGLICEMIA IN CORSO DI TERAPIA INSULINICA
Insufficiente o irregolare assunzione di ciboEsercizio fisico non previstoDifettoso sistema di controregolazioneCasuale o deliberato sovradosaggio dell’insulinaStressGastroparesi diabeticaGravidanzaInsufficienza renaleFarmaci
IPOGLICEMIA DA SULFONILUREE
Nell’anziano con insufficienza epatica o renale
Per interferenza di altri farmaci
Per abuso di sulfoniluree
IPOGLICEMIA E TUMORI (escluso insulinoma)
Produzione di IGF-2 (bassi glucosio e insulina)aumentata utilizzazione periferica di glucosiosoppressione della produzione epatica di glucosio
Ridotta produzione epatica di glucosiomassiva sostituzione neoplastica del fegatocachessia neoplastica
Iposurrenalismo o ipopituitarismo per interessamento neoplastico delle ghiandole
IPOGLICEMIA DA ALCOL
Blocco della gluconeogenesi epatica
Non in rapporto col livello dell’alcolemia
In rapporto col grado di danno epatico
Importante l’alimentazione
D.D. con gli effetti neurotossici dell’alcol
Terapia: inefficace il glucagone
IPOGLICEMIA ASINTOMATICA
Digiuno prolungato
Esercizio fisico molto intenso
Gravidanza
Artefatto di laboratorio