3 / 2013

RIADITEĽ SPOLOČNOSTI: PharmDr. Zdeněk ProcházkaZÁSTUPCA PRE SR: Mgr. Janka Osuská

Odborná redakcia mediNEWS:PharmDr. Vladimír VéghPharmDr. Lucie KotlářováMUDr. Pavel Kostiuk, CSc.MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Odbornú časť spracováva:Edukafarm s.r.o.tel.: +421 2 44 630 400fax: +421 2 44 630 401e-mail: edukafarm@edukafarm.sk

ČASOPIS PRE LEKÁROV

ODPORÚČANIA SEKCIE ANGIOLÓGOV SLK O DIAGNÓZE, PREVENCII A LIEČBE POVRCHOVEJ TROMBOFLEBITÍDY (2013)

SÚČASNÉ MOŽNOSTI LIEČBY POSTMENOPAUZÁLNEJ OSTEOPORÓZY

EREKTILNÁ DYSFUNKCIA A SYNDRÓM NEDOSTATKU TESTOSTERÓNU

BEZPEČNOSTNÝ PROFIL GESTAGÉNOV V PRÍPRAVKOCH KOMBINOVANEJ HORMONÁLNEJ ANTIKONCEPCIE Z ASPEKTU PATOLÓGIE PRSNÍKA

VYUŽITIE INTRAVENÓZNEHO VITAMÍNU CU ONKOLOGICKÉHO PACIENTA

ZÁPALOVÉ OCHORENIA OČNÉHO BULBU A POMOCNÝCH ORGÁNOV OKA V DETSKOM VEKU

FYZIOLOGICKÁ REGULAČNÁ MEDICÍNAV LIEČBE BOLESTI

PNEUMOKOKOVÉ OCHORENIA – ZÁŤAŽ V STARŠEJ POPULÁCII NA SLOVENSKU

LIEČBA KAŠĽA V KAŽDODENNEJ PRAXI

LAMOTRIGÍN V DELITEĽNÝCH TABLETÁCH (PLEXXO): ÚČINNÉ A BEZPEČNÉ ANTIEPILEPTIKUM

VEKOM PODMIENENÁ DEGENERÁCIA MAKULY – VPDM

CHRONICKÁ BOLESŤ – NOVINKY V LIEČBE CHRONICKEJ BOLESTI

12

Z KLINICKEJ PRAXEZ KLINICKEJ PRAXEZ KLINICKEJ PRAXEZ KLINICKEJ PRAXEZ KLINICKEJ PRAXEZ KLINICKEJ PRAXEODPORÚČANIA SEKCIE ANGIOLÓGOV SLK O DIAGNÓZE, PREVENCII A LIEČBE POVRCHOVEJ TROMBOFLEBITÍDY (2013)

Povrchová tromboflebitída (PT); thrombophlebitis superficialis (TPS); phle-

bothrombosis superficialis (PTS); superficialis venous thrombosis (SVT) je zá-

pal vénovej cievnej steny sekundárne sprevádzaný tvorbou vénového trombu, ktorý

pevne adheruje k zápalovo zmenenej stene žily, preto je riziko vénovej tromboem-

bólie (VTE) v porovnaní s hĺbkovou vénovou trombózou (HVT; DVT) podstatne

menšie. Pomer zápalu a trombózy môže byť rôzny. Postihuje prevažne vény povrcho-

vého vénového systému ktorejkoľvek časti tela, väčšinou na dolných končatinách1.

Ešte donedávna sa PT považovala za benígne ochorenie, avšak s čoraz častejším po-

užívaním duplexnej ultrasonografie (DUS) v diagnostike vénových chorôb končatín

sa ukázalo, že sonograficky viditeľný trombus v povrchovej žile je často väčší, ako

imponuje pri fyzikálnom klinickom vyšetrení, a navyše sa často šíri do hĺbkového

vénového systému2. Súčasný výskyt hĺbkovej vénovej trombózy (HVT) sa udáva u

6 – 53 % pacientov s PT a pľúcna embólia (PE) sa vyskytuje u 0 – 33,3 % pacientov3,4,5

v závislosti od použitej vyšetrovacej metódy. Podľa niektorých autorov možno PT

považovať za súčasť vénovej tromboembólie (VTE) – vénovej tromboembolickej

choroby (VTECH) spolu s hĺbkovou vénovou trombózou (HVT) a pľúcnou embó-

liou (PE). Avšak v porovnaní s HVT a VTE má povrchová tromboflebitída (PT) niž-

ší výskyt neskorých následkov, menšiu mortalitu, inú liečbu a lepšiu prognózu1,5,6.

Prevalencia povrchovej tromboflebitídy je všade na svete podhodnotená, pretože ve-

ľa prípadov z viacerých dôvodov uniká. Predpokladá sa, že postihuje 3 – 11 % popu-

lácie, recidivuje v 5 – 50 % prípadov. V 60 – 80 % postihuje vena saphena magna a jej

prítoky1,6,7,8,9,10.

KLINICKO-ETIOLOGICKO-ANATOMICKO-PATOFYZIOLOGICKÁ (CEAP) KLASIFIKÁCIA POVRCHOVÝCH TROMBOFLEBITÍD

Sekcia angiológov Slovenskej lekárskej komory (SA SLK) a propedeutická škola Prvé-

ho angiologického pracoviska (PAP) II. internej kliniky LF UK – UNB presadzujú

v ostatných rokoch ako základný princíp optimálneho manažmentu všetkých vnú-

torných chorôb, vrátane cievnych chorôb a  orgánovocievnych chorôb, stanovenie

komplexnej (CEAP) diagnózy, ktorá je základným predpokladom efektívnej kauzál-

nej racionálnej liečby. Diagnóza musí mať vždy 4 komponenty (tab. 1).

Klinická klasifikácia (C):

Cn Nevarixová povrchová tromboflebitída (NVPT); PT postihujúca normálnu

(zdravú) vénu (nonvarikoflebitída; nonvaricothrombophlebitis superficialis -

NVTPS) postihuje normálnu (zdravú) vénu v ktorejkoľvek časti vénového systému.

Klinická diagnóza nonvarikoflebitídy je obvykle ľahká, keďže v určitom úseku zdra-

vej žily sa zisťujú všetky lokálne znaky zápalu: edémové zhrubnutie vény (tumor),

ktoré je hyperemické – červenšie (rubor), teplejšie (calor), spontánne alebo palpačne

bolestivé (dolor), prípadne aj s poruchou funkcie (functio laesa) 1,11,12.

Cv Varixová povrchová tromboflebitída (VPT); PT postihujúca varixovú vénu

(varikoflebitída; varicothrombophlebitis superficialis - VTPS) postihuje varixové

vény dolných končatín, teda chorobne nepravidelne rozšírené a nepravidelne vinuté

povrchové vény s diametrom väčším ako 4 mm1,12,13,14. Vyskytuje sa na primárnych

i sekundárnych varixoch a z etiopatogenetického hľadiska je vždy sekundárna! Za

„primárnu“ by sme ju mohli prehlásiť iba ak by sme naruby prevrátili súčasné princí-

py internej i angiologickej propedeutiky a základy lekárskej terminológie.

Obidve základné klinické formy možu byť z hľadiska klinického priebehu akútne

(Cna; Cva), ktoré trvajú maximálne 30 dní; a chronické (Cnc; Cvc), ktoré prebieha-

jú dlhšie ako 30 dní. Niektoré PT sa aj viackrát opakujú – recidivujúce (Cnr; Cvr).

Väčšina povrchových tromboflebitíd sa manifestuje bolesťou a inými subjektívnymi

príznakmi, prípadne aj celkovými klinickými príznakmi a laboratórnymi znakmi

zápalu – symptomatické povrchové tromboflebitídy (Cnas; Cvas; Cncs; Cvcs), zried-

kavo sa vyskytujú asymptomatické povrchové tromboflebitídy (Cnaa; Cvaa; Cnca;

Cvca), zistené lekárom náhodne, pričom ani na cielené otázky nemá pacient žiadne

symptómy (tab. 1).

Etiologická klasifikácia (E):

Ep Primárna povrchová tromboflebitída je nevarixová PT s neznámou etiopatoge-

nézou (idiopatická tromboflebitída). Nie je prítomná žiadna kongenitálna malformá-

cia, ani žiadna lokálna príčina či celková choroba spôsobujúca zápal povrchových žíl.

Predpokladá sa istá genetická predispozícia v interakcii s viacerými faktormi von-

kajšieho prostredia spolu s endotelovou dysfunkciou s nadmerne zvýšenou expresiou

adhezívnych molekúl pre leukocyty a trombocyty, zvýšenou produkciou cytokínov

(najmä s prozápalovými aktivitami), zmenami v rovnováhe medzi protrombogén-

nymi a antitrombotickými aktivitami atď. Definitívnu diagnózu primárnej PT mô-

žeme urobiť až po 2 rokoch aktívnej dispenzarizácie, keď s určitosťou vylúčime všet-

ky možné príčiny sekundárnych tromboflebitíd. Teda obdobne, ako to už dávnejšie

robíme pri funkčných cievnych chorobách (vazoneurózach). Ak počas tohto dvoj-

ročného obdobia nájdeme základnú príčinnú chorobu (poruchu), tak ju preklasifi-

kujeme na sekundárnu.

Mondorova choroba je osobitná, benígna, idiopatická, zriedkavá sklerotizujúca

povrchová tromboflebitída vena thoracico-epigastrica v  oblasti prsníkov, prednej

a bočnej časti hrudníka s tvorbou tvrdých povrazcov „ako drôt“. Spontánne ustu-

puje aj bez liečby. Ojedinele sú opísané aj migrujúce subformy v iných vénových lo-

Doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof. II. interná klinika LFUK – UNB, Prvé angiologické pracovisko (PAP), Sekcia angiológov SLK

Úlohou tohto Odporúčania Sekcie angiológov Slovenskej lekárskej komory (SA SLK, 2013) je zamerať sa na ostatné medzinárodné odpo-

rúčania o manažmente povrchovej tromboflebitídy, ako aj na výsledky medicíny dôkazov (EBM) s cieľom určiť ich príspevok k rozšíreniu

našich vedomostí o racionálnom manažmente povrchovej tromboflebitídy.

Tabuľka 1. Klinicko-etiologicko-anatomicko-patofyziologická (CEAP)

klasifikácia povrchovej tromboflebitídy (Sekcia angiológov SLK, 2013)

Klinická klasifikácia (C):

Cn Nevarixová povrchová tromboflebitída (NVPT); PT postihujúca normálnu (zdra-

vú) vénu (nonvarikoflebitída; nonvaricothrombophlebitis superficialis)

Cv Varixová povrchová tromboflebitída (VPT); PT postihujúca varixovú vénu (variko-

flebitída; varicothrombophlebitis superficialis)

Etiologická klasifikácia (E):

Ep Primárna PT (s neznámou príčinou)

Es Sekundárna PT (so známou lokálnou príčinou a/alebo so známou celkovou príči-

nou), ako prejav (následok, komplikácia) nejakej základnej poruchy (causa principalis)

alebo základnej choroby (morbus principalis)

Anatomická klasifikácia (A):

Ae Extenzívna (rozsiahla) PT, ktorá postihuje kmeň vena saphena magna a/alebo vena

saphena parva. Často sa šíri do hĺbkových vén (tromboflebitis transitans)

Ar Regionálna (ohraničená) PT, ktorá postihuje nekmeňovú žilu dolnej končatiny. Ob-

vykle sa nešíri do hĺbkových vén (tromboflebitis separans)

Patofyziologická klasifikácia (P):

Pl Lokálne patofyziologické mechanizmy/ rizikové faktory

Pc Celkové patofyziologické mechanizmy/ rizikové faktory

Plc Kombinované (lokálne i celkové) patofyziologické mechanizmy/ rizikové faktory

Pn Neidentifikovaný patofyziologický mechanizmus

OD

BO

RN

É O

DP

OR

ÚČ

AN

IE

13

kalizáciách (penis, brucho, rameno a i.). V diferenciálnej diagnóze treba vylúčiť se-

kundárny Mondorov syndróm pri umelých prsníkových implantátoch, a najmä pri

malígnych nádoroch prsníka1,6.

Es Sekundárna povrchová tromboflebitída so známou lokálnou príčinou a/alebo

so známou celkovou príčinou, ako prejav či komplikácia nejakej konkrétnej základ-

nej poruchy (causa principalis) alebo základnej choroby (morbus principalis).

Varixová povrchová tromboflebitída (VPT); PT postihujúca varixovú vénu - Cv

varikoflebitída; varicothrombophlebitis superficialis - VTPS) je najčastejšou se-

kundárnou PT (až 90 % všetkých povrchových tromboflebitíd). Je komplikáciou

prakticky všetkých foriem a klinických stupňov (tried) chronickej vénovej choro-

by dolných končatín (CHVCHDK)1,13,14,15. Primárnym základným chorobným pro-

cesom je vznik a vývin varixovej vény (C0-C2). S progresiou CHVCHDK (C3-C6)

pribudnú k primárnemu vaskulárnemu poškodeniu (vrátane endotelovej dysfunk-

cie) aj vénová hypertenzia a stáza (angiohemoreologické zmeny) a trombofilné pod-

mienky1.

Povrchové vény sú často vystavené rôznym mechanickým faktorom, napr. rôz-

ne úrazy (traumatické a posttraumatické tromboflebitídy), ťažká fyzická námaha

alebo športový výkon (tromboflebitis par effort), kompresia vény tlakom zvonka

(kompresívne tromboflebitídy), opakované vénové punkcie – venepunkcie (postve-

nepunkčné tromboflebitídy), intravénové injekcie,  intravénové infúzie, intravénové

kanyly a katétre (katétrové tromboflebitídy), ktoré môžu byť mikrobiálne infikova-

né (purulentné, prípadne septické tromboflebitídy), ďalej to môže byť intravénové

podávanie látok, ktoré iritujú vénový endotel (sterilné tromboflebitídy), napr. pri

skleroterapii. Etiologickým činiteľom môžu byť rôzne chemické látky a toxické látky

(chemické a toxické tromboflebitídy), väčšinou sú iatrogénne, časté sú aj neiatrogén-

ne u drogovo závislých osôb; veľmi početné sú fyzikálne etiologické faktory, napr. ne-

primerané teplo (hypertermické tromboflebitídy), chlad (hypotermické trombofle-

bitídy), žiarenie (radiačné tromboflebitídy), laser pri endovénovej liečbe (laserové

tromboflebitídy), elektrina pri elektrokoagulačnej endovénovej terapii (elektroter-

mické tromboflebitídy). Časté sú sekundárne tromboflebitídy po chirurgických

operáciách, u  žien v  gravidite, pri užívaní orálnych kontraceptív, pri prolongova-

nej imobilizácii, u imunokompromitovaných pacientov, pri vrodených i získaných

trombofilných stavoch (trombofilné tromboflebitídy), pri systémových chorobách

spojivového tkaniva, pri sarkoidóze, amyloidóze, pri Crohnovej chorobe, pri ulce-

róznej proktokolitíde. Veľkou skupinou sú infekčné tromboflebitídy pri celkových

infekčných chorobách i pri lokálnych zápalovo-infekčných procesoch, vrátane fo-

kálnej infekcie; infekčným agensom môže byť prakticky každý mikroorganizmus.

Povrchová tromboflebitída, môže byť klinickým vaskulárnym prejavom viacerých

vaskulitíd, napr. pri Adamantiadesovej-Behçetovej chorobe je tromboflebitída vô-

bec najčastejším vaskulárnym znakom1,16. Osobitnou formou je thrombophlebitis

migrans („sťahovavá“ flebitída) seu saltans („skákavá“ flebitída), prejavujúca sa

krátkym zápalovým infiltrátom, ktorý sa postupom času presúva na iné úseky tej

istej žily alebo na iné cievy. Migrujúca tromboflebitída je typickým znakom oblite-

rujúcej tromboangiitídy (Winiwarterovej-Buergerovej choroby). Typické je krátke

trvanie a premenlivosť prejavov, keď sa strieda akútny zápalový proces už s ustu-

pujúcimi a s neporušenými úsekmi vén, ako aj skutočnosť, že zápal „skáče“ z jed-

ného miesta na druhé (odtiaľ je i názov thrombophlebitis saltans). Po niekoľkých

dňoch akútne zápalové ložisko zmizne, zostáva po ňom hyperpigmentovaný pás ko-

že a akútny zápal sa objaví na inom mieste. Často sú pritom aj paroxyzmálne prejavy

Raynaudovho syndrómu (tzv. zápalovo-spastické štádium obliterujúcej tromboan-

giitídy)1,16. Obdobná migrujúca tromboflebitída sa vyskytuje ako paraneoplastický

prejav pri zhubných nádorových chorobách (Trousseauov syndróm), najčastejšie pri

karcinóme pankreasu, pľúc, prostaty a gastrointestinálneho traktu. Príkladom me-

tabolicky podmienenej flebitídy je hyperurikemická tromboflebitída1,6,8,10.

Okrem simplexných (monofaktoriálnych) foriem sa väčšinou vyskytujú kombino-

vané (multifaktoriálne) sekundárne povrchové tromboflebitídy. Ich včasná a správ-

na diagnóza nie je samoúčelná, ale je základným predpokladom efektívnej kauzál-

nej liečby (tab. 1).

Anatomická klasifikácia (A):

Ae Extenzívna (rozsiahla) povrchová tromboflebitída, ktorá postihuje kmeň vena

saphena magna a/alebo kmeň vena saphena parva. Takmer vždy ide o varikoflebití-

du. Klinický obraz je na dolnej končatine celkovo závažnejší a rozsiahlejší, pripomí-

na skôr flegmónu. Často je spojená s periflebitídou a dermatitídou. Pravdepodobnosť

šírenia tromboflebitídy cez safenofemorálnu junkciu (SFJ), cez safenopopliteálnu

junkciu (SPJ) alebo spojkami do hĺbkového vénového systému, je vysoká. Hrozí te-

da vznik aj hĺbkovej vénovej trombózy (HVT) a vénovej tromboembolickej choro-

by (VTECH) – „spájajúca“ tromboflebitída (thrombophlebitis/phlebothrombosis

transitans). V minulosti sa pri tejto forme často indikovala chirurgická liečba, v sú-

časnosti má prednosť včasná a účinná kombinovaná kinezio-mechano-farmako-fle-

botromboemboloprofylaxia17.

Ar Regionálna (ohraničená) povrchová tromboflebitída, ktorá postihuje nekme-

ňovú žilu dolnej končatiny. Môže to byť varikoflebitída i nonvarikoflebitída. Väčši-

nou sa nešíri do hĺbkového vénového systému – izolovaná, „oddelená“ trombofle-

bitída (thrombophlebitis separans).

Treba však dôrazne upozorniť, že môže simultánne koexistovať izolovaná (oddelená)

povrchová tromboflebitída a zároveň izolovaná (oddelená) hĺbková vénová trombó-

za (thrombophlebitis/phlebothrombosis separans) aj s  vénovou tromboembóliou

(VTE), čo pri takmer identických predisponujúcich rizikových faktoroch nie je vô-

bec prekvapujúce17 (tab. 1).

Patofyziologická klasifikácia (P):

Patofyziologická klasifikácia objasňuje patofyziologické mechanizmy povrchovej

tromboflebitídy, teda či sú symptómy a znaky spôsobené lokálnymi mechanizmami

(Pl), celkovými mechanizmami (Pc), lokálnymi aj celkovými mechanizmami (Plc),

alebo sa nepodarí zistiť etiopatogenézu a rizikové predisponujúce faktory – neidenti-

fikovaná tromboflebitída (Pn) (tab. 1).

DIAGNÓZA

Povrchová tromboflebitída patrí medzi choroby, ktoré sa dajú diagnostikovať už pri

fyzikálnom klinickom vyšetrení.

Pri varixovej tromboflebitíde (varikoflebitíde) je zapálený úsek varixu edémovo

zhrubnutý, sčervenaný, teplejší, tuhší a bolestivý. V prípade málo rozsiahlej flebití-

dy pacient zvyčajne nemá výraznejšie ťažkosti, pokiaľ sa zapáleného úseku žily ne-

dotkne, napr. pri obliekaní. O jeden až dva týždne lokálne znaky zápalu ustupujú,

sčervenanie kože sa zmení na hnedý pigmentovaný pruh, ktorý časom zmizne. Bo-

lestivosť hmatateľného tvrdého pruhu v priebehu žily vymizne tiež, avšak niekoľ-

ko mesiacov pretrváva nebolestivý tvrdší pruh, ktorý zodpovedá trombotizovanej

(trombofibrotizovanej) véne1,11.

Nevarixová tromboflebitída (nonvarikoflebitída) veľkej či malej safény sa prejavuje

ako začervenaný bolestivý pruh v priebehu žily v dĺžke niekoľkých centimetrov. Pa-

cient máva výrazné bolesti v postihnutej končatine, najmä pri pohyboch končatiny,

v prípade väčšieho postihnutia bývajú prítomné aj celkové prejavy zápalu, ako ho-

rúčka, zvýšená sedimentácia erytrocytov, zvýšené CRP a leukocytóza. Opuch DK

nepatrí do klinického obrazu povrchovej tromboflebitídy, akonáhle sa objaví, je nut-

né uvažovať o postihnutí hĺbkového vénového systému1,6,11. Pri recidivujúcich trom-

boflebitídach pátrame po nádorovom malígnom procese, vaskulitíde, zápalovej cho-

robe pohybového systému, trombofílii a fokálnej i celkovej infekcii. Každý pacient

s recidivujúcou PT by mal mať hemostazeologické vyšetrenie zamerané na prítom-

nosť vrodenej alebo získanej trombofílie1,6,11.

Pri predbežnom stanovení diagnózy obyčajne vystačíme s anamnestickým a základ-

ným i funkčným fyzikálnym klinickým vyšetrením1,11. Nevyhnutné je ale vždy určiť

skóre klinickej pravdepodobnosti hĺbkovej vénovej trombózy (SKPHVT), napr.

podľa skóre Wellsa a spol. pre HVT18 (tab. 2) a skóre klinickej pravdepodobnosti

pľúcnej embólie (SKPPE) podľa skóre Wellsa a spol. pre PE19 (tab. 3) a/alebo podľa

revidovaného „Ženevského skóre“ (Geneva score)20 (tab. 4).

Každý pacient s povrchovou tromboflebitídou by mal tiež mať urobené ultrazvuko-

vé vaskulárne vyšetrenie (echovaskulografiu)1,21,22, optimálne farebnou duplexnou

ultrasonografiou (CDUS), najmä pri extenzívnych PT zasahujúcich kmeň v saphe-

na magna (VSM) alebo v. saphena parva (VSP), pri proximálnom postihnutí veľ-

kej alebo malej safény (10 cm a menej od vústenia do hĺbkového žilového systému

14

), pri väčšom rozsahu, ak zapálený úsek žily je dlhší ako 5 cm alebo pri atypických

prejavoch23. Hlavným cieľom skórovania klinickej pravdepodobnosti HVT18

i  VTE19,20 a  CDUS1,21,22 je vylúčenie hĺbkovej vénovej trombózy (HVT) a  vénovej

tromboembólie (VTE). Pri diskrepancii medzi zobrazovacími metódami a klinic-

kým nálezom, čo je inak dosť časté, je pre liečebnú stratégiu rozhodujúci klinický

nález! Potreba dôkladného celkového interného vyšetrenia pri zisťovaní etiologickej

diagnózy je dobrým príkladom i dôkazom toho, že angiológ musí byť predovšetkým

erudovaným internistom, a nie orgánovým špecialistom.

LIEČBA A PREVENCIA

Na rozdiel od dnes už presne definovaných pravidiel liečby hĺbkovej vénovej trom-

bózy17,30-40, liečba povrchovej tromboflebitídy stále nemá jasne stanovené pravidlá

na úrovni medicíny dôkazov (EBM). Cieľom liečby je zabrániť rozšíreniu zápalu do

hĺbkových žíl, zmierniť subjektívne príznaky, predovšetkým bolesť a, samozrejme,

zabrániť komplikáciám, najmä pľúcnej embolizácii. Liečba PT spočíva v dôslednej

kompresívnej liečbe (kompresívnej bandáži alebo kompresívnej pančuche),  prime-

ranom pohybovom režime (kinezioterapii) a medikamentovej liečbe (farmakotera-

pii)1,6,17,24,25 (tab. 5).

Kompresívna liečba (mechanoterapia)

Základom liečby povrchovej tromboflebitídy je kompresívna liečba 1,17,26,27,28,29. Je dô-

ležité správne priložiť kompresívny obväz, ktorý sa spočiatku najmä pri rozsiahlej-

šej tromboflebitíde necháva aj cez noc, neskôr sa dáva hneď ráno ešte na posteli na

elevovanú DK a skladá sa až večer po uľahnutí do postele. Obväz sa dáva od prstov

až po koleno, príp. až na stehno, v závislosti od miesta zapálenej žily, nesmie sa vy-

nechať päta. Obväz musí byť dostatočne pevný, prsty stiahnutej končatiny môžu pri

zvesení ľahko modrať, toto sfarbenie prstov však pri chôdzi musí vymiznúť. Stupeň

kompresie je najvyšší v oblasti členka, proximálnym smerom má klesať. Používajú sa

iba ovínadlá s krátkym ťahom; krátkoťažné; nepružné – neelastické; nepoddajné;

s nízkou rozťažnosťou (kompresívne ovínadlá), napríklad textilné: Ideal, Idealflex,

Lenkideal; kohezívne: Idealast-haft, Idealast color cohesive26. Majú nízky pokojový

tlak, ale vysoký pracovný tlak (vysokú tlakovú amplitúdu). Ich materiál je neelas-

tický, ktorý nepovoľuje na tlak. Pôsobia nielen na povrchu, ale aj v hĺbke končati-

ny26,27,28,29.

Podľa niektorých autorov je v akútnom štádiu PT kompresívna pančucha menej

vhodná ako kompresívny obväz najmä preto, že jej obliekanie býva v akútnej fáze

ochorenia v porovnaní s prikladaním obväzu spojené s výraznou bolestivosťou.

Kompresívna pančucha je výhodná najmä ako prevencia recidívy ochorenia. Kom-

presívny obväz je vhodnejší najmä pri PT lokalizovanej na stehne, pretože umožňu-

Tabuľka 2. Klinická pravdepodobnosť (riziko) hĺbkovej vénovej trombózy (HVT) podľa

Wellsa a spol. (1997)18

PARAMETER (KLINICKÉ KRITÉRIUM) BODY

Aktívny malígny nádor 1

Paréza, plégia, sadra, iný druh imobilizácie 1

Pokoj na lôžku viac ako 3 dni, väčšia operácia

v posledných 4 týždňoch 1

Lokalizovaná bolesť v dolnej končatine 1

Edém celej dolnej končatiny 1

Obvod lýtka aspoň o 3 cm väčší v porovnaní so zdravou DK 1

Farebné zmeny opuchnutej dolnej končatiny 1

Dilatácia podkožných žíl 1

Je pravdepodobnejšia iná diagnóza než f lebotrombóza? - 2

Hodnotenie Wellsovho skóre pre HVT:

Nízka pravdepodobnosť HVT ≤ 0 bodov (≤ 3 %)

Stredná pravdepodobnosť HVT 1-2 body (do 19 %)

Vysoká pravdepodobnosť HVT ≥ 3 body (> 19 %)

Tabuľka 4. Klinická pravdepodobnosť (riziko) pľúcnej embólie (vénovej tromboembólie

– VTE) podľa revidovaného Geneva skóre (2006)20

PARAMETER BODY

Predisponujúce faktory

Vek nad 65 rokov + 1

Predchádzajúca vénová trombóza (VT) alebo pľúcna embólia (PE) + 3

Operácia alebo fraktúra v poslednom mesiaci + 2

Aktívna malignita + 2

Subjektívne prejavy (symptómy)

Jednostranná bolesť dolnej končatiny + 3

Hemoptýza + 2

Objektívne klinické prejavy (znaky)

Pulzová frekvencia: 75 – 94 za minútu + 3

95 a viac za minútu + 5

Palpačná bolestivosť a jednostranný edém dolnej končatiny + 4

Hodnotenie Ženevského (Geneva) skóre:

Nízka pravdepodobnosť PE 0 – 3 body

Stredná pravdepodobnosť PE 4 – 10 bodov

Vysoká pravdepodobnosť PE 11 a viac bodov

Tabuľka 3. Klinická pravdepodobnosť (riziko) pľúcnej embólie

(vénovej tromboembólie – VTE) podľa Wellsa a spol. (2000)19

PARAMETER BODY

Predisponujúce faktory

HVT alebo PE v anamnéze + 1,5

Aktuálny chirurgický výkon alebo imobilizácia + 1,5

Malignita + 1

Subjektívne prejavy (symptómy)

Hemoptýza + 1

Objektívne klinické prejavy (znaky)

Pulzová frekvencia > 100/min. + 1,5

Znaky HVT + 3

Hodnotenie klinickej pravdepodobnosti (trojstupňové Wellsovo skóre):

Nízka pravdepodobnosť PE 0-1

Stredná pravdepodobnosť PE 2-6

Vysoká pravdepodobnosť PE ≥ 7

Hodnotenie klinickej pravdepodobnosti (dvojstupňové Wellsovo skóre):

Nepravdepodobná PE 0-4

Pravdepodobná PE > 4

Tabuľka 5. Liečba povrchovej tromboflebitídy

1. Mechanoterapia (kompresívna liečba). Kompresívny obväz, s dosiahnutím účinné-

ho tlaku kvalitnými krátkoťažnými kompresívnymi ovínadlami. Kompresívna panču-

cha 2. kompresívnej triedy. Nepoužívať elastické dlhoťažné ovínadlá!

2. Kinezioterapia. Pacient sa musí primerane pohybovať (chôdza) s kompresívnou po-

môckou.

3. Farmakoterapia:

3.1. Antikoagulačná liečba – (heparín s nízkou molekulovou hmotnos-

ťou; fondaparinux) s výnimkou PT, ktorá zasahuje krátky úsek žily (menej ako

5 cm), ktorý je súčasne vzdialený viac ako 10 cm od safenofemorálnej junkcie (SFJ) ale-

bo safenopopliteálnej junkcie (SPJ).

3.2. Perorálne nesteroidové antiflogistiká (NSA)

3.3. Lokálne nesteroidové antiflogistiká a heparinoidy

3.4. Venofarmaká – najmä v prípade varikoflebitídy

3.5. Antibiotiká – iba výnimočne

3.6.Kortikoidy – len výnimočne v  prípade migrujúcich tromboflebitíd pri systémo-

vých ochoreniach.

4. Chirurgická/ endovaskulárna liečba

15

je lepšie stlačenie zasiahnutej žily v závislosti od lokálnych anatomických pomerov,

ktoré sú najmä v oblasti stehna individuálne2. Stlačením povrchových žíl kompre-

sívnym obväzom zabránime ďalšiemu šíreniu zápalu, docielime zrýchlenie krvného

prúdu v hĺbkových žilách, čím zabránime postupu zápalového procesu do hĺbkové-

ho žilového systému. Kompresívna liečba zmierňuje bolestivosť a urýchľuje hojenie.

Všetci pacienti s PT musia mať kompresívnu liečbu. Kontraindikáciami kompresív-

nej terapie sú závažné štádiá (C3-C4) končatinovocievnej artériovej ischemickej cho-

roby (kritická končatinová ischémia) a prejavy kardiálnej dekompenzácie. Kompre-

sívne ovínadlá sa z nepochopiteľných príčin niekedy veľmi nesprávne označujú aj

ako „elastické“, čo je nielen terminologický nezmysel, ale čo je horšie, že táto chyba

spôsobuje nenapraviteľné chyby v klinickej praxi. Chybný obväz je horší ako žiad-

ny obväz!

Pohybová liečba (kinezioterapia; kinezioprevencia)

Aktívne cviky, podporujúce činnosť svalovo-fascio-vénovej pumpy a plantárnej vé-

novej pumpy a dýchacie cvičenia, podporujúce činnosť „respiračnej vénovej pumpy“

sú základom. Pacient nesmie mať pokoj na lôžku, musí chodiť s naloženou kompre-

sívnou bandážou. U imobilných pacientov pasívne cviky s asistenciou fyzioterape-

uta a fyziatra1,15,17.

Farmakoterapia (medikamentózna liečba)

Liečba povrchovej tromboflebitídy musí nielen zlepšiť lokálny nález, ale aj zabrá-

niť komplikáciám, ako je vénová tromboembólia (VTE). Zabrániť VTE dokáže len

efektívna kombinovaná mechano-kinezio-farmako-tromboemboloprofylaxia17.

Otázka rutinného používania antikoagulačnej liečby30 je však stále otvorená. Do-

nedávna sa antikoagulačná liečba pri povrchových tromboflebitídach rutinne nepo-

dávala. Jedinou výnimkou bolo ultrazvukom potvrdené postihnutie proximálneho

úseku v. saphena magna alebo v. saphena parva (10 cm pred ústím do hĺbkovej žily)

alebo ultrazvukom dokázaná tromboflebitída perforujúcej žily, pri ktorej vzniká ne-

bezpečenstvo šírenia tromboflebitídy a následnej trombózy do hĺbkových vén a prí-

padne odtrhnutie trombu s možnou embolizáciou do pľúc25. U pacientov s vysokou

a strednou klinickou pravdepodobnosťou HVT18 (tab. 2) a VTE19,20 (tab. 3; tab. 4) je

farmakotromboemboloprofylaxia vždy indikovaná. V súčasnosti nie je jednoznač-

ne stanovené dávkovanie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH)

– enoxaparín (Clexane®), dalteparín (Fragmin®), nadroparín (Fraxiparine®) a fonda-

parinuxu u pacientov s povrchovou tromboflebitídou, či profylaktické alebo terape-

utické dávky a ani dĺžka ich podávania32,33.

Fondaparinux (Arixtra®), syntetický selektívny nepriamy inhibítor faktora Xa, po-

dávaný v dávke 2,5 mg s.c. raz denne po dobu 45 dní znížil riziko vzniku VTE o 85 %

v porovnaní s placebom33. Po iniciálnej liečbe (5-7 dní) musí nasledovať dlhotrvajú-

ca liečba v trvaní minimálne 3. mesiacov. Najčastejšie sa stále najviac používa war-

farín štandardnej intenzity (INR 2-3); druhou možnosťou sú/budú nové perorálne

antikoagulanciá – apixaban (Eliquis®), rivaroxaban (Xarelto®), dabigatran etexilát

(Pradaxa®), u žien v gravidite a u pacientov s aktívnou nádorovou chorobou sú opti-

málne LMWH. Treťou fázou je protrahovaná (predĺžená) liečba v trvaní minimál-

ne 6 mesiacov a bez ďalšieho časového obmedzenia, ktorú treba riešiť individuálne.

Vždy treba vyhodnotiť pomer medzi benefitom a rizikom protrahovanej liečby. Jej

hlavným cieľom je zabránenie rekurencie VTE, ktorá hrozí aj po šiestich mesiacoch.

Opäť sa najčastejšie používa warfarín štandardnej intenzity (INR 2-3) alebo nízkej

intenzity (INR 1,5-2), pri ktorej sú výsledky zatiaľ protikladné. Druhú možnosť otvá-

rajú nové perorálne antikoagulanciá17,30-40. Venofarmaká sú indikované pri variko-

flebitíde1,3,5,6,23, napr. mikronizovaná purifikovaná flavonoidná frakcia – MPFF (De-

tralex®). Nesteroidové antireumatiká – antiflogistiká (NSA) by sa mali používať

len u tých pacientov, kde PT zasahuje krátky úsek žily (menej ako 5 cm) a zároveň

je vzdialený viac ako 10 cm od safenofemorálnej alebo safenopopliteálnej junkcie. V

týchto prípadoch vystačíme často iba s podávaním NSA. ACCP neodporúča súčasné

podávanie antikoagulačnej liečby a perorálnych nesteroidových antiflogistík30. Tak-

tiež sa neodporúča používať systémovú antikoaguláciu u pacientov, u ktorých sa PT

vyvinula v dôsledku i.v. podávania infúznych roztokov. U týchto pacientov je indiko-

vaná celková liečba NSA a lokálna antiflogistická a antitrombotická liečba. Súčasťou

komplexnej liečby PT je aj lokálna liečba, ktorá zmierňuje subjektívne symptómy

a má aj protizápalový a antitrombotický účinok. Lokálne aplikované gélové formy

s obsahom heparínu sa v súčasnosti nahrádzajú lipozomálnymi heparínovými sprej-

mi, ktoré vďaka účinnému lipozomálnemu transportnému systému lepšie prenikajú

do pokožky, majú lepšiu biologickú dostupnosť a tým aj vyššiu účinnosť38. Antibioti-

ká – iba v prípade ťažkých celkových prejavov zápalu (horúčka, leukocytóza, vysoká

FW, CRP) alebo pri septickej tromboflebitíde, ktorá sa lieči najčastejšie kombináciou

aminoglykozidov a širokospektrálnych penicilínov či cefalosporínov.

Podávanie antiagregačných látok (napr. kyseliny acetylsalicylovej) v liečbe a preven-

cii povrchovej tromboflebitídy nie je účinné a v súčasnosti sa nepoužíva. Pre pacien-

tov s postihnutým úsekom povrchovej žily vo vzdialenosti 3 cm a menej od safe-

nofemorálnej alebo safenopopliteálnej junkcie bez postihnutie hĺbkového žilového

systému nie sú v súčasnosti v literatúre jednoznačné odporúčania. Tímto pacien-

tom s vysokou a strednou klinickou pravdepodobnosťou HVT18 a VTE19,20 vždy od-

porúčame antikoagulačnú liečbu. Pri presahovaní trombu do hĺbkového žilového

systému alebo pri proximálnej PT VSM (VSP) zasahujúcej do 1 cm od junkcie je

indikovaná včasná endovaskulárna/ chirurgická liečba na špecializovanom angio-

chirurgickom pracovisku. V prípadoch abscedujúcej varikoflebitídy sa robí chirur-

gická incízia trombotizovaného varixu s expresiou koagula a s evakuáciou absce-

su. Vždy treba eliminovať alebo aspoň redukovať rizikové predisponujúce faktory

(kauzálna liečba) a venovať tejto neprávom podceňovanej chorobe adekvátnu po-

zornosť. Veľmi potrebné sú ďalšie štúdie, ktoré rozšíria naše vedomosti o povrcho-

vej tromboflebitíde a poskytnú vedecké dôkazy o jej efektívnej racionálnej prevencii

a liečbe1,17,39,40.

ZÁVER

Manažment pacientov s  povrchovou tromboflebitídou (PT) a  konkomitujúcou

(tranzitujúcou alebo separovanou) hĺbkovou vénovou trombózou (HVT) a  véno-

vou tromboembóliou (VTE) je dlhotrvajúci až celoživotný. Neurobenie stratifikácie

klinickej pravdepodobnosti vénovej tromboembólie a nevykonanie kombinovanej

tromboemboloprofylaxie u rizikových osôb by sa malo považovať za vážnu odbornú

chybu. Potrebné je venovať dostatočnú pozornosť kvalitnej edukácii, motivácii a po-

učeniu pacienta o  nevyhnutnosti dodržiavania odporúčaného liečebného režimu

a oboznámeniu s následkami non-adherentného chovania, kontrolovať adherenciu

a perzistenciu ku kombinovanej mechano-kinezio-farmako-tromboemboloprofyla-

xii a trvať na permanentnom dodržiavaní zásad zdravého životného štýlu. Lekár má

v tomto procese zásadný význam. Účinnosť implikuje nielen samotnú život ohrozu-

júcu vénovú tromboembóliu, ale aj jej komplikácie a následky, vrátane sekundárnej

posttromboflebitickej/posttrombotickej formy chronickej vénovej choroby dolných

končatín („posttromboflebitického syndrómu“/„postflebotrombotického syndró-

mu“) i chronickej tromboembolickej pľúcnej hypertenzie (CTEPH).

LITERATÚRA1. Gavorník P. Všeobecná angiológia. Angiologická propedeutika. Cievne choroby.

2. vyd. Bratislava: Univerzita Komenského-Vydavateľstvo UK, 2001: 268.2. Blättler W, Schwarzenbach B, Largiader J. Superfi cial vein thrombophlebitis – se-

rious concern or much ado about little? VASA 2008; 37 (1): 31–38.3. Decousus H, Quéré I, Presles E et al. Superfi cial Venous Thrombosis and Ve-

nous Thromboembolism. A Large, Prospective Epidemiologic Study. Ann Intern Med 2010; 152 (4): 218–224.

4. Leon L, Giannoukas AD, Dodd D et al. Clinical signifi cance of superfi cial vein thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005; 29 (1): 10–17.

5. Kalodiki E, Stvrtinova V, Allegra C et al. Superfi cial vein thrombosis: a consensus statement. Int angiol 2012; 31 (3): 203-216.

6. Ramelet AA, Perrin M, Kern P, Bounameaux H. Phlebology. 5th edition. Elsevier; Masson SAS 2008: 566.

7. Broulíková A, Bulvas M, Karetová D. Angiologie 2007. Trendy soudobé angiolo-gie, 2. zväzok, Galen, Praha: 2007: 105.

8. Herman J, Musil D a kol. Žilní onemocnění v klinické praxi. 1. vyd. Praha, Grada Publishing 2011: 264.

9. Remková A a kol. Žilová trombóza a pľúcna embólia. 1. vyd. Bratislava, Samedi 2013: 261.

10. Puchmayer V, Roztočil K a kol. Praktická angiologie. 2. vyd. Praha; Triton 2003: 226.

16

11. Grüne S, Orlik J, Von Korn H. Clinical signs in the diagnosis of deep vein throm-bosis. Int Angiol 2011; 30 (1): 64-70.

12. Gillet JL, Allaert FA, Perrin M. Superfi cial thrombophlebitis in non varicose veins of the lower limbs. A prospective analysis in 42 patients. J Mal Vasc 2004; 29 (5): 263–272.

13. Beebe HG, Bergan JJ, Bergqvist D et al. Classifi cation and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. Int Angiol 1995; 14 (2): 197-201.

14. Eklof B, Rutherford RB, Bergan JJ et al. Revision of the CEAP classifi cation for venous disorders: consensus statement. J Vasc Surg 2004; 40 (6): 1248-1252.

15. Gavorník P. Choroby ciev všeobecne a havajská „CEAP“ klasifi kácia chronick-ej vénovej choroby dolných končatín. 6-9. In: Klyscz T, Jünger M. Aktívne pro-ti ochoreniam žíl (z nemeckého originálu Aktiv gegen venenleiden. Falken-Ver-lag GmbH, Niederhausen 1996) 1.vyd. Frýdek-Místek/ Bratislava, Alpress/ Motýľ 1998: 112.

16. Sarica-Kucukoglu R, Akdag-Kose A, Kayabal IM et al. Vascular involvement in Behcet´s disease: a retrospective analysis of 2319 cases. Int J Dermatol 2006; 45 (8): 919–921.

17. Gavorník P, Gašpar Ľ, Dukát A. Kombinovaná kinezio-fl ebotromboemboloprofy-laxia, mechano-fl ebotromboemboloprofylaxia a farmako-fl ebotromboembolopro-fylaxia vénovej tromboembólie v internej medicíne. Odporúčania Sekcie angi-ológov Slovenskej lekárskej komory (SA SLK). Vnitř Lék 2012; 58 (11): 851-855.

18. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest prob-ability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350 (9094): 1795-1798.

19. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize of patients probability of pulmonary embolism: increasing of mod-els utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000; 83 (3): 416-420.

20. Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Prediction of pulmonary embolism in the emer-gency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006; 144 (3): 165-171.

21. Antignani PL, Benedetti-Valentini F, Aluigi L et al. Diagnosis of vascular diseas-es. Ultrasound investigations – Guidelines. Int angiol 2012; 31 (5), Suppl 1: 1-8.

22. Malgor RD, Labropoulos N. Diagnosis of venous disease with duplex ultrasound. Phlebology 2013; 28 (Suppl 1): 158-161.

23. De Maeseneer MGR. Superfi cial thrombophlebitis of the lower limb: Practical rec-ommendations for diagnosis and treatment. Acta chir belg 2005; 105 (2): 145–147.

24. Di Nisio M, Middeldorp S, Wichers I. Treatment for superfi cial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev 2007; jan. 24 (1): CD004982.

25. Ramelet AA, Kern P, Perrin M. Varicose veins and telangiectasias. Elsevier; Paris

2004: 264.26. Gavorník P. Kompresívna terapia v prevencii a liečbe chorôb vénového a lymfo-

vého cievneho systému dolných končatín. Gen angiol 2002; 2 (2): 83-87.27. Partsch H, Rabe E, Stemmer R. Compression therapy of the extremities. Paris:

Editions Phlebologiques Francaises; 2000: 416.28. Mosti G, Pecerni P, Partsch H. Compression stockings with moderate pressure

are able to reduce chronic leg oedema. Phlebology 2012; 27 (6): 289-296.29. Mosti G. Post-treatment compression: duration and technique. Phlebology 2013;

28 (Suppl 1): 21-24.30. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M et al. Antithrombotic Therapy and Prevention of

Thrombosis, 9th ed.: American College of Chest Physicians (ACCP) evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012; 141 (2), Suppl: e1S-e801S.

31. Prandoni S, Tormene D, Pesavento R et al. High vs. low doses of low molecular weight heparin for the treatment of superfi cial vein thrombosis of the legs: a dou-ble blind, randomized trial. J Thromb Haemostas 2005; 3 (6): 1152–1157.

32. Hirsch J. Guidelines for antithrombotic therapy. BC Decker Inc Hamilton 2008: 180 s.

33. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P et al. for the CALISTO Study group. Fondaparinux for the Treatment of Superfi cial-Vein Thrombosis in the legs. N Engl J Med 2010; 363 (13): 1222–1232.

34. Welzel D., Hull R., Fareed J. Prophylaxis of venous thromboembolism: low molec-ular weight heparin compared to the selective anticoagulants rivaroxaban, dabi-gatran and fondaparinux. Int Angiol 2011; 30 (3): 199-211.

35. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S et al. Guidelines on the diagnosis and man-agement of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiol-ogy (ESC). Eur Heart J 2008; 29 (18): 2276-2315. doi:10.1093/eurheartj/ehn310

36. Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (guidelines according to scientifi c evidence). Int Angiol 2006; 25 (2): 101-161.

37. Malý J, Pecka M, Malý R. Nová antitrombotika v prevenci žilní tromboembolie a nové protidestičkové léky. Vnitř Lék 2011; 57 (9): 733-739.

38. Górski G, Szopinski P, Michalak J et al. Liposomal heparin spray: a new formu-la in adjunctive treatment of superfi cial venous thrombosis. Angiology 2005; 56 (1): 9–17.

39. Hirmerová J. Povrchová trombofl ebitida, neprávem podceňovaná choroba – je čas změnit názor? Vnitř Lék 2012, 58 (9): 647-653.

40. Prevention and treatment of venous thromboembolism – International Consensus Statement. Int angiol 2013; 32 (2): 111-260.

LITERATÚRA1. Gavorník P. CIElené VYsvetľovanie cievnych chorôb a cievnych

porúch (Projekt CIEVY). „Srdcovocievne choroby“, „srdcovo-cievne choroby“, „srdcovocievny systém“, srdcovo-cievny systém“, „srdcovo-cievne abnormality“, „srdcovocievne poruchy“, „kardio-vaskulárne choroby“, „kardiovaskulárna medicína“ – počujeme a čítame to denne. Vieme, o čo ide? Kardiológia/Cardiology 2009; 18 (5): K/C84 – K/C85.

2. Gavorník P. Projekt CIEVY. Cielené vysvetľovanie cievnych chorôb a cievnych porúch. Kultúra Slova 2009; 43 (6): 333-336.

3. Duchková S. Pravopis zložených prídavných mien. Kultúra Slova 2008; 42 (2): 125.

JAZYKOVÉ OKIENKO

Kardio-vaskulárne choroby (K-VCH) sú choroby týkajúce sa srdca

a ciev; srdcovo-cievne choroby (S-CCH); srdcové a cievne choroby;

choroby srdca a choroby ciev; choroby obehového systému (CHOS).

Vysvetlenie: spojovník v  zložených prídavných menách vyjadruje

ich vzájomne rovnocenný priraďovací vzťah. Sú odvodené od dvoch

podstatných mien: srdce (srdcový) a cieva (cievny).

Kardiovaskulárne choroby (KVCH) sú choroby týkajúce sa srdco-

vých ciev; srdcovocievne choroby (SCCH); choroby srdcových ciev;

choroby ciev srdca; choroby koronárnych ciev. Vysvetlenie: zlože-

né prídavné mená písané bez spojovníka, sú v podraďovacom vzťa-

hu a  sú odvodené od prídavného a podstatného mena: srdcová cie-

va. Poznámka: obidve zložené prídavné mená (srdcovo-cievny;

srdcovocievny) majú rovnakú výslovnosť, ale rozdielny význam v pí-

sanej forme. V  niektorých jazykoch, napríklad v  anglickom jazyku

je iba jeden výraz „cardiovascular – CV; cardiovascular diseases -

CVD“ a jeho význam vyplýva z kontextu celého textu. Pri mechanis-

tickom preklade do slovenčiny, vznikajú často veľké chyby.

Doc. MUDr. Peter Gavorník, PhD., mim. prof.

17

Z KLINICKEJ PRAXEZ KLINICKEJ PRAXESÚČASNÉ MOŽNOSTI LIEČBY POSTMENOPAUZÁLNEJ OSTEOPORÓZY

PREVENTÍVNE A NEFARMAKOLOGICKÉ OPATRENIA

Primárna prevencia. Účelom je nadobudnúť čo najväčšie množstvo kostnej

hmoty, preto sa tieto opatrenia týkajú hlavne detstva a veku do 30 rokov. Súčas-

ný životný štýl so svojimi stravovacími návykmi a nedostatkom pohybu a fy-

zickej aktivity zvyšuje riziko vzniku osteoporózy so všetkými jej dôsledkami.

Preto by sa na preventívne opatrenia malo myslieť už v mladosti. Hlavnú úlo-

hu hrá primeraná strava s obsahom vápnika, prísun D vitamínu a fyzická ak-

tivita3.

Sekundárna prevencia sa týka obdobia dospelosti a u žien zvlášť obdobia me-

nopauzy. Cieľom je spomaliť odbúravanie kosti a obmedziť straty kostnej hmo-

ty. Spočíva takisto v primeranom zložení stravy, dostatočnej pohybovej aktivi-

te a prípadnom zvládnutí abúzov (kofeín, nikotín, alkohol)4.

Terciárna prevencia sa týka osôb s už prítomnými komplikáciami osteopo-

rózy. Zmyslom je redukcia rizika následných fraktúr a  takisto aspoň udrža-

nie aktuálnej kostnej hmoty. Okrem prostriedkov, spomínaných pri primárnej

a sekundárnej prevencii, patrí sem liečba pridružených chorôb a opatrenia na

zníženie rizika pádov5.

Základným preventívnym i a sčasti i liečebným prístupom je zabezpečenie do-

statočného prívodu vápnika. V  súčasnosti sa intenzívne skúma vzťah medzi

suplementáciou kalciom a rizikom kardiovaskulárnej morbidity, vrátane akút-

nych koronárnych príhod a  ischemických cievnych mozgových príhod. Jed-

notný názor a  odporúčania doposiaľ neexistujú. V  súčasnosti sa pokladá za

optimálnu dávka kalcia u  postmenopauzálnych žien 1000 –1200 mg denne.

V tomto prípade je však nutné užívať súčasne D vitamín a tiež sa ukazuje, že je

vhodnejšie dopĺňať kalcium v strave ako formou prípravkov.

Fyzická a pohybová aktivita napomáha stimulácii osteoblastov, vedie k akcele-

rácii remodelačných procesov, dochádza pri nej k zmenám hladín niektorých

hormónov a v neposlednom rade dlhodobo zachovávaná fyzická aktivita a cvi-

čenie vedie k  lepšej koordinácii pohybov v starobe, a  tým k prevencii pádov.

Inaktivita so stratou stimulácie kosti vedie k rýchlejšiemu rozvoju osteoporózy

a je jedným z jej rizikových faktorov.

FARMAKOTERAPIA OSTEOPORÓZY

V  súčasnosti sa pri liečbe osteoporózy používa niekoľko liekových skupín.

Podľa mechanizmu účinku ich môžeme rozdeliť na lieky potláčajúce odbúra-

vanie kosti, čiže antiresorpčné (bisfosfonáty, denosumab, SERMy a donedávna

i kalcitonín ), na lieky stimulujúce novotvorbu kostí, čiže osteoformačné (pa-

rathormón, teriparatid) a lieky s duálnym, osteoformačným i antiresorpčným

účinkom (stroncium ranelát) .

VITAMÍN D

Vitamín D komplexne ovplyvňuje kostný metabolizmus a má esenciálny výz-

nam pre správny vývoj skeletu. Jeho nedostatok v detstve má za následok nedo-

statočný rast a vznik rachitídy. V dospelom veku nedostatok vitamínu D vedie

ku vzniku sekundárnej hyperparatyreózy s následnou mobilizáciou vápnika z

kostí. Dôsledkom býva vznik osteoporózy alebo osteomalácie, resp. ich kombi-

nácie. V enterocytoch stimuluje absorpciu vápnika a fosforu. V obličkách sti-

muluje spätnú resorpciu vápnika. V kosti kalcitriol zvyšuje mineralizáciu, ale

aj osteoresorpciu. 24,25-dihydroxy-vitamín D naproti tomu inhibuje resorpciu

kosti, podmienenú PTH. Odporúčané dávky vitamínu D sú podľa IOF (Inter-

nation Osteoporosis Foundation) a NOF (National Osteoporosis Foundation)

800–1000 I.U. za deň, či podľa WHO/FAO (World Health Organization/Food

and Agricultural Organization of United Nations) 600–800 I.U. za deň. Je mož-

né podávať aj kumulatívne dávky vitamínu D, a to 15 000–20 000 I.U. do týž-

dňa. Táto eventualita sa využíva u pacientov s horšou komplianciou k liečbe6.

K dispozícii sú aj aktívne metabolity vitamínu D3 (alfakalcidol, nevyžadujú-

ci endogénnu hydroxyláciu v pečeni a v obličkách, prípravok AlphaD3). Ide o

syntetický 1-OH vitamín D3. Jeho účinky spočívajú vo  zvýšení intestinálnej

absorpcie vápnika, znížení sekrécie parathormónu a v zlepšení mineralizácie

kosti. Okrem pozitívneho vplyvu na kosť, využívaného v liečbe osteoporózy, sa

popisuje aj zlepšenie svalovej sily, koordinácie chôdze a posturálnej stability,

čo vedie k redukcii rizika pádov. Pri liečbe sa odporúča monitorovanie koncen-

trácie vápnika a fosfátov v krvi a 24-hodinovej kalciúrie7.

HORMONÁLNA SUBSTITUČNÁ LIEČBA (HSL)

HSL znižuje rýchlosť kostnej resorpcie a redukuje riziko fraktúr. Dnes, s ohľa-

dom na výsledky viacerých epidemiologických štúdií, ktoré síce potvrdili

signifikantný efekt na redukciu vertebrálnych i nonvertebrálnych fraktúr, ale

registrovali vzostup kardiovaskulárnych a cerebrovaskulárnych príhod, ako

i  zvýšený výskyt karcinómov prsníka, je indikovaná iba na ovplyvnenie kli-

makterického syndrómu, a nie prevenciu a liečbu osteoporózy. Pred nasade-

ním je potrebné zohľadniť všetky kontraindikácie a aj potenciálne riziká tej-

to liečby. Liečbu spravidla nasadzuje a jej bezpečnosť monitoruje gynekológ8.

SELEKTÍVNE MODULÁTORY ESTROGÉNOVÝCH

RECEPTOROV (SERMy)

Ide o skupinu nehormonálnych prípravkov so selektívnym účinkom na alfa a

MUDr. Daniel Čierny, PhD., Doc. MUDr. Zdenko Killinger, PhD., Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc.V. interná klinika LFUK a UN Bratislava, pracovisko Ružinov

Osteoporózu môžeme podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) charakterizovať ako metabolické ochorenie skeletu vyznačujúce

sa nízkou kostnou denzitou a poruchami kostnej mikroarchitektoniky, s následným zvýšením kostnej fragility a rizikom zlomenín1. Toto

ochorenie predstavuje závažný medicínsky a medicínsko-ekonomický problém súčasnosti. Registrujeme kontinuálny vzostup počtu no-

vodiagnostikovaných prípadov osteoporózy, vrátane ich komplikácií. Na tejto skutočnosti sa spolupodieľa ako zlepšenie diagnostických

možností, tak aj predĺženie dĺžky života populácie, najmä vo vyspelých krajinách. Predpokladá sa, že osteoporózou trpí celosvetovo okolo

dvesto miliónov ľudí. V Európe a v USA sa odhaduje 30% výskyt osteoporózy medzi postmenopauzálnymi ženami. Komplikácie osteopo-

rózy, najmä osteoporotické fraktúry, predstavujú závažný rizikový faktor pre nasledujúce vertebrálne i nevertebrálne fraktúry2.

Včasná diagnóza a správne zhodnotenie rizikového profilu pacienta hrá kľúčovú úlohu v rozhodovaní o začatí liečby. Individuálny výber

terapie má zásadný význam pre dobrú komplianciu a dosiahnutie požadovaného efektu na redukciu rizika vzniku zlomenín. Skôr ako

rozhodneme, čím liečiť, je potrebné zvážiť a u každého pacienta individuálne posúdiť, či je indikované nasadenie antiosteoporotickej

terapie správne, alebo či stačia preventívne opatrenia s  úpravou životného štýlu, odstránením rizikových faktorov a monitorovaním

dynamiky zmien kostnej denzity.

Z K

LIN

ICK

EJ

PR

AX

E

18

beta estrogénne receptory. Najdôležitejším predstaviteľom tejto skupiny je ra-

loxifén. Má dobre dokumentovaný efekt na redukciu rizika fraktúr v  oblasti

chrbtice. V štúdii MORE bolo počas troch rokov dokumentované zníženie re-

latívneho rizika kompresívnej fraktúry až o 50 % (pri dávke 120 mg raloxifénu)

oproti placebu. Raloxifén má pozitívny vplyv na redukciu rizika karcinómu

prsníka, preto je vhodný najmä u pacientok s vyšším rizikom tohto ochorenia.

Neodporúča sa podávanie tohto lieku u pacientok s klimakterickým syndró-

mom (môže ho zhoršiť) a rizikom tromboembolickej choroby. Trombogénny

potenciál liečby je obdobný ako u  estrogénov. Raloxifén sa podáva v  dennej

dávke 60 mg9. Táto liečba v súčasnosti ustupuje do úzadia.

KALCITONÍN

Patrí k inhibítorom kostnej resorpcie. Lososí kalcitonín bol najdlhšie používa-

ným liekom pri osteoporóze. Aplikuje sa formou nazálneho spreja. Táto forma

bola obľúbená pre svoju jednoduchosť a dobrú komplianciu pacienta. Kalcito-

nín bol používaný s úspechom aj pri liečbe sekundárnej osteoporózy a pri nále-

ze kostných metastáz, najmä pre svoj analgetický efekt. V súčasnosti však došlo

k prehodnoteniu bezpečnostného profilu kalcitonínu, nakoľko sa v klinických

štúdiách pri dlhodobej liečbe odhalilo vyššie riziko nádorových ochorení v po-

rovnaní s  placebovou skupinou, najmä pri intranazálnej aplikácii. Podľa ak-

tuálnych odporúčaní je možné kalcitonín používať iba krátkodobo, v paren-

terálnej forme pri prevencii akútneho úbytku kostnej hmoty pri náhlej strate

pohyblivosti (maximálne 4 týždne liečby), pri Pagetovej chorobe, ak zlyhali iné

formy liečby (3 mesiace, maximálne 6 mesiacov) a pri hyperkalciémii spôsobe-

nej kostnými metastázami10.

BISFOSFONÁTY

K dispozícii sú perorálne prípravky alendronát, risedronát a  ibandronát (ten

má aj parenterálnu intravenóznu formu) a k parenterálnej aplikácii zoledronát.

Bisfosfonáty patria k najpotentnejším inhibítorom kostnej resorpcie. Ich úči-

nok je založený na inhibícii enzýmu farnezylpyrofosfátsyntázy, ktorý je kľúčo-

vým enzýmom ďalšieho metabolického reťazca, čo v konečnom dôsledku vedie

k apoptóze osteoklastov. Pre všetky perorálne bisfosfonáty je charakteristická

zlá vstrebateľnosť z GIT-u, ktorá nepresahuje 5 % podanej dávky a klesá, po-

kiaľ sa liek podáva so stravou. Preto sa odporúča podávať bisfosfonáty nalač-

no ráno po prebudení a vzhľadom na ich dráždivý vplyv na horný GIT by mal

pacient minimálne 30 minút po požití ostať vo vertikálnej polohe. Z nežiadu-

cich účinkov perorálnych bisfosfonátov je v popredí vplyv na sliznicu horného

GIT-u v zmysle ezofagitídy, erózií až ulcerácií ezofágu. Preto je potrebné u pa-

cientov, u ktorých je podozrenie na spomínané ochorenia, prípadne je známy

údaj o  ich prítomnosti v anamnéze, indikovať bisfofonáty až po vylúčení zá-

važnejšieho postihnutia tráviaceho traktu, prípadne zvážiť intravenóznu for-

mu podania. K ďalším závažným, i keď zriedkavým nežiaducim účinkom bis-

fofonátov, patrí osteonekróza čeľustných kostí11. Treba však spomenúť, že tieto

prípady boli popísané najmä pri parenterálnom podaní bisfosfonátov v niekoľ-

konásobne vyšších dávkach u onkologických pacientov. V poslednom čase sa

objavili údaje o tzv. syndróme zmrazenej kosti (frozen bone syndrome, najmä

atypická subtrochanterická fraktúra femuru). Niektorí experti predpokladajú,

že prolongované potlačenie osteoresorpcie pri dlhodobej liečbe bisfosfonátmi

môže z dlhodobého hľadiska potlačiť kostnú remodeláciu a zabrániť reštauro-

vaniu mikrofraktúr, čo má za následok zvýšenú fragilitu a náchylnosť na frak-

túry. Boli popísané prípady osôb na dlhodobej liečbe bisfosfonátmi, ktoré utr-

peli po minimálnej traume fraktúru femuru, avšak nie v typických lokalitách

pre fraktúry pri postmenopauzálnej osteoporóze12. Tieto údaje však vyžadujú

ďalšie skúmanie. Z týchto dôvodov nie je jednoznačný názor, respektíve kon-

senzus k dĺžke liečby bisfosfonátmi. Vo všeobecnosti sa odporúča trvanie lieč-

by 4–5 rokov. Podmienkou liečby bisfosfonátmi je súčasná suplementácia váp-

nikom a D vitamínom.

Najdlhšie používaným bisfosfonátom v liečbe osteoporózy je alendronát. Jeho

efektivita na redukciu vertebrálnych i nevertebrálnych fraktúr bola potvrdená

štúdiami. V štúdiách FIT I a FIT II bola dokázaná redukcia relatívneho rizika

vertebrálnych fraktúr. Alendronát signifikantne zvyšuje kostnú denzitu v sle-

dovaných oblastiach, redukuje kostný obrat a znižuje riziko osteoporotických

zlomenín okrem postmenopauzálnych žien aj u mužov a u pacientov užívajú-

cich dlhodobo glukokortikoidy. V súčasnosti sa podáva týždenne 70 mg per os.

Nežiaduce účinky pri liečbe alendronátom nie sú frekventné13.

Risedronát je ďalší potentný bisfosfonát, ktorý má výborne dokumentovanú

účinnosť na redukciu rizika osteoporotických vertebrálnych i  nonvertebrál-

nych fraktúr (VERT-NA a VERT-MN). Nástup efektu na redukciu fraktúr je

rýchly. Risedronát bol s úspechom použitý i v prevencii a liečbe glukokortiko-

idnej osteoporózy a osteoporózy u mužov. Dávkovanie je v súčasnosti 35 mg

týždenne alebo 75 mg dva dni každý mesiac. Nežiaduce účinky sú porovnateľ-

né s alendronátom14.

Ďalším v praxi úspešne používaným bisfosfonátom je ibandronát. Podáva sa

raz mesačne alebo i.v. forma raz za 3 mesiace. Ibandronát má potvrdenú účin-

nosť v  znížení redukcie rizika vertebrálnych fraktúr (štúdia BONE) a oproti

ostatným antiresorpčným liekom sú údaje aj o pretrvávaní jeho účinku počas

trvania liečby (pri ostatných liekoch s antiresorpčným účinkom bol popisova-

ný v priebehu sledovania postupný pokles v účinnosti prevencie vertebrálnych

fraktúr)15.

Zoledronát sa podáva raz ročne vo forme infúzie, čo predstavuje veľmi kom-

fortnú možnosť pre pacienta. Bol dokumentovaný pozitívny vplyv na reduk-

ciu vertebrálnych fraktúr symptomatických i asymptomatických i na redukciu

nonvertebrálnych fraktúr. Efekt liečby sa prejavuje aj v prípade glukokortiko-

idmi indukovanej osteoporózy16.

Z nežiaducich účinkov je najčastejšie popisovaný f lu-like syndróm prejavujú-

ci sa niekoľko dní po podaní infúzie (teploty, myalgie, artralgie). Vo všeobec-

nosti je liečba dobre tolerovaná. Pred podaním lieku je nutné skontrolovať re-

nálne funkcie, nakoľko je pri renálnej insuficiencii podanie kontraindikované.

DENOSUMAB

V súčasnosti sa pozornosť venuje i možnosti využitia biologických prípravkov

v  liečbe postmenopauzálnej osteoporózy. Denosumab je plne humánna mo-

noklonálna protilátka, inhibítor RANKL, čím zasahuje do ďalšej diferenciácie

a zrenia osteoklastov a  vedie k  inhibícii osteoresorpcie. Podľa štúdie DECI-

DE vykazoval denosumab výraznejší efekt na zlepšenie kostnej denzity a uka-

zovatele kostného obratu ako alendronát podávaný v  týždennej dávke. Išlo

však o pacientky s miernou osteoporózou. Tento efekt bol potvrdený i štúdiou

STAND. Štúdia FREEDOM preukázala pozitívny vplyv denosumabu na re-

dukciu vertebrálnych i nevertebrálnych fraktúr vrátane fraktúr proximálneho

femuru. Liečba prebieha vo forme subkutánnych injekcií, podávaných v pol-

ročných intervaloch. Liek je dobre tolerovaný. Jedným z  najčastejších nežia-

ducich účinkov bol popisovaný vznik celulitídy v miestach aplikácie. Podobne

ako pri bisfosfonátoch je nutné myslieť, najmä v súvislosti so stomatologickými

zákrokmi, na možnosť vzniku osteonekrózy čeľuste17.

PARATHORMÓN, TERIPARATID

Liečba osteoporózy teriparatidom a parathormónom je založená na odlišnom,

osteoformačnom efekte a patrí k  novším modalitám liečby osteoporózy. En-

dogénny parathormón sa skladá z  reťazca 84 aminokyselín a je hlavným re-

gulátorom kalcio-fosfátového metabolizmu. V  obličkách zvyšuje tubulárnu

reabsorpciu vápnika a nepriamo účinkuje i na črevný trakt, kde zlepšuje vstre-

bávanie vápnika. V kosti reguluje remodeláciu. Intermitentné podávanie (je-

denkrát denne) vedie k prechodnému zvýšeniu sérových koncentrácií a prefe-

renčne stimuluje aktivitu osteoblastov, čo vedie k stimulácii kostnej formácie.

Anabolické efekty parathormónu spočívajú v náraste kostnej hmoty, zvýšení

počtu osteoblastov a zvýšení pevnosti kosti. V klinických štúdiách bol doku-

mentovaný pozitívny efekt teriparatidu i parathormónu na redukciu rizika ver-

tebrálnych fraktúr i na vzostup BMD. Liek sa aplikuje formou denných sub-

kutánnych injekcií, trvanie liečby je 18 mesiacov. K vedľajším účinkom liečby

patrí najmä cefalea, nauzea a hyperkalciémia. V štúdiách so zvieracími model-

mi bol popisovaný aj vznik osteosarkómu, avšak boli používané vyššie dávky

lieku a liečba trvala dlhšie. V prípade ľudí táto komplikácia popísaná nebola.

Liečba je však finančne náročná, a preto je rezervovaná pre vybranú skupinu

pacientov, ktorí spĺňajú indikačné kritériá18.

1919

20

STRONCIUM RANELÁT

Stroncium ranelát je prípravok s duálnym, osteoformačným a antiresorpčným

efektom, čím sa odlišuje od ostatných liekov, používaných pri liečbe postmeno-

pauzálnej osteoporózy. Potlačenie resorpcie kosti sa deje vďaka inhibícii dife-

renciácie preosteoklastov na osteoklasty spolu so znížením aktivity už zrelých

osteoklastov. K stimulácii kostnej novotvorby dochádza v dôsledku podpory

replikácie preosteoblastov. Výsledkom je tak obnovenie rovnováhy kostného

obratu v prospech kostnej formácie. Toto priaznivé ovplyvnenie remodelácie

a dosiahnutie uncoupling efektu je sprostredkované jednak vplyvom stroncia

na Calcium sensing receptor, ako aj vplyvom na osteoprotegerín a RANK a jeho

ligand RANKL. Pozitívny efekt liečby stroncium ranelátom a vplyv na reduk-

ciu vertebrálnych i nevertebrálnych fraktúr bol potvrdený viacerými klinický-

mi štúdiami (SOTI, TROPOS). Liek sa užíva v jednej dennej dávke za súčasné-

ho užívania vápnika a D vitamínu. K najčastejším nežiaducim účinkom liečby

stroncium ranelátom patria dyspeptické ťažkosti prejavujúce sa nauzeou, prí-

padne hnačkami. Na základe najnovších poznatkov o bezpečnostnom profile

stroncium ranelátu je nutná zvýšená opatrnosť u pacientok s anamnézou kar-

diovaskulárnych ochorení vrátane ischemických cievnych príhod a venózneho

tromboembolizmu, preto sa jeho použitie odporúča najmä u mladších pacien-

tok bez uvedeného rizikového profilu19, 20.

HODNOTENIE ÚČINNOSTI LIEČBY

Dispenzarizácia a  pravidelné sledovanie je neodmysliteľnou súčasťou ma-

nažmentu pacienta s  osteoporózou. Periodické klinické kontroly (vrátane

kontroly výšky, hodnotenie rizikových faktorov, nových zlomenín a prípadne

bočnej RTG snímky chrbtice pri akútnej a neustupujúcej bolesti chrbta) pri-

spievajú k  odhaleniu eventuálnych nežiaducich účinkov liečby, k  posúdeniu

kompliancie a k záchytu prípadných nových komplikácií. Biochemické vyšet-

renie markerov kostného obratu je vhodné kontrolovať cca 3 mesiace po na-

sadení liečby a potom každých 6 mesiacov. Pokles markerov kostného obratu

o cca 40 – 70 % podľa typu antiresorpčnej liečby je signálom efektivity terapie

a dobrej kompliancie pacienta. Pri liečbe teriparatidom a parathormónom sa

očakáva akcelerácia kostného obratu. Pri indikácii kontrolného denzitomet-

rického vyšetrenia je potrebné zvážiť predpokladanú rýchlosť kostného úbytku

za rok a chybu reprodukovateľnosti merania použitého denzitometra21.

ZÁVER

Terapeutické možnosti osteoporózy sa neustále rozširujú, skúmajú sa nové lie-

čebné postupy, vyvíjajú sa lieky s novými mechanizmami účinku. Preto je v sú-

časnosti dostatok možností, aby sme adekvátnymi preventívnymi a liečebnými

opatreniami mohli znížiť riziko vzniku osteoporózy,  jej komplikácií a zlepšiť

kvalitu života pacientov.

LITERATÚRA1. Rizzoli R. Atlas of postmenopausal osteoporosis, 3rd edition. Current Medi-

cine Group, London, 2010, 1-312. Warriner AH, Saag KG. Osteoporosis diagnosis and medical treatment. Or-

thop Clin North Am, 2013, 44(2):125-353. Loomba-Albrecht LA, Styne DM. Effect of puberty on body composition. Curr

Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009;16(1):10-54. Das S, Crockett JC. Osteoporosis-a current view of pharmacological preventiv

and treatment. Drug Des Devel Ther. 2013, May 31; 7:435-485. Duque G, Troen BR. Understanding the mechanisms of senile osteoporosis:

new facts for a major geriatric syndrome. Journal of the American Geriatrics Society 2008; 56 (5): 935–41

6. Jackuliak P, Killinger Z, Payer J. Farmakoterapia osteoporózy. Klimakterická medicína 2. 2011; 16:7-13

7. Čierny D, Killinger Z, Payer J. Farmakologická liečba osteoporózy. Via pract 2008;5(11):462-464

8. Horst-Sikorska W, Wawrzyniak A. The role of hormonal therapy in osteoporo-sis. Endokrynol Pol. 2011;62 Suppl 2:19-22

9. Rosa J, Vanuga P, Payer J. Raloxifene in clinical practice. Results of the non-interventional study CORAL (COmpliance with RALoxifene). Vnitr Lek 2008; 54: 217-219, 221-224

10. Calcitonin Linked to Cancer Risk, EMA Warns. Medscape. Jul 20, 201211. Favus MJ. Bisphosphonates for osteoporosis. N Engl J Med. 2010

18;363(21):2027-3512. Shane E, Ebeling PR, Abrahamsen B et al. Atypical subtrochanteric and di-

aphyseal femoral fractures: Second report of a task force of the American so-ciety for bone and mineral research. J Bone Miner Res. 2013 /epub ahead of print/

13. Payer J, Killinger Z et al. Osteoporóza. Herba Bratislava, 2012, ISBN 9788089171941

14. Casadei K, Becker C. Once-monthly risedronate for postmenopausal osteopo-rosis. Int J Womens Health. 2010; 9:1-9

15. Rossini M, Orsolini G, Adami S et al. Osteoporosis treatment: why ibandronic acid? Expert Opin Pharmacother.2013;14(10):1371-81

16. Bai H, Jing D, Guo A et al. Randomized controlled trial of zoledronic acid for treatment of osteoporosis in women. J Int Med Res. 2013;41(3):697-704

17. Cummings SR, San Martin J, McClung MRet al. FREEDOM Trial. Denosum-ab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2009 20;361(8):756-65

18. Čierny D, Killinger Z, Payer J. Postavenie teriparatidu a intaktného parathor-mónu v liečbe osteoporózy, Slovenský lekár 2007; 17(31):226-230

19. Killinger Z, Čierny D, Payer J. Stroncium ranelát v liečbe postmenopauzálnej Osteoporózy. Via Practica 2007; 4:185-188

20. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2013/04/news_detail_001774jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1

21. Lee JC, Loh NK. Frequently asked questions on measurment of bone mineral densitometry. J Prim Health Care. 2012; 4(3):259-61

21

EREKTILNÁ DYSFUNKCIA A SYNDRÓM NEDOSTATKU TESTOSTERÓNU

ÚVOD

Mužská erektilná dysfunkcia (ED - impotencia) je defi novaná ako trvalá (najmenej

6 mesiacov) neschopnosť dosiahnuť a/ alebo  udržať erekciu dostatočnú pre

uspokojivý pohlavný styk (tab. 1). Jednorazové situačné zlyhania alebo tranzitórne

poruchy stoporenia penisu nepredstavujú vážny problém a  nevyžadujú terapiu.

Mužský hypogonadizmus je defi novaný ako klinický syndróm zapríčinený

nedostatkom androgénov, ktorý môže nepriaznivo ovplyvniť funkciu viacerých

orgánov, a  tým aj znížiť kvalitu života. V poslednej dobe je venovaná pozornosť

tzv. syndrómu nedostatku testosterónu u  starších mužov (TDS – Testosterone

Defi ciency Syndrome) – tiež známemu ako „neskoro“ začatý hypogonadizmus (LOH

– Late Onset Hypogonadism), tab. 2.

PATOGENÉZA EREKTILNEJ DYSFUNKCIE A ÚLOHA TESTOSTERÓNU PRI EREKCII

Príčiny ED sú vo väčšine (80 %) prípadov organického pôvodu (vaskulogénne,

neurogénne, endokrinné, anatomické a  pod.), približne v  20 % ide o  čisto

psychogénnu etiológiu1-5. Psychická nadstavba sa vyskytuje prakticky u  všetkých

jedincov s ED a  problémy ešte zhoršuje. ED má spoločné rizikové faktory

s  kardiovaskulárnymi chorobami: nedostatok pohybu, obezita, fajčenie,

hypercholesterolémia, metabolický syndróm a pod..

Nízke hladiny testosterónu (T) sú spojené s viacerými procesmi (napr. zníženie

erektilnej signalizácie v mozgu, atrofi a kavernóznych nervov, zníženie uvoľňovania

oxidu dusnatého (NO – nitric oxide) pri stimulácii nervus cavernosus, porušenie

aktívnej signalizácie cez Rho kinázový systém, apoptóza buniek hladkého svalstva

penisu, nahromadenie tukových buniek v subtunikálnej oblasti mužského pohlavného

údu, zníženie „expresie“ génov fosfodiesterázy 5. typu (PDE5) v corpus cevrnosum

penisu, zníženie erektilnej odpovede na elektrostimuláciu a  pod., ktoré môžu

prispievať ku vzniku a prehlbovaniu ED. Pozvoľný pokles mužského pohlavného

hormónu začína medzi 40. až 50. rokom života a je príčinou tzv. mužského prechodu

(„andropauzy“). Signifi kantné percento (19 – 91 %) mužov starších ako 60 rokov

má sérové hladiny testosterónu (T) nižšie, ako sú referenčné hladiny T u mladých

dospelých mužov. Patogenézu ED a  LOH (TDS) ukazuje prehľadne schéma 1 a

tabuľky 1 a 2.

KLINICKÉ PRÍZNAKY A DIAGNOSTIKA EREKTILNEJ DYSFUNKCIE A HYPOGONADIZMU U STARŠÍCH MUŽOV

Prehľad diagnostiky ED je ukázaný v tab. 3. Pre skríning a orientačné informácie

o  pacientovi s  ED alebo s  hypogonadizmom sa v  klinickej praxi osvedčili viaceré

dotazníky - napr. IIEF (Interantional Index of Erectile Function), EHS (Erectile

Hardness Scale), SHIM (Sexual Health Inventory of Men), dotazník podľa

Univerzity v  St. Louis, AMS (Aging Males Symptoms) a  pod.. Klinické príznaky

mužského hypogonadizmu s neskorým nástupom ukazuje tab. 4. Bolo dokázané, že

hypogonadizmus je prítomný u 42 – 44 % mužov postihnutých diabetom mellitom

a  ED. Rovnako je známe, že až 50 % (najmä starších) mužov s  ED neodpovedá

dostatočne efektívne na liečbu monoterapiou I-PDE5. Všeobecne: 2,1 až 21 % mužov

s  ED má hypogonadálne sérové hladiny testosterónu. Medzinárodné smernice

zdôrazňujú potrebu skríningu hypogonadizmu u pacientov s ED.

Špeciálne diagnostické testy sú dnes väčšinou indikované: až po zlyhaní

medikamentóznej liečby ED a v tzv. špecifi ckých prípadoch.

LIEČBA

Liečba ED je zatiaľ stále ešte symptomatická a je indikovaná najmä v prípadoch,

keď dochádza k poruche vo viac ako štvrtine pokusov o uskutočnenie pohlavného

styku. Na základe bezpečnosti, efektivity a  rizika vedľajších účinkov je možné

rozdeliť terapiu ED do troch skupín (tab. 5).

Pri terapii porúch erekcie sú najčastejšie používané látky (inhibítory) blokujúce

aktivitu enzýmu fosfodiesterázy 5. typu (I-PDE5) – čím podporujú relaxáciu

hladkej svaloviny kavernóznych telies penisu a priaznivo ovplyvňujú hemodynamiku

erekcie (tab. 6). I-PDE5 sú účinné v  40 – 80 % v  závislosti od etiológie/stupňa

(„ťažkosti“) ED, ale aj na základe spôsobu hodnotenia ich účinnosti – druh dotazníka

a pod. Absolútnou kontraindikáciou používania I-PDE5 je súčasná aplikácia liekov

obsahujúcich nitráty (nevynímajúc krátkodobo alebo dlhodobo pôsobiace lieky –

bez rozdielu).

Pri intrauretrovej farmakoterapii si pacienti zavedú do distálnej časti močovej rúry

čapík s  vazoaktívnou látkou. Klinické skúšky ukázali, že účinnosť intrauretrálnej

farmakoterapie ED je asi 40 %. Na intrakavernóznu injekčnú liečbu ED sa odporúča

mnoho liekov, buď samostatne, alebo v kombinácii (prostaglandín E1, fentolamín –

vazointestinálny polypeptid, fentolamín – papaverín, maxislititrimix ...). Aplikácia

liečiva: tenkou ihlou z boku penisu do kavernóznych telies. Priaznivý účinok možno

očakávať u 60 – 90 % pacientov.

Androgénna substitučná terapia (rôzne prípravky s obsahom testosterónu) je

indikovaná pri klinických prejavoch hypogonadizmu, ktorý je aj biochemicky

potvrdený (dvakrát celkový T v sére < 8 nmol/ l) (tab. 7). Často sa kombinuje so

súčasnou aplikáciou I-PDE5. Absolútne kontraindikácie podávania prípravkov s

obsahom testosterónu predstavujú: dokázaný alebo suspektný karcinóm prostaty,

karcinóm prsnej žľazy, závažné (kongestívne) zlyhanie srdca, obštrukčné spánkové

apnoe a polycytémia.

Implantácia protéz penisu je indikovaná až po zlyhaní všetkých ostatných postupov,

lebo predstavuje ireverzibilný postup. Úspech implantácie sa udáva približne

v 95 % prípadov. Príčiny neúspechu sú spravidla dôsledkom lokálnej infekcie, alebo

mechanického zlyhania aplikovanej protézy.

Doc. MUDr. Jozef Marenčák, PhD.Urologické oddelenie NsP Skalica

Erektilná dysfunkcia (ED) je definovaná ako trvalá, minimálne počas 6 mesiacov trvajúca neschopnosť dosiahnuť a udržať erekciu umož-

ňujúcu uspokojivý pohlavný sexuálny styk. Mužský hypogonadizmus je klinický syndróm zapríčinený nedostatkom androgénov, ktorý môže

nepriaznivo ovplyvniť funkciu viacerých orgánov, a tým aj znížiť kvalitu života. V poslednom desaťročí sa významne zlepšili naše poznatky

v oblasti erektilnej dysfunkcie. Epidemiologické štúdie dávajú presnejší pohľad na skutočnú prevalenciu a incidenciu mužskej ED v populá-

cii a viac vieme aj o jej rizikových faktoroch (vrátane hypogonadizmu). ED je významný medicínsky problém – aj keď ide o benígne ochore-

nie, ovplyvňuje fyzické aj psychické zdravie a má významný vplyv (dopad) na kvalitu života nielen postihnutého jedinca, ale aj jeho partnera

a  celú rodinu. Etiopatogenéza ED môže byť rôzna, zahŕňa organické i  psychogénne príčiny. Testosterón fyziologicky podporuje erekciu

svojím pôsobením ako v centrálnom nervovom systéme, tak aj na úrovni jednotlivých orgánov, takže jeho nedostatok je logicky príčinou ED.

Diagnostika i liečba mužov s poruchami erekcie sa riadi bežnými pravidlami, ktoré odporúčajú smernice ako európskej, tak aj americkej

urologickej spoločnosti. ED môže často predchádzať klinickej manifestácii ochorenia, ktoré ju spôsobuje. Vysoko účinnou a bezpečnou me-

tódou liečby prvej voľby je pre väčšinu pacientov perorálna farmakoterapia. Inhibítory fosfodiesterázy 5. typu (I-PDE5) zlepšujú poruchy

erekcie vo väčšine prípadov. Kombinácia I-PDE5 + substitúcia testosterónu zvyšujú efektivitu monoterapie I-PDE5, najmä u starších mužov

so syndrómom nedostatku testosterónu.

22

PRÍČINY RIZIKOVÉ FAKTORY/ CHOROBY

CIEVNE (VASKULOGÉNNE)

- Kardiovaskulárne choroby- Hypertenzia- Diabetes mellitus- Hyperlipidémia- Fajčenie- Závažné chirurgické operácie (napr. RAPE)

alebo rádioterapia na oblasť malej panvy a retroperitonea)

NEUROGÉNNE

- Centrálne príčiny: degeneratívne choroby (sclerosis multiplex, Parkinsonova choroba, mnohopočetná atrofi a a pod. ); ochorenia/ poranenia miechy; cievna mozgová príhoda (“mŕtvica”); nádory CNS a pod.

- Periférne príčiny: diabetes mellitus (ty 1 a 2); chronická renálna insufi ciencia; polyneuropatia; závažná chirurgia (v oblasti malej panvy alebo retroperitoneal, RAPE, kolorektálne operácie a pod. )

ENDOKRINNÉ (HORMONÁLNE)

- Hypogonadizmus- Hyperprolaktinémia- Hyper/ hypothyroidizmus- Hyper/ hypokortizolismus (Cushingova

choroba a pod.

ANATOMICKÉ (ŠTRUKTURÁLNE)

- Hypospádia/ epispádia- Mikropenis- Kongentitálne zakrivenie penisu- Peyronova choroba

LIEKOVÉ (LIEKMI VYVOLANÉ)*

- Antihypertenzíva (diuretiká sú najčastejšou príčinou vzniku ED)

- Antidepresíva (selektívne inhibítory spätného vychytávania sérotonínu, tricyklické antidepresíva a pod.)

- Antipsychotiká (vrátane neuroleptík)- Antiandrogény (LHRH agonisty

a antagonisty)- Návykové látky a lieky (alkohol, heroín,

kokaín, marihuana, metadón a pod. )

PSYCHOGÉNNE

- Generalizované typy (napr. nedostatok „vzrušivosti“ (stimulácie) a poruchy sexuálnej intimity (nedostatok dôkladného poznania)

- Situačné typy (napr. problémy v partnerských vzťahoch, ťažkosti spôsobené stresom (napr. pracovným) a pod. )

TRAUMA (PORANENIE) - Fraktúra penisu

PRIMÁRNY

(hypergonádotropný – porucha na

úrovni semenníkov)

SEKUNDÁRNY

(hypogonádotropný – CNS porucha: hypotalamo/

hypofyzárna)

ZMIEŠANÝ

(primárny + sekundárny)

REZISTENCIA („NECITLIVOSŤ“)

NA ANDROGÉNY

• kryptorchizmus• orchitída• anorchia (trauma, tumor, torzia,

zápal, vrodená, ... )• sekundárna testikulárna

dysfunkcia (lieky, drogy, toxíny, systémové choroby, ...)

• gonadálna dysgenéza• idiopatická testikulárna atrofi a• ďalšie vrodené syndrómy

....

• tumory (prolaktinómy, kraniofaryngeómy ... )• infi ltratívne ochorenia (histiocytóza, sarkoidóza,

hemochromatóza ... )• operácie/ traumy• rádioterapia• lieky (anabolické steroidy, glukokortikoidy,

opiáty, kokaín ... )• akútne ochorenia (infarkt myokardu, sepsa ... • chronické choroby (Crohnova choroba, celiakia,

cystická fi bróza ... )• hypotyreoidzmus• Cushingova choroba• idiopatický (kongenitálny)

....

• tzv. TDS (LOH) syndróm* • defekty („vady“) androgénových receptorov v cieľových orgánoch: kompletné /čiastočné/ minimálne

• Reifensteinov syndróm• Kennedyho choroba

(bulbospinálna muskulárna atrofi a)• nedostatok (defi cit) enzýmu 5-alfa reduktázy

....

Tabuľka 2. Mužský hypogonadizmus

*TDS (Testosterone Defi ciency Syndrome)/ LOH (Late Onset Hypogonadism) = klinický a biochemický syndróm často spojený s vyšším (pokročilým) vekom a charakterizovaný

nedostatkom (defi citom) androgénov v sére s/ bez zmien v citlivosti receptorov na androgény. To môže ovplyvniť funkciu viacerých orgánových systémov a vyústiť do významného

ovplyvnenia (zníženia) kvality života postihnutého jedinca.

CNS – centrálny nervový systém

T- testosterón i. m. - intramuskulárna

Tabuľka 4. Klinické príznaky a znaky hypogonadizmu u starších mužov

HLAVNÉ PRÍZNAKY/ ZNAKYMENEJ ŠPECIFICKÉ

PRÍZNAKY/ ZNAKY

• znížené libido, erektilná

dysfunkcia, znížená sexuálna

aktivita

• zníženie (pokles) spontánnych

(nočných, ranných erekcií)

• gynekomastia (alebo tlak v prsnej

žľaze)

• „preriednutie“ telesného

ochlpenia

• zhoršenie parametrov

spermiogramu

• znížená kostná denzita, fraktúry

pri malom úraze

• znížená svalová hmota a sila

• návaly horúčavy, potenie

BMI – body mass index

Tabuľka 3. Diagnostika erektilnej dysfunkcie

1. Anamnéza (podrobná, dotazníky)

2. Klinické a fyzikálne vyšetrenie (sekundárne pohlavné znaky, krvný tlak, pulzy na

dolných končatinách, vonkajší genitál, digitálne rektálne vyšetrenie (najmä prostaty...)

3. Laboratórne vyšetrenia (glykémia, lipidy, testosterón, PSA, prolaktín ...)

4. Špeciálne diagnostické testy (vyšetrenie nočných erekcií – NPT, resp. NPTR*;

vaskulárne štúdie (intrakavernózne vazoaktívne injekcie, dopplerovská USG )

duplexný ultrazvuk penilných artérií** (doplnené o kavernózometriu, resp.

kavernózografi u, artériografi a a. pudendalis int. ...); neurologické štúdie (zistenie

bulbokavernóznych refl exov, vyšetrenie vodivosti nervov ...; endokrinologické

vyšetrenie; špecializované psychodiagnostické zhodnotenie a psychiatrické

vyšetrenie a pod.)

PSA – prostatický špecifi cký antigén

NPT – nočná penilná tumescencia (Nocturnal Penis Tumescence)

NPTR – rigidita (pevnosť, tuhosť) nočnej penilnej tumescencie

(Nocturnal Penis Tumescence Rigidity)

* NPTR by sa mala vykonať najmenej počas dvoch nocí

USG – ultrasonografi a

**dopplerovské ultrazvukové meranie (B mode) s využitím, zvyčajne 7, 5 MHz sondy počas

farmakologicky navodenej erekcie na zistenie priemerov kavernóznych artérií a na stanovenie

rýchlosti prietoku krvi

• znížené: životná energia,

motivácia,iniciatíva,

agresivita, sebadôvera ...

• pocit smútku, depresívna nálada...

• zlá koncentrácia, poruchy pamäti

• poruchy spánku, zvýšená „ospalosť“

• mierna anémia (normochrómna,

normocytová)

• zvýšený obsah telesného

tuku, vyšší BMI

• znížená fyzická, alebo

pracovná výkonnosť

....

Tabuľka 1. Patofyziológia a rizikové faktory erektilnej dysfunkcie

RAPE – radikálna prostatektómia, CNS – centrálny nervový systém, ED

– erektilná dysfunkcia, LHRH – hormón uvoľňujúci luteinizačný hormón

(luteinising hormone releasing hormone) *dnes je známych viac ako 200 druhov

liekov, ktoré môžu negatívne ovplyvniť erekciu

Z KLINICKEJ PRAXE

2323

24

Z KLINICKEJ PRAXE

ZÁVER

Je len potešiteľné, že pokroky v základnom a klinickom výskume za posledných 15

rokov a nová vysoko účinná a neinvazívna medikamentózna liečba ED povzbudila

veľké množstvo mužov aktuálne vyhľadať lekársku pomoc. ED môže byť prvým

(včasným) príznakom celkovej systémovej (najmä cievnej, ale aj endokrinnej)

choroby. Hypogonadizmus (najmä u starších mužov) by mal byť vylúčený alebo

potvrdený u všetkých mužov s ED, ako aj u tých s normálnou erektilnou funkciou,

ale s nízkym libidom.

LITERATÚRA U AUTORA

I. LÍNIA:

- Perorálna

(medikamentózna)

sildenafi l*, tadalafi l*,

ardenafi l*, apomorfín,

testosterón...

- Psychosexuálna terapia

- Vákuový (podtlakový)

prístroj

- Liečba mimotelovými

šokovými vlnami s nízkou

intenzitou**

II. LÍNIA:

Intrauretrová terapia

Intrakavernózna injekčná

liečba (ICI)

III. LÍNIA:

Penilné protézy

Chirurgická liečba

cievnych porúch

PREPARÁT Odporúčania na užívanieOvplyvnenie absorpcie lieku „mastným“ jedlom

Najrýchlejší nástup účinku (v minútach)

Doba trvania účinku(v hodinách)

Krátkodobo pôsobiace I-PDE5

Sildenafi l (VIAGRA®)25, 50, 100 mg tbl.

asi 60 minút pred sexuálnou aktivitou, s jedlom môže prísť k oneskoreniu doby nástupu efektu

áno 12 4 - 5

Vardenafi l (LEVITRA®)5, 10, 20 mg tbl.

25 – 60 minút pred sexuálnou aktivitou, po „mastnom“ jedle môže byť nástup účinku oddialený

áno 15 4 - 5

Dlhodobo pôsobiace I-PDE5

Tadalafi l (CIALIS®)10, 20 mg tbl.

30 minút pred sexuálnou aktivitou, nezávisle od jedla nie 15 24 - 36

Dlhodobo pôsobiace I-PDE5 určené na každodenné užívanie

Tadalafi l (CIALIS®)5 mg tbl.

5 mg jedenkrát denne  približne v rovnakej dobe (24 hodinový interval)

nie stále účinný 24 - 36

PREPARÁTY APLIKÁCIA VÝHODY NEVÝHODY

T undekanoátper os

(2-4 cps a 6 hod.)absorpcia cez lymfatický systém = > zaťaženia pečene

kolísanie hladín T, viac

dávok/ deň, potreba príjmu

mastných jedál

T cypionáti. m.

(1 inj. a 2-3 týždne)vynechanie preparátu v prípade vedľajších účinkov možné kolísanie hladín T

T enentáti. m.

(1 inj. a 2-3 týždne)vynechanie preparátu v prípade vedľajších účinkov možné kolísanie hladín T

T undekanoáti. m.

(1 inj. a 10-14 týždňov)ustálené hladiny T bez fl uktuácií

nemožnosť vynechania

lieku v prípade vedľajších

účinkov

T transdermálnygel/ kožné náplaste

(aplikácia denne)ustálené hladiny T bez fl uktuácií

riziko interpersonálneho

prenosu, iritácie kože

v mieste aplikácie

T sublinguálnysublinguálna

(aplikácia denne)rýchla absorpcia a dosiahnutie fyziologických hlaadín T v sére lokálna iritácia

T bukálnybukálne tbl.

(2 dávky denne)rýchla absorpcia a dosiahnutie fyziologických hladín T v sére

iritácia a bolesť v mieste

aplikácie

T subermálny (depótny)subdermálna implantácia

(a 5-7 mesiacov)dlhodobá stálosť, konštantné hladiny sérového T

riziko infekcie a vysunutia

implantátu

Tabuľka 6. Perorálne prípravky inhibítorov fosfodiesterázy 5. typu používané v liečbe erektilnej dysfunkcie

I-PDE5 – inhibítor fosfodiesterázy 5. typu (inhibitor phosphodiesterase type 5) tbl. – tableta

Tabuľka 7. Prípravky testosterónu v súčasnosti používané na substitučnú androgénnu terapiu u hypogonadálnych mužov

*inhibítory fosfodiesterázy 5. typu **možný mechanizmus účinku: regenerácia

nervov, endotelu a hladkého svalstva penisu

ICI – Intra Corporeal Injection

Tabuľka 5. Liečba erektilnej dysfunkcie

CievnaNeurogénna

HypogonadizmusNedostatok

NO v kavernóznych telesách penisu

ED

Psychogénna

Vyvolaná liekmi

Schéma 1. Patogenéza erektilnej dysfunkcie

ED – erektilná dysfunkcia

NO – oxid dusnatý (nitric oxide)

25

BEZPEČNOSTNÝ PROFIL GESTAGÉNOV V PRÍPRAVKOCH KOMBINOVANEJ HORMONÁLNEJ ANTIKONCEPCIE Z ASPEKTU PATOLÓGIE PRSNÍKA

Najväčší vplyv na vývoj spoločnosti 20. storočia malo vynájdenie antikoncepč-

ných tabletiek a ich zavedenie do bežného používania. Takto hodnotilo silu spo-

ločenského vplyvu antikoncepčných tabletiek 200 významných historikov, ktorí

vplyv antikoncepcie na vývoj spoločnosti porovnávali s Einsteinovou teóriou re-

lativity, nukleárnou bombou a silou komputerov a internetu.1

Ženská antikoncepcia založená na hormonálnom podklade bola úplne nová

myšlienka na začiatku 20. storočia. Po zavedení na trh, v 60. rokoch 20. storočia,

vzhľadom na celospoločenskú atmosféru a postoj, bola používaná ako preparát

na úpravu menštruačného cyklu. Až postupne vývojom spoločenského chápania

začala spoločnosť akceptovať schopnosť preparátu blokovať ovuláciu, a tým jeho

vplyv na redukciu nežiaducich tehotenstiev. A tak kombinovaný estrogén – ges-

tagénny prípravok sa dostal na pozíciu akú má dnes, je samozrejmou súčasťou

antikoncepčných metód.2

Treba si uvedomiť, že všetky lieky sú dvojsečné zbrane s rizikami a benefitmi.

Žiadna samostatná randomizovaná štúdia nemôže podať kompletnú informáciu

na stanovenie bezpečnostného profilu daného lieku. Toto tvrdenie platí hlavne

pre hormóny, nakoľko niektoré efekty sú pre hormonálne prípravky spoločné,

kým iné závisia od aplikačnej formy, dávky a  typu hormónu. Na zhodnotenie

komplexného vplyvu lieku sú potrebné hlavne epidemiologické štúdie. Preto

hodnotenie rizika a prínosov kHAK je dlhodobý dynamický proces.3

VPLYV JEDNOTLIVÝCH GESTAGÉNOV NA TKANIVO PRSNÍKA A RIZIKO KARCINÓMU PRSNÍKA

V minulosti, na základe in vitro skúseností sa predpokladalo, že pridanie gesta-

génu k estrogénu redukuje riziko rakoviny prsníka, nakoľko v experimente pri-

danie gestagénu k estrogénu redukovalo proliferáciu rakovinových prsných bu-

niek. Zistilo sa však, že in vitro modely majú mnohé limitácie. Výsledok môže

byť ovplyvnený výberom kultúry použitých buniek v experimente, a nie vždy sa

dajú výsledky in vitro aplikovať do in vivo podmienok. V in vivo podmienkach

stále stúpajú klinické dôkazy, že pridanie gestagénov k estrogénom môže zvyšo-

vať riziko karcinómu prsníka. Preto univerzita v Tübingene v Nemecku a uni-

verzita v Pekingu v Číne začali spolupracovať na identifikácii vplyvu všetkých

dostupných gestagénov používaných v prípravkoch hormonálnej antikoncepcie

a hormonálnej substitúcie na tkanivo prsníka. Experimentálne výsledky oboch

univerzitných tímov potvrdili, že existujú rozdiely vo vplyve jednotlivých ges-

tagénov na riziko karcinómu prsníka. Potvrdili aj rozdielnosť vplyvov jednotli-

vých gestagénov na benígne a malígne epiteliálne bunky prsníka.4 Testovaním

na ľudských malígnych a benígnych epiteliálnych bunkách prsníka sa vedci sna-

žia nájsť odpovede na otázky, či nový karcinóm môže vzniknúť v dôsledku rých-

lej proliferácie, ktorá následne podmieni chyby v DNA replikácii, ktoré násled-

ne vedú k mutácií, alebo či hormóny podmieňujú proliferáciu už preexistujúcich

karcinómových buniek.4, 5

VPLYV GESTAGÉNOV NA NORMÁLNE BENÍGNE EPITELIÁLNE BUNKY PRSNÍKA IN VITRO

Experiment vplyvu jednotlivých gestagénov na normálne benígne epiteliálne

bunky prsníka prebiehal na MCF-10A bunkách – humánnych, netumorogén-

nych, ER a PR negatívnych epiteliálnych prsných bunkách. Izolácia a charakte-

ristika tejto nesmrteľnej línie prsných epiteliálnych buniek bola popísaná pred

20 rokmi.6 Na stimuláciu buniek bola použitá zmes rastových faktorov a ako

výsledok bola hodnotená proliferácia a apoptóza prsných buniek. Testovaný bol

vplyv progesterónu (P), chlormadinón acetátu (CMA), norethisterónu (NET),

medroxyprogesterón acetátu (MPA), levonorgestrelu (LNG), gestodénu (GSD),

3-ketodesogestrelu (KDG) a  dienogestu (DNG) na normálne benígne epiteli-

álne bunky prsníka aktivované zmesou rastových faktorov. Ako vyplýva z ex-

perimentu – MPA a CMA vykázali v experimente proliferačný vplyv na prsné

bunky, kým P, NET, LNG, DNG, GSD a KDG nemali na prsné bunky signifi-

kantný vplyv.4

VPLYV GESTAGÉNOV NA KARCINÓMOVÉ EPITELIÁLNE BUNKY PRSNÍKA IN VITRO

Na posúdenie vplyvu hormónov na karcinómové bunky prsníka sa prevažne

používa línia MCF 7 karcinómových buniek, pričom bunky sa stimulujú estra-

diolom, rastovými faktormi alebo zmesou oboch. V experimentoch sa hodnotí

pomer apoptózy a proliferácie prsných buniek pod vplyvom jednotlivých gesta-

génov. Vplyv jednotlivých gestagénov v  estrogénom, rastovými faktormi alebo

v kombinovanom aktivovanom prostredí karcinómových prsných buniek je rôz-

ny. Kým MPA, GSD, CMA a NET vykazujú antiproliferačný vplyv na karcinó-

mové prsné bunky, P, LNG, DNG a KDG nemali signifikantný vplyv na pomer

apoptózy a proliferácie karcinómových prsných buniek. Hlavným záverom tohto

experimentu je dôkaz, že gestagény sa líšia svojím vplyvom na karcinómové prs-

né bunky. Preto výber gestagénu sa javí významným vo vplyve na riziko karcinó-

mu prsníka.4

GESTAGÉNY A VÝZNAM ŠPECIÁLNYCH BUNKOVÝCH KOMPONENTOV IN VITRO

Súčasné experimenty potvrdili existenciu progesterónového receptora lokali-

zovaného na membráne bunky – progesterone receptor membrane component

1 (PGRMC 1). Tento receptor bol potvrdený v mnohých karcinómoch, takisto

bol zistený v tkanive karcinómu prsníka. Za objavenie tohto receptora v tkani-

ve ľudského karcinómu prsníka boli vedci odmenení vedeckou cenou na Sveto-

vom kongrese o menopauze v Madride v r. 2008. Autori objavu potvrdili silný

vplyv niektorých syntetických gestagénov (napr. MPA) na estradiolom indu-

kovanú proliferáciu humánnych karcinómových buniek v porovnaní so žiad-

nym vplyvom prirodzeného progesterónu na tieto bunky. Tiež bol testovaný

vplyv rôznych koncentrácií estradiolu na aktiváciu PGRMC 1. V  experimen-

toch bola potvrdená korelácia medzi dávkou estradiolu a aktiváciou membrá-

nového komponentu 1, čiže proliferácia prsných buniek zvyšujúca riziko kar-

cinómu prsníka je závislá aj od dávky estradiolu. Tiež bola sledovaná aktivita

rôznych gestagénov používaných v preparátoch hormonálnej substitúcie a an-

tikoncepcie na aktiváciu PGRMC 1 v líniách karcinómových buniek s proges-

terónovými receptorovými membránovými komponentmi. Táto línia karcinó-

mových buniek bola nazvaná WT – 12. Gestagény, ako dienogest, desogestrel,

dydrogesterón, levonorgestrel a norethisteron acetát zvyšovali proliferáciu už

v samotných líniách karcinómových buniek MCF-7. Tieto gestagény však vy-

kázali vyššiu proliferačnú aktivitu v  línií WT – 12, to znamená, že mali vyš-

ší proliferačný vplyv na karcinómové bunky s prítomnosťou progesterónových

membránových receptorových komponentov. V týchto líniách buniek rovnako

MUDr. Zuzana PetrovičováFAMILIA SANA s.r.o., Gynekologická ambulancia

Od zavedenia kombinovanej hormonálnej antikoncepcie ( kHAK ) na trh, sa vedie odborná i spoločenská diskusia o ich prínosoch a rizikách. Ako prvé definované riziko

kombinovaných kontraceptív boli popísané tromboembolické príhody. Preto vývoj kontraceptív, zmenou ich zloženia a dávky, sa snaží o minimalizáciu rizík z aspektu

týchto komplikácií. Ďalšou obavou užívateliek kHAK je ich vplyv na tkanivo prsníka a vzťah kHAK k riziku rakoviny prsníka. Napriek tomu, že základný princíp účinku

jednotlivých kombinovaných kontraceptív je rovnaký – supresia ovulácie , rozlišujú sa medzi sebou hormonálnym zložením – typom gestagénu a dávkou a typom estrogénu.

Práve zmeny v dávke a hormonálnom zložení majú viesť k redukcii rizík kombinovaných kontraceptív a fortifikácii ich benefitov.

26

proliferačne reagoval aj drospirenón a medroxyprogesterón acetát. Avšak žiad-

nu aktiváciu proliferácie v kultúre WT-12 nevykazovali nomegestrol acetát, chlor-

madinón acetát a progesterón.4

DISKUSIA

To, že existujú rozdiely vo vplyve jednotlivých gestagénov na riziko karcinómu

prsníka, jednoznačne potvrdili výsledky francúzskej kohortnej epidemiologic-

kej štúdie Etude Epidemiologique de Femmes de la Mutuelle Générale de l´Edu-

cation Nationale (E3N). Štúdia bola realizovaná v rokoch 1990 – 2002, hodnoti-

la 8,1 postmenopauzálnych rokov užívania HST u 80 377 žien s výskytom 2 354

karcinómov prsníka. Jej výsledky boli sprístupnené odbornej verejnosti v r. 2008.

Ako jednoznačne vyplýva zo záverov E3N štúdie, riziko invazívneho karcinómu

prsníka je rôzne v závislosti od gestagénnej komponenty hormonálnej substituč-

nej terapie – pozri tab. 2.7 Treba si však uvedomiť, že štúdia hodnotila skupinu

postmenopauzálnych žien užívajúcich preparáty hormonálnej substitúcie, a nie

ženy fertilného veku užívajúce kombinovanú hormonálnu antikoncepciu. Vplyv

jednotlivých gestagénov na incidenciu karcinómu prsníka v prípravkoch kombi-

novanej hormonálnej antikoncepcie nehodnotí žiadna dostupná štúdia.

Tabuľka 1. Gestagénny komponent HST a riziko karcinómu prsníka 7

Typ gestagénu RR Ca prsníka

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––-

progesterón 1 (95 % CI 0,83 – 1,22)

dydrogesterón 1,16 (95 % CI 0,94 – 1,43)

syntetický gestagén 1,69 (95 % CI 1,50 – 1,91)

nomegestrol acetát 1,10 (95 % CI 0,55 – 2,21)

norethisterón acetát 2,11 (95 % CI 1,56 – 2,86)

medroxyprogesterón acetát 1,48 (95 % CI 1,02 – 2,16)

Vek je najvýznamnejší samostatný rizikový faktor karcinómu prsníka.8 Ako

uvádza Wren v svojom článku , incidencia rakoviny prsníka v jednotlivých

vekových dekádach sa veľmi líši.9

Tabuľka 2. Incidencia rakoviny prsníka v jednotlivých vekových dekádach9

vek (roky) výskyt rakoviny prsníka

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––-

30 1 : 2212

40 1 : 235

50 1 : 54

60 1 : 23

70 1 : 14

80 1 : 10

Preto, čím vyššieho veku sa žena dožije, tým je menší predpoklad, že svoj život

dožije bez karcinómu prsníka.3

Ale výskyt karcinómu prsníka v nižších vekových skupinách je nízky. Dôležitou

sa stáva otázka, či užívanie hormonálnej antikoncepcie nezvyšuje výskyt rakovi-

ny prsníka u aktuálnych užívateliek, alebo či nezvyšuje riziko po ukončení uží-

vania vo vyššom veku ženy, keď incidencia karcinómu prsníka stúpa. Problema-

tikou vzťahu hormonálnej antikoncepcie a rizika rakoviny prsníka sa zaoberalo

viacero epidemiologických štúdií, ktorých závery sú všeobecne známe. Ako vy-

plýva zo záverov všetkých týchto štúdií, je celkové riziko rakoviny prsníka u uží-

vateliek hormonálnej antikoncepcie nízke, nakoľko sa pohybuje v rozpätí rela-

tívneho rizika pod 2.10, 11,12,13

Veľmi dôležitým je zistenie, že tumory prsníka u užívateliek hormonálnej anti-

koncepcie sa vyznačujú tým, že sú menej pokročilé, majú nižšiu tendenciu šíre-

nia sa do lymfatických uzlín (RR = 0,89), majú nižšiu tendenciu tvorby metastáz.

(RR = 0,70).12,13

Po viac ako 20. rokoch od ukončenia užívania hormonálnej antikoncepcie, roz-

diel medzi užívateľkami a neužívateľkami nie je v absolútnych číslach, ale v kli-

nickej manifestácii tumoru. Rakovina prsníka u bývalých užívateliek hormonál-

nej antikoncepcie je menej agresívna. Zo spracovaného materiálu vyplýva, že ak

počas života žena užívala hormonálnu antikoncepciu je predpoklad, že možná

rakovina prsníka u nej bude menej klinicky agresívna, lokalizovaná, bez šírenia

do lymfatických uzlín a bez metastáz.13

Rozdielny vplyv hormonálnej liečby na prsník u  postmenopauzálnych žien a

u žien fertilného veku je nielen vo veku užívateľky, ale aj v type estrogénu, ktorý

sa dominantne používa v jednotlivých prípravkoch.

Aktivácia proliferácie prsných buniek navodená etinylestradiolom je podstatne

nižšia ako aktivácia navodená estradiolom. Prsník je totiž významný cieľový or-

gán pre estradiol, ale nie pre syntetický etinylestradiol, ktorého hlavný efekt pre-

bieha v pečeni.4

Doteraz publikované epidemiologické štúdie, ktoré hodnotili vzťah užívania

kombinovanej hormonálnej antikoncepcie a incidenciu karcinómu prsníka však

nehodnotili rozdiely medzi jednotlivými gestagénmi, ktoré sa používajú v kom-

binovaných antikoncepčných prípravkoch na riziko rakoviny prsníka .12,13, 14

ZÁVER

Napriek tomu, že doterajšie epidemiologické štúdie hodnotiace vzťah kHAK

a rakoviny prsníka nehodnotili rozdiely v incidencii karcinómu prsníka v závis-

losti od typu gestagénu, epidemiologické štúdie hodnotiace hormonálnu substi-

tučnú terapiu tieto rozdiely odrážajú.

Takisto experimentálne výskumy potvrdzujú, že efekt jednotlivých gestagénov

na tumorogenézu karcinómu prsníka je závislý od špecifickej farmakológie jed-

notlivých gestagénov.4, 6, 7

Tak ako napreduje vývoj v gynekologickej endokrinológii a molekulárnej bioló-

gií, do popredia sa dostávajú mnohé otázky na riešenie. Jednou z nich je potre-

ba rutinného skríningu na identifikáciu žien s nadprodukciou progesterónového

receptoru lokalizovaného na membráne bunky – progesterone receptora mem-

brane component 1 (PGRMC 1), ktorým by sa dal identifikovať gestagén nevhod-

ný pre danú pacientku, a tak by vznikla možnosť výber prípravku výrazne indi-

vidualizovať, a tým znížiť riziko karcinómu prsníka pre užívateľku hormonálnej

terapie či antikoncepčnej alebo substitučnej.4

LITERATÚRA1. The Economist (US) Dec.25,1993,Vol 329, Issue 78432. Bayer HealthCare, Oral contraceptives in Perspective, Executive Summary,

2012; 6 -73. H.N. Hodis et al. Postmenopausal hormone therapy in clinical perspective,

Menopause, 2007, Vol. 14, No 5; 944 – 9574. Ruan X et al., Breast cancer risk during hormone therapy: experimental versus

clinical date, Minerva Endocrinologica, 2012; 37:59-755. Bayer HealthCare, Oral contraceptives in Perspective, Foreword ,2012;4-5 6. Soule H D et al., Isolation and characterisation of a spontaneously immortal-

ized human breast epithelial cell line, MCF-10,Cancer Res 1990;50:6075-867. Fournier A et al Unequal risks for breast cancer associated with different hor-

mone replacement therapies: results from E3N cohort study. Breast Cancer Res Treat 2008;107: 103-11

8. Screening for Breast Cancer, U.S. Preventive Services Task Force Recom-mendation Statement, Clinical Guidelines, Annals of Internal Medicine, 2009, 151;10:716-7

9. Barry G. Wren, The origin of breast cancer, 2007, Menopause, Vol 14, No 610. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer : Breast Cancer

and hormonal contraceptives: Collaborative re-analysis of individual data on 53 297 women with breast cancer and 100 239 women without cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996;347: 1713 – 1727

11. Marchbanks P.A. et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2002;346: 2025 – 2032

12. Mayo Clinic Proceedings, Oral contraceptive use increases risk for premeno-pausal breast cancer. 2006 http://www.medscape.com/viewarticle/547238?sssdmh=dm.228455

13. Hannaford P.C. et al. Cancer risk among users of oral contraceptives: cohort data from the Royal College of Generál Practitioners oral contraceptive study. BMJ 2007;335:651 – 655

14. Guillebaud J, MacGregor A, Contraception, Your Questions answerwd, Sixth Edition, 2013, ISBN 978-0-7020-4619-3, 95 - 231

Z KLINICKEJ PRAXE

27

Teraz po viac ako 50 rokochexistencie kombinovanej perorálnejhormonálnej antikoncepcie prichádzaZoely – tableta s obsahom prirodzenýchženských hormónov.1

j

Copyright © 2013 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.

Všetky práva vyhradené.

Merck Sharp & Dohme, s.r.o., so sídlom Mlynské nivy 43,

Bratislava 821 09

02-2015-WOMN-1071572-0000

Dátum vypracovia: február 2013

SKRÁTENÁ INFORMÁCIA O LIEKU

Zoely 2,5 mg/1,5 mg fi lmom obalené tablety

Zloženie: Biele aktívne fi lmom obalené tablety: Každá fi lmom obalená tableta obsahuje 2,5 mg nome ges trol ace tátu a 1,5 mg estradiolu (vo forme hemihydrátu). Žlté placebové fi lmom obalené tablety: Tableta neobsahuje liečivá. Lieková forma: Filmom obalená tableta (tableta).

Indikácie: Perorálna antikoncepcia. Dávkovanie a spôsob podávania: Dávkovanie: Užíva sa jedna tableta denne počas 28 po sebe nasledujúcich dní. Každé balenie začína 24 bielymi aktívnymi tabletami, po ktorých nasledujú 4 žlté placebové tablety. Ďalšie balenie sa začína

užívať ihneď po doužívaní predchádzajúceho balenia bez prestávky v užívaní tabliet a bez ohľadu na prítomnosť krvácania alebo na chýbajúce krvácanie z vysadenia. Krvácanie z vysadenia zvyčajne začína na 2.-3. deň po užití poslednej bielej tablety a nemusí skončiť pred začatím

užívania ďalšieho balenia. Spôsob podania: Perorálne použitie. Kontraindikácie: COC sa nemá používať, ak je prítomný niektorý z nižšie uvedených stavov. Pretože doteraz nie sú k dispozícii žiadne epidemiologické údaje s COC obsahujúcimi 17ß-estradiol, na používanie Zoely

sa majú aplikovať kontraindikácie pre COC obsahujúce etinylestradiol. Ak sa niektorý zo stavov prejaví prvýkrát počas používania Zoely, liek sa má okamžite vysadiť. • Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok Zoely. • Prítomnosť alebo anamnéza venóznej

trombózy (hlboká venózna trombóza, pľúcna embólia). • Prítomnosť alebo anamnéza arteriálnej trombózy (napr. infarkt myokardu) alebo prodromálne stavy (napr. prechodný ischemický záchvat, angina pectoris). • Prítomnosť alebo anamnéza cerebrovaskulárnej príhody. • Migréna

s fokálnymi neurologickými symptómami v anamnéze. • Prítomnosť závažného alebo mnohopočetného rizikového faktora/faktorov pre venóznu alebo arteriálnu trombózu ako je: - diabetes mellitus s vaskulárnymi symptómami, - závažná hypertenzia, - závažná dyslipoproteinémia;

• Dedičná alebo získaná predispozícia na venóznu alebo arteriálnu trombózu, ako je rezistencia na aktivovaný proteín C (APC), nedostatok antitrombínu III, nedostatok proteínu C, nedostatok proteínu S, hyperhomocysteinémia a antifosfolipidové protilátky (protilátky antikardiolipínu,

lupus anticoagulant). • Pankreatitída, alebo pankreatitída v anamnéze, ak bola spojená so závažnou hypertriglyceridémiou. • Prítomnosť alebo anamnéza závažného ochorenia pečene, kým sa hodnoty pečeňových funkcií nevrátia do normálu. • Prítomnosť alebo anamnéza nádorov

pečene (benígnych alebo malígnych). • Známe alebo suspektné malignity, na ktoré pôsobia pohlavné steroidy (napr. pohlavných orgánov alebo prsníkov). • Nediagnostikované vaginálne krvácanie.Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní • Používanie ktorejkoľvek

COC (vrátane Zoely) spôsobuje zvýšenie rizika venóznej tromboembólie (VTE) v porovnaní s nepoužívaním. Zvýšené riziko VTE je najvyššie vždy počas prvého roku, keď žena používa kombinovanú perorálnu antikoncepciu. • Epidemiologické štúdie taktiež spájajú užívanie COC so

zvýšeným rizikom arteriálnej tromboembólie (infarkt myokardu, prechodný ischemický záchvat). • Riziko komplikácií arteriálnej tromboembólie alebo cerebrovaskulárnej príhody sa u  používateliek COC zvyšuje: - s pribúdajúcim vekom, - pri fajčení (so silnejším fajčením

a pribúdajúcim vekom sa riziko naďalej zvyšuje, predovšetkým u žien vo veku nad 35 rokov. Ženám vo veku nad 35 rokov sa má dôrazne odporúčať nefajčiť, ak chcú používať COC); - pri dyslipoproteinémii; - pri obezite (index telesnej hmotnosti (body mass index) viac ako 30 kg/

m²); - pri hypertenzii; - pri migréne; - pri ochorení srdcovej chlopne; - pri atriálnej fi brilácii; - pri pozitívnej rodinnej anamnéze (arteriálna trombóza u súrodenca alebo u rodiča v relatívne nízkom veku). Pri podozrení na dedičnú predispozíciu sa má žena pred rozhodnutím o používaní

ktorejkoľvek hormonálnej antikoncepcie poradiť s odborným lekárom. • Dôvodom na okamžité prerušenie používania Zoely môže byť zvýšenie frekvencie alebo závažnosti migrény počas používania COC (čo môže byť predzvesťou cerebrovaskulárnej príhody). • V niektorých

epidemiologických štúdiách bolo u dlhodobých používateliek COC (> 5 rokov) hlásené zvýšené riziko cervikálneho karcinómu, stále však pretrváva neistota o rozsahu, v akom je tento nález pripísateľný mätúcim vplyvom sexuálneho správania a iných rizikových faktorov, ako je

ľudský papilomavírus (HPV). O riziku cervikálneho karcinómu u používateliek Zoely nie sú k dispozícii žiadne epidemiologické údaje. • Metaanalýza 54 epidemiologických štúdií zaznamenala, že sa mierne zvýšilo relatívne riziko (RR = 1,24) diagnostikovania karcinómu prsníka

u žien používajúcich COC. Zvýšené riziko postupne vymizne v priebehu 10 rokov od ukončenia používania COC. • Ženy s hypertriglyceridémiou alebo jej výskytom v rodinnej anamnéze môžu mať pri používaní COC zvýšené riziko pankreatitídy. • Aj keď sa u mnohých žien užívajúcich

COC zaznamenalo malé zvýšenie krvného tlaku, klinicky významné zvýšenia sú zriedkavé. Vzťah medzi používaním COC a klinickou hypertenziou sa nestanovil. • Prerušenie používania COC môže byť nevyhnutné pri akútnych alebo chronických poruchách funkcie pečene, až kým

sa markery funkcie pečene nevrátia do normálu.. • Diabetičky sa majú počas užívania COC starostlivo pozorovať, predovšetkým v priebehu prvých mesiacov používania. • Ženy majú byť poučené, že perorálna antikoncepcia ich nechráni pred infekciou HIV (AIDS) a inými pohlavne

prenosnými chorobami. Deti a dospievajúci: Nie je známe, či je množstvo estradiolu v Zoely dostatočné na udržanie primeraných hladín estradiolu u dospievajúcich, obzvlášť na prírastok kostnej hmoty. Interakcie: Vplyv iných liekov na Zoely Interakcie medzi perorálnou antikoncepciou

a liekmi indukujúcimi enzýmy môžu viesť k medzimenštruačnému krvácaniu a dokonca zlyhaniu antikoncepcie. Príklady liečiv, ktoré indukujú pečeňové enzýmy, a preto vedú k zvýšenému klírensu pohlavných hormónov, sú: fenytoín, fenobarbital, primidón, bosentan, karbamazepín,

rifampicín a lieky alebo rastlinné prípravky obsahujúce ľubovník bodkovaný a v menšej miere oxkarbazepín, topiramát, felbamát a grizeofulvín. Aj inhibítory HIV proteázy s indukujúcim potenciálom (napr. ritonavir a nelfi navir) a nenukleozidové inhibítory reverznej transkriptázy (napr.

nevirapín a efavirenz) môžu ovplyvňiť hepatálny metabolizmus. Vplyv Zoely na iné lieky Perorálna antikoncepcia môže mať vplyv na metabolizmus iných liekov. Osobitnú pozornosť je potrebné venovať interakciám s lamotrigínom. Gravidita a laktácia: Zoely nie je indikovaný počas

gravidity. Ak počas užívania Zoely dôjde ku gravidite, ďalšie užívanie sa má zastaviť. Malé množstvá antikoncepčných steroidov a/alebo ich metabolitov sa môžu vylučovať do materského mlieka, ale neexistuje žiadny dôkaz, že to nepriaznivo ovplyvňuje zdravie dieťaťa. COC môžu

ovplyvniť dojčenie, pretože môžu znížiť množstvo a zmeniť zloženie materského mlieka. Preto sa používanie COC neodporúča, kým dojčiaca matka úplne neodstavila svoje dieťa a ženám, ktoré chcú dojčiť, sa má navrhnúť alternatívna metóda antikoncepcie. Nežiaduce účinky:

Na hodnotenie bezpečnosti Zoely sa použilo šesť multicentrických klinických skúšaní s trvaním až jeden rok. Celkovo bolo zaradených 3 434 žien vo veku 18-50 rokov, ktoré ukončili 33 828 cyklov. Veľmi časté nežiaduce reakcie (≥ 1/10): akné, abnormálne krvácanie z vysadenia,

časté nežiaduce reakcie (≥ 1/100 až < 1/10): znížené libido, depresia/depresívna nálada, zmenená nálada, bolesť hlavy, migréna, nauzea, metrorágia, menorágia, bolesť prsníka, bolesť panvy, zvýšenie hmotnosti. Ostatné nežiaduce účinky boli pozorované pri nižších frekvenciách.

Uchovávanie:Tento liek nevyžaduje žiadne zvláštne podmienky na uchovávanie. Balenie: Blister obsahujúci 28 fi lmom obalených tabliet (24 bielych fi lmom obalených tabliet a 4 žlté fi lmom obalené tablety). Veľkosti balenia: 28 a 84 (3 x 28) fi lmom obalených tabliet. Nie všetky

veľkosti balenia musia byť uvedené na trh. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Theramex S.r.l., Via Messina 38, 20154 Milano, Taliansko Dátum revízie textu: August 2012

Pred predpísaním si prosím preštudujte Súhrn charakteristických vlastností lieku.Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Literatúra: 1. Dhont M. History of oral contraception. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010;15(S2):S12-S18.

28

Z KLINICKEJ PRAXEZ KLINICKEJ PPRAXAXEVYUŽITIE INTRAVENÓZNEHO VITAMÍNU C U ONKOLOGICKÉHO PACIENTA

HISTÓRIA VYUŽÍVANIA VYSOKODÁVKOVANÉHO VITAMÍNU C V ONKOLÓGII

Vitamín C (kyselina askorbová, askorbát) je látka vitálne potrebná pre ľudský orga-

nizmus, má zásadnú úlohu v mnohých oblastiach metabolizmu, a pretože si ho orga-

nizmus nedokáže sám syntetizovať (vďaka tomu, že v enzymatickej výbave človeka

chýba enzým L-gulonolaktón oxidáza), treba vitamín C suplementovať. Pôsobí v or-

ganizme ako kofaktor v celom rade dôležitých metabolických reakcií, napríklad syn-

tézy kolagénu, žlčových kyselín, neurotransmiterov, zúčastňuje sa na detoxikačných

reakciách v pečeni. Ďalšou veľmi významnou úlohou vitamínu C je antioxidačné pô-

sobenie, ktorým chráni tkanivá pred oxidačným stresom a vytvára podmienky pre

fyziologickú funkciu buniek a orgánov. Pri oxidatívnom strese pôsobí askorbát ako

účinný zametač (scavenger) reaktívnych zlúčenín kyslíka. Vzhľadom na to, že oxi-

datívny stres má významnú úlohu pri rozvoji zápalových procesov, askorbát pôso-

bí aj protizápalovo. Oxidatívny stres (a s ním súvisiaci zápalový proces) prispieva aj

ku vzniku onkologických ochorení. Ako ukázalo niekoľko štúdií, onkologickí pacien-

ti majú často zníženú hladinu askorbátu, okrem toho u nich koreluje tento deficit so

zvýšenou hladinou markerov zápalu a kratšou dobou prežitia. Z týchto zistení vyplý-

va aj úloha vitamínu C v protinádorovej obrane a jeho potenciál ako komponent pro-

tinádorovej liečby.

História klinického využitia vitamínu C v onkológii začína v 70. rokoch 20. storo-

čia, keď publikoval Cameron niekoľko dobre dokumentovaných kazuistík z oblasti

aplikácie vitamínu C u onkologicky chorých. Nasledovala spoločná štúdia Camerona

a nositeľa Nobelovej ceny Linusa Paulinga, ktorý sa o liečebné účinky vitamínu C dl-

hodobo zaujímal. Vo svojej štúdii podávali vitamín C vo vysokých dávkach onkolo-

gicky chorým v terminálnom štádiu. Pacienti, ktorým sa podával vitamín C (v dávke

10 g denne intravenózne a následne 10 g denne perorálne), prežívali dlhšie a s lepšou

kvalitou života ako pacienti, ktorí vitamín C nedostávali. V roku 1973 boli prezento-

vané americkej vláde výsledky 40 pacientov liečených vyššie spomínaným protoko-

lom s požiadavkou na poskytnutie finančného grantu na výskum v oblasti vitamínu

C a onkológie. Napriek tomu, že boli žiadosti niekoľkokrát opakované, finančnej pod-

pory sa danej oblasti nedostalo. Výsledky štúdií Camerona a Paulinga sa nepotvrdi-

li v nasledujúcich dvoch placebom kontrolovaných štúdiách, ktoré boli vykonané na

Mayo Clinic. Pri porovnávacích analýzach uvedených štúdií sa ukázalo, že rozdiely

medzi výsledkami Camerona/Paulinga a výsledkami štúdií uskutočnených na Mayo

Clinic boli spôsobené rozlišnou formou podania vitamínu C. Kým Cameron/Pauling

podávali vitamín C najmä intravenózne i perorálne, autori z Mayo Clinic len perorál-

ne. Ako ukázali neskoršie farmakologické štúdie, sérové hladiny askorbátu dasiahnu-

teľné intravenóznym podaním sú mnohonásobne vyššie ako hladiny dosiahnuteľné

perorálnou aplikáciou.

VZŤAH FARMAKOKINETIKY A ÚČINKOV

Upresnenie rozdielov medzi farmakokinetikou perorálne a intravenózne podaného

vitamínu C (IVC) spoločne s výsledkami štúdií, v ktorých sa vitamín C aplikoval pa-

renterálne, predstavujú základné faktory, ktoré dynamizovali v ostatných rokoch vý-

skum v oblasti protinádorových účinkov vitamínu C. Porovnanie biologickej dostup-

nosti askorbátu po perorálnom a intravenóznom podaní vitamínu C ukázalo, že pri

perorálnom podaní možno dosiahnuť plazmatické koncentrácie len rádovo v mikro-

moloch/l, kým pri intravenóznom podaní dávok v gramoch sa dosiahnu plazmatic-

ké hladiny v milimoloch/l. Toto zistenie bolo dôležité: laboratórny výskum in vitro aj

in vivo totiž ukázal, že na dosiahnutie protinádorového efektu askorbátu sú potrebné

vysoké milimolárne plazmatické hladiny, ktoré možno však dosiahnuť len parente-

rálnou aplikáciou. Rozdiel medzi plazmatickými hladinami dosiahnuteľnými pero-

rálnym a intravenóznym podaním je daný obmedzenou schopnosťou transportérov

v čreve (SVCT1 a SVCT2) preniesť perorálne podaný vitamín C do krvi, kým pri in-

travenóznom podaní sa toto obmedzenie obchádza. V štúdiách in vitro a in vivo sa

preukázalo, že sérové hladiny askorbátu rádovo v milimoloch pôsobia selektívne cy-

totoxicky na bunkové línie malígnych tumorov (zvieracích aj ľudských), napríklad

karcinómu pľúc, mammy, glioblastómu. Na rozdiel od ochranného antioxidatívne-

ho pôsobenia na zdravé bunky (vrátane imunitných) pôsobí askorbát v milimolár-

nej koncentrácii na niektoré malígne bunky cytotoxicky a obmedzuje ich proliferá-

ciu (obr. 1).

Obrázok 1.

Cielené pro-oxidačné pôsobenie vitamínu C je založené na špecifických podmienkach,

ktoré sa vytvárajú len v oblasti nádorovej bunky (acidóza + zvýšená koncentrácia ion-

tov železa). V takom prostredí prebieha za účasti vitamínu C biochemická reakcia, kto-

rá vyúsťuje do vzniku peroxidu vodíka, a ten vedie nádorovú bunku k apoptóze. Vďaka

uvedenej selektivite sa vitamín C v cytotoxickej dávke označuje ako netoxické chemo-

terapeutikum.

Cytotoxický efekt je sprostredkovaný napríklad vstupom askorbátu do reakcií, v kto-

rých vzniká v okolí nádorových buniek peroxid vodíka (pred ktorého pôsobením nie

sú nádorové bunky vďaka enzymatickým defektom chránené, na rozdiel od fyzio-

logických buniek), ďalej ovplyvnením transkripčných faktorov proteínu označova-

ného ako Sp (specifity protein), a týmto proteínom regulovaných génov, pôsobiacich

v progresii rastu tumorov. Recentne sa výskum s vitamínom C zameriava tiež na je-

ho antiangiogénny efekt. Tento angiogenézu inhibujúci efekt je v inverznej korelácii

Doc. MUDr. Martina Kubecová, PhD., MUDr. Martin Majirský, Rádioterapeutická a onkologická klinika, Fakultná nemocnica Královské Vinohrady, Praha

MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., PharmDr. Lucie Kotlářová, PharmDr. Zdeněk Procházka, Edukafarm, Praha

MUDr. Jiří Slíva, PhD., Farmakologické ústavy 2. a 3. LFUK, Praha

Prevzaté - SOLEN, Onkologie 2013; 7(4)Možnosť využitia vitamínu C v onkológii sa objavila asi pred 30 rokmi a stala sa predmetom odborných diskusií. Až nedávne objavy vo farmakokinetike

a farmakodynamike tejto látky a laboratórny a klinický výskum ukázali, že vitamín C vykazuje duálne vlastnosti (antioxidačné a prooxidačné) v závis-

losti od podanej látky a od podmienok mikroprostredia, v ktorom pôsobia. Na základe týchto nových poznatkov sa ukazuje, že na protinádorový účinok

sú potrebné vysoké plazmatické hladiny askorbátu (milimoly na liter), ktoré možno dosiahnuť len parenterálnym podaním dávok v gramoch. V milimo-

lárnych plazmatických koncentráciách je vitamín C selektívne cytotoxický pre mnohé nádorové bunkové línie. Požadovaná post-infúzna plazmatická

koncentrácia je stanovená na 18-22 mmol/l. Tomu zodpovedajúca dávka intravenózne podaného vitamínu C bola v recentných štúdiách stanovená v

rozpätí 0,75-1,75 g/kg telesnej hmotnosti. V klinických štúdiách fázy I, ktoré sa vykonali v ostatných rokoch, sa preukázala bezpečnosť intravenózneho

podania dávok vitamínu C v gramoch a možnosť jeho kombinácie so štandardnou chemoterapiou. Štúdie ukázali, že intravenózny vitamín C (IVC) patrí

do základnej protinádorovej liečby, keďže zlepšuje kvalitu života onkologických pacientov a znižuje intenzitu nežiaducich účinkov chemo/rádioterapie.

antioxidačné/

protizápalové

účinky

karcinóm i.v.vitamín C

selektívny-tumor cytotoxický účinok

29

medzi podanou látkou vitamínu C a migráciou nádorových buniek. Jedným z pre-

ukázaných mechanizmov účinkov je supresia tvorby NO (oxid dusnatý), ktorá pri-

spieva k angiostatickému efektu (obr. 2), čo je zásadný predpoklad na zníženie rizika

vzniku metastáz.

Obrázok 2.

Efekt vysokodávkovaného vitamínu C na tvorbu kapilár pomocou endoteliálnych proge-

nitórových buniek. a) kontrolná skupina, b) skupina s vysokodávkovaným vitamínom C

POTREBA VITAMÍNU C U ONKOLOGICKÝCH PACIENTOV

Potreba vitamínu C je u onkologických pacientov zvýšená, ako uvádzajú aj odporú-

čania Európskej spoločnosti pre klinickú výživu a metabolizmus (ESPEN). Vyššia po-

treba vitamínu C u týchto pacientov vyplýva aj z niekoľkých faktorov: z úlohy oxida-

tívneho stresu pri rozvoji zápalu i etiológii onkologických chorôb1, ako aj z častého

výskytu deficitu vitamínu C u onkologicky chorých. Tento deficit je individuálny, je

okrem iného daný vyššou spotrebou askorbátu v organizme pri mobilizácii protiná-

dorovej imunity v protizápalovom pôsobení. Význam protizápalových účinkov vyso-

kých dávok vitamínu C sa sledoval napr. v štúdiách v rokoch 2012–2013, ktoré uká-

zali, že u väčšiny zaradených pacientov s rôznymi typmi tumorov viedlo opakované

intravenózne podávanie dávok vitamín C v gramoch k poklesu zápalových i nádoro-

vých parametrov, prejavila sa korelácia medzi poklesom hladiny nádorových marke-

rov a parametrov zápalu. Protizápalové pôsobenie je však len jedným z aspektov vý-

znamu vitamínu C v onkologickej liečbe, ďalším aspektom je spomenuté cytotoxické

pôsobenie na nádorové bunky, ktoré možno dosiahnuť len parenterálne podávanými

dávkami vitamínu C rádovo v gramoch. Vysoké dávky vitamínu C nielen vyrovná-

vajú zníženú hladinu askorbátu u onkologických pacientov, ale svojím antioxidatív-

nym, protizápalovým a selektívne prooxidatívnym antitumorovým účinkom majú

potenciál byť súčasťou základnej protinádorovej terapie. Veľa lekárov vo svete IVC

už takto využíva. Účinky vysokodávkovaného intravenózne podávaného vitamínu C

u onkologicky chorých mapujú klinické štúdiáe, ktoré preukázali užitočný vplyv IVC

na kvalitu života a zníženie nežiaducich účinkov štandardnej protinádorovej liečby,

pričom vysoké dávky vitamínu C sa u týchto pacientov dobre tolerujú, ako uvádza

americký National Cancer Institute v prehľade, v ktorom zhŕňa význam IVC v onko-

logickej liečbe. Z uvedených dôvodov je vysokodávkovaný vitamín C v parenterálnej

aplikácii zaregistrovaný ako liečebný prípravok viazaný na lekársky predpis v indi-

kácii: „neoplastic disease“, a to zo strany americkej národnej liekovej agentúry FDA

(Food and Drug Administration).

KLINICKÉ ŠTÚDIE

Na mnohé laboratórne štúdie nadväzovala rozsiahla publikácia kazuistík pacientov

s rôznymi typmi tumorov v pokročilých štádiách, ktorým sa podával IVC v dávkach

od 15 g do 60 až 100 g 2-krát týždenne, počas rôzne dlhej doby, v niektorých prípa-

doch striedavo s chemoterapiou, v niektorých samostatne. Všeobecne možno pove-

dať, že podávanie IVC pôsobilo zlepšenie kvality života a veľmi dobre ho chorí znášali.

Na kazuistiky nadväzovali štúdie fázy I, zamerané na bezpečnosť IVC, prípadne na

ovplyvnenie súbežnej štandardnej protinádorovej terapie. Do štúdie sa obvykle zara-

ďovali pacienti s normálnou funkciou obličiek, bez anamnézy urolitiázy a bez deficitu

glukózo-6-fosfát dehydrogenázy. V pilotnej štúdii vykonanej Riordanom, ktorej vý-

sledky boli publikované už v roku 2005, pozornosť sa venovala bezpečnosti vysoko-

dávkovaného vitamínu C u onkologických pacientov v terminálnom štádiu. IVC sa

podával v dávkach 150 až 710 mg/kg/deň počas až 8 týždňov. Infúzie viedli k zvýšeniu

hladiny askorbátu v sére v priemere na 1,1 mmol/l. Výsledky ukázali, že IVC predsta-

vuje bezpečnú liečbu pre tento typ pacientov.

Prospektívne štúdie z r. 2007 boli zamerané na ovplyvnenie kvality života 39 pacien-

tov s nádorovým ochorením v terminálnej fáze po podávaní IVC v dávke 10 g 2-krát

denne v 3-denných intervaloch a perorálne 4 g vitamínu C denne počas 1 týždňa.

Na škále celkového zdravia /kvality života došlo k signifikantnému zlepšeniu skóre

zdravia, na funkčnej škále k zlepšeniu skóre pre fyzické, emočné a kognitívne funk-

cie. Na škále príznakov pacienti uvádzali výrazne nižšie skóre pre únavu, nevoľnosť/

vracanie, bolesť a stratu chuti do jedla. Aplikácia IVC zlepšila kvalitu života pacientov.

V klinickej štúdii fázy I z roku 2008 sa autori zamerali na dávkovanie a farmakokine-

tiku IVC u pacientov s rôznymi onkologickými ochoreniami (vrátane hematologic-

kých malignít). Pacienti boli rozdelení do sekvenčných kohort, u ktorých sa infuzívne

podávala dávka 0,4–1,5 g vitamínu C/kg telesnej hmotnosti 3-krát týždenne. Výsled-

ky ukázali, že vysoké dávky IVC sa dobre znášali. Autori odporúčajú ako optimálnu

dávku IVC 1,5 g/kg hmotnosti, táto dávka viedla k plazmatickej hladine askorbátu

minimálne 10 mmol/l.

V retrospektívnej, multicentrickej, epidemiologickej štúdii, publikovanej v roku 2011,

v ktorej sa podával IVC pacientkam s diagnózou karcinómu prsníka počas chemo-

terapie/rádioterapie a počas následnej starostlivosti, sa hodnotila bezpečnosť a účin-

nosť IVC počas prvého roka po operácii. Do štúdie bolo zaradených 125 pacientok

s karcinómom prsníka, 53 z týchto pacientok bolo liečených IVC (v dávke 7,5 g/deň,

1-krát týždenne) v kombinácii so štandardnou protinádorovou liečbou počas aspoň

4 týždňov, 72 pacientok dostávalo len štandardnú protinádorovú terapiu (kontrolná

skupina). Hlavnými sledovanými ukazovateľmi bola účinnosť s ohľadom na ťažkosti,

ktoré vznikli v súvislosti s ochorením a liečbou počas adjuvantnej chemo/rádioterapie

a počas následnej starostlivosti. Výsledky ukázali, že podávanie IVC viedlo k signifi-

kantnému zmierneniu ťažkostí súvisiacich s ochorením a chemo/rádioterapiou, pre-

dovšetkým nevoľnosti, straty chuti do jedla, vyčerpaniu, depresie, porúch spánku, zá-

vratov a hemoragickej diatézy. Nezaznamenali sa žiadne vedľajšie účinky IVC.

Ďalšie štúdie sa zaoberali účinnosťou a bezpečnosťou aplikácii kombinácie vitamínu

C s niektorými onkologickými liekmi. Napr. štúdia I. fázy publikovaná v roku 2012 sa

zaoberala účinnosťou a bezpečnosťou pacientov s metastatickým karcinómom pan-

kreasu. Autori si vzali za úlohu zmapovať bezpečnosť kombinácie vitamínu C s gem-

citabínom a erlotiníbom. Do štúdie bolo zaradených 14 pacientov s metastázujúcim

karcinómom pankreasu. Podával sa im IVC v 8-týždennom cykle (3 infúzie za týž-

deň, 3 typy dávok: 50 g, 75 g, 100 g/infúzie) v kombinácii so štandardnou liečbou

gemcitabínom a erlotiníbom. Všetky nežiaduce účinky, ktoré sa vyskytli, podľa ná-

zoru autorov súviseli s progresiou ochorenia alebo liečbou gemcitabínom alebo erlo-

tiníbom, nie však s IVC.

V roku 2013 bola publikovaná ďalšia štúdia I, fázy, v ktorej sa IVC podával pacientom

s karcinómom pankreasu v kombinácii s gemcitabínom (štúdia PACMAN I). Pacien-

ti dostávali IVC dvakrát týždenne počas 4. týždňov v infúzii. Počiatočná dávka bo-

la 15 g a v každej ďalšej infúzii sa dávka zvyšovala až do dosiahnutia sérovej hladiny

askorbátu 20 mmol/l. Cieľom štúdie bolo sledovanie tolerancie podávania vysokých

dávok IVC. Pacienti absolvovali minimálne jednomesačný cyklus liečby. Sedemdesiat

percent z nich si počas liečby udržalo stabilný performance status, alebo sa im tento

status zlepšil. Priemerné trvanie liečby bolo 6 mesiacov. Podávané dávky IVC na do-

siahnutie cieľovej hladiny sa pohybovali medzi 50 a 125 g na jednu infúziu. U všetkých

pacientov i pri najväčšom poklese hladín medzi infúziami bola plazmatická hladina

askorbátu významne vyššia ako východisková hladina pred začatím liečby. Neboli za-

znamenané žiadne závažné nežiaduce účinky IVC. Stanovenie biomarkerov oxidatív-

neho stresu v krvi ukázalo, že ich hladina po infúziách vitamínu C klesá, čo znamená,

že podaný askorbát nespôsobuje systémový oxidatívny stres. Z porovnania s inou štú-

diou, v ktorej sa používala monoterapia gemcitabínom pri rovnakom type pacientov,

pričom doba do progresie a celková doba prežitia boli výrazne kratšie, ako v režime

s vitamínom C v štúdii PACMAN, autori usudzujú, že pridanie IVC ku gemcitabínu

zlepšuje tieto parametre, pričom nezvyšuje toxicitu liečby (na rozdiel napr. od režimu

FOLFIRINOX, ktorý síce tiež uvedené parametre zlepšuje, ale je v porovnaní s kom-

bináciou gemcitabín/IVC výrazne toxickejší). K uvedenej štúdii PACMAN, ktorá sa

realizovala na Univerzite Iowa v USA pod záštitou National Institute of Health a je-

ho National Cancer Institute (NIH-NCI), bola už publikovaná I. fáza a dokončená

II. fáza. Jej výsledky predstaví v Českej republike tento rok v decembri hlavný riešiteľ

prof. Joseph John Cullen, MD.

30

DÁVKOVACIE REŽIMY

Ako ukazujú uvedené štúdie, u onkologicky chorých je parenterálna aplikácia vitamí-

nu C v uvedených dávkach bezpečná, v žiadnej zo štúdií neuvádzajú autori vznik oxa-

látovej urolitiázy a ani výskyt ďalších závažnejších nežiaducich účinkov, ako násled-

kov podávania vitamínu C týmto pacientom. Ak ide o odporúčané dávkovanie IVC,

vyplývajú zo štúdií dva všeobecné modely:

prvý z nich je aplikovaný v štúdii Vollbracht et al.18, a možno ju označiť ako imu-

nomodulačno-protizápalovú stratégiu, ktorá zvyšuje ochranu zdravých tkanív pred

nežiaducimi účinkami chemo/rádioterapie: v tejto štúdii sa za týmto účelom počas

jedného mesiaca úspešne podávala dávka raz týždenne IVC 7,5 g, čo reprezentuje cel-

kovo 0,1 g/kg telesnej hmotnosti. Aj takáto relatívne nízka dávka viedla ku zlepšeniu

kvality života onkologicky chorých.

Za netoxicky chemoterapeutickú možno označiť selektívno-cytotoxickú protiná-

dorovú stratégiu IVC (využívajúcu prooxidačné pôsobenie milimolárnych kon-

centrácií na nádorové bunky), ktorú reprezentuje dávkovanie založené na kalib-

rácii dávky zodpovedajúcej dosiahnutiu post-infúznej plazmatickej koncentrácie

v rozpätí 18–22 mmol/l vitamínu C. V štúdii Hoffera et al. (graf 1) boli tieto kon-

centrácie dosiahnuté dávkami v tomto režime: vzostupne od 0,4 až po 1,5 g/kg/deň,

2–3-krát týždenne. Dávku 1,5 g/kg/deň odporúča autor vzhľadom na protinádorový

potenciál tejto hladiny (s ohľadom na to, že u väčšiny pacientov vedie k niekoľkohodi-

novému zvýšeniu plazmatickej hladiny askorbátu na minimálne 10 mmol/l).

Graf 1. Plazmatická koncentrácia vitamínu C (mmol/l)

Plazmatická koncentrácia vitamínu C počas a po podaní infúzie vitamínu C v dáv-

ke 0,1; 0,2; 0,4; 0,6; 0,9 a 1,5 g/kg tel. hm. Na dosiahnutie selektívne tumor-cytotoxic-

kého efektu vitamínu C je potrebné dosiahnuť plazmatickú koncentráciu askorbátu

5 mmol/l počas 4 hodín. Uvedenú koncentráciu 5 mmol/l počas 4 hodín možno dosiah-

nuť aj s dávkou vitamínu C, pohybujúcou sa na úrovni 1,0 g/kg t. hm., ktorá pri svojom

vrchole dosahuje plazmatickú koncentráciu 18 – 22 mmol/l.

Do rovnakej kategórie patrí dávkovanie v štúdii Montiho et al. (dávky 50–100 g/deň,

3-krát týždenne) a v štúdii PACMAN, kde sa dávka postupne zvyšovala od iniciálnej

dávky 15 g po 50–125 g/deň. Do kategórie protinádorových dávok patrí aj dávkovanie

používané na Riordan Clinic (Wichita, Kansas, USA). Táto klinika svoje skúsenos-

ti nedávno sumarizovala do terapeutického protokolu IVC, ktorý vychádza z liečby

1 000 onkologických pacientov, u ktorých už neexistovala ďalšia možná terapeutická

intervencia. Išlo najmä o karcinóm prsníka (257), prostaty (202), pľúc (150), obličiek

(50), pankreasu (51), kože (33), krvi (28), močového mechúra (22) a kostí (22). Preu-

kázali sa dnes už známe mechanizmy účinku IVC, t.j. schopnosť askorbátu evoko-

vať apoptózu nádorových buniek, inhibovať angiogenézu a redukovať zápalové pa-

rametre. Podávanie IVC v onkologických indikáciách sa začína dennou dávkou 15 g

a dávka sa postupne zvyšuje, najčastejšie na dávku 50 g, aplikovanú 2–3-krát týžden-

ne, keď podanie 50 gramov askorbátu počas 1 hodiny trvajúcej infúzie sa dosahovala

vrcholová koncentrácia askorbátu 18 mmol/l (podrobnejšie informácie o dávkova-

cích režimoch možno nájsť v publikácii Využitie kyseliny askorbovej v onkológii z 

r. 2013) .

ZÁVER

Nové poznatky v oblasti výskumu intravenózneho vitamínu C objasnili dve dôleži-

té vlastnosti pre klinickú prax. Ide o správanie sa vitamínu C v závislosti od dávky

a v závislosti od prostredia, v ktorom sa nachádza. Efekt vitamínu C závislý od dáv-

ky je dnes veľmi dobre opísaný, lebo v dávke 0,1 – 0,6 g/kg t.hm. vykazuje antioxi-

dačné účinky (prejavujúce sa klinicky ako imunomodulačné a protizápalové účinky)

a v dávke 0,75 – 1,5 g/kg t. hm. (a zároveň len v okolí nádorového tkaniva) vykazuje

signifikantné účinky prooxidačné (prejavujúce sa klinicky ako účinky netoxicky che-

moterapeutické bez prejavu nežiaducich účinkov, pretože na zdravé tkanivo pôsobí

IVC protektívne, t.j. antioxidačne). Stanovené dávkovacie rozpätia vychádzajú z do-

siahnutia post-infúznych plazmatických koncentrácií vitamínu C.

Efekt vitamínu C závislý od prostredia vychádza zo skutočnosti, že v okolí zdravých

buniek sa vitamín C správa ako antioxidant, kým v okolí nádorových buniek sa na-

opak správa prooxidatívne (vďaka prítomnosti intov medi, železa a zvýšenej acidite

– generovanej exkluzívne nádorovým mikroprostredím v okolí nádorovej bunky –

interaguje nádorom produkovaná kyselina mliečna s kyslíkovými radikálmi a s vita-

mínom C za vzniku peroxidu vodíka, ktorý vedie nádorovú bunku k apoptóze).

Z tejto úvahy vzniknutej na základe doteraz publikovaných štúdií a údajov je zrejmé,

že IVC možno v rámci protinádorovej liečby využiť ako nutričnú intervenciu s vy-

užitím antioxidačne-imunomodulačného, protizápalového a  prooxidačne-chemo-

terapeutického účinku samostatne, ale i v kombinácii so základnou chemoterapiou.

V tejto súvislosti treba si uvedomiť, že efekt IVC neinterferuje s účinkom chemotera-

peutika v negatívnom slova zmysle. Naopak, IVC podporuje základnú protinádorovú

liečbu v mieste nádoru, pretože rovnako ako chemoterapeutikum pôsobí prooxidač-

ným efektom, generuje oxidačný stres na nádorovú bunku v mieste nádoru. Avšak

súčasne svojím antioxidačným efektom chráni okolité zdravé bunky. Týmito svojimi

duálnymi vlastnosťami závislými od prostredia a dávky sa stáva IVC v určitom zmys-

le (nadčasovou a bezpečnou) cestou liečby a zároveň výživy, t.j. nutričným farmako-

logickým prístupom u onkologických pacientov. To je aj zdôvodnením, prečo vo vý-

sledkoch štúdií sa preukazuje podpora chemoterapeutického účinku protinádorovej

liečby, ako napríklad v už avizovanej poslednej štúdii PACMAN. Prvé podobné pozi-

tívne výsledky s IVC v liečbe onkologických pacientov sa zaznamenali tiež na českých

onkologických nemocničných oddeleniach a klinikách vrátane FNKV a VFN v Pra-

he, kde bol konkrétne u všetkých pacientov evidovaný prínos zaradenia IVC v rozsa-

hu od zníženia únavy až po čiastočnú regresiu nádoru pri nízkej toxicite dlhodobo po-

dávanej chemoterapie. S ohľadom na uvedené nastáva otázka, v akej miere je možné

aplikovať priaznivé výsledky vysokých dávok IVC do súčasných terapeutických po-

stupov. V súčasnej dobe registrujeme názor, ktorý odporúča nasadenie IVC u onkolo-

gických pacientov, zatiaľ čo paralelne existuje zdržanlivá úvaha preferujúca vyčkanie

na III. fázu klinického skúšania. Tento postoj sa však uplatňuje najmä u nových lieči-

vých látkach, nie však u látok, ktorých farmakologické vlastnosti sú dostatočne známe

a liečivý účinok je možné považovať za preukázaný vďaka tradičnej klinickej praxi.

Samozrejme, oba tieto postoje sú rešpektované, kedže zákon o lieku umožňuje pristu-

povať k danému liečebnému protokolu IVC oboma spôsobmi. S ohľadom na preuká-

zanú bezpečnosť tejto liečby opierajúcu sa o hodnotenie fázy I  klinických štúdií a tiež

vzhľadom k neuspokojivým výsledkom súčasnej farmakoterapie (závery World on-

cology forum 2012 a metaanalýzy publikovanej v roku 2012), je integrácia liečebného

protokolu IVC, ktorý používajú lekári napríklad v USA a v Nemecku u onkologických

pacientov už niekoľko rokov, opodstatnená.

Tento prístup je založený na stanovisku, aký k IVC zaujal nezávislý NIH (National In-

stitute of Health), resp. NCI (National Cancer Institute):

• Vitamín C je základný nutrient s antioxidačnými vlastnosťami v normálnych

fyziologických koncentraciách.

• Vysoké dávky vitamínu C sú študované v liečbe onkologických pacientov od se-

demdesiatych rokov minulého storočia.

• Štúdie preukázali, že vysoká dávka vitamínu C má prooxidačné vlastnosti a zni-

žuje bunkovú proliferáciu bunkových línií prostaty, pankreasu, hrubého čreva,

hepatocytov, mezoteliómu a neuroblastómu.

• Štúdie s vysokými dávkami vitamínu C u onkologických pacientov preukazujú

zlepšenie kvality života a zníženie nežiaducich účinkov protinádorovej liečby.

• Intravenózny vitamín C bol všeobecne dobre tolerovaný v klinických štúdiách.

LITERATÚRA U AUTOROV(MUDr. Pavel Kostiuk, CSc., Edukafarm, Praha, e-mail: p.kostiuk@edukafarm.cz)

Z KLINICKEJ PRAXE

31

Program15.00 – 15.30 Registrácia

15.30 – 17.30 Využite infúznej terapie vitamínom C u onkologického pacienta Professor Joseph J. Cullen, Cancer College of Medicine, University of Iowa, USA

17.30 – 18.00 Prestávka, ob erstvenie

18.00 – 19.00 Štúdia PACMAN (National Cancer Institute). Vysokodávkovaný vitamín C v pokro ilom štádiu nádoru pankreasu Professor Joseph J. Cullen, Cancer College of Medicine, University of Iowa, USA

19.00 – 20.00 Prvé skúsenosti s infúznou terapiou vitamínom C u onkologických pacientov Doc. MUDr. Martina Kubecová, Ph.D., MUDr. Martin Majirský Radioterapeutická a onkologická klinika, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Chairman podujatia v Bratislave: Doc. MUDr. Vladimír Bella, PhD., OÚSA, Bratislava

Ur ené: lekárom a odbornej verejnosti. Organizátor: EDUKAFARM s.r.o. Odborný garant: OÚSA Bratislava – Doc. MUDr. Vladimír Bella, PhD. Pozn.: Ú astníci seminára dostávajú pri registrácii Zborník prednášok. Na registráciu sa použijú karty CME a elektronické na ítanie príslušného po tu kreditov na ú ty CME. SLK pridelila podujatiam 5 kreditov.

Prihlási sa môžete na: Edukafarm, spol. s r.o., Trnavská cesta 82/A, 821 01 BratislavaTel.: 02/ 44 630 400, fax: 02/44 630 401, e-mail: seminar@edukafarm.sk, online: www.edukafarm.sk

Program15 00 – 15 30 Registrácia

v spolupráci so Slovenskou a eskou lekárskou komorou Vás srde ne pozýva na seminár

s ú as ou lena National Institute of Health/NIH

Infúzna terapia vitamínom C

Sú asné pracovisko: University of Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa

Vzdelanie a pracoviská: 1986 Promócia, ukon enie medicíny, University of Iowa College of Medi-cine Iowa City, Iowa, 1986-1991 Rezidentúra /všeobecná chirurgia, The University of Iowa Hospitals and Clinics, Iowa City, Iowa, 1991-1993 Výskumný pracovník, Department of Surgery, Mayo Clinic Rochester, Minnesota, od r. 1994 Šéf chirurgie, Veterans Affairs Medical Center, Iowa City, Iowa, od r. 2002 Docent/Radia ná onkológia, The University of Iowa College of Medicine, Iowa City, Iowa, od r. 2005 Profesor chirurgie, The University of Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, Iowa

Certi káty: American Board of Surgery

Ceny a vyznamenania: 1981 Delta Epsilon Sigma, National Honor Society, 1985 Iowa Academy of Surgery Scholarship, 1985-86 Honors program in Internal Medicine, 1990-91 Administrative Chief Resident, Department of Surgery, University of Iowa College of Medicine, 1991-93 Research Fellow of NIH, Multidisciplinary Training In Digestive Diseases, NIH Grant #DKO7198, Gastroenterology Research Unit, Mayo Graduate School of Medicine (N.F. LaRusso, M.D., Program Director; Keith A. Kelly, M.D., Research Advisor), 2003 University of Iowa Career Development Award, 2004 Austra-lian/New Zealand Chapter of the American College of Surgeons Traveling fellowship

lenstvo v odborných spolo nostiach a výskume: American Surgical Association od r. 2010-doter-az, American Association for Cancer Research od r. 2005-doteraz, Society of Free Radical Biology and Medicine (formerly Oxygen Society), od r. 2001-doteraz American Society of Gastrointestinal Endoscopic Surgery, 1999-2005 Association of VA Surgeons od r. 1993-doteraz, University of Iowa Institutional Representative 2005-2007 Mayo Clinic Surgical Research Committee, 1991-1993 As-sociation of Academic Surgery od r. 1993-doteraz

lenstvo v odborných redakciách: Editorial Board, Journal of Gastrointestinal Surgery, 2006 - 2011. Editorial Board, World Journal of Gastrointestinal Oncology, 2009 – present. Ad Hoc Reviewer for: Cancer Research UK, Ad Hoc Reviewer for: American Journal of Surgery, British Journal of Surgery, Free Radical Biology and Medicine, Cancer Chemotherapy and Pharmacology, Clinical Cancer Research, European Journal of Pharmacology, Oncology Reviews

alšie odborné aktivity: American College of Surgeons, American Board of Surgery, Society for Free Radical Biology and Medicine, NIEHS, Reviewer for CEGIB pilot grants, 2009. NIH Study section Special Emphasis Panel Loan Repayment Program ZDK-1 GRB-N (M3) 2010 – present.

Výber z prednášok a publikácií: • Lecturer – University of Florida Grand Rounds, Gainesville, Florida, December 12,

2008. “Mechanisms of Ascorbate-induced cytotoxicity in pancreatic cancer”.

• Lecturer – 2nd Oberley Memorial Free Radical Symposium, Iowa City, Iowa, June 1-2, 2012.

“The long and winding road: Ascorbate is a pro-drug for the production of hydrogen peroxide.”

• Cullen JJ, Spitz DR, Buettner GR. Comment on “Pharmacologic ascorbate synergizes with gemcitabine in preclinical models of pancreatic cancer”, i.e. All we are saying, is give C a chance. Free Radical Biology and Medicine 50:1726-1727, 2011. Welsh JL, Wagner BA, van’t Erve TJ, Zehr PS, Berg DS, Halfdanarson TJ, Yee NS, Bodeker KL, Du J, Roberts LJ, Drisko J, Levine M, Buettner GR, Cullen JJ. Pharmacological ascorbate with gemcitabine for the control of metastatic and node-positive pancreatic cancer (PACMAN): Results from a phase I clinical trial. Cancer Chemotherapy and Pharmacology 71:765-775, 2013.

• Du J, Levine M, Wagner B, Buettner GR, Cullen JJ. Ascorbate-induced cytotoxicityin pancreatic cancer. American Gastroenterological Association, May 18-22, 2008.

• Du J, Rawal M, Moser JC, Olney KE, Buettner GR, Cullen JJ. The role of re-dox active transition metals in ascorbate-induced cytotoxicity in pancreatic can-cer. Society of Free Radical Biology and Medicine, November 14-18, 2012.

• JJ Cullen, J Liu, CJ Weydert, LW Oberley: Pancreatic cancer: New Research. IN: Focus on Pancreatic Cancer, edited by Maxwell A. Loft. Nova Science Publishers, Inc., Hauppage, NY, pp. 1-28, 2005.

Prof. Joseph John Cullen, M.D., F.A.C.S., narod. v r. 1959, lowa

Termíny a miesta konania(za iatok o 15:30)

3. 12. 2013 Bratislava, Hotel Holiday Inn, Bajkalská 25/A4. 12. 2013 Brno, Hotel Voron ž I, K ižkovského 475. 12. 2013 Praha, Hotel Jalta, Václavské nam. 45

pozvanka A4 vitC.indd 1 10/9/13 11:29 AM

32

Z KLINICKEJ PRAXEZ KLINICICKEJ PRAXEEZÁPALOVÉ OCHORENIA OČNÉHO BULBU A POMOCNÝCH ORGÁNOV OKA V DETSKOM VEKU

Etiologicky rozlišujeme infekčné a  neinfekčné príčiny. Očné infekcie môžeme

podľa priebehu rozdeliť na akútne a chronické a podľa vyvolávajúceho činiteľa

na infekcie bakteriálne, vírusové, mykotické či parazitické. Bližšie sa budeme ve-

novať zápalom postihujúcim mihalnice, orbitu, slznú žľazu, odvodné slzné cesty

a spojovku.

Všeobecne prvým prejavom zápalového postihnutia oka je obraz syndrómu čer-

veného oka. Príčinou začervenania je dilatácia krvných ciev. K nemu sa zvyčajne

pridružujú ďalšie príznaky, ako napr. slzenie, svrbenie, pálenie, bolesť, svetlopla-

chosť, zníženie zrakovej ostrosti, sekrét, pocit cudzieho telieska v  oku, opuch

mihalníc atď. Dôležité sú tiež anamnestické údaje, ako napr. kontakt s vyvoláva-

júcim činiteľom, unilaterálny či bilaterálny začiatok a priebeh infekcie, rodinný

výskyt, úraz oka, operácie oka v minulosti, používanie KŠ, celkové zápalové ale-

bo systémové ochorenie. Vo väčšine prípadov je možné na základe sprievodných

príznakov a anamnestických údajov už v ambulancii rajónneho pediatra správne

určiť diagnózu a nastaviť pacienta na adekvátnu liečbu. Nevyhnutné je však roz-

poznať prípady, kedy je nutná konzultácia s oftalmológom.

Medzi ochorenia pomocných orgánov oka patria:

ZÁPALOVÉ OCHORENIA MIHALNÍC

Detské mihalnice sú miestom širokého spektra zápalových ochorení. Medzi naj-

častejšie afekcie patria hordeolum a chalazión.

Hordeolum: akútne zápalové hnisavé ochorenie mihalníc. Vychádza z folikulov

Zeissových mazových žliaz marga mihalníc alebo Mollovej žľazy – hordeolum

externum, alebo postihuje Meibomovu žľazu – hordeolum internum. Etiologic-

ky je najčastejšie spôsobené stafylokokmi. Vyskytuje sa častejšie u detí s imuno-

deficienciou či výraznejšou nekorigovanou anizometropiou. K rekurenciám do-

chádza často u detí s diabetom.

Klinický obraz: prejavuje sa vznikom hmatného zápalového podkožného uzlí-

ka rôznej veľkosti so začervenaním okolitej kože a žltou bodkou na vrchole. Po-

stupne dochádza k hnisaniu jeho obsahu a spontánnej evakuácii. Vyskytuje sa

izolovane, alebo vo forme viacpočetných ložísk. V porovnaní s chalaziónom je

výrazne bolestivé.

Liečba: často vymizne aj bez liečby počas 7-10 dní, inak teplé obklady, jemná ma-

sáž mihalnice, lokálne ATB, v chronických a perzistujúcich prípadoch pomôže

incízia vrcholu hordeola injekčnou ihlou alebo skalpelom v lokálnej anestézii vy-

prázdniť hnis.

Chalazión: chronický granulomatózny proces v Meibomovej tarzálnej žľaze,

vznikajúci primárne jej dysfunkciou a následnou obštrukciou.

Klinický obraz: tvorba rôzne veľkého zápalového nodulu mihalnice tuhej kon-

zistencie. Koža nad ním môže byť začervenaná v akútnej fáze, neskôr intaktná,

bolestivý je väčšinou tiež len v akútnej fáze, neskôr bez bolesti. Môže spontán-

ne vymiznúť v priebehu mesiacov až roka, alebo viesť k opakovaným rekuren-

ciám na rôznych miestach mihalníc. Po parciálnom vyprázdnení obsahu môže

v mieste chalazea vzniknúť granulačné tkanivo.

Liečba: teplé obklady, lokálne ATB, pri neúspechu chirurgická exkochleácia cha-

lazea. Výkon je realizovaný v lokálnej, alebo u menších detí v celkovej anestézii,

pokiaľ je to možné zo strany tarzálnej spojovky.

Blepharitis: zápalové ochorenie okrajov mihalníc. Poznáme blepharitis anterior,

ktorá postihuje kožu a podkožie marga mihalníc, etiológia je prevažne stafyloko-

ková a blepharitis posterior - meibomitis, čo je zápalová afekcia tarzu mihalníc

a Meibomových žliaz s obrazom ich dysfunkcie.

Klinický obraz: nachádzame zhrubnuté a  začervenané okraje mihalníc, ktoré

spôsobujú chronické ťažkosti, ako slzenie, pálenie, svrbenie, pocit cudzieho te-

lieska. Pri prednej blefaritíde dochádza k tvorbe šupín, niekedy až chrást medzi

riasami. Zadná blefaritída býva spojená s acne rosacea alebo seboreou. Pri vyšet-

rení nachádzame typické olejové mikrokvapky v ústiach Meibomových žliazok

a po stuhnutí lipidových častíc dochádza k uzavretiu duktov a dilatácii žliazok,

čo môže viesť až ku vzniku chalaziónov.

Liečba: toaleta mihalníc, teplé obklady, lokálne alebo celkové ATB, mechanická

expresia pri meibomitíde môže pomôcť zabrániť vzniku chalaziónov.

ZÁPALOVÉ OCHORENIA ORBITY

Zápalová infiltrácia mäkkých štruktúr orbity je v detskom veku veľmi častá. Zá-

palový proces z nazofaryngu môže prejsť do paranazálnych dutín, vyvolať sínu-

sitídu a odtiaľ sa rozšíriť až do orbity. Najčastejšími patogénmi u detí sú Haemo-

philus influenzae a Streptococcus pneumoniae. Orbitálne septum je fascia, ktorá

tvorí bariéru medzi orbitálnym obsahom a mihalnicami. Ak infekcia infiltruje

pred septom, hovoríme o preseptálnej celulitíde. Ak prekoná bariéru septa a pre-

nikne do hlbokých tkanív orbity, ide o vážnejší stav, orbitocelulitídu.

Preseptálna celulitída: infekcia mihalníc a periorbitálneho mäkkého tkaniva,

má miernejší priebeh ako orbitocelulitída. Možná je však aj progresia do orbi-

tocelulitídy.

Klinický obraz: akútny edém a erytém mihalníc, zriedka subfebrility, bolesť oka.

Orbitocelulitída: zápalová infiltrácia hlbokých orbitálnych štruktúr.

Klinický obraz: edém a erytém mihalníc, protrúzia, chemóza bulbárnej spojov-

ky, porucha motility a pupilomotoriky, rôzny stupeň bolesti, alterácia celkového

stavu, horúčka.

Diagnostika musí byť rýchla, vyžaduje ORL konzílium a CT vyšetrenie, v spor-

ných prípadoch je potrebné USG či biopsia.

Liečba: promptná, celková ATB i.v. terapia, cefalosporíny 3.- 4. generácie (cefu-

roxim, fortum). Pri výraznom náleze v paranazálnych dutinách je indikovaná

evakuácia a drenáž sínusov. Pri vzniku abscesu je nevyhnutná drenáž. Pri ne-

skorej či nedostatočnej liečbe môže dôjsť až k poškodeniu zrakového nervu so

slepotou, abscesu mozgu a  tromboflebitída kavernózneho sínusu môže byť fa-

tálnou komplikáciou.

ZÁPALOVÉ OCHORENIA SLZNEJ ŽĽAZY

Dakryoadenitída: zápal slznej žľazy bakteriálnej alebo vírusovej etiológie, ale-

bo je súčasťou systémového ochorenia, napr. sarkoidózy. Často sa vyskytuje pri

mumpse, morbillách, chrípke, infekčnej mononukleóze, niekedy pri angíne.

Infekcia môže prestúpiť aj z hordeola, sínusov alebo konjunktivitídy.

Klinický obraz: jednostranný opuch hornej mihalnice typicky esovitého tvaru, in-

jekcia bulbu, vodnato-mukózna sekrécia, bolesť, celkové príznaky –subfebrility,

zdurenie preaurikulárnych uzlín. Môže dochádzať až k útlaku bulbu a protrúzii.

MUDr. Alena Panicová, MUDr. Marianna Bryndzová, Prof. MUDr. Anton Gerinec, CSc.,Klinika detskej oftalmológie, DFNsP, Bratislava

Zápalové ochorenia oka patria všeobecne medzi najčastejšie ochorenia zrakového systému v detskom veku. Môžu postihnúť len jednotli-

vé, izolované štruktúry oka a jeho okolia, alebo postihujú oko ako celok. Zápaly predného segmentu a pomocných orgánov oka sú zväčša

benígne a dajú sa zvládnuť ambulantnými terapeutickými postupmi, avšak niekedy môžu byť prvým alebo sprievodným prejavom závaž-

ného systémového či onkologického ochorenia.

33

Z KLINICKEJ PRAXE

Liečba: podľa etiológie, celková protizápalová, lokálne dezinficienciá, obklady.

ZÁPALOVÉ OCHORENIA ODVODNÝCH SLZNÝCH CIEST

Nepriechodnosť slzných ciest: je absolútne najčastejšou príčinou sekundárnych

očných infekcií u novorodencov. Vyskytuje sa u 3 % donosených a 10 % nedono-

sených novorodencov. Najčastejší pôvodcovia infekcie sú Staphylococcus aureus,

Streptococcus pneumoniae a Pseudomonas aeruginosa.

Klinický obraz: hlavným príznakom je epifora – nadmerné slzenie, neskôr sa zja-

vuje mukózny sekrét zo spojovkového vaku, ktorý je vhodným prostredím pre

baktérie, ktoré sa v ňom pomnožia a sekrécia sa mení na purulentnú.

Konzervatívna liečba: aplikácia lokálnych ATB, instilácia dezinfekčných kolýrií,

hydrostatická masáž slzníka (využíva mechanické zvýšenie tlaku v slzných ces-

tách, ktorý pôsobí proti prekážke v dolných častiach ciest a môže ju uvoľniť). Na

oblasť slzníka sa mierne pritlačí prst a ťahá sa smerom k slzovodu, účinné je opa-

kovať 10 masážnych pohybov pri každej aplikácii očných kvapiek.

Chirurgická liečba: prichádza do úvahy pri neúspechu konzervatívnej terapie.

Hlavným invazívnym postupom je prestreknutie, alebo sondáž slzných ciest

s prepláchnutím. Úspešnosť prvej sondáže je viac ako 90 % a je možné ju po 2–3

týždňoch opakovať. Pri neúspechu je možná silikónová intubácia, by-pass ope-

rácia, dakryocystorinostómia – DCR, či konjunktivodakryocystorinostómia –

CDCR.

Aj v súčasnosti je liečba vrodenej nepriechodnosti slzných ciest kontroverznou

otázkou. Niektorí autori odporúčajú prestrieknutie slzných ciest hneď po krát-

kom konzervatívnom preliečení, aby sa zabránilo zbytočnému predlžovaniu

liečby a opakovaným hnisavým infekciám slzných ciest. Iní sa snažia aplikovať

lokálnu liečbu čo najdlhšie a pristúpiť k prestrieknutiu až po 6 mesiacoch, nieke-

dy dokonca až po 1. roku života. Odôvodňujú to tým, že k spontánnemu sprie-

chodneniu slzných ciest do 6 mesiacov dochádza u  30 % pacientov a  do 1 ro-

ku života až u 90 % pacientov. Sú aj autori, ktorí zaujímajú kompromisný názor

a riadia sa najmä príznakmi obštrukcie. Je dôležité, aby bol zákrok realizovaný

na erudovanom pracovisku, a v tom prípade je možné realizovať prestrieknutie

už od 1–2 mesiacov života, v závislosti od príznakov obštrukcie.

Akútna dakryocystitída: ak sa obštrukcia spojená s  hlienovo-hnisovou sek-

réciou dlhšie nelieči, zápal postihne aj slzný vak a dochádza k hlavnej kompliká-

cii obštrukcie slzných ciest – akútnej dakryocystitíde.

Klinický obraz: slzník je výrazne vyklenutý, vyplnený hnisom, koža nad ním

výrazne zápalovo zmenená, dochádza aj k alterácii celkového stavu s horúčkou.

Liečba: celková ATB terapia a veľmi opatrná sondáž slzných ciest, alebo dakryo-

cystorinostómia, prípadne incízia abscedujúcej dakryocystokély.

INFEKČNÉ OCHORENIA SPOJOVKY U DETÍ

Konjunktivitídy infekčnej etiológie možno rozdeliť podľa pôvodcu na vírusové,

bakteriálne, mykotické a parazitárne. V spojovkovom vaku u detí sa nachádza

mierne odlišná bakteriálna flóra ako u dospelých. Kým u dospelých prevládajú

anaeróby, u detí je to druh Streptoccocus. Podľa veku ich rozdeľujeme na neona-

tálne a pediatrické.

Neonatálne konjunktivitídy: Keďže novorodenci majú ešte nezrelý imunitný

systém, majú aj redukovanú schopnosť zvládať infekcie. Akákoľvek, aj bežná in-

fekcia, môže rapídne progredovať do životunebezpečného stavu. Všetky neona-

tálne infekcie je preto nutné správne diagnostikovať a adekvátne liečiť.

Neonatálne konjunktivitídy sú zápaly spojovky infekčnej alebo neinfekčnej etio-

lógie vznikajúce počas prvých 4 týždňov života. Môžu vznikať primárne –pria-

mym kontaktom patologického agensa (pôrodnými cestami, rukou, pri imu-

nodeficiencii), alebo sú sekundárne – prenesené z prostredia (infekcia horných

dýchacích ciest, otitídy, alebo absolútne najčastejšia príčina sekundárnych infek-

cií spojovky u novorodenca – nepriechodnosť slzných ciest).

Pri novorodeneckých konjunktivitídach je veľmi dôležitá anamnéza matky,

hlavne expozícia počas gravidity a výsledky vaginálnych sterov. Podľa etioló-

gie môžu byť chlamýdiové, herpetické, gonokokové, bakteriálne, vírusové, my-

kotické a chemické. V diferenciálnej diagnostike môže pomôcť údaj o začiatku

konjunktivitídy: do 36 hodín vzniká toxická konjunktivitída, do 4. dňa gonoko-

ková, od 4.– 5. dňa bakteriálna, medzi 7. až 10. dňom chlamýdiová, na 5. až 14.

deň herpetická.

Chlamýdiová konjunktivitída: pohlavne prenosné ochorenie spôsobené G-

baktériou Chlamýdiou trachomatis. Manifestuje sa do 10 dní od narodenia.

Klinický obraz: konjunktivitída je unilaterálna, alebo bilaterálna, pozorujeme

hlienovo-hnisový sekrét, na tarzálnej spojovke sa môžu tvoriť membrány. Po 3-4

týždňoch môže spojovkový zápal spontánne ustúpiť, čo predstavuje hlavné ne-

bezpečenstvo chlamýdiovej infekcie, pretože neskôr sa môže prejaviť ako pneu-

mónia. Na identifikáciu pôvodcu realizujeme výter zo spojovkového vaku a ab-

ráziu z tarzálnej spojovky.

Liečba: lokálne tetracyklín ung., celkovo erytromycín alebo azitromycín. Pri po-

zitívnom náleze je potrebné vyšetrenie matky aj jej sexuálneho partnera, naj-

vhodnejšou liečbou je prevencia.

Gonokoková konjunktivitída: pohlavne prenosné ochorenie spôsobené bakté-

riou Neisseria gonorrhoeae. V súčasnosti vďaka profylaxii sa vyskytuje len spo-

radicky.

Klinický obraz: tuhý edém mihalníc, chemóza spojovky, hustý hnisový sekrét,

ktorý pri otvorení mihalníc môže až vystreknúť. Na stanovenie pôvodcu realizu-

jeme výter zo spojovkového vaku.

Liečba: agresívna lokálna aj celková liečba, lokálne tetracyklín ung., celkovo ce-

falosporíny 3. generácie iv, (ceftriaxón, cefotaxim), alebo kryštalický penicilín

G i.v. Ak sa liečba nezačne včas, môžu vzniknúť vážne komplikácie, ako rohov-

kový vred, perforácia rohovky, fatálna endoftalmitída, strata bulbu, či systémo-

vá infekcia.

Herpetická konjunktivitída: vírusová infekcia spôsobená vírusmi HSV-1 v 

30 % a HSV-2 v 70 % prípadov. Manifestuje sa do 2 týždňov života a je zriedkavá.

Klinický obraz: blefarokonjunktivitída, keratitída, môže vzniknúť aj katarakta,

chorioretinitída, či neuritída zrakového nervu. Infekcia sa môže rozšíriť aj systé-

movo s rizikom fatálneho priebehu.

Liečba: 3 % acyklovir ung., celková liečba acyklovir per os.

Bakteriálne konjunktivitídy: etiologicky najčastejší pôvodcovia sú G+ baktérie

najmä Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyoge-

nes. Z G- baktérií sú to najmä Haemophilus influenzae, Proteus spp., Klebsiel-

la pneumoniae, Enterobacter spp., ako aj Pseudomonas aeruginosa, ktorý môže

progredovať až do keratitídy a septikémie.

Klinický obraz: závisí od etiologického agensa, zvyčajne výrazná povrchová in-

jekcia bulbu s purulentnou sekréciou.

Liečba: realizuje sa výter zo spojovkového vaku, nasadí sa liečba lokálnymi ATB

a terapia sa upraví podľa výsledkov kultivácie.

Epidemická konjunktivitída: spôsobená adenovírusmi sérotypu 8 a 19.

Klinický obraz: edém mihalníc, mukózny až mukopurulentný sekrét, hyperé-

mia tarzálnych spojoviek, neskôr infiltráty na rohovke, chýba však typická fo-

likulárna reakcia.

Liečba: výplach spojovkového vaku 1 % Betadínom, kortikoidy, lokálne ATB na

prevenciu sekundárnej bakteriálnej infekcie.

Pediatrické konjunktivitídy: etiologicky sú spôsobené najmä baktériami, menej

často vírusmi a výnimočne hubami či parazitmi.

Bakteriálne konjunktivitídy: najčastejšími pôvodcami sú druhy Streptococ-

cus, Staphylococcus, Pneumococcus a Haemophillus. Takmer výlučne vznikajú

akútne, sú typicky jednostranné, neskôr obojstranné.

Klinický obraz: injekcia bulbárnej spojovky, hyperémia tarzálnej spojovky, mu-

kopurulentná sekrécia, môže byť prítomný edém mihalníc

Liečba: širokospektrálne lokálne ATB, s úpravou podľa výsledkov kultivácie.

Ako sme už uviedli, v  liečbe bakteriálnych očných infekcií sa používajú lokál-

ne ATB. Ideálne očné ATB by malo byť širokospektrálne, baktericídne, s rých-

lym nástupom účinku a čo najdlhšou dobou pôsobenia, čo zníži počet denných

dávok, s čo najmenším výskytom nežiaducich účinkov, ľahko aplikovateľné, bez

konzervačných látok aj bez vekového preskripčného obmedzenia.

Kanamycín POS je lokálne ATB zo skupiny aminoglykozidov. Mecha-

nizmom účinku je inhibícia syntézy proteínov, pričom pôsobí na mikro-

organizmy v  ich pokojovom štádiu. Je širokospektrálne, pôsobí na G+ aj

34

G- baktérie. Existuje vo forme kvapiek aj očnej masti, nemá vekové pre-

skripčné obmedzenie, je možné podávať ho aj novorodencom. Je bez kon-

zervačných zásad, nežiaduce účinky sú zriedkavé. Denná dávka je

1 kvapka 4–5-krát denne do spojovkového vaku po dobu 5–7 dní.

Na našom pracovisku sme v období 3 mesiacov preliečili kanamycínom 45 pa-

cientov. 30 z nich malo typický obraz bakteriálnej konjunktivitídy a 10 malo

príznaky nepriechodnosti slzných ciest. Z toho 15 pacientov vo veku 0 dní do

1 roku veku a 30 pacientov od 1 do 10 rokov veku. Hodnotili sme prítomnosť

základných príznakov ochorenia, ako injekcia bulbárnej spojovky, hyperémia

tarzálnej spojovky, sekrét v spojovkovom vaku a edém mihalníc. Bol realizo-

vaný výter zo spojovkového vaku a nasadená lokálna terapia: O-Septonex gtt.

3-krát denne a Kanamycín POS gtt. 5-krát denne na 7–10 dní. Kontrolné of-

talmologické vyšetrenie sme realizovali na 5. deň a hodnotili sme dynamiku

príznakov.

Pozorovali sme výrazné zlepšenie až vymiznutie niektorých príznakov infek-

cie už do 48 hodín od 1. dávky kanamycínu. U väčšiny pacientov bola dosta-

točná dĺžka terapie 5 dní (tab. č. 1). V prípade 10 pacientov s nepriechodnosťou

slzných ciest sa nález dočasne zlepšil, ale k definitívnej úprave stavu došlo až

po sondáži slzných ciest. Ani u jedného pacienta sme nepozorovali nežiaduce

účinky lieku.

U novorodencov sme v 33 % zistili primárnu infekciu a až 67 % tvorili sekun-

dárne infekcie pri nepriechodnosti slzných ciest (graf č. 1). Najčastejšími etio-

logickými agensami boli Staphylococcus aureus a Streptococcus pneumoniae

(graf č. 2).

Na základe našich skúseností je možné odporučiť kanamycín ako vhodné lo-

kálne ATB na liečbu bakteriálnych konjunktivitíd u detí, ako aj na konzerva-

tívnu liečbu nepriechodnosti slzných ciest.

Graf 1. Novoreodenecké konjuktivitídy

Tabuľka 1.

Graf 2. Etiológia

Z KLINICKEJ PRAXE

Príznaky pri

príjme Ústup do 24 hodín Ústup do 48 hodín Ústup do 72 hodín Ústup do 4. dňa

Ústup do kontroly

5. deň

Sekrét v

spojovkovom

vaku

35

100 %

24

68,6 %

32

91,4 %

35

100 % - -

Hyperémia

spojoviek

35

100 %

4

11,4 %

26

74,2 %

32

91,3 %

34

97,1 %

35

100 %

Injekcia bulbu 35

100 %

3

8,5 %

24

68,5 %

28

79,9 %

33

94,2 %

35

100 %

Edém

mihalníc

22

61 %

15 z 22

68,2 %

21 z 22

95,5 %

22 z 22

100 % - -

35

Z KLINICKEJ PRAXEKanamycin-POS®

1. NÁZOV LIEKUKanamycin-POS®

2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE LIEKUOčná roztoková instilácia:Liečivo: Kanamycini sulfas 6,2 mg (zodpovedá kanamycinum 5,0 mg) v 1 ml očnej roztokovej instilácie (1 ml = 20 kvapiek).Očná masť:Liečivo: Kanamycini sulfas 6,2 mg (zodpovedá 5,0 mg kanamycinum ) v 1 g očnej masti.3. LIEKOVÁ FORMAOčná roztoková instiláciaVzhľad lieku: číry, bezfarebný roztokOčná masť: Vzhľad lieku: žltkastá slabo priesvitná suspenzná masť4. KLINICKÉ ÚDAJE4. 1. Terapeutické indikácieKanamycin-POS® sa používa na  lokálnu terapiu infekcií spojoviek, rohovky a  viečok, ak boli vyvolané mikróbmi citlivými na kanamycín. Ďalej sa používa na prevenciu infekcií oka pri poraneniach, poleptaniach, popáleniach a  operačných výkonoch na oku. 4. 2. Dávkovanie a spôsob podávaniaOčná roztoková instilácia:Každé 2 až 3 hodiny sa aplikuje jedna kvapka do  dolného spojovkového vaku postihnutého oka.Očná masť:Každé 3 až 4 hodiny (okrem doby spánku) sa do  dolného spojovkového vaku nanesie asi 1 cm dlhý prúžok masti vytlačenej z  tuby. Pacient tak môže použiť až sedem jednotlivých dávok denne. Celková doba liečby obvykle nemá presahovať 14 dní.Toto dávkovanie platí pre všetky vekové skupiny.4. 3. KontraindikácieKanamycin-POS® je kontraindikovaný pri precitlivenosti na ktorúkoľvek zložku lieku.4. 4. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaníOčná roztoková instilácia: Ak  pacient napriek svojmu ochoreniu nosí kontaktné šošovky, musí ich pred aplikáciou lieku vybrať a  smie ich nasadiť najskôr 15 minút po  aplikácii očnej roztokovej instilácie.Očná masť: Pacienti by počas doby používania lieku Kanamycin-POS® nemali nosiť kontaktné šošovky.4. 5. Liekové a iné interakciePri topickom použití v  odporúčanom dávkovaní nemožno interakcie s inými látkami očakávať.4. 6. Gravidita a laktáciaV  pokusoch na  zvierati aj podľa skúseností u  človeka pôsobí celkove podaný kanamycín ototoxicky aj v prenatálnom období. Preniká placentou a  dosahuje v  amniovej tekutine merateľné koncentrácie. Celkove je podávanie v  prvom trimestri tehotenstva kontraindikované, pri topickom podaní do  oka sú použité dávky veľmi nízke a  poškodenie plodu nemožno očakávať.Napriek tomu by sa kanamycín v  období tehotenstva mal podávať iba vtedy, ak je to bezpodmienečne potrebné, to isté platí pre obdobie dojčenia.4. 7. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a  obsluhovať strojeOčná roztoková instilácia: Z  hľadiska zníženia pozornosti pri týchto činnostiach možno pokladať Kanamycin-POS® za bezpečný liek, v priebehu 20 minút po vkvapnutí do oka však môže pretrvávať mierne neostré videnie.

Očná masť: Po  aplikácii očnej masti dochádza krátkodobo k neostrému videniu.Pacient by nemal počas liečby vykonávať činnosti, ktoré ostré videnie vyžadujú, alebo by mal masť používať iba na noc.4. 8. Nežiaduce účinkyKanamycin-POS® je zvyčajne dobre znášaný, vzácne sa môžu prejaviť príznaky precitlivenosti (pálenie, svrbenie, konjunktivitída, prípadne kontaktná dermatitída, urtikária, horúčka, exantém, eosinofília, angioneurotický edém). Niekedy môže dôjsť k prerastaniu rezistentných mikróbov.4. 9. PredávkovanieOčná roztoková instilácia: Pri topickej aplikácii malých dávok do  konjunktiválneho vaku neprichádza predávkovanie kanamycínom do úvahy.Očná masť: Predávkovanie pri topickom spôsobe aplikácie nebolo popísané. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI:5. 1. Farmakodynamické vlastnostiFarmakoterapeutická skupina: Oftalmologikum, aminoglykozidové antibiotikum.Kód ATC: S01AA24.Optimum pôsobnosti má v rozsahu pH 7,5 až 8,0.Pôsobí bakteriostaticky a  vo vyšších koncentráciách baktericídne; ireverzibilne sa viaže na  30 S-podjednotky bakteriálnych ribozómov, vyvoláva „chybné čítanie“ pri translácii genetickej informácie a bráni syntéze proteínov.Kanamycín je dobre účinný proti Bacillus anthracis, Bordetella pertussis, Brucella sp., Corynebacterium diphteriae, Escherichia coli, Enterobacter sp., Haemophilus infl uenzae, Klebsiella sp., Neisseria gonorrhoeae, Proteus sp., Salmonella sp., Shigella sp.Z  grampozitívnych baktérií bývajú stafylokoky vnímavé, 15 až 30 % je rezistentných, u niektorých ďalších rezistencia pribúda.Testovanie citlivosti je nutné pri infekciách kmeňmi Pseudomonas aeruginosa a Serratia sp.85 až 96 % kmeňov streptokokov je rezistentných, rezistentné sú anaeróby. Rýchle sa vyvíjajú rezistencie u  Mycobacterium tuberculosis.5. 2. Farmakokinetické vlastnostiPri lokálnej aplikácii kanamycínu na  neporušené sliznice je absorpcia kanamycínu minimálna, môže sa zvýšiť pri zápalových a iných zmenách sliznice. Po perorálnom podaní 4 až 8 g človeku dosahuje maximálnu koncentráciu v plazme 5 mg/l.Po  parenterálnom podaní je distribučný objem kanamycínu 0,28 l/kg, čo zodpovedá objemu extracelulárnej tekutiny. Na bielkoviny plazmy sa viaže menej ako 10 %. Do CNS preniká zle, tiež prienik do  očných tkanív je pri systémovej aplikácii obmedzený. Kanamycín prechádza placentárnou bariérou a hromadí sa v amniovej tekutine a v tkanivách plodu.Pri opakovanej subkonjunktiválnej injekcii 1 % roztoku možno u pokusných zvierat nájsť koncentráciu až 15 mg/ml v rohovke, komorovej vode a  šošovke. Po  subkonjunktiválnej injekcii 10  až 20 mg síranu kanamycínu králikom nedosiahne hladina kanamycínu v  krvnom sére merateľné koncentrácie, hoci sa látka v  subkonjunktiválnom tkanive dá biologicky preukázať ešte aj 170 dní. Celkové účinky po topickom podaní kanamycínu nemožno očakávať. Absorbovaný kanamycín sa v  nezmenenej forme vylučuje obličkami, pri zdravých obličkách sa 80 % celkove podanej látky vylúči v priebehu prvých 24 hodín. Koncentrácie v moči môžu dosiahnuť desaťnásobok až stonásobok koncentrácie v  sére. Ešte 10 až 20 dní po poslednej systémovej dávke kanamycínu je kanamycín preukázateľný v moči.

Polčas kanamycínu v  sére je 2,4 hodiny, polčas podielu látky viazanej na tkanivo je 30 až 700 hodín. Eliminačné parametre zostávajú u  dospelých aj detí pri šesťmesačnom podávaní nezmenené.Existuje lineárny vzťah medzi kreatinínovou clearance a  polčasom kanamycínu. U  novorodencov a  u  pacientov s renálnou insufi cienciou je polčas predĺžený (u novorodencov starých 48 hodín je polčas 13,6 až 23,1 h).5. 3. Predklinické údaje o bezpečnosti Preklinické pokusy dokazujú značne obmedzenú absorpciu z miesta topického podania.6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE6. 1. Zoznam pomocných látokOčná roztoková instilácia: Acidum boricum, natrii tetraboras decahydricus, aqua pro iniectione.Očná masť: Vaselinum album, paraffi num liquidum, adeps lanae.6. 2. InkompatibilityNie sú popísané.6. 3. Doba použiteľnosti Očná roztoková instilácia: V neporušenom obale: 36 mesiacov. Po prvom otvorení: 4 týždne.Očná masť: V neporušenom obale: 3 roky6. 4. UschovávanieUschovávajte pri teplote do 25 °C, chráňte pred svetlom.6. 5. Druh obalu a veľkosť baleniaOčná roztoková instilácia: Obal: Fľaštička z  plastickej hmoty s  kvapkadlom, poistný uzáver, písomná informácia pre používateľov v  slovenskom jazyku, papierová škatuľka.Balenie: Fľaštička s 5 ml očnej roztokovej instilácie.Očná masť:Vnútorný obal: Hliníková tuba s  vnútornou izolačnou vrstvou na báze fenolovej živice, PE skrutkovací uzáver. Vonkajší obal: Papierová škatuľka.Balenie: Tuba s  2,5 g očnej masti. Písomná informácia pre používateľov v slovenskom jazyku.6.6. Upozornenia na spôsob zaobchádzania s liekomOčná roztoková instilácia: Pacient odskrutkuje ochranný uzáver, mierne zakloní hlavu, odtiahne dolné viečko, obráti fľaštičku dnom nahor a  stlačením plastickej fľaštičky vkvapne na vnútornú stranu viečka jednu kvapku lieku. Nemá sa pritom dotknúť oka ani viečka. Oko veľmi pomaly zatvorí. Ihneď po použití fľaštičku opäť dobre zatvorí.Očná masť: Pacient odskrutkuje uzáver tuby, mierne zakloní hlavu a nanesie asi 1 cm vytlačeného prúžka masti do dolného spojovkového vaku, pritom sa nemá špičkou tuby dotknúť ani oka, ani pokožky tváre. Po  nanesení masti na  chvíľu zatvorí viečka.7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCIIURSAPHARM Arzneimittel GmbH, Industriestraße, 66129 Saarbrücken, Nemecko8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO Očná roztoková instilácia: 64/0326/97-S Očná masť: 64/0327/97-S9. DÁTUM REGISTRÁCIE/ DÁTUM PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE Očná roztoková instilácia: 26. 06. 1997 / 23. 10. 2006Očná masť: 26 .06. 1997 / 23. 10. 200610. DÁTUM POSLEDNEJ REVÍZIE TEXTUOktóber 2010

Táto informácia je určená výhradne pre ošetrujúceho lekára! Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis!

URSAPHARM Studená 5, 821 04 Bratislava, Slovensko Tel.: +421 911 902 509, Fax: +421 484 161 857ursapharm@gmail.com, www.ursapharm.sk

36

Z KLINICKEJ PRAXEZ KLINICKEJ PRAXE

Dnes môžeme konštatovať, že máme k dispozícii mnoho prostriedkov, far-

makologických i nefarmakologických, aby sme pacientovi boli schopní za-

bezpečiť adekvátnu úľavu, a to i v situácii, keď jeho ochorenie nie sme schopní

kauzálne vyliečiť. Nové poznatky patofyziológie priniesli nový uhol pohľadu

aj na ochorenia, ktoré boli donedávna chápané ako problémovo liečiteľné ale-

bo i neliečiteľné a ktoré boli v praxi komentované slovami: „na to sa nezomie-

ra, s tým sa musíte naučiť žiť...“ a pod.

Od roku 2010 sa na Slovensku terapeutické postupy rozšírili o Guna MD in-

jekcie. Obsahujú kolagén a fyto-zložky, s významnou afinitou k danej kĺbovej

oblasti a niektoré minerálne látky so špecifickým pôsobením. Kolagén tvorí

asi tretinu všetkých proteínov v tele cicavcov a je základnou stavebnou jed-

notkou spojivového tkaniva. Je to extracelulárny, vo vode nerozpustný prote-

ín, do určitej miery stimulačne pôsobí na fibroblasty. Všetky svalové vlákna

sú spojené do tzv. myofasciálnej siete, extracelulárnej matrix. Táto štruktu-

rálna prepojenosť podmieňuje aplikáciu MD injekcií na viacerých etážach.

Fasciálny systém, označovaný ako ektoskelet, vytvára osteofasciálne oblasti

a rozptyľuje mechanický stres, ktorý sa sústreďuje v úponoch šliach a kĺbové-

ho puzdra. Použitie FRM je široké. V liečbe akútnej poúrazovej bolesti pohy-

bového aparátu, v liečbe chronickej bolesti nociceptívnej somatickej i bolesti

neuropatickej. Najčastejšie ide o muskuloskeletálnu bolesť – bolesti chrbti-

ce v celom rozsahu, artrózy veľkých i malých kĺbov, bolesť pri reumatických

ochoreniach, neuralgii, koreňových syndrómoch a iné.

Na slovenskom trhu zatiaľ nie je dostupná perorálna forma fyziologickej

regulačnej medicíny, ale máme k dispozícii GUNA MD injekcie, ktoré ma-

jú reparačný, protizápalový a analgetický efekt. Aplikujeme ich podľa od-

poručených protokolov, najčastejšie subkutánne do bolestivých a spúšťových

bodov, prípadne akupunktúrnych bodov. Je možné aj intraartikulárne poda-

nie, ktoré patrí do rúk ortopédov. Frekvencia podania je prvé dva týždne je-

den až dvakrát týždenne, následne jedenkrát týždenne až do zlepšenia, ktoré

zaznamenávame pri 8. až 9. podaní. Ak pacient prejaví záujem, pokračujeme

v udržiavacej liečbe aplikáciou jedenkrát mesačne. Injekcie sa v jednej strie-

kačke neodporúča kombinovať s lokálnym anestetikom.

PREHĽAD PRÍPRAVKOV A NAJČASTEJŠIE INDIKÁCIE

Podľa miesta, ktoré potrebujeme ošetriť, vyberáme z nasledujúcich príprav-

kov: MD NECK, MD THORACIC, MD LUMBAR, MD ISCHIAL, MD HIP,

MD SHOULDER, MD SMALL JOINTS, MD MUSCLE, MD POLY, MD

NEURAL. MD MATRIX sa používa za účelom spevnenia tkanivovej mat-

rix, kde je umiestnená kolagénová bariéra, s cieľom ochrany proti pôsobeniu

voľných kyslíkových radikálov. Môže byť použitá samostatne alebo môže byť

kombinovaná s ostatnými MD injekciami,, napr. MD NEURAL, MD POLY a

MD MUSCLE. MD TISSUE aplikujeme s cieľom spomaliť fyziologické star-

nutie spojivového tkaniva a zmierniť lokálnu bolesť, akcentovanú pohybom.

Je možné kombinovať ju s ostatnými MD injekciami podľa miesta, ktoré je

problémové a má byť ošetrené.

Najčastejšie používame FRM v liečbe bolesti pohybového aparátu, preto-

že sú najfrekventnejšie zastúpené. Medzi mini popredné miesto zaujímajú

bolesti chrbtice. Náš životný štýl, pre ktorý je typický nedostatok pohybu a

nesprávne stravovacie návyky, tento jav vysvetľuje. Aktívny pohyb má okrem

iného pozitívny vplyv na remodeláciu tkanív pohybového aparátu zvýšením

produkcie kolagénovej syntézy. Nesteroidové antif logistiká ako najčastejšie

používaná skupina liekov v liečbe osteoartrózy, ako najčastejšej príčiny ne-

nádorovej bolesti, majú pri dlhodobom podávaní nepriaznivý dopad na kĺ-

bovú chrupku, pretože blokujú syntézu PGE2, ktoré chondrocyty produkujú

v procese hojenia. Ich nežiaduce účinky na gastrointestinálny trakt, hemo-

koaguláciu, ich hepatotoxicita, nefrotoxicita i kardiotoxicita sú dobre známe

a bežne sa s nimi stretávame, pričom výnimkou nie sú ani fatálne kompliká-

cie pri ich dlhodobom nadužívaní. Práve nežiaduce účinky sú najčastejšou

príčinou pacientovho záujmu o inú terapiu. Výber prípravku FRM je deter-

minovaný predovšetkým charakterom a lokalizáciou ťažkostí. Limitujúcim

momentom je finančná situácia pacienta, nakoľko táto liečba nie je hradená

zdravotnou poisťovňou. Najčastejšie sa v ambulantnej praxi stretávame s pa-

cientmi trpiacimi bolesťami dolnej časti chrbta, kde sa osvedčili MD LUM-

BAR, MD TISSUE a MD MUSCLE. Pokiaľ sa bolesť z driekovej oblasti pro-

paguje aj do dolných končatín, pridávame k vyššie uvedeným MD NEURAL,

prípadne MD ISCHIAL. Pri bolesti v hrudnej chrbtici po vylúčení interných

ochorení je vhodné aplikovať MD THORACIC, MD MUSCLE, MD MAT-

RIX. Bolesť krčnej chrbtice a C-TH prechodu je veľmi dobre ovplyvniteľná

aplikáciou MD NECK, MD MUSCLE, MD MATRIX, prípadne pri propagá-

cii bolesti do horných končatín aj v kombinácii s MD NEURAL a MD TIS-

SUE. Táto liečba v kombinácii s aplikáciou laseroterapie a postizometrickou

Z KLINIICKEJ PRAXEZ KLINIICKEJ PRAXEZ KLINIICKEJ PRAXEZ KLINIICKEJ PRAXEFYZIOLOGICKÁ REGULAČNÁ MEDICÍNA V LIEČBE BOLESTI

MUDr. Tatiana Geistová,Doc. MUDr. Igor Martuliak, PhD.

Algeziologická klinika SZU, FNsP FDR Banská Bystrica

Utrpenie má mnoho podôb. Človek trpiaci bolesťou, či už akútnou alebo chronickou, má len jedno želanie – aby sa bolesti zbavil, ak je to

možné v čo najkratšom časovom horizonte. Je často ochotný podstúpiť predtým neprijateľné. Aj umierajúci pacient si po akceptácii závaž-

nosti svojej diagnózy, akceptácii definitívnosti stavu a nemožnosti vyliečenia praje, aby predovšetkým netrpel.

37

relaxáciou priniesla pacientom priam zázračný efekt a mnoho pacientov sa

buď rozhodlo pokračovať v udržiavacej liečbe v dávkovacom intervale jeden-

krát mesačne, alebo sme pri recidíve ťažkostí s odstupom 10 až 12 mesiacov

zopakovali sériu 8 až 10 aplikácií s veľmi dobrým efektom. Často problémo-

vo riešiteľnou je trigeminálna neuralgia. Pacienti sú priam zúfalí, bolesť je

intenzívna a obmedzuje ich bežné aktivity. Aplikujeme MD NEURAL. Ko-

legovia ortopédi sa pozitívne vyjadrujú k efektu intraartikulárnej aplikácie

pri bolestiach kĺbov. Porovnateľné výsledky je možné dosiahnuť aj periarti-

kulárnou aplikáciou.

Z VLASTNÝCH SKÚSENOSTÍ

Prvými pacientmi, u ktorých sme aplikovali MD injekcie, boli práve tí, ktorí

už vyčerpali všetky dostupné možnosti liečby alebo táto musela byť z dôvo-

du závažných, prípadne až život ohrozujúcich nežiaducich účinkov vysade-

ná, alebo efekt dovtedajšej liečby bol len minimálny či krátkodobý. Postupne

sme si overili účinnosť i bezpečnosť FRM aj u pacientov, ktorí už strácali ná-

dej, že raz budú žiť život bez bolesti, prípadne s bolesťou, ktorej intenzita je

pre nich únosná. Niet nad empíriu. S pribúdajúcimi skúsenosťami a prvými

úspechmi, o ktoré sme sa podelili aj s kolegami, sa zvyšoval počet pacientov,

ktorí prejavili záujem o aplikáciu GUNA MD injekcií. Najlepší efekt pozoru-

jeme v liečbe bolesti krčnej a hrudnej chrbtice, predovšetkým, ak je spojená

so správnymi rehabilitačnými technikami, hlavne nácvikom a následne aj re-

alizovaním postizometrickej relaxácie. Zlepšenie sme zaznamenali aj vtedy,

ak bola aplikácia doplnená laserterapiou, podotýkam, nie v deň aplikácie MD

injekcií. Pacientky s výraznou bolestivosťou malých kĺbov si pochvaľujú anal-

getický efekt i zlepšenie pohyblivosti v postihnutých kĺboch.

Pri problémovo zvládnuteľnej neuralgickej bolesti sme u pacientok dosiah-

li prekvapivo zmiernenie bolesti až o 50 %. Žiadosť pacientov o pokračova-

nie v aplikácii udržiavacej liečby v intervale raz mesačne nás preto nepre-

kvapilo. Veľmi spokojní sú aj pacienti s kĺbovou bolesťou, u ktorých injekcie

aplikujeme periartikulárne. Samozrejme, že zahájeniu liečby predchádza dô-

kladná diagnostika a zváženie vhodnosti, prípadne nutnosti operačnej alebo

inej liečby. Z predchádzajúcich viet vyplýva nutnosť interdisciplinárnej spo-

lupráce pri riešení tak komplexného a jedinečného fenoménu, akým bolesť je.

Zatiaľ u žiadneho pacienta sme nezaznamenali lokálnu ani celkovú alergic-

kú reakciu, čo ocenili predovšetkým pacienti s polyvalentnou liekovou aler-

giou. Vďaka zaradeniu fyziologickej regulačnej medicíny do liečby bolesti bo-

lo možné výrazne redukovať farmakoterapiu, u prevažnej väčšiny pacientov

bolo možné vysadiť opioidy, prípadne významne znížiť ich dávku, často i dáv-

ku neopioidových analgetík. FRM osobne považujem nie za doplnok, ale za

súčasť komplexnej liečby bolestivých stavov. I v situácii, keď iné terapeutické

postupy sú u pacienta kontraindikované, netoleruje ich nežiaduce účinky ale-

bo mu nepriniesli očakávanú úľavu, je účinná a bezpečná.

zdravotnícky prostriedokzdravotnícky prostriedok

GUNA MD – injekcieŠETRNÁ LIE BA BOLESTÍ POHYBOVÉHO APARÁTU

Prípravky:

Dostupnos : vo všetkých lekár ach bez lekárskeho predpisu.Informa ný servis zabezpe uje spolo nos inPHARM, tel.: +421 2 44 630 402, inpharm@inpharm.sk, www.inpharm.sk

MD-NeckMD-NeuralMD-ThoracicMD-LumbarMD-Ischial

MD-ShoulderMD-Small JointsMD-HipMD-PolyMD-Muscle

MD-MatrixMD-TissueMD-Knee

Bene ty:

Zmiernenie bolesti a zlepšenie pohyblivosti svalov, k bov a chrbtice

Spomalenie degenerácie k bov a pridružených tkanív

Nežiaduce ú inky neboli pozorované Bez liekových interakcií

inzercia MD_šport_210x148_laici.indd 1 10/8/13 5:52 PM

inzercia

Z KLINICKEJ PRAXE

38

Invazívne pneumokokové ochorenia (IPO) predstavujú ochorenia, pri ktorých do-

chádza k prieniku baktérie do sterilného prostredia – ako je krv, cerebrospinálna

tekutina, pleurálna tekutina, artrikulárna a  perikardiálna tekutina. IPO sú jed-

nou z hlavných príčin mortality a morbidity u detí aj dospelých. Viac ako 90 % do-

kumentovaných IPO predstavujú bakteriémie a približne 5–10 % pacientov s IPO

má taktiež meningitídu. Len malé percento pacientov (1–2 %) trpí septickou artri-

tídou, purulentnou perikarditídou a peritonitídou. Väčšina dospelých pacientov

s pneumokokovou meningitídou trpí taktiež pneumóniou a 60–87 % pneumoko-

kových bakteriémií je asociovaných s pneumóniou5. Miera letality na pneumónie

spôsobené pneumokokom sa u dospelých pohybuje od 10 do 30 %. Nedávna štúdia

v Dánsku u viac ako 18 000 prípadov IPO potvrdila, že vek a prítomnosť komorbi-

dít ovplyvňujú prežitie.

Náklady na pneumónie v Európe boli vyčíslené na 10,1 miliárd eur ročne, z tohto

náklady na hospitalizovaných pacientov predstavovali 5,7 miliárd eur, na ambu-

lantných pacientov 0,5 miliárd eur a na lieky 0,2 miliárd eur. Nepriame náklady

reprezentované stratou pracovných dní, predstavovali 3,6 miliárd eur. Nedávna

snaha smerujúca k úspore nákladov presunula starostlivosť o pacientov do ambu-

lantnej sféry. Iba pacienti s vysoko závažným ochorením a niekoľkonásobnými ko-

morbiditami sú prijímaní k hospitalizácii. Vzhľadom k tomu, že je prevažná časť

pacientov s diagnózou KP liečená ambulantne, nie sú často títo pacienti hlásení do

národných databáz. Následkom tohto dochádza k systematickému podhodnote-

niu skutočných dôsledkov a dopadov tohto ochorenia. V USA sa percento starších

pacientov s KP liečených v ambulantnej sfére uvádza vo výške 59,3 %. Zároveň sa

taktiež pozorovalo skrátenie dĺžky hospitalizácie spolu so zavedením používania

lacnejších antibiotík a stratifikácie pacientov podľa závažnosti ochorenia, čo vedie

k identifikácii tých pacientov, ktorí môžu byť liečení ambulantne.

V rámci Európy chýba epidemiologický monitoring KP. Na Slovensku sú údaje o

invazívnych ochoreniach spôsobených pneumokokmi získavané v rámci národnej

surveillance, ktorá od roku 2011 zhromažďuje a vyhodnocuje kmene S. pneumo-

niae izolované z pôvodne sterilných miest, ktoré sú pôvodcom IPO. Národné Refe-

renčné Centrum (NRC) pre pneumokokové nákazy bolo zriadené Ministerstvom

zdravotníctva SR rozhodnutím č. Z61839/2010-OZS dňom 01.01.2011. Vzhľadom

k metodike je však zrejmé, že podobne ako v iných krajinách, dochádza aj na Slo-

venku k podhodnoteniu počtu prípadov, čo čiastočne dokladajú aj systematicky

vyššie počty hlásené v Českej republike.

Vzhľadom k  incidencii KP v porovnaní s ostatnými formami pneumokokových

ochorení je zjavné, že práve KP je hlavným zdrojom nákladov u všetkých pneumo-

kokových ochorení. Na presné určenie výšky týchto nákladov je nutné poznať per-

cento zastúpenia S. pneumoniae na všetkých KP. To je hlavným problémom tohto

hodnotenia. Pokúsili sme sa aspoň o odhad na základe údajov publikovaných v za-

hraničí autorov Pletz MW et al.1.

Cieľom tejto štúdie bolo na základe dostupných zdrojov odhadnúť a popísať mie-

ru incidencie, letality a  náklady na všetky formy pneumokokových ochorení u

pacientov nad 50 rokov, teda pneumokokovú KP a  invazívne formy pneumoko-

kových infekcií, ako v nemocničnej, tak aj v ambulantnej sfére zdravotnej starost-

livosti na Slovensku.

MATERIÁL A METÓDY

Veľkosť slovenskej populácie staršej ako 50 rokov v inkremente jedného roku bo-

la stanovená na základe aktuálnych údajov zo Štatistického úradu Slovenskej re-

publiky (ŠUSR) a následne rozdelená do vekových kategórií 50-64, 65-74, 75-84

a ≥84 rokov.

V komunite získaná pneumónia

Retrospektívna analýza pacientskych záznamov

Aby bolo možné posilniť nekompletné údaje týkajúce sa KP z NCZI a ŠUSR, bolo

uskutočnené retrospektívne hodnotenie pacientskych záznamov. Toto hodnotenie

prebehlo u 19 špecialistov v oboroch pneumológia a interná medicína. Hodnote-

nie bolo vykonané v 315 pacientskych zdravotníckych záznamoch. Jediným zara-

ďujúcim kritériom bol vek nad 50 rokov, KP ako primárna diagnóza a kompletný

lekársky záznam pre sledovanú epizódu ochorenia. Lekárske záznamy pacientov

boli rozdelené do dvoch skupín, ambulantní a hospitalizovaní pacienti na zákla-

de toho, či došlo k hospitalizácii v priebehu sledovanej epizódy ochorenia. Získa-

né údaje mohli byť ďalej použité na zistenie etiológie a frekvencie hospitalizácie.

Incidencia a letalita

Národné údaje o hospitalizovaných pacientoch s diagnózou KP rôznej etiológie

boli získané z údajov NCZI za roky 2005 – 2009.

Incidencia ambulantných pacientov s KP bola odhadnutá na základe pozorova-

ného a  vekovo špecifického pomeru medzi ambulantnými a  hospitalizovanými

pacientmi v závislosti od veku získaného z retrospektívnej analýzy pacientskych

záznamov.

Pre odhad incidencie pneumokokovej KP boli údaje o incidencii všetkých prípa-

dov KP bez ohľadu na etiológiu u pacientov ambulantných aj hospitalizovaných

multiplikované frakciou špecifickej KP spôsobenej S. pneumoniae vo výške 29,9 %

tak, ako uvádza aktuálna štúdia z Nemecka.

Náklady

Systém úhrad na Slovensku pozostáva z bodovacieho systému, kde každé zdravot-

nícke zariadenie dojednáva hodnotu bodu so zdravotnou poisťovňou. Použitím

údajov zo vzájomných dohôd uverejnených Všeobecnou zdravotnou poisťovňou,

ktorá má najväčší podiel na trhu, bola stanovená priemerná cena za bod 0,02 eur.

Táto cena bola použitá pri výpočtoch nákladov za jednotlivé výkony u všetkých

hospitalizovaných aj ambulantných pacientov v retrospektívnom hodnotení. Ďalej

boli pripočítané náklady za všetky zaznamenané lieky – použitím zoznamu katego-

rizovaných liekov. U hospitalizovaných pacientov boli okrem vyššie uvedených ná-

kladov pripočítané aj hodnoty fixných úhrad za jednorazovú hospitalizáciu. Z tých-

to údajov bola vypočítaná priemerná úhrada 863 eur za hospitalizáciu z príčiny KP.

Invazívne pneumokokové ochorenia

Incidencia a letalita

Údaje o  počtoch prípadov a  úmrtí, týkajúce sa invazívnych pneumokokových

ochorení, boli získané špecificky pre pneumokokovú meningitídu a bakteriémiu/

PNEUMOKOKOVÉ OCHORENIA – ZÁŤAŽ V STARŠEJ POPULÁCII NA SLOVENSKU

Klinické spektrum pneumokokových infekcií zahŕňa nielen lokalizované infekcie, ako napríklad akútny zápal stredného ucha a sinusitídu, ale

taktiež závažnejšie infekcie, ako sú pneumónie a invazívne pneumokokové ochorenia. Infekcie dolných ciest dýchacích, medzi ktoré patrí tiež

pneumónia, predstavujú tretiu najčastejšiu príčinu smrti na svete a sú zodpovedné za približne 3,8 miliónov úmrtí v roku 2008. S. pneumoniae

(pneumokok) je G+ diplokok s viac ako 90 rôznymi sérotypmi. Je prenášaný asymptomaticky približne u 50 % ľudí.

Doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc., Fakulta zdravotníctva Katolíckej univerzity, Ružomberok

MUDr. Mária Avdičová, PhD., Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Banská Bystrica

Prof. MUDr. Mária Szilágyiová, CSc., Klinika infektológie a cestovnej medicíny UNM a JLF UK v Martine

Doc. MUDr. Viera Švihrová, CSc., Ústav verejného zdravotníctva JLF UK v Martine

Mgr. Anna Ballóková, Geriatrická klinika, 1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha

Mgr. Igor Gembula, Mgr. Aleš Tichopád, CEEOR spol s.r.o., Křemencova 10, Praha

39

životy vyhasnú každú minútu v dôsledku pneumokokového ochorenia celosvetovo1

Pneumokokovému ochoreniu sa dá predísť1

Indikácia:Aktívna imunizácia ako prevencia invazívnych ochorení spôsobených Streptococcus pneumoniae u dospelých vo veku 50 rokov a starších.2

Prevenar 13 je jediná pneumokoková vakcína s využitím konjugovanej technológie pre dospelých vo veku nad 50 rokov 2,3

• konjugovaná technológia vyvoláva imunitnú odpoveď závislú od T-lymfocytov 2,4

• odpoveď závislá od T-lymfocytov vyvoláva imunitnú pamäť 4

Pneumokoková polysacharidová konjugovaná vakcína (13-valentná, adsorbovaná)

SK 1

3-01

1

Literatúra: 1. World Health Organization (WHO) 2004 Global Immunization Data. 2. Súhrn charakteristických vlastností lieku Prevenar 13, Pfizer 2012. 3. Synflorix SPC, EMA 2013. 4. Pollard AJ, Perrett KP, Beverley PC. Maintaining protection against invasive bacteria with protein-polysaccharide conjugate vaccines. Nat Rev Immunol. 2009;9:213-220.

Skrátená informácia o lieku Prevenar 13 injekčná suspenzia. Pneumokoková polysacharidová konjugovaná vakcína (13-valentná, adsorbovaná). Každá 0,5 ml dávka obsahuje: pneumokokový polysacharid sérotyp 1* (2,2 μg), 3* (2,2 μg), 4* (2,2 μg), 5* (2,2 μg), 6A* (2,2 μg), 6B* (4,4 μg), 7F* (2,2 μg), 9V* (2,2 μg), 14* (2,2 μg), 18C* (2,2 μg), 19A* (2,2 μg), 19F* (2,2 μg), 23F* (2,2 μg). *Konjugovaný s CRM197 nosičovým proteínom a adsorbovaný na fosforečnan hlinitý (0,125 mg hliníka). Indikácie: Aktívna imunizácia ako prevencia invazívnych ochorení, pneumónie a akútneho otitis media spôsobených Streptococcus pneumoniae u dojčiat a detí vo veku od 6 týždňov do 17 rokov. Aktívna imunizácia ako prevencia invazívnych ochorení spôsobených Streptococcus pneumoniae u dospelých vo veku 50 rokov a starších. Dávkovanie a spôsob podávania: Vakcinačné schémy pre Prevenar 13 majú byť založené na oficiálnych odporúčaniach. Dojčatá a deti vo veku od 6 týždňov do 17 rokov: Odporúča sa, aby deti, ktoré dostanú prvú dávku Prevenaru 13, dokončili celý očkovací program s Prevenarom 13. Dojčatá vo veku 6 týždňov - 6 mesiacov: Trojdávková základná schéma: Odporúčaná imunizačná schéma obsahuje štyri dávky, každú po 0,5 ml. Základné dávkovanie pre dojčatá obsahuje tri dávky, prvá dávka sa obyčajne podáva v 2. mesiaci veku s intervalom minimálne 1 mesiac medzi dávkami. Prvá dávka môže byť podaná už v 6. týždni veku. Štvrtá (posilňovacia) dávka sa odporúča medzi 11. a 15. mesiacom veku. Dvojdávková základná schéma: V prípade, že sa Prevenar 13 podáva ako súčasť bežného očkovacieho programu dojčiat, schéma môže pozostávať z troch dávok, každá po 0,5 ml. Prvá dávka sa má podať od veku 2 mesiacov, druhá o 2 mesiace neskôr. Tretia (posilňovacia) dávka sa odporúča medzi 11. a 15. mesiacom veku. Neočkované dojčatá a deti vo veku ≥7 mesiacov: Dojčatá vo veku 7 - 11 mesiacov: Dve dávky, každá po 0,5 ml, s intervalom najmenej 1 mesiac medzi jednotlivými dávkami. Tretia dávka je odporúčaná v druhom roku života. Deti vo veku 12 - 23 mesiacov: Dve dávky, každá po 0,5 ml, s intervalom najmenej 2 mesiace medzi jednotlivými dávkami. Deti vo veku 2 - 17 rokov: Jedna 0,5 ml dávka. Dospelí vo veku 50 rokov a starší: Jedna 0,5 ml dávka. Potreba preočkovania ďalšou dávkou Prevenaru 13 nebola stanovená. Ak sa považuje za vhodné podanie 23-valentnej polysacharidovej vakcíny, bez ohľadu na predchádzajúci stav očkovania proti pneumokokom, ako prvý sa má podať Prevenar 13. Vakcína sa má podať intramuskulárnou injekciou. U dojčiat je preferovaným miestom anterolaterálna oblasť stehna (m. vastus lateralis) alebo deltový sval hornej končatiny u detí a dospelých. Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivá alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok alebo na difterický toxoid. Ako u všetkých vakcín, podanie Prevenaru 13 sa má u osôb trpiacich akútnym ťažkým horúčkovitým ochorením odložiť na neskôr. Avšak výskyt nezávažnej infekcie, akou je nádcha, nemá byť dôvodom na odklad očkovania. Špeciálne upozornenia: Prevenar 13 sa nesmie podávať intravaskulárne. Táto vakcína sa nemá podávať ako intramuskulárna injekcia osobám s trombocytopéniou alebo inou poruchou koagulácie krvi, u ktorých je kontraindikované intramuskulárne injekčné podanie, ale môže sa podať subkutánne, ak potenciálny prospech jednoznačne prevýši riziká. Nežiaduce účinky: Medzi najčastejšie hlásené nežiaduce účinky u detí vo veku 6 týždňov až 5 rokov patrili pyrexia, erytém v mieste vpichu alebo zdurenie/opuch, podráždenosť, znížená chuť do jedla, ospanlivosť, nekvalitný spánok, u detí a dospievajúcich vo veku 6 až 17 rokov patrili znížená chuť do jedla, poráždenosť, erytém v mieste očkovania, zdurenie/opuch alebo bolesť, ospanlivosť, nekvalitný spánok, citlivosť v mieste očkovania (vrátane zhoršenia pohyblivosti) a u dospelých znížená chuť do jedla, bolesti hlavy, hnačka, vyrážka, zimnica, únava, erytém, zatvrdnutie/opuch a bolesť/citlivosť v mieste vpichu, obmedzenie pohybu v ramene, artralgie, myalgie. Interakcie: Prevenar 13 môže byť podaný súčasne s inými vakcínami podľa odporučených očkovacích schém. Prevenar 13 sa môže podávať súčasne so sezónnou trivalentnou inaktivovanou vakcínou proti chrípke (TIV). Odlišné injekčné vakcíny sa majú vždy podať na rôzne miesta. Predávkovanie: Nie je pravdepodobné, nakoľko je k dispozícii v naplnených injekčných striekačkách. Gravidita a laktácia: Nie sú dostupné údaje o používaní Prevenaru 13 u gravidných žien. Nie je známe, či sa Prevenar 13 vylučuje do materského mlieka. Uchovávanie: Uchovávajte v chladničke (2°C – 8°C). Neuchovávajte v mrazničke. Prevenar 13 je stabilný štyri dni pri teplote do 25°C. Na konci tejto doby sa musí Prevenar 13 použiť alebo zlikvidovať. Tieto údaje sú určené ako pomôcka pre zdravotníckych pracovníkov v prípade dočasných teplotných zmien. Informácia je určená pre odbornú verejnosť. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred podaním lieku sa zoznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC). Dátum revízie textu: 20. december 2012. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Pfizer Limited, Ramsgate Road Sandwich Kent CT13 9NJ, Veľká Británia Miestne zastúpenie držiteľa rozhodnutia o registrácii: Pfizer Luxembourg SARL, o.z., tel: +421 2 3355 5500. Upravené podľa SPC schváleného EMA 20.12.2012.

* Galénovu cenu, označovanú vo francúzštine ako Prix Galien, založil v roku 1969 významný farmaceut a farmakológ Roland Mehl. Ocenenie Prix Galien bolo prvýkrát udelené v roku 1970 vo Francúzsku. Galien Foundation vyhlasuje od roku 2007 jedno z najvyšších ocenení vo farmaceutickom priemysle aj v Spojených štátoch amerických.

PFIZER Luxembourg SARL, o.z.Pribinova 25, 811 09 Bratislava, tel.: 02/3355 5500, fax: 02/3355 5499, www.pfi zer.sk

www.pneumokok.sk

3

samostatná dávka1

40

sepsu z NCZI, UVZ SR a zo ŠUSR za roky 2005 – 2010 pre požadované vekové sku-

piny. Incidencia bola následne prepočítaná na populáciu v daných vekových sku-

pinách.

Náklady

Vzhľadom k tomu, že v súčasnosti nie sú na Slovensku dostupné dostatočné údaje

týkajúce sa analýzy nákladov na meningitídy a bakteriémie/sepsy u dospelých pa-

cientov, uvádzame v tomto článku výsledky šetrenia nákladov na liečbu sepsy (bez

ohľadu na patogén) na Slovensku vykonaného na pracovisku Kliniky infektológie

a cestovnej medicíny, Univerzitnej Nemocnice v Martine v roku 2011. Táto ana-

lýza bola spracovaná u 15 hospitalizovaných pacientov s priemerným vekom 65,2

(±8,7). Do kalkulácie nákladov boli zahrnuté náklady na pomocné a laboratórne

vyšetrovacie metódy. Hodnotili sa aj náklady na podávané lieky a priemerná dĺž-

ka hospitalizácie.

Vzhľadom k tomu, že každá nemocnica má svoju vlastnú zmluvu so zdravotnou

poisťovňou s cenou za konkrétnu diagnózu a táto cena je predmetom obchodného

tajomstva, bol ako náklad za hospitalizáciu použitý údaj na úrovni 863 eur z pred-

chádzajúceho výpočtu (v tejto čiastke sú už zahrnuté aj náklady na podávané lieky,

pretože sa samostatne poisťovniam nevykazujú).

VÝSLEDKY

V komunite získaná pneumónia

Špecifické údaje o pneumokokovej KP nie sú na Slovensku k dispozícii, bolo tak

nutné počítať s  údajmi o  celkovom výskyte všetkých KP, a  následne odhadnúť

zastúpenie ochorení s etiológiou S. pneumoniae na tomto počte. Celkový počet

zaznamenaných hospitalizácií u  všetkých KP bez ohľadu na patologické agens

u dospelých starších 50 rokov  v roku 2009 bol na Slovensku 9 260, čo zodpovedá

celkovej incidencii 518 prípadov na 100 000 obyvateľov starších ako 50 rokov. Inci-

dencia KP u ambulantných aj hospitalizovaných pacientov spôsobená S. pneumo-

niae bola stanovená vynásobením počtu všetkých prípadov KP predpokladaným

zastúpením S. pneumoniae 29,9 %. Celkovo je incidencia hospitalizácií z dôvo-

du KP spôsobenej S. pneumoniae na 100 000 obyvateľov starších ako 50 rokov vo

výške 155. V skupine všetkých pacientov z retrospektívnej analýzy pacientskych

záznamov bolo hospitalizovaných 47 % (N=147) s narastajúcou tendenciou vo vyš-

šom veku a maximom vo vekovej skupine nad 85 rokov (72,41%). Incidencia am-

bulantne liečenej KP podľa predpokladanej miery hospitalizácie bola stanovená na

587 všetkých prípadov a 176 prípadov s etiológiou S. pneumoniae na 100 000 oby-

vateľov starších ako 50 rokov.

Letalita v  jednotlivých vekových skupinách dosahovala celkovo hodnoty 0,14

u všetkých pacientov starších ako 50 rokov a maximum 0,44 u skupiny pacientov

starších ako 85 rokov. Predpokladá sa, že všetky úmrtia v dôsledku KP sú v rám-

ci hospitalizácie.

Metódou microcostingu boli vyčíslené len priame medicínske náklady na KP

v priemernej výške 1 026 eur u hospitalizovanej KP a 62 eur u ambulantnej KP.

Predpokladáme, že KP spôsobené S. pneumoniae majú porovnateľné náklady.

Invazívne pneumokokové ochorenia

Celková incidencia na 100 000 pacientov starších ako 50 rokov bola pre pneumo-

kokovú bakterémiu a sepsu 1,2 a pre pneumokokovú meningitídu 0,49. Je zjavný

ostrý exponenciálny vzostup incidencie s rastúcim vekom. V porovnaní s vekovou

skupinou 50 – 64 rokov bola incidencia bakteriémie/sepsy 2,8-krát vyššia v skupi-

ne 65 – 74 rokov, 4,2-krát vyššia v skupine 75 – 84 rokov a 1,7-krát vyššia v skupine

pacientov nad 85 rokov. Najvyššia incidencia bakteriémie/sepsy na 100 000 pacien-

tov bola 2,75 vo vekovej skupine 75 – 84 rokov. Je zjavné, že incidencia rastie s ve-

kom, avšak absolútne počty s vekom klesajú rovnako, ako klesá veľkosť populácie

v danej skupine.

Celková zaťaž pneumokokových ochorení

Vo  vyššie uvedených formách pneumokokového ochorenia bolo možné stanoviť

celkový počet prípadov všetkých pneumokokových ochorení na Slovensku za rok

vo výške 5 935 a ďalej taktiež celkovo 400 úmrtí a priame medicínske náklady vo

výške 3 069 723 eur za rok. Náklady vyčíslené na jedného priemerného obyvateľa

Slovenska staršieho ako 50 rokov tak dosahujú 1,72 eur za rok, pričom miera úmrt-

nosti na 100 000 obyvateľov v tejto vekovej skupine v dôsledku pneumokokových

ochorení je 22.

Diskusia

Všeobecne možno konštatovať, že starší dospelí predstavujú podstatnú časť po-

pulácie v krajinách centrálnej Európy, a že pneumokokové ochorenia majú vý-

znamný dopad práve na túto skupinu11. V  tejto skupine teda pneumokokové

ochorenia predstavujú signifikantný ekonomický faktor na zdravotný rozpočet,

pričom tento dopad exponenciálne stúpa s rastúcim vekom pacientov. S predpo-

kladaným nárastom staršej populácie je tiež možné predpokladať zvýšený dopad

pneumónií na zdravotný systém.

Podľa nových odporúčaní pre KP z roku 2009 je podiel S. pneumoniae na tom-

to ochorení až 36 %. V nemeckej štúdii vychádzajúcej z údajov z projektu CAP-

NETZ bol S. pneumoniae ako predominantný patogén identifikovaný u 29,9 %

pacientov s diagnózou KP. Vo viac ako polovice týchto pacientov bola metódou

identifikácie patogénu metóda detekcie pneumokokového antigénu v  moči10.

Všeobecne sa predpokladá, že nižšia odolnosť S. pneumoniae počas analytickej

procedúry a časové posunutie analýzy môžu byť zodpovedné za nízku detekciu13.

V krajinách, v ktorých neexistuje povinné hlásenie všetkých prípadov KP, je vše-

obecne náročné stanoviť incidenciu ambulantných pacientov s  diagnózou KP

bez toho, aby bola vykonaná dôkladná prospektívna štúdia s prísne vymedzenou

definíciou ochorenia.

Hospitalizácia reprezentuje viac ako 90 % priamych nákladov na liečbu pacien-

tov s  KP. Na pacientov vo veku ≥65 rokov, ktorí tvoria 39 % populácie, pripadá

73 % nákladov. Náklady na jeden prípad zostávajú relatívne stabilné v oboch sku-

pinách hospitalizovaných aj ambulantných pacientov a  diagnózou KP naprieč

všetkými vekovými skupinami.

Pneumokokové ochorenia u osôb vo veku nad 50 rokov spôsobujú priame ná-

klady presahujúce 3 milióny eur a majú na svedomí najmenej 400 životov každý

rok na Slovensku. Nepriame náklady v  dôsledku pracovnej neschopnosti pre-

dovšetkým vo veku do 65 rokov sú určite taktiež nezanedbateľné a podľa nášho

odhadu presahujú jeden milión eur ročne pri zohľadnení konzervatívnej dĺžky

ochorenia, percenta pracujúcich v  tejto populácii a výške priemernej mzdy na

Slovensku. Pneumokokové ochorenia starších osôb tak tvoria diagnosticky dob-

re vymedzenú skupinu ochorení. Zabránenie týchto ochorení predstavuje vyso-

ký potenciál úspor ako aj významný klinický benefit pre pacientov.

Pneumokokovým ochoreniam sa však dá vo väčšine prípadov predchádzať, a to

účinným očkovaním. Od apríla 2012 je k dispozícii pneumokoková 13-valentná

konjugovaná vakcína, priraďovaná k novej, vylepšenej generácii vakcín, ktoré na

rozdiel od polysacharidových vakcín dokážu vytvárať imunologickú pamäť a in-

dukovať imunitnú odpoveď.

ZÁVER

Výskyt závažných pneumokokových ochorení stúpa u  ľudí nad 50 rokov, pri-

čom po 60. roku života je tento trend ešte výraznejší. Práve preto treba týchto

ľudí zaočkovať konjugovanou vakcínou bez ohľadu na to, či už boli, alebo neboli

v minulosti očkovaní polysacharidovou vakcínou. Popri iných závažných pneu-

mokokových ochoreniach práve bakteriálny zápal pľúc predstavuje pre starších

ľudí vysoké riziko úmrtnosti. Náchylní na pneumokokové ochorenia sú aj ľudia

s oslabenou imunitou, a to bez ohľadu na ich vek. Ide napríklad o ľudí s chro-

nickým ochorením srdca, pečene alebo obličiek, ale ide aj o pacientov, ktorí do-

stávajú liečbu potláčajúcu funkciu imunitného systému. Dospelí s  oslabeným

imunitným systémom a sprievodnými zdravotnými ťažkosťami sú práve tou ri-

zikovou skupinou, ktorá pneumokokovým infekciám môže podľahnúť. Pneu-

mónia s bakteriémiou predstavuje vyše 80 % závažných pneumokokových ocho-

rení u dospelých.

LITERATÚRA U AUTOROV

Z KLINICKEJ PRAXE

41

LIEČBA KAŠĽA V KAŽDODENNEJ PRAXI

Liečba kašľa je najčastejšie symptomatická a spočíva v podávaní antitusík alebo

expektorancií. Napriek tomu treba zdôrazniť potrebu stanovenia vyvolávajúcej

príčiny kašľa a snahu zamerať svoje liečebné úsilie konkrétnym smerom – anti-

biotiká/chemoterapeutiká, kortikosteroidy, antihistaminiká a pod. Keďže kašeľ

môže byť vyvolaný i bolesťou hrdla, resp. často spolu koincidujú, využívajú sa ta-

kisto krčné prípravky – lokálne antiflogistiká, anestetiká alebo antiseptiká. Svo-

je miesto tu majú i bylinkové čaje, najmä s obsahom slizových látok alebo soľné

roztoky (roztoky morskej vody a pod.) užívané ako kloktadlá, prípadne per os

najčastejšie ako magistraliter (obsah Kl, NH4Cl, NaI a i.) pôsobiace ako sekréto-

motoriká; prípadne aj rastlinné drogy (ibiš, podbeľ, skorocel, slez a i.). Inhalač-

ne môžu napomôcť napr. píniový olej, olej eukalyptu a pod. Inhalovať sa môžu

i aerosóly alkalických solí alebo Vincentky a pod. V neposlednom rade nemožno

zabudnúť ani na dôležitosť príjmu dostatočného množstva tekutín. Samostatnú

kapitolu predstavuje liečba kašľa u chorých s cystickou fibrózou (CF). Tu hrajú

významnú úlohu antibiotiká/chemoterapeutiká na zvládanie exacerbácií, dlho-

dobo sa však uplatňujú mukolytiká na čele s N-acetylcysteínom alebo napr. mes-

nou. Dnes je rozšírené podávanie humánnej rekombinantnej deoxyribonukleázy

(dornáza-alfa), ktorá hydrolyzuje deoxyribonukleovú kyselinu (DNA) pochá-

dzajúcu z odumretých buniek (najmä

leukocytov), ktoré sú prítomné v spú-

te. Súčasne znižuje viskozitu a  pod-

poruje mukociliárny klírens. Pred-

pokladá sa totiž, že práve táto DNA

podporuje abnormálne viskoelas-

tické vlastnosti hlienu. Pravidelná

denná aplikácia výrazne obmedzu-

je pokles pľúcnych funkcií a  znižuje

výskyt exacerbácií infekciou, a  teda

i  spotrebu antibiotickej liečby. Spo-

mína sa tiež vplyv alfa-dornázy na

nižšiu migráciu neutrofilov, čím tak

nepriamo prispieva k  zmierneniu

prejavov zápalu. Aktuálne sa robí kli-

nický výskum na úrovni štúdií testu-

júcich účinnosť vakcín namierených

proti pseudomonádovým infekciám.

Liečba CF okrem iného zahŕňa hy-

pertonické roztoky, denufosol, anti-

proteázy alebo génovú terapiu spočí-

vajúcu v dopravení defektného CTFR

génu do pľúcneho tkaniva (stále nízka

účinnosť) a pod.

V zásade sa v liečbe kašľa orientujeme

najčastejšie podľa jeho kvality, t.j. ak

je vlhký (volíme expektoranciá/mu-

kolytiká) alebo naopak, suchý a dráž-

divý (volíme antitusiká).

Mnohé antitusiká i  expektoranciá/

mukolytiká sa často využívajú pre-

dovšetkým vo voľne predajných liečivých prípravkoch spoločne v  kombinácii

s  analgetikami/antipyretikami určenými predovšetkým na liečbu prechladnu-

tia. Na slovenskom a českom trhu sú prítomné tiež fixné kombinácie antitusiká

s expektoranciom (butamirát + guaifenezín, prípadne kodeín a rastlinné výťaž-

ky). Aj tak však platí, že antitusika nie je vhodné podávať súčasne s expektoran-

ciami. Obvyklé expektoračné dávky guaifenezínu u dospelých sú 200–400 mg,

kým v uvedenej kombinácii je len 100 mg. Napriek tomu i pri guaifenezíne sa opi-

suje jeho antitusický účinok, ale zvyčajne až od dávky 400 mg. Súčasne žiaľ ne-

možno odvodzovať ani facilitujúci vplyv guaifenezínu na absorpciu butamirátu,

podobne ako napr. opísané zvýšenie absorpcie paracetamolu alebo nimesulidu,

o čom svedčia závery štúdie, v rámci ktorých sa podával guaifenezín spoločne

s dextrometorfánom.

V niektorých krajinách je u osôb v terminálnom štádiu trpiacich silným kašľom

možno podať aj silné opioidy, ako je napr. metadón alebo morfín.

K  najčastejšie využívaným mukolytikám patrí jednoznačne ambroxol. Svojou

štruktúrou je odvodený od vasicínu, čo je prirodzene sa vyskytujúca látka v  in-

dickej rastline označovanej ako Ad-

hatoda vasica, ktorá sa pre svoje účin-

ky často využíva už stáročia v  rámci

tradičnej ayurvédskej medicíny. Je

aktívnym N-desmethyl metaboli-

tom bromhexínu, ktorý bol do kli-

nickej praxe zavedený už v  polovici

60. rokov. V respiračnom trakte pod-

poruje sekréciu hlienu, zvyšuje tvor-

bu pľúcneho surfaktantu a  stimuluje

činnosť riasiniek, čo vedie k  zlepše-

niu slizničného transportu (mukocili-

árny klírens) a v  konečnom dôsledku

uľahčuje vykašliavanie. Takisto pod-

poruje penetráciu antibiotík do pľúc-

neho tkaniva a  zúčastňuje sa na zni-

žovaní bronchiálnej hyperaktivity.

Zvyšuje tiež sekréciu IgA do bronchi-

álneho sekrétu, pôsobí antioxidačne

a recentne, má aj lokálne znecitlivejú-

ci účinok. Analogické účinky sa týka-

jú aj ostatných zástupcov – karbocys-

teín, mesna, erdosteín, guaifenezín a i.

Nie menej účinný je i N-acetylcysteín

depolymeračne pôsobiaci na muko-

polysacharidy a  molekuly DNA, čím

významne znižuje viskozitu bronchi-

álneho hlienu a napomáha jeho uvoľ-

neniu a  vykašliavaniu pri súčasnom

tlmení dráždivého kašľa. Pre zaujíma-

vosť pripomeňme, že jeho molekula

slúži aj ako donátor sulfhydrylových

skupín, čo sa okrem iného využíva pri

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.Ústavy farmakologie 2. a 3. LF UK, Praha

Kašeľ je obranný reflex zabezpečujúci priechodnosť dýchacích ciest. Vzniká podráždením citlivých oblastí hrtana, priedušnice, veľkých

priedušiek a pohrudnice. Vzácnejšie ho môže vyvolať podráždenie vonkajšieho zvukovodu. Kašeľ je do istej miery ovplyvniteľný vôľou.

Aj keď ide o obranný reflex, dlhodobý kašeľ poškodzuje epitel dýchacích ciest, často zhoršuje krvný obeh, narúša spánok a v pooperačnom

období zhoršuje proces hojenia rán.

42

intoxikácii nielen paracetamolom, ale aj halogénovými uhľovodíkmi alebo nie-

ktorými hubami, avšak v  takých prípadoch sa podáva parenterálne a v násobne

vyšších dávkach. Popri indikácii bežného kašľa sa často indikuje pri chronických

ochoreniach dolných dýchacích ciest, na čele s chronickou obštrukčnou chorobou

pľúc (CHOCHP). Ako poznámku pod čiarou uveďme, že N-acetylcysteín nachá-

dza svoje uplatnenie aj v psychiatrii, hoci prakticky len vo vyživových doplnkoch.

Z experimentálnych aj klinických prác vyplývajú nielen jeho antioxidačné vlast-

nosti, ale aj imunomodulačné účinky, neuroprotektívne a priaznivé pôsobenie na

kognitívne funkcie vrátane ovplyvnenia pamäti.

Metaanalýzou 26 štúdií (N = 7 335) hodnotiacich význam mukolytík podáva-

ných počas najmenej 2 mesiacov chorým s chronickou bronchitídou alebo chro-

nickou obštrukčnou pľúcnou chorobou sa zistil 20 % pokles výskytu exacerbácií

na každého liečeného pacienta, s čím súvisel aj nižší počet dní strávených v pra-

covnej neschopnosti. Nižší účinok sa zaznamenal u  osôb súčasne užívajúcich

kortikosteroidy. Autori štúdie preto na záver zvažujú možné odporúčanie uží-

vania počas zimných mesiacov1. Skôr pre zaujímavosť uveďme, že v ďalšej me-

taanalýze, zameranej výhradne na zhodnotenie významu ambroxolu v preven-

cii respiratory distress syndrómu (RDS) u predčasne narodených detí (n=823)

sa zistilo, že jeho užívanie významne znižuje incidenciu RDS (OR = 0,24;

95 % CI: 0,15−0,64; p < 0,01), bronchopulmonálnej dysplézie (OR =

0,41; 95 % CI: 0,23−0,75; p < 0,01), vnútrokomorového krvácania (OR =

0,39; 95 % CI: 0,24−0,64; p < 0,01), ductus arteriosus patens (OR = 0,33;

95 % CI: 0,17−0,67; p < 0,01) a infekcie pľúc (OR = 0,24; 95 % CI: 0,14−0,38; p

< 0,01). Uveďme, že aj v  tejto analýze sa použil softvér využívaný na analýzy

v Cochrane Library2;3.

Medzi antitusikami okrem známeho kodeínu figuruje butamirát, u ktorého pre-

vláda centrálny účinok. Navyše má nešpecifický anticholínergný a bronchospaz-

molytický účinok, ktorý zlepšuje respiračné funkcie. Kodeín je derivát morfínu

a okrem antitusického účinku pôsobí aj analgeticky a obstipačne. Dextrometor-

fán sa zaraďuje medzi antitusiká kodeínového typu, jednako jeho analgetický

a protihnačkový účinok je minimálny, rovnako ako výskyt nežiaducich účinkov.

Pôsobí taktiež ako antagonista NMDA receptorov. Dropropizín, resp. jeho L-izo-

mér levodropropizín, pôsobí skôr na periférii, kde blokuje senzitívne percepčné

miesta v laryngotracheálnej oblasti, čím znižuje ich dráždivosť a tlmí kašeľ. Prí-

davný antihistamínový účinok navyše tl-

mí kašeľ alergického pôvodu. Tieto látky

netlmia dychové centrum a v porovnaní

s kodeínovými derivátmi nehrozí ani ri-

ziko rozvoja závislosti.

Látky potláčajúce kašeľ majú aj  svoje

kontraindikácie. Popri známej precitli-

venosti na ktorúkoľvek obsiahnutú lát-

ku prípravku sú však napr. antitusiká

absolútne kontraindikované pri ochore-

niach spojených s  bronchiálnou hyper-

sekréciou alebo nerušením mukociliár-

neho aparátu (Kartagenerov syndróm,

ciliárna dyskinéza). Dextrometorfán

i kodeín sú kontraindikované u chorých

s astmou alebo u osôb súčasne liečených

inhibítormi monoaminooxidázy (IMAO)

a  samotný dextrometorfán pri zlyhaní

pečene. Kodeín je výslovne kontraindi-

kovaný okrem iného pri hnačke ako pria-

mom dôsledku intoxikácie. Levodropro-

pizín i dropropizín sú kontraindikované

pri ťažkom poškodení pečene. Pri oboch

látkach je potrebná aj zvýšená opatrnosť

u chorých s insuficienciou obličiek.

Guaifenezín je vzhľadom na centrálne myorelaxačné účinky navyše kontraindi-

kovaný pri myastenia gravis. V prípravkoch s brečtanom treba pamätať na mož-

né riziko skríženej alergickej reakcie s príbuznými rastlinami. Karbocysteín je

okrem toho kontraindikovaný pri gastrointestinálnej ulcerácii (to isté platí aj pri

ostatných mukolytikách) z dôvodu navodenia zhoršenej tvorby protektívne pô-

sobiaceho hlienu a opatrne by sa mal podávať chorým s astmou bronchiale.

LITERATÚRA1. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bronchitis or chronic obstruc-

tive pulmonary disease. Cochrane.Database.Syst.Rev. 2006; 3: CD001287.2. hang ZQ, Huang XM, Lu H. [Ambroxol for the prevention of respiratory distress

syndrome in preterm infants: a meta analysis]. Zhongguo Dang.Dai Er.Ke.Za Zhi. 2010; 12: 858-863.

3. Zhang ZQ, Wu QQ, Huang XM, Lu H. Prevention of respiratory distress syn-drome in preterm infants by antenatal ambroxol: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Perinatol. 2013; 30: 529-536.

Z KLINICKEJ PRAXE

43

44

Z KLINICKEJ PRAXEZ KLINICKEJ PRAXE

Liečba je väčšinou nešpecifická a je založená na niektorom z troch nasledujúcich

princípov, ktoré sa môžu pri jednom antiepileptiku vzájomne kombinovať. Ide

o  moduláciu iontových kanálov, inhibíciu excitačných neurotransmiterov alebo

naopak, stimuláciu inhibičných neurotransmiterov. Aj keď je liečba dostupnými

antiepileptikami pomerne vysoko účinná, problémom je nedostatočné preliečenie

chorých, na jednej strane, na druhej strane potom žiaľ nedostatočná miera spolu-

práce zo strany pacienta, v dôsledku čoho vzrastá pravdepodobnosť opakovania

záchvatov.

INDIKÁCIE

Lamotrigín sa zaraďuje medzi tzv. nové antiepileptiká, tzn., že je relatívne veľ-

mi bezpečné a jeho užívanie nesprevádzajú také časté liekové interakcie, ako je to

pri starších antiepileptikách. Pri jeho užívaní nie je potrebné sledovať jeho plaz-

matické hladiny.

Lamotrigín (CAS 84057-84-1) je fenyltriazínové antiepileptikum chemicky odliš-

né od ostatných klinicky bežne využívaných antiepileptík. Primárne sa využíva

v liečbe parciálnych a generalizovaných záchvatov a pri Lennox-Gastautovom syn-

dróme, a to v terapii alebo v kombinácii s ostatnými látkami; využíva sa taktiež

v liečbe absencií. Okrem toho svoje uplatnenie nachádza aj okrem iného aj v liečbe

bipolárnej afektívnej poruchy v prevencii depresívnych epizód.

FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

Mechanizmus účinku lamotrigínu spočíva v stabilizácii presynaptickej membrány

neurónov v dôsledku navodenej blokády napätím riadených sódíkových, v men-

šej miere pravdepodobne aj kalciových, kanálov. Priamym dôsledkom je znížené

uvoľňovanie excitačných aminokyselín do synaptickej štrbiny, najmä glutamátu

a menej i aspartátu. Blokádou sodíkových kanálov sa tak okrem iného veľmi podo-

bá lokálnym anestetikám.

Farmakokinetika lamotrigínu je dostatočne opísaná v mnohých odborných pub-

likáciách1. V  dávkach do 450 mg je lineárna. Všeobecne možno povedať, že po

perorálnom podaní sa dobre vstrebáva s takmer 100% biologickou dostupnosťou,

pričom miera absorpcie nie je klinicky významne ovplyvnená súčasným príjmom

potravy. Maximálna plazmatická koncentrácia sa dosahuje za 1–3 hodiny a na biel-

koviny plazmy sa viaže cca z 56 %. Výrazne sa metabolizuje a vylučuje močom vo

forme konjugátov s kyselinou glukurónovou. Na cytochróm P450 nepôsobí stimu-

lačne a ani inhibične. Priemerná hodnota biologického polčasu je 33 hodín.

LIEKOVÉ INTERAKCIE

FK interakcie: Biologický polčas lamotrigínu sa môže predĺžiť asi na dvojnáso-

bok pri kombinácii s  valproátom, ktorý s  ním vzájomne kompetuje na úrovni

biodegradačných ciest. Fenytoín, karbamazepín, fenobarbital a primidón urýchľujú

metabolizáciu lamotrigínu. Perorálne kontraceptíva môžu zvyšovať jeho klírens. La-

motrigín výrazne zvyšuje koncentráciu aktívneho metabolitu karbamazepínu.

FD interakcie: U pacientov súčasne liečených karbamazepínom nemožno vylúčiť

výskyt CNS nežiaducich účinkov (závrat, ataxia, diplopia, nevoľnosť alebo roz-

mazané videnie2.

FARMAKOKINETICKÉ VLASTNOSTI A KLINICKÁ APLIKÁCIA

Pre kontrolu záchvatov je veľmi dôležitá znalosť kinetiky nielen základnej účinnej

látky, ale aj konkrétnych prípravkov, pričom platí, že generické prípravky sa môžu

registrovať len na základe bioekvivalenčných štúdií dokumentujúcich ich približ-

ne porovnateľné plazmatické profily s originálnym prípravkom. V tomto kontex-

te uveďme dve štúdie uskutočnené na zdravých dobrovoľníkoch sledujúce kineti-

ku lamotrigínu 100 mg v deliteľných tabletách (Plexxo) a bežných alebo žuvacích

tabletiek (n = 24 osôb v každej štúdii). Zistené hodnoty AUC0-t

, AUC0-inf

a Cmax

la-

motrigínu s 90% intervalmi spoľahlivosti v porovnaní s bežnou tabletou (obrázok

1) zodpovedali 103 % (99,7−105,7), 103 % (99,6−107,3) a 101 % (95,2−106,6), resp.

100 % (98,0−102,8), 100 % (96,5−102,8) a 102 % (99,1−105,3) v porovnaní so žuva-

cími tabletkami (obrázok 2). Najčastejšími nežiaducimi účinkami boli bolesť hlavy

a závraty, pričom ich frekvencia sa medzi jednotlivými ramenami štúdií význam-

ne nelíšila3.

Opísaná vyrovnanosť plazmatických profilov daného generického prípravku je

pritom veľmi dôležitá pri liekovej zámene. Všeobecne platí, že sa neodporúča me-

niť akokoľvek liečbu pri stabilizovanom pacientovi, a to ani vtedy, ak uvažujeme

o zmene len na úrovni liečivého prípravku, nie účinnej látky (odporúčanie LICE

a ďalšie). O to viac sú zaujímavé výsledky nemeckej observačnej, hoci rozsahom

neveľkej, pilotnej štúdie opisujúcej porovnateľné plazmatické hladiny lamotrigínu

Z KLINNICKEJ PRRAXEZ KLINNICKEJ PRRAXEZ KLINNICKEJ PRRAXEZ KLINNICKEJ PRRAXELAMOTRIGÍN V DELITEĽNÝCH TABLETÁCH (PLEXXO): ÚČINNÉ A BEZPEČNÉ ANTIEPILEPTIKUM

MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.Ústavy farmakológie 2. a 3. LF UK

Epilepsia je chronické ochorenie mozgu, ktoré po celom svete postihuje okolo 50 miliónov obyvateľov oboch pohlaví všetkých etník a veko-

vých skupín. Asi 80 % rozpoznaných prípadov je diagnostikovaných v ekonomicky vyspelých krajinách, a možno preto predpokladať, že

celková prevalencia bude ešte o niečo vyššia. Všeobecne sa uvádza, že niektorou z foriem epilepsie je postihnuté asi 1 % populácie.

45Informácie: DESITIN Pharma, s.r.o., Trojičné nám.13, 821 06 Bratislavadesitin@desitin.sk, www.desitin.sk

Skrátený súhrn charakteristických vlastností liekuNázov lieku: Plexxo 25 mg tablety, Plexxo 50 mg tablety, Plexxo 100 mg tablety. Kvalitatívne a kvantitatívne zloženie: Každá 25 mg tableta Plexxo obsahuje 25 mglamotrigínu. Pomocná látka: Každá tableta obsahuje 48,75 mg monohydrátu laktózy. Každá 50 mg tableta Plexxo obsahuje 50 mg lamotrigínu. Pomocná látka: Každá tabletaobsahuje 97,50 mg monohydrátu laktózy. Každá 100 mg tableta Plexxo obsahuje 100 mg lamotrigínu. Pomocná látka: Každá tableta obsahuje 195 mg monohydrátu laktózy.Lieková forma: 25 mg tablety a 50 mg tablety: Bledožltá, okrúhla, plochá tableta s deliacou ryhou na jednej strane. Tablety sa môžu rozdeliť na rovnaké polovice. 100 mgtablety: Bledožltá, štvorhranná tableta, jeden povrch je vypuklý, druhý povrch je plochý a rozdelený na štvrtiny. Tablety sa môžu rozdeliť na rovnaké štvrtiny. Terapeutické in-dikácie: Epilepsie: Dospelí a mladiství vo veku 13 a viac rokov - Prídavná liečba alebo monoterapia parciálnych záchvatov a generalizovaných záchvatov zahŕňajúcich tonicko-klonické záchvaty.Záchvaty súvisiace s Lennoxovým-Gastautovým syndrómom. Plexxo sa podáva ako prídavná terapia, ale môže byť úvodným antiepileptickým liekom (AE), ktorýmsa začne liečba pri Lennoxovom-Gastautovom syndróme. Deti a mladiství vo veku od 2 do 12 rokov ako prídavná liečba parciálnych záchvatov a generalizovaných záchvatov za-hŕňajúcich tonicko-klonické záchvaty a záchvaty súvisiace s Lennoxovým-Gastautovým syndrómom. Monoterapia záchvatov typu absencie. Bipolárna porucha: Dospelí vo veku 18a viac rokov ako prevencia depresívnych epizód u pacientov s bipolárnou poruchou I. typu, u ktorých sa vyskytujú prevažne depresívne epizódy. Plexxo nie je indikovaný naakútnu liečbu manických alebo depresívnych epizód. Dávkovanie a spôsob podávania: Tablety Plexxo sa dajú rozdeľovať a majú sa prehltnúť s troškou vody. Ak vypočítanádávka lamotrigínu (napríklad na liečbu detí s epilepsiou alebo pacientov s poruchou funkcie pečene) nezodpovedá celým alebo rozdeleným tabletám, podá sa dávka, ktorá zod-povedá nižšiemu počtu celých alebo rozdelených tabliet. Monoterapia- začať 25 mg/deň (jedenkrát denne) 1. a 2. týžden, 50 mg/deň (jedenkrát denne) 3.a 4. týždeň, udržiavaciadávka max. 400 mg – 500 mg/deň. Podrobné režimy a kombinovanú terapiu- viď rozšírené SPC produktu na www.desitin.sk Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo alebona niektorú z pomocných látok. Nežiaduce účinky: Boli hlásené nežiaduce kožné reakcie, ktoré sa zvyčajne objavili v priebehu prvých ôsmich týždňov po začatí liečby lamo -trigínom. Väčšina vyrážok má mierny a krátkodobý priebeh, hlásené boli však taktiež závažné vyrážky. Riziko závažných kožných vyrážok je u detí vyššie ako u dospelých. U detísa môže počiatočná prítomnosť vyrážky nesprávne považovať za infekciu, lekári preto majú zvážiť možnosť reakcie na liečbu lamotrigínom u detí, u ktorých sa vyvinú príznakyvyrážky a horúčka počas prvých ôsmich týždňov liečby. U pacientov s bipolárnou poruchou môže dôjsť k zhoršeniu depresívnych symptómov a/alebo k objaveniu sa suicidalitybez ohľadu na to, či užívajú alebo neužívajú lieky na bipolárnu poruchu, vrátane lieku Plexxo. Pacienti užívajúci Plexxo na bipolárnu poruchu sa preto musia starostlivo sledovaťkvôli zhoršeniu klinického stavu (vrátane vzniku nových symptómov) a suicidalite, hlavne na začiatku liečby alebo v čase zmien dávky. Ďalšie nežiaduce účinky, hlásené pri podávanílieku, pozri úplný obsah SPC. Držiteľ registračného rozhodnutia: DESITIN ARZNEIMITTEL GmbH, Weg beim Jäger 214, 22335 Hamburg, Nemecko. Registračné číslo:21/0174/02-S. Dátum revízie textu: 09/2009. Dátum prípravy: 09/2013, pre viac informácií pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku. Výdaj lieku je via zanýna lekársky predpis.

Informácia pre lekárne:objednávky lieku vybavuje UNIMED,Hraničná ul. 16, 821 05 Bratislava, tel: 02/5341 6632, www.unimed.sk

lamotrigín

*Plexxo® spĺňa kritériá „European Pharmacopoe“ na správne delenie tabliet

prípravok lieková forma veľkosť balenia

Plexxo® 25 mg 30 tabliet precízne delenie na polovicu*

Plexxo® 50 mg 30 tabliet precízne delenie na polovicu*

Plexxo® 100 mg 30 tabliet precízne delenie na štvrtiny*

100 tabliet

Prídavná liečba alebo monoterapia parciálnych a generalizovaných záchvatov zahŕňajúcich tonicko-klonické záchvaty1

Kombinovaná liečba parciálnych záchvatov (so sekundárnou generalizáciou aj bez generalizácie)1

Liečba záchvatov typu Lennox-Gastautovho syndrómu1

Monoterapia záchvatov typu absence1

Prevencia depresívnych epizód u pacientov s bipolárnou poruchou1

1. Plexxo SPC.

46

u chorých (n = 8) prevedených na liečbu prípravkom Plexxo 100 mg s jeho hladina-

mi v období, keď chorí užívali originálny prípravok – obrázok 34.

KLINICKÉ SKÚSENOSTI

Dostupnosť lamotrigínu najnovšie v deliteľných tabletách s obsahom 50,

100 a 200 mg ponúka možnosť ľahšej titrácie dávky, resp. zvyšuje mož-

nosť individualizácie prístupu, od čoho možno nepriamo odvodiť aj vyššiu

pravdepodobnosť lepšieho účinku, menej nežiaducich účinkov a vyššiu

adherenciu k liečbe. Účinnosť lamotrigínu je podložená mnohými klinický-

mi štúdiami, medzi ktorými treba vyzdvihnúť vysokú účinnosť u seniorov.

V multicentrickej dvojito zaslepenej prospektívnej štúdii (n = 150; priemerný vek

77 rokov) s novo diagnostikovanými epileptikmi bola jeho účinnosť minimálne

porovnateľná ako pri karbamazepíne v zmysle sledovaného rozdielu v čase do ob-

javenia sa prvého záchvatu. Vzhľadom na priaznivejší bezpečnostný profil však

bolo vyššie percento chorých, ktorí pokračovali v liečbe lamotrigínom ‒ HR: 2,4

(95 % CI: 1,4‒4,0)5.

Zaznamenaný dlhodobo priaznivý účinnostný a bezpečnostný profil a zároveň zo-

trvanie na nastavenej liečbe je plne v súlade s postmarketingovými skúsenosťa-

mi pri uvedenom prípravku Plexxo6. Lamotrigín je favorizovaný v štúdii SANAD

(n = 1 721), a to vo význame dosiahnutia dlhšej doby do zlyhania liečby v porov-

naní s gabapentínom (HR: 0,65; 95 % CI: 0,52‒0,8) a topiramatom (HR: 0,64; 95 %

CI: 0,52‒0,79)8.

ZÁVER

Lamotrigín v prípravku Plexxo® predstavuje inováciu možností ľahšej titrácie po-

trebnej dávky pre pacienta, a to nielen v indikácii epileptických záchvatov, ale aj

bipolárnej afektívnej poruchy. Účinnosť a bezpečnosť podávania lamotrigínu pod-

poruje množstvo štúdií, svoj význam má najmä u seniorov, lebo sa všeobecne vý-

razne lepšie znáša ako staršie antiepileptiká. Pri prípravku Plexxo® pritom chorí

oceňujú ľahkú manipuláciu, ľahké rozdeľovanie tabliet a ľahké prehĺtanie9. Vyu-

žitie lamotrigínu v liečbe generalizovaných kŕčov je zakotvené v medzinárodne

uznávaných terapeutických guidelines britskej organizácie NICE, a rovnako je to

aj u fokálnych kŕčov, kde figuruje spoločne s karbamazepínom, eslikarbazepínom,

lakosamidom, pregabalínom, zonisamidom a levetiracetamom. Najmä u seniorov,

adolescentov a v detskom veku je u najnovšie diagnostikovaných fokálnych kŕčov

lamotrigín, príp. karbamazepín antiepileptikom 1. voľby.

LITERATÚRA1. Rambeck B, Wolf P. Lamotrigine clinical pharmacokinetics. Clin Pharmacokinet.

1993; 25: 433-443.2. Slíva J. Lékové interakce antiepileptik a antiparkinsonik. Neurol.pro praxi 2010;

10: 346-349.3. Wangemann M, Retzow A, Pohlmann-Eden B. In vivo biopharmaceutical char-

acterisation of a new formulation containing the antiepileptic drug lamotrigine in comparison to plain and dispersible/chewable lamotrigine tablets. Arzneimittel-forschung. 2005; 55: 307-311.

4. Elger CE, Krämer G. Practicability and Handling when Setting and Changing to Plexxo® 100 mg quartered/Lamotrigin Desitin® quadro. Neuronews 2007; 6.

5. Brodie MJ, Overstall PW, Giorgi L. Multicentre, double-blind, randomised com-parison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. The UK Lamotrigine Elderly Study Group. Epilepsy Res. 1999; 37: 81-87.

6. Wangemann M, Retzow A. Clinical utility of a new divisible lamotrigine tablet (Plexxo®): a post marketing surveillance study. Neuronews 2006; 6.

7. Meador KJ, Loring DW, Ray PG et al. Differential cognitive and behavioral ef-fects of carbamazepine and lamotrigine. Neurology 2001; 56: 1177-1182.

8. Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M et al. The SANAD study of effectiveness of carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, or topiramate for treatment of partial epilepsy: an unblinded randomised controlled trial. Lancet 2007; 369: 1000-1015.

9. Elger CE. Signifi cance of a special and useful pharmaceutical form of lamotrig-ine for the treatment of epilepsy. Neuronews 2007; 7.

Z KLINICKEJ PRAXE

Obrázok 1. Porovnanie plazmatického profilu prípravku Plexxo

a bežnej tablety s lamotrigínom3

Obrázok 2. Porovnanie plazmatického profilu prípravku Plexxo

a žuvacej tablety s lamotrigínom3

Obrázok 3. Plazmatické hladiny lamotrigínu u epileptikov,

ktorí prešli na liečbu generickým prípravkom Plexxo6

47

Z KLINICKEJ PRAXE

Zmeny sú na úrovni choriokapilárnej membrány, retinálneho pigmentového epi-

telu – RPE a Bruchovej membrány, čo sú posledné tri vrstvy sietnice. Bunky reti-

nálneho pigmentového epitelu majú vysokú metabolickú aktivitu, nahromadený

lipofuscín v bunkách retinálneho pigmentového epitelu sa v zdravom oku rozloží

a transportuje do chorioidálnych ciev. Vekom aktivita lyzozomálneho transpor-

tu klesá a dochádza k hromadeniu produktov metabolizmu (lipofuscínu) a k ná-

slednému odumretiu buniek RPE, a tým k zníženiu počtu fotoreceptorov2. Bru-

chová membrána oddeľuje RPE od chorioidey, vekom mení štruktúru, hrubne,

a  tým dochádza k  poruche výživy RPE a  fotoreceptorov. Chorioidea zabezpe-

čuje prísun kyslíku a  živín a  odstraňuje odpady metabolizmu. Vekom dochá-

dza k zníženiu prekrvenia – ischémii, ktorá následne spúšťa produkciu VEGF

(Vascular Endotelial Growth Factor – cievneho rastového faktora), ktorý je hlav-

nou príčinou vzniku patologickej chorioidálnej neovaskulárnej membrány. Tá je

hlavným substrátom vlhkej (exudatívnej) formy VPDM.

Žlté sfarbenie makuly spôsobuje nahromadenie luteínu a zeaxantínu vo vonkaj-

šej plexiformnej vrstve sietnice, ktorých koncentrácia v makule je tisíckrát vyššia

ako v krvi. Organizmus si ich nevie sám syntetizovať, musíme ich prijímať v po-

trave (brokolica, listová zelenina) alebo v podobe vitamínových prípravkov, kto-

rých je v  lekárňach nepreberné množstvo. Tieto karotenoidy predstavujú naše

„vnútorné UV ochranné okuliare“, ich úloha je znižovať oxidačný stres jednotli-

vých buniek sietnice pri metabolizme, a tým ich chrániť pred poškodením1. Ich

úbytok predstavuje riziko vzniku VPDM.

Výskyt VPDM podmieňuje množstvo faktorov. Medzi rizikové faktory patrí faj-

čenie a zvýšená hladina cholesterolu spolu s genetickým vplyvom, ktorý sa s vý-

vojom vedeckých techník stále viac dostáva do popredia záujmu a hrá zásadnú

úlohu pri vývoji vlhkej formy VPDM. Ostatné faktory, ako pridružené ochore-

nia kardiovaskulárneho systému, slnečné žiarenie, vplyv potravy neboli spoľah-

livo potvrdené. Mnoho sa diskutuje aj o vplyve zápalových mediátorov po bež-

nej operácii šedého zákalu, nakoľko sa po týchto operáciách VPDM vyskytuje

častejšie3.

VPDM ovplyvňuje každodenné životné aktivity (čítanie, písanie, nakupovanie,

varenie, pozeranie TV, šoférovanie atď.) a je prvou príčinou praktickej slepoty vo

vyspelých krajinách. Pri suchej forme dochádza k poklesu videnia postupne, naj-

prv môže byť spojená len s miernym poklesom vnímania farieb, neskôr pacient

vníma deformáciu obrazu, výpadky písmen, tzv. metamorfopsie, ktoré pri prog-

resii splývajú v centrálny skotóm. Pri vlhkej forme sa videnie dramaticky rých-

lo zhoršuje v dôsledku edému sietnice. Pacient nie je schopný čítať, v konečných

štádiách nerozoznáva tváre, je schopný sa len orientovať v priestore pomocou pe-

riférie sietnice, ktorá nie je postihnutá. Poznáme dve hlavné formy – suchú for-

mu VPDM a vlhkú.

SUCHÁ FORMA VPDM

Pri suchej forme dochádza k  poklesu videnia postupne, je charakterizovaná

mäkkými drúzami a štrukturálnymi zmenami retinálneho pigmentového epite-

lu. Klinicky drúzy vidíme na očnom pozadí ako žlté ložiská. Skladajú sa z kola-

génu a umiestnené sú medzi bunkami RPE a Bruchovou membránou, v určitých

prípadoch môže nastať až odchlopenie RPE od Bruchovej membrány na podkla-

de zhrubnutia RPE a drúz. Tvrdé drúzy sú pomerne neškodné a časté. Rozmerom

sú malé, okrúhle, ploché.

Mäkké drúzy sú väčšie, žlto-belavé, nepresne ohraničené, majú tendenciu sa spá-

jať a tvoriť konfluujúce drúzy. Mäkké drúzy predstavujú určité riziko prechodu

do pokročilých štádií VPDM. Pokročilé štádium suchej formy je geografická at-

rofia RPE. Atrofia nastáva najprv nad drúzami a neskôr splýva do jednej veľkej

jazvy. Táto forma postupuje v priebehu mnoho rokov.

Ak sú pridružené aj zmeny RPE, napríklad lokálne zhrubnutie spolu s drúzami

predstavujú vysoké riziko prechodu suchej formy do závažnej vlhkej.

VLHKÁ FORMA VPDM

Je charakterizovaná výskytom chorioideálnej neovaskularizácie – CNV, tzn. ná-

rastom membrány, ktorá obsahuje novotvorené cievy schopné prepúšťať tekuti-

nu, a tým spôsobuje opuch v mieste najostrejšieho videnia (v makule). Podľa toho

sa táto forma nazýva aj exudatívna. Tvorí 10–15 % pacientov s VPDM. Nastávajú

závažné zmeny zdvihnutie (ablácia) RPE, chorioidálna neovaskularizácia – CNV

a v terminálnom štádiu disciformná jazva.

Vekom dochádza k zmenám v RPE a Bruchovej membrány, následne k tvorbe a

hromadeniu lipofuscínu a postupnému formovaniu drúz a ku vzniku chronic-

kej zápalovej reakcie a narastaniu ischémie vo vrstve choriokapilaris, čo má za

následok zvyšovanie produkcie VEGF a následnú patologickú novotvorbu ciev.

Následkom CNV vzniká tekutina pod sietnicou, môže zakrvácať a v konečnom

štádiu vzniká fibrotická jazva.

VYŠETROVACIE METÓDY

1. Vyšetrenie zrakovej ostrosti do diaľky aj do blízka,

2. vyšetrenie Amslerovou mriežkou (v štandardnej čítacej vzdialenosti sa pa-

cient zameria na stredový bod a pozoruje nepravidelnosti v jeho okolí),

3. stereoskopické vyšetrenie sietnice.

Z KLINICKEJ PRAXEVEKOM PODMIENENÁ DEGENERÁCIA MAKULY – VPDM

Ide o chronické degeneratívne ochorenie, ktoré postihuje centrálnu časť sietnice. Spôsobuje stratu centrálnej zrakovej ostrosti u 6 % osôb

starších ako 65 rokov a 20 % osôb starších ako 75 rokov4. Incidencia a progresia ochorenia narastá s pribúdajúcim vekom.

MUDr. Lucia Štúrová, MUDr. Vladimír Siska, MUDr. Zuzana Jamrichová, Prof. MUDr. Andrej Černák, CSc., Očná klinika SZU a UN Bratislava

Obrázok 1. Fotografi a očného pozadia

– Suchá forma VPDM (veľké mäkké

drúzy)

Obrázok 2. Ten istý obraz suchej

formy VPDM v red free obraze pri

FAG

Obrázok 3. Fotografi a očného pozadia:

vlhká forma VPDMObrázok 4. Ten istý obraz vlhkej

formy VPDM v red free obraze na FAG

48

Špeciálne vyšetrovacie metódy:

1. Fluoresceínová angiografia, ktorá odhalí cievy sietnice normálne aj patologické.

2. Indocyanínová angiografia – špeciálne na cievy chorioidey.

3. Optická koherentná tomografia – OCT – špeciálna laserskenovacia technika, kto-

rá presne zobrazí jednotlivé vrstvy sietnice (neinvazívna, bezkontaktná transpu-

pilárna vyšetrovacia technika).

LIEČBA VPDM

Vzhľadom na to, že príčina vzniku tohto ochorenia nie je úplne presne objasnená, ne-

existuje zatiaľ spoľahlivá prevencia vzniku a ani príčinná liečba tohto stále častejšie sa

vyskytujúceho ochorenia, ktoré mimoriadne ovplyvňuje kvalitu života.

V otázke prevencie sú dostupné vyššie spomínané preparáty luteínu a zeaxantínu, kto-

ré vedia pri suchej forme stabilizovať nález na sietnici. Viaceré štúdie preukázali, že

tieto preparáty u  niektorých ľudí môžu redukovať nález v  makule a  spomaliť vývoj

ochorenia k pokročilejším štádiám. The Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2)

preukázala, že u  pacientov s  vysokým rizikom vývoja vlhkej formy ochorenia (takí,

ktorí majú splývavé drúzy) denné užívanie antioxidantov (vitamín C, E, zinku spolu

s luteínom a zeaxantínom) môže znížiť riziko progresie ochorenia až o 25 %. Pri vlhkej

forme VPDM je cieľom liečby zníženie produkcie tekutiny, ktorú tvorí chorioidálna

neovaskulárna membrána CNV. Kedysi sa používala deštrukcia CNV laserom alebo

chirurgicky, čo sa pre nepresvedčivé výsledky už nevykonáva.

Táto liečba nie je príčinná, je deštruktívna nielen k patologickej CNV, ale aj k samot-

ným fotoreceptorom sietnice. Dá sa aplikovať len na CNV, ktoré sa nachádzajú mimo

makuly.

Od roku 2006 sa v  praxi používajú tzv. antirastové faktory aplikované priamo do

sklovca oka. Táto liečba dáva pacientom nádej na spomalenie a stabilizáciu ochorenia,

ale riziko praktickej slepoty sa nedá eliminovať. Antirastové faktory redukujú opuch

sietnice, a tým zlepšujú videnie pacienta. Keďže nejde o príčinnú terapiu, ale sympto-

matickú, je nevyhnutné aplikovať tieto faktory v pravidelných intervaloch do sklovca,

čo znižuje komfort pacienta. Molekuly VEGF: VEGF A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D,

VEGF-E, PIGF, pričom VEGF-A má kľúčové postavenie v procese angiogenézy. Anti-

rastové (anti-VEGF) látky pôsobia na extracelulárnej úrovni. Bevacizumab je mono-

klonálna protilátka VEGF 110, 121, 145, 165, 183, 189, 206, je to off label liečba, látka

primárne používaná na liečbu kolorektálneho karcinómu. Pegaptanib je špecifický oli-

gonukleotid anti VEGF 165 izomér, aplikuje sa intravitreálne každých 6 týždňov. Rani-

bizumab (humanizovaná monoklonálna protilátka) blokuje všetky dôležité izoformy

VEGF-A 110, 121, 165, je fragmentom bevacizumabu. Aplikuje sa každé 4 týždne, a to

tri iniciačné dávky a následne podľa vývoja ochorenia.

Najnovšia látka na trhu je af libercept. Je to proteín pozostávajúci z častí extracelulár-

nych domén humánnych VEGF receptorov 1 a 2 spojených s časťou imunoglobulínu G,

ktorý účinkuje ako návnada pre diméry VEGF-A a PIGF. Štúdie preukázali, že af liber-

cept viaže VEGF-A s väčšou afinitou ako ranibizumab, čo umožňuje menej časté dáv-

kovanie každé dva mesiace. V budúcnosti sa diskutuje ohľadom inhibície na génovej

úrovni (RNA, ktorá nesie informáciu pre syntézu receptorov VEGF).

Záverom možno dodať, že VPDM predstavuje stále vážnu hrozbu straty videnia. Inci-

dencia ochorenia stúpa s možnosťami vizuálnych techník a vyšším priemerným vekom

populácie. Liečba nie je kauzálna, ale pri dnešných možnostiach umožňuje uspokoju-

júcu stabilizáciu videnia u týchto pacientov.

LITERATÚRA1. Černák M, Černák A.:Ranibizumab - nová možnosť v liečbe vekom podmienenej de-

generácie makuly :Via Practica. - ISSN 1336-4790. - Roč.5, epc c.11 (2008), s. 487-489.2. Černák M, Trnavec B, Černák A: Vekom podmienená degenerácia makuly - rizikové

faktory a liečba: Via Practica. - ISSN 1336-4790. - Roč.5, epc c.6 (2008), s. 262, 264, 266.

3. Černák M, Černák A: Vekom podmienená degenerácia makuly - rizikové faktory a liečba Ambulantná terapia. - ISSN 1336-4863. - Roč.6, epc c.3 (2008), s. 172, 174, 176.

4. De Jong PT.Age-related macular degeneration. N Engl. J Med (2006); 14; 1474-1485

Z KLINICKEJ PRAXE

Obrázok 5. Optic Coherent Tomog-

raphy OCT – rez sietnicou, undulá-

cia RPE (mäkké drúzy)

Obrázok 7. Vlhká forma VPDM pred

liečbou ranibizumabom

Obrázok 6. OCT– obraz vlhkej

formy VPDM

(CNV + edém neuroretiny)

Obrázok 8. Vlhká forma VPDM po

liečbe ranibizumabom

49

INZnew_Lucentis_Odb.verej_press.ai 1 9/26/13 2:49 PM

50

Bolesť je najčastejším dôvodom, pre ktorý pacient sa rozhodne navštíviť lekára.

Medzinárodná spoločnosť pre štúdium a liečbu bolesti (International Associa-

tion for the Study of Pain – IASP) bolesť definovala ako:

„Nepríjemný zmyslový a emocionálny zážitok, ktorý je spojený so skutočným

alebo potencionálnym poškodením tkaniva, alebo popisovaný v termínoch ta-

kého poškodenia. Bolesť je vždy subjektívna1.

Bolesť delíme podľa:

1. trvania – časový faktor na: akútnu, chronickú a prelomovú,

2. etiológie na: nádorovú a nenádorovú,

3. patofyziológie na: nociceptívnu, neuropatickú, psychogénnu a idiopatickú1.

Akútna bolesť je symptóm akútneho ochorenia (napr. infarkt myokardu, akútna

brušná príhoda), úrazu, varuje pred hroziacim poškodením organizmu. Chro-

nická bolesť je opakujúca sa, predstavuje špecifický zdravotnícky problém, je sa-

mostatným ochorením.

Bolesť hlavy, chrbta a kĺbov, sú najčastejšie ťažkosti pacientov, s ktorými sa stre-

távajú vo svojich  ambulanciách lekári prvého kontaktu a následne aj príslušní

odborní lekári (ortopéd, neurológ, rehabilitačný lekár, reumatológ, algeziológ).

BOLESŤ HLAVY

Títo pacienti tvoria asi 5 % zo všetkých vyšetrených pacientov v priebehu roka

v  ambulancii praktického lekára. Môže predstavovať jeden z  najväčších prob-

lémov pre odborníkov. Bolesť hlavy pre pacienta znamená chorobu, pre lekára

je príznakom choroby10. Z vyššie uvedených 5 % bolesti hlavy 1 % predstavuje

cervikogénna bolesť hlavy5. Je dôležité, aby vedel lekár rozlíšiť, či ide o primár-

nu, alebo sekundárnu bolesť hlavy. Z toho sa odvíja ďalší diagnostický a liečeb-

ný postup. Na diagnostike sekundárnych bolestí hlavy sa podieľa viac odbor-

níkov, kým diagnostika primárnej bolesti hlavy by mala byť úlohou neurológa.

Tabuľka 1. Medzinárodná klasifikácia bolesti hlavy (ICHD-II )

(Opavský et al.,2005)2

Primárne bolesti hlavy

1. Migréna

2. Tenzný typ bolesti hlavy

3. Cluster headache a ďalšie trigeminové autonómne bolesti hlavy

4. Ďalšie primárne bolesti hlavy

Sekundárne bolesti hlavy

5. Bolesť hlavy v súvislosti s úrazom hlavy alebo krku

6. Bolesť hlavy v súvislosti s cievnym postihnutím (ochorením) v oblasti hlavy

alebo krku

7. Bolesť hlavy v súvislosti s vnútrolebečným poškodením (ochorením) inej ako

cievnej etiológie

8. Bolesť hlavy v súvislosti s užitím farmakologicky účinnej látky, alebo jej

vysadením

9. Bolesť hlavy v súvislosti s infekciou

10. Bolesť hlavy v súvislosti s poruchami homeostatických mechanizmov

11. Bolesť hlavy alebo tváre v súvislosti s (neúrazovým) postihnutím lebky, krku,

očí, uší, nosa, paranazálnych dutín, zubov, alebo dutiny ústnej

12. Bolesť hlavy v súvislosti s duševnou (psychiatrickou) poruchou

Kraniálna neuralgia, centrálna a primárna bolesť tváre a ďalšie

13. Kraniálna neuralgia a bolesť tváre z centrálnych príčin

14. Iná bolesť hlavy, kraniálna neuralgia, centrálna alebo primárna bolesť tváre

Bolestivé štruktúry v  oblasti hlavy sú: koža, podkožie, periost, perikraniál-

ne svaly, mozgové obaly, mozgové cievy, hlavové nervy so senzitívnou funk-

ciou, štruktúry ucha, oka so senzitívnou inerváciou, periodontálne štruktú-

ry, sliznice dutiny ústnej a paranazálnych dutín. U primárnych bolestí hlavy,

u migrény, zdrojom bolesti je trigeminovaskulárny systém, t.j. vlákna hornej

vetvy n. trigeminus sú v kontakte s cievami mozgu a mozgových obalov. Pri

bolesti hlavy tenzného typu u časti pacientov sú zdrojom nocicepcie perikra-

niálne svaly, ktoré sú vo zvýšenom svalovom napätí. Cluster headache a  au-

tonómne bolesti sú vyvolané aktiváciou parasympatických vlákien hlavo-

vých nervov. Pri sekundárnej bolesti hlavy sa vo väčšine prípadov dá odhaliť

zdroj nocicepcie. Medzi najčastejšie patrí krčný úsek chrbtice, kde sa na pre-

nose bolestivej informácie podieľajú zadné korene horných krčných nervov

(rami dorsales nervorum spinalium). Bolesť na zadnej strane hltana a v oblas-

ti ucha je sprostredkovaná nervus glossopharyngeus a  nervus vagus., ktoré

inervujú aj mozgové obaly v zadnej jame lebečnej2. Cervikogénna bolesť hla-

vy je definovaná ako bolesť vnímaná v  hlave, ale jej príčina je v krčnej ob-

lasti (CGH). Je to syndróm charakterizovaný chronickou hemikraniálnou bo-

lesťou vychádzajúcou z  kostených častí krku, alebo mäkkých tkanív krku5.

BOLESŤ CHRBTA

Toto ochorenie môžeme, prihliadnuc k vyvolávajúcim faktorom a podmien-

kam jeho vzniku, priradiť k tzv. civilizačným ochoreniam. Je jednou z naj-

častejších príčin dlhodobej práceneschopnosti v štátoch Európy a Sever-

nej Ameriky s prevalenciou 65 – 80 % svetovej populácie. Asi 80 až 90 % ľudí

počas svojho života potrebuje aspoň jedenkrát lekársku pomoc pre verteb-

rogénne ťažkosti. Bolesť chrbta je jedeným z najčastejších dôvodov návšte-

vy praktického lekára na Slovensku a vytvára veľký nátlak na neurodiagnos-

tické zobrazovacie metódy, čo je spojené s  vysokými finančnými nákladmi.

Problematika bolesti chrbta je veľmi široká a rôzna. Diferenciálna diagnostika

a liečba je tímová práca, na ktorej sa podieľa aj algeziológ (1). Najčastejšou príčinou

bolestí pohybového systému sú funkčné poruchy pohybového systému. Ďalšie prí-

činy: 1.radikulárny syndróm, 2. hypermobilita, 3. degeneratívne zmeny veľkých

nosných kĺbov, 4. degeneratívne zmeny chrbtice, 5. vertebroviscerálny a viscero-

vertebrálny syndróm, 6. onkologické ochorenia, 7. traumy pohybového systému,

8. zápalové ochorenia, 9. osteoporóza – tu môže byť bolesť: primárna a sekun-

dárna, 10. fibromyalgia, 11.depresívny syndróm, 12. morfologické poruchy ske-

letu, 13. polyneuropatie, 14. agravácia1. V 6 – 10 % akútny syndróm prechá-

dza v chronický. Je dôležité vyriešiť a skrátiť akútny bolestivý atak čo najskôr,

aby sme zabránili fixácii bolestivých vzorcov v centrálnom nervovom systé-

me, a tak predišli vývoju chronickej bolesti. Jedinec trpiaci chronickou boles-

ťou nakoniec podlieha postupnej somatickej, psychickej a citovej deteriorácii.

Vertebrogénna bolesť môže byť nociceptívna, neuropatická, zmiešaného typu

(nociceptívno-neuropatická) a  psychogénna. Od typu bolesti sa odvíja liečba.

REUMATICKÉ OCHORENIA

Postihujú asi 82 % ľudí na Slovensku a sú štvrtou najčastejšou príčinou in-

validity7. Vyskytnúť sa môže v  každom veku a  z  rôznych príčin. Veľmi dô-

ležitá pri vzniku ochorenia je genetická predispozícia a  infekcia. Reu-

matické ochorenia sa vyznačujú rôznym stupňom závažnosti od menej

závažných foriem postihnutia (burzitídy, tendinitídy), až po závažné ochorenia

spojiva (systémový lupus erythemadotsus, sklerodermia, dermatomyozitída, atď.)

K  príznakom týchto ochorení patrí: ranná stuhnutosť kĺbov, bolestivé,

opuchnuté a teplé kĺby, v pokročilom štádiu choroby lesklá atrofická koža.

CHRONICKÁ BOLESŤ – NOVINKY V LIEČBE CHRONICKEJ BOLESTI

MUDr. Alena ŠujanováAmbulancia na liečbu chronickej bolesti, Procare, Košice

51

Z KLINICKEJ PRAXE

Reumatické choroby môžu byť zápalové a nezápalové. Z  reumatických ocho-

rení zo zápalových príčin je najvážnejšia reumatoidná artritída. Nedá sa vy-

liečiť, liečba pomáha len predchádzať úplnej strate pohyblivosti. Jednu

skupinu zápalových reumatických chorôb tvoria systémové choroby spojivo-

vého tkaniva. Tie môžu postihovať aj vnútorné orgány, ktorékoľvek štruktúry

v ľudskom tele. Z  metabolických príčin – osteoporóza, dna častejšia u  mužov

ako u  žien. Najrozšírenejšie sú degeneratívne reumatické ochore-

nia, napr. artróza. Spôsobuje ich opotrebovanie chrupiek. Najčastejšie sú

postihnuté kĺby rúk, potom kolená, členky, ramená a bedrové kĺby.

Tabuľka 2. Základné skupiny reumatických ochorení6

Zápalové reumatické ochorenia

- reumatoidná artritída a príbuzné

ochorenia

- systémové ochorenia spojivového

tkaniva (lupus erytematosus,

- sklerodermia, dermatomyozitída)

- spondyartritídy

Degeneratívne kĺbové ochorenia

Metabolické kĺbové ochorenia

Reumatické ochorenia súvisiace s infekciou

Mimokĺbový reumatizmus

(artróza)

(dna, osteoporóza)

Bolesť – hlavný symptóm reumatických ochorení podobne ako u iných chorob-

ných stavov.

Tabuľka 3. Typy bolesti pri reumatických ochoreniach6

1. Zápalová bolesť (nociceptívna)

2. Neuropatická bolesť

3. Bolesť pri osteoartróze

4. Bolesť pri funkčných poruchách

5. Bolesť zmiešaného typu (nociceptívno-neuropatická)

6. Bolesť psychogénna

Bolesť pri reumatických ochoreniach je efektívne kontrolovaná v mnohých prí-

padoch analgetikami, nesteroidovými antireumatikami, slabými, alebo silnými

opioidmi. Často je potrebné použitie adjuvantnej liečby, antidepresív a antikon-

vulzív, prípade neuropatickej bolesti. Zvyšuje sa preskripcia antidepresív pre

mnohé stavy, ako fibromyalgia, reumatoidná artritída, spondyloartropatia, bo-

lesť dolného chrbta a osteoartritída8.

TERAPEUTICKÉ POSTUPY V LIEČBE CHRONICKEJ BOLESTI

Terapeutické postupy v liečbe chronickej bolesti sa odvíjajú od diagnostiky

a hodnotenia bolesti, na základe údajov uvedených v úvode tohto článku. Chro-

nickú bolesť je potrebné dôsledne vyhodnotiť na základe anamnézy, doby tr-

vania bolesti, charakteru, časového priebehu, dôležité sú faktory ovplyvňujúce

priebeh bolesti a topografia bolesti3.

Terapeutické postupy v liečbe chronickej bolesti3

1. Farmakoterapia

2. Rehabilitačné postupy

3. Psychoterapeutické metódy

4. Invazívne analgetické metódy

5. Sociálna podpora

6. Postupy alternatívnej medicíny (akupunktúra, bankovanie...).

Cieľom farmakologickej liečby je ovplyvniť patologické procesy v  mies-

te vzniku bolestivého impulzu, zabrániť jeho šíreniu z  miesta vzni-

ku do centrálneho nervového systému, tlmiť prenos impulzu na spinál-

nej a  supraspinálnej úrovni, posilniť inhibičné mechanizmy, ktoré

brzdia prenos bolestivého impulzu na spinálnej a  supraspinálnej úrovni. Na

základe poznatkov o  patofyziológii vzniku, šírenia, modulácie a  chronifikácie

bolestivého impulzu sa vytvárajú predpoklady farmakologického ovplyvnenia

týchto procesov1. Základom farmakologickej liečby bolesti je trojstupňo-

vý vzostupný analgetický rebrík odporučený WHO r. 1986, bol určený pre

chronickú nádorovú bolesť (tab. č. 4). Poskytuje návod na racionálne po-

užívanie analgetík a  pomocných liekov v  liečbe chronickej nádorovej bo-

lesti1. Neskôr sa začal využívať aj v  liečbe chronickej nenádorovej bolesti.

Tabuľka 4. Analgetický rebrík WHO (1986)

Odporúča sa začínať pri miernej bolesti najslabšími analgetikami neopioido-

vého charakteru (paracetamol, NSA, metamizol, I. stupeň). Tieto molekuly

sú tradičné a na trhu analgetík dlhodobo prítomné s minimom výhliadok na

molekuly nové. Tendenciou je v rámci NSA preferovať látky preferenčne inhibujúce

COX-2, s nížším výskytom najmä gastrointestinálnych NÚ (niimesulid,

meloxikam...). V nedávnej dobe sme sa tiež stretli s úpravou už tradičných mo-

lekúl ako napr. ketoprofén na dexketoprofén odstránením neúčinného racemátu

v snahe potencovať analgetické a protizápalové účinky a potláčať účinky

nežiaduce. Pri stredne silnej bolesti pridať slabé opioidy (II. stupeň, tra-

madol, kodeín, butorfanol, nalbufin, dihydrokodeín, atď.). Pokiaľ lieč-

ba je nedostatočne kontrolovaná, je prítomná silná bolesť, odporú-

ča sa vymeniť slabé opioidy za silné opioidy (III. stupeň, morfín, fentanyl,

sufentanyl, remifentanyl, buprenorfín, oxykodón, atď.). Svetová zdravotnícka

organizácia – algeziologická sekcia, odporúča pri liečbe bolesti podávanie ad-

juvantných liekov spolu s  aplikáciou opioidových a  neopioidových analgetík1.

Adjuvantné lieky môžeme rozdeliť do dvoch skupín:

(1) lieky ovplyvňujúce vedľajšie účinky opioidov,

(2) lieky potencujúce analgéziu.

Druhú skupinu by sme mohli označiť ako adjuvantné analgetiká. Zahŕňa veľa far-

makologických prípravkov z rôznych skupín, ktorých primárna indikácia je iná

ako liečba bolesti, ale za určitých špecifických podmienok sa používajú ako anal-

getiká. Tieto lieky majú široké využitie v terapii bolesti1. (Antidepresíva, anxiolyti-

ká, neuroleptiká, antikonvulzíva, kortikosteroidy, myorelaxanciá, antihistamini-

ká, lokálne anestetiká-antiarytmiká, sympatikolytiká, botulotoxín.) Adjuvantná

farmakoterapia sa hlavne využíva v liečbe chronickej bolesti, menšie uplatnenie

má v liečbe akútnej bolesti, ak áno, tak len krátkodobo. Najdôležitejšou a najčas-

tejšie využívanou skupinou liečiv v adjuvantnej  liečbe bolesti sú antidepresíva,

hlavne najstaršie z tejto skupiny tricyklické (TCA) a tetracyklické antidepresíva.

Podľa WHO bol analgetický rebrík určený na liečbu chronickej bolesti, postu-

puje sa „zdola nahor“, od najslabších analgetík k najsilnejším. Pri liečbe akút-

nej bolesti postupujeme „zhora nadol“, od najsilnejších analgetík k najslabším.

52

Pri silnej neutíšiteľnej chronickej bolesti nádorového i  nenádorového pôvodu,

podľa novších odporúčaní IASP (International Association for the Study of Pa-

in), odporúča sa v  liečbe vynechať použitie slabých opioidov (II. stupeň medi-

kácie WHO rebríka) a prejsť na liečbu silnými opioidmi (III. stupeň medikácie

WHO rebríka). Tento systém nasadenia analgetickej liečby sa nazýva „elevátor“3.

V posledných rokoch prínosom pre liečbu chronickej bolesti sú nové analgetiká,

nové liekové formy a aplikačné systémy. Sú známe perorálne SR formy analgetík:

1. s riadeným uvoľňovaním, kde je pomalší nástup účinku. Tu sú potrebné zá-

chranné dávky analgetík;

2. s kombinovaným uvoľňovaním, ktoré majú dvojfázový priebeh absorpcie.

Máme k  dispozícii už dlhšie známe transdermálne formy silných opioi-

dov, zabezpečujú komfortnú liečbu chronických bolestí svojím 72–96-ho-

dinovým účinkom. Na riešenie prelomovej bolesti zo skupiny silných opio-

idov sa využíva transmukozálna lieková forma fentanylu. Je dostupná

intranazálna, bukálna a  sublinguálna aplikačná forma. Má rýchly nástup

účinku a  krátke trvanie, výrazne redukujú bolesť. Na riešenie veľmi silnej

bolesti je prínosom aj nová molekula tapentadolu. Má dvojitý účinok: ago-

nistický na mí - opioidové receptory a  spôsobuje aj inhibíciu spätného vstre-

bávania noradrenalínu v  jednej molekule, tak pôsobí na ascendentnú a  des-

cendentnú dráhu bolesti. Pôsobí na nociceptívnu a  neuropatickú bolesť.

V posledných rokoch je prínosom v liečbe chronickej bolesti nádorového aj nená-

dorového pôvodu, kombinovaná molekula oxykodónu s naloxónom (silný opio-

id s antagonistom mí – receptorov). Naloxón pôsobí v tejto kombinácii na mí-

-receptory gastrointestinálneho traktu a  bráni obstipácii vyskytujúcej sa pri

liečbe opioidmi. Ťažšie ovplyvniteľná môže byť neuropatická bolesť veľakrát re-

zistentná na analgetickú liečbu, alebo len s minimálne pozitívnym efektom. Tu

využívame blokátory kalciových kanálov (antikonvulzíva), blokátory spätného

vychytávania biogénnych amínov na synapse (antidepresíva), blokátory NMDA

– receptorov (ketamín). Prínosom v liečbe periférnej neuropatickej bolesti, hlav-

ne postherpetickej neuralgie, sú náplasti pôsobiace na TRPV1 (vaniloidné recep-

tory) – 8 % koncentrovaný kapsaicín a 5 % lidokaín blokátor nátriových kanálov.

Invazívne techniky v  liečbe bolesti predstavujú 4. stupeň analgetického rebrí-

ka. Sú to neuromodulačné techniky, neuroablatívne techniky. Využitie invazív-

nych techník v liečbe bolesti je indikované, ak farmakologická liečba nepriniesla

dostatočný terapeutický efekt, alebo nie je možné v nej pokračovať pre zvýšený

výskyt nežiaducich účinkov. Aj tu platí multidisciplinárny prístup v liečbe chro-

nickej bolesti (farmakoterapia, psychoterapia, rehabilitácia, fyzikálna liečba). 

Delenie analgetických blokov podľa účelu4:

1. diagnostické,

2. prognostické,

3. profylaktické,

4. terapeutické

a) reverzibilné – jednorazové, kontinuálne (katétrové techniky), s použitím lo-

kálnych anestetík, kortikoidov, patria sem aj neuromodulačné techniky (epidu-

rálna alebo periférna neurostimulácia, pulzná rádiofrekvencia);

b) ireverzibilné – neurolytické bloky.

Delenie analgetických blokov podľa miesta aplikácie4:

1. Bloky periférnych nervov:

a) somatické – radikulárne, nervových pletení, jednotlivých nervov

b) vegetatívne – sympatikové a parasympatikové bloky,

c) bloky nn. zakončení podkožné, spúšťové body, intraartikulárne,

d) intravenózne.

2. Centrálne bloky – epidurál/ kaudálny/ – spinál.

3. Kombinované centrálne bloky – spinál a epidurál.

4. Neurolytické bloky – periférnych nervov a sympatikových nervov, neurolýza

plexus coeliacus, plexus hypogastricus. V algeziológii sa neuromodulačné tech-

niky používajú na liečbu veľmi silných, neutíšiteľných bolestí, ktoré nereagujú

na bežnú farmakologickú liečbu. Sú to pacienti nastavení na vyššie dávky sil-

ných opioidov, u ktorých nedošlo liečbou k optimálnej analgézii. Indikujeme ich

po vyčerpaní možností farmakologickej liečby a menej invazívnych techník. Tý-

mito technikami vieme docieliť u 60-70 % pacientov úľavu bolesti v priemere o

50-70 %9.

Delenie neuromodulačných techník9

Podľa spôsobu modulovania impulzov bolesti, prechádzajúcich z periférie do

centra, rozlišujeme 2 skupiny neuromodulačných techník:

1. chemické (farmakologické),

2. elektrické (neurostimulačné).

Chemická (farmakologická) NM moduluje prenos informácie o bolesti v oblasti

miechy chemickými látkami – liekmi. Lieky sa aplikujú intraspinálne, t.j. epidurálne

(EP), intratekálne-subarachnoidálne (SA), alebo intracerebroventrikulárne (ICV).

Elektrická (neurostimulačná) NM využíva ovplyvňovanie prenosu nocicep-

tívnej informácie nervovým systémom, kdekoľvek na dráhe bolesti pomo-

cou elektrického prúdu. Je to v oblasti miechy, v oblasti periférnych nervov a

nervových plexov, v oblasti autonómneho NS, vykonáva sa aj funkčná sti-

mulácia svalov, stimulácia v oblasti mozgu – oblasť mozgovej kôry, hlbo-

ká mozgová stimulácia. Využíva sa aj transkutánna a subkutánna stimulácia9.

Rádiofrekvenčná liečba – jedna z novších metód liečby chronickej bolesti. Je tu

využitý princíp tepelnej neurodeštrukcie v okolí špičky ihly, to je rádiofrekvenč-

ná termolýza. Pulzná rádiofrekvencia je metóda nedeštruktívna, ide o pôsobenie

dočasných elektofyziologických zmien vo vedení bolesti v oblasti hrotu ihly. Táto

technika patrí medzi miniinvanzívne perkutánne metódy.

ZÁVER

Cieľom liečby chronických bolestí je dosiahnuť maximálnu možnú úľavu bolesti,

zlepšiť nočný spánok a kvalitu života pacienta. Úspešnosť liečby závisí od spoluprá-

ce s ďalšími odborníkmi (neurológ, rehabilitačný lekár, ortopéd, neurochirurg,

onkológ). V  liečbe chronickej bolesti platí interdisciplinárny prístup. Nezane-

dbateľný je ekonomický benefit – včasný návrat pacienta do pracovného procesu.

Hlavným poslaním algeziológa je benefit pacienta, ktorému zmiernime bolesť.

LITERATÚRA1. Kulichová M.: Algeziológia. Žilina, Edis, 2005:,1:,s.17, 3:,s.31, s.158-1652. Opavský J. BOLEST V AMBULANTNÍ PRAXI. Od diagnózy k léčbě častých

bolestivých stavu Praha, 2011:,3:141-142 3. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti, Bolest, ročník 12, Suplemen-

tum 2,2009:, 4-54. Miloschewsky D. a kolektív autorov: Regionální anestezie . Astra Pharma-

ceuticals, s.r.o., Praha 1999; 157-159.5. Zoher M.Naja,MD, Mariam El-Rajab, MD, et all. Repetitive occipital

nerve blockade for cervicogenic Headache:Expanded Case Report of 47 Adults,PAIN Practice,vol.6, Number 4,December 2006,s.278-283.6.

6. Pavelka K.,Veselá M.: Bolest u reumatických onemocnění,Suplementum 1,2000,s.96-101.

7. Mayerová N.:Reumatické ochorenia, Časopis Extraplus, September 20098. Perrot S. et al:Guidelines for the use of antidepressants in painful rheumatic

conditions European Journal of Pain, vol.10,Issue 3, april 2006, s.1859. Rudinský B.: Spinálna chirurgia II.Bratislava, SAP 2012,17,188-190.10. Špalek P.:Bolesti hlavy,Via practica, 2008, roč.5(S4): s.24-29

Z KLINICKEJ PRAXE

53

Dexadol 25 mg gro por

granulát na perorálny roztok

Každé vrecko obsahuje dexketoprofen 25 mg ako dexketoprofen trometamol. Pomocné látky: sacharóza 2,5 g.

Terapeutické indikácie: Krátkodobá symptomatická liečba akútnej bolesti miernej až stredne silnej intenzity, ako je akútna muskuloskeletálna bolesť,

dysmenorea a bolesť zubov. Dávkovanie: Dospelí: Podľa charakteru a závažnosti bolesti je odporúčaná dávka zvyčajne 25 mg každých 8 hodín. Celková

denná dávka nemá prekročiť 75 mg. Kontraindikácie: Dexadol granulát sa nesmie podávať v nasledujúcich prípadoch: pacientom s precitlivenosťou

na dexketoprofen, na ktorékoľvek iné NSAID alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok lieku, pacientom, u ktorých liečivá s podobným účinkom vyvolávajú

astmatické záchvaty, bronchospazmus, akútnu rinitídu alebo spôsobujú nosové polypy, urtikáriu alebo angioneurotický edém, pri známych fotoalergic-

kých alebo fototoxických reakciách počas liečby s ketoprofenom alebo fibrátmi, pacientom s gastrointestinálnym krvácaním alebo perforáciou v ana-

mnéze v súvislosti s predchádzajúcou terapiou NSAID, pacientom s aktívnym alebo opakujúcim sa peptickým vredom/gastrointestinálnym krvácaním

v anamnéze, pacientom s chronickou dyspepsiou alebo s podozrením na peptický vred/krvácanie, pacientom s iným aktívnym krvácaním alebo s po-

ruchami zrážavosti krvi, pacientom s Crohnovou chorobou alebo s ulceratívnou kolitídou, pacientom so závažným zlyhaním srdca, pacientom so

stredne závažnou až závažnou dysfunkciou obličiek, pacientom so závažným poškodením funkcie pečene, pacientom s hemoragickou diatézou a inými

koagulačnými poruchami, pacientom so závažnou dehydratáciou. Liekové a iné interakcie sú uvedené s Súhrne charakteristických vlastností lieku.

Fertilita, gravidita a laktácia: Dexadol je kontraindikovaný počas gravidity a laktácie. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať

stroje: Dexadol granulát môže mať nežiaduce účinky ako sú závrat, poruchy videnia alebo ospalosť. V týchto prípadoch môže byť schopnosť reagovať

a aktívne sa podieľať na cestnej premávke a obsluhovať stroje znížená. Nežiaduce účinky: Najčastejšie pozorované nežiaduce účinky sa týkajú gas-

trointestinálneho traktu: nevoľnosť a/alebo vracanie, bolesť brucha, hnačka, dyspepsia. Pred predpísaním lieku oboznámte sa, prosím, s informáciami

uvedenými v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Menarini International Operations Luxembourg S. A.,

1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxemburg, Luxembursko. Zastúpenie v SR: Berlin-Chemie AG, Palisády 29, 811 06 Bratislava. Spôsob výdaja lieku:

na lekársky predpis. Posledná revízia textu: jún 2013. Dátum výroby materiálu: október 2013.

Fastum® gel

100 g gélu obsahuje: ketoprofenum 2,50 g

Indikácie: Lokálna liečba bolestivých ochorení osteoartikulárneho a svalového systému reumatického a traumatického pôvodu: pomliaždeniny, vyvrt-

nutia, natiahnutia svalov, stuhnutie šije, bolesti bedrových svalov (lumbago). Dávkovanie a spôsob podávania: 3-5 cm gélu jeden až dva razy

denne. Kontraindikácie: Precitlivenosť na ketoprofén, aspirín (kyselina acetylsalicylová), na iné nesteroidové protizápalové lieky a bráty (lieky znižujúce

cholesterol) alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok, anamnéza akejkoľvek fotosenzitívnej reakcie, známe hypersenzitívne reakcie ako sú príznaky astmy,

alergická rinitída na ketoprofén, fenofibrát, kyselinu tiaprofénovú, kyselinu acetylsalicylovú alebo na iné NSAID, anamnéza kožnej alergickej reakcie na

ketoprofén, kyselinu tiaprofénovú, fenofibrát alebo blokátory UV žiarenia alebo parfémy, pobyt na slnku, dokonca aj v prípade nepriameho slnka, vrátane

UV žiarenia zo solária počas liečby a 2 týždne po jej ukončení. Fastum® gel sa nemá aplikovať na otvorené rany, kožné lézie, ani v blízkosti očí. Oso-

bitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Topická aplikácia väcšieho množstva môže mať systémové účinky, vrátane precitlivenosti a astmy.

Pri vzniku akejkoľvek kožnej reakcie, vrátane kožných reakcií po súbežnej aplikácii prípravkov obsahujúcich oktokrylén, sa má liečba ihneď prerušiť. Po

každej aplikácii gélu je potrebné dôkladné umytie rúk. Miesto aplikácie gélu nemá byť prekryté tesným (nepriedušným) obväzom alebo odevom. Počas

doby aplikácie gélu a nasledujúce 2 týždne po jej ukončení sa ošetrované miesta nemajú vystavovať slnečnému žiareniu vrátane solárií a odporúča sa

chrániť ošetrované miesta oblečením, aby sa predišlo riziku fotosenzitivity. Fastum® gel sa má používať s opatrnosťou u pacientov s ťažkým poškodením

obličiek. Liekové a iné interakcie: Neboli hlásené žiadne interakcie Fastum® gelu s inými liečivami. Pacientov liečených antikoagulačnými prípravkami

sa odporúča pravidelne monitorovať. Gravidita alaktácia: Počas posledného trimestra užívanie nesteroidových protizápalových liekov môže pôsobiť

toxicky na pľúca alebo srdce plodu. Preto sa ketoprofen v tehotenstve nemá používať. Nesteroidové protizápalové lieky môžu spôsobiť oneskorenie

pôrodu. Po systémovom podaní môžu stopové množstvá ketoprofenu prestupovať do materského mlieka. Nežiaduce účinky: Alergické kožné reakcie,

dermatitídy, kontaktné ekzémy, urtikária, erytém, pruritus, pálenie, výsev pľuzgierov, fotosenzitívne reakcie. Veľkosť balenia: tuba s 20 g, 30 g, 50 g

a 100 g gélu tuba s dávkovačom s 50 g a 100 g gélu. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: A. Menarini Industrie Farmaceutiche Riunite s. r. l., 50131

Florencia, Taliansko. Dátum poslednej revízie textu: február 2011. Spôsob výdaja lieku: viazaný na lekársky predpis. Pred predpísaním lieku sa

oboznámte s informáciami uvedenými v Súhrne charakteristických vlastností lieku. Dátum výroby materiálu: október 2013.

Referencie: 1. Steen,K. H. et al.: Analgesic profile of peroral and topical ketoprofen upon low pH-induced muscle pain. Pain 2001, 93, 23-33. (Within

one hour with topical ketoprofen).

Berlin-Chemie AG, obchodné zastúpenie, Palisády 29, 811 06 Bratislava, Slovenská republika, tel.: +421 2/54 430 730, fax: +421 2/54 430 724, www.menarini.com

RÝCHLA ÚĽAVA

OD BOLESTI1 UNIKNITE

AKÚTNEJ BOLESTI

Krátkodobá symptomatická liečba

akútnej bolesti miernej až stredne

silnej intenzity, ako je akútna

muskuloskeletálna bolesť,

dysmenorea a bolesť zubov.

Lokálna liečba bolestivých ochorení

osteoartikulárneho a svalového systému

reumatického a traumatického pôvodu:

pomliaždeniny, vyvrtnutia, natiahnutia

svalov, stuhnutie šije, bolesti bedrových

svalov (lumbago).

praktická tuba s dávkovačom

DEX_2013_005

54

Prosím, uvádzajte adresu bydliska. ÚDAJE UVEĎTE ČITATEĽNE. Uvádzajte správne svoje ID číslo

Meno: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mesto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PSČ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ID: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dátum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Podpis: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

GARANTOVANÝ AUTODIDAKTICKÝ TEST HODNOTENÝ 2 KREDITMI CME

Správne odpovede zakrúžkujte!

Správna odpoveď je len jedna.

Návratku odošlite najneskôr

29. 11. 2013 v obálke na adresu:

LEKÁR a.s., AD TEST 3/2013,

Dobšinského 12, 811 05 Bratislava

1. a b c d

2. a b c d

3. a b c d

4. a b c d

5. a b c d

6. a b c d

7. a b c d

8. a b c d

9. a b c d

10. a b c d

11. a b c d

12. a b c d

13. a b c d

14. a b c d

15. a b c d

16. a b c d

17. a b c d

18. a b c d

19. a b c d

20. a b c d

Garantovaný autodidaktický test hodnotený 2 kreditmi CMEMEDIKOM 3/2013

Lekárska pečiatka

Správne odpovede testu z minulého čísla 2/2013: 1b, 2b,3a/c,4d,5b,6d,7c,8a,9c,10b,11a,12d,13d,14b,15b,16a,17c,18a,19c,20c

1. U chorých s povrchovou trombofl ebitídou sa NSA:

a) odporúčajú pri akejkoľvek lokalizácii

b) sú celkom nevhodné

c) sú vhodné pri postihnutí úseku do 10 cm

vzdialeného ďalej ako 5 cm od safenofemorálnej

alebo safenopopliteálnej junkcie

d) sú vhodné pri postihnutí úseku do 5 cm

vzdialeného ďalej ako 10 cm

od safenofemorálnej alebo safenopopliteálnej

junkcie.

2. Medzi tzv. nové antikoagulanciá (NOACs) nepatrí:

a) dabigram

b) fondaparinux

c) apixaban

d) rivaroxaban.

3. Zvoľte správne tvrdenie o antiagregačnej liečbe

pri povrchových fl ebitídach:

a) recentné štúdie poukazujú na výraznú účinnosť

b) je účinná a používa sa

c) je účinná, ale bežne sa žiaľ nepodáva

d) nie je účinná.

4. Zvoľte správne tvrdenie o inhibítoroch PDE-5:

a) sildenafi l má dlhý biologický polčas

b) tadalafi l má krátky biologický polčas

c) vardenafi l má dlhý biologický polčas

d) vardenafi l má krátky biologický polčas.

5. Zvoľte správne tvrdenie o transdermálne aplikovanom

testosteróne:

a) zamedzuje fl uktuáciám plazmatickej hladiny

testosterónu

b) rýchle sa dosiahnu účinné pl. koncentrácie

c) prípadné NÚ odznievajú prakticky súčasne pri

odobratí náplasti

d) táto lieková forma s testosterónom sa nepoužíva.

6. Zvoľte správne tvrdenie s ohľadom na riziko karcinómu

prsníka:

a) nomegestrol je bezpečnejší ako progesterón

b) nomegestrol je bezpečnejší ako norethisterón

c) nomegestrol je menej bezpečný ako

medroxyprogesterón

d) nomegestrol je menej bezpečný ako dydrogesterón.

7. Incidencia karcinómu prsníka je:

a) najvyššia u žien v reprodukčnom veku

b) nepriamo úmerná veku

c) priamo úmerná veku

d) nezávislá od veku.

8. V liečbe cystickej fi brózy sa neužíva:

a) denufosol

b) alfa-dornáza

c) fomepizol

d) antiproteáza.

9. Zvoľte správne tvrdenie:

a) bromhexín je aktívnym metabolitom ambroxolu

b) ambroxol je aktívnym metabolitom vasicínu

c) bromhexín je aktívnym metabolitom vasicínu

d) ambroxol je aktívnym matabolitom bromhexínu.

10. Zvoľte nesprávne tvrdenie o vitamíne C:

a) intavenóznym podaním sa dosahujú vyššie účinné

koncentrácie

b) perorálne aplikácie sú rovnako účinné ako

parenterálne, stačí len zvýšiť dávku

c) perorálne aplikácie sú menej účinné ako parenterálne

d) pri chronických ochoreniach sa často zisťujú jeho

nižšie koncentrácie.

11. Vitamín C podávaný ženám s karcinómom prsníka:

a) výrazne zosilňuje účinok cytostatík

b) mierne znižuje účinok cytostatík, ale zlepšuje ich

znášanlivosť

c) významne neovplyvňuje účinok cytostatík, ale

zlepšuje ich znášanlivosť

d) zvyšuje účinok cytostatík a zlepšuje ich znášanlivosť.

12. V liečbe chlamýdiových infekcií sa lokálne uplatňuje

predovšetkým:

a) erytromycín

b) chlóramfenikol

c) neomycín

d) tetracyklín.

13. Pri orbitocelulitíde sa využívajú:

a) lokálne ATB

b) cefalosporíny 1. a 2. generácie

c) cefalosporíny 2. a 3. generácie

d) neomycín s bacitracínom.

14. V liečbe bipolárnych afektívnych porúch sa využíva:

a) lakosamid

b) lamotrigín

c) levetiracetam

d) linezolid.

15. Zvoľte správne tvrdenie:

a) perorálne kontraceptíva zvyšujú klírens

lamotrigínu

b) perorálne kontraceptíva znižujú klírens

lamotrigínu

c) perorálne kontraceptíva neovplyvňujú klírens

lamotrigínu

d) lamotrigín zvyšuje klírens perorálnych

kontraceptív.

16. Prípravky fyziologickej regulačnej medicíny určenej

na liečbu bolesti obsahujú:

a) morfín

b) glukozamín sulfát

c) kolagén

d) glukozamín chlorid.

17. Letalita na pneumónie vyvolané pneumokokmi

zodpovedá asi:

a) 80 %

b) 50 %

c) 20 %

d) 95 %.

18. Ročné náklady na liečbu pneumonómie v Európe

zodpovedajú asi:

a) 100 mld. eur

b) 10 mld. eur

c) 500 mil. eur

d) 1 mld. eur.

19. V liečbe VPDM sa uplatňuje:

a) stimulácia VEGF

b) inhibícia TNF-alfa

c) inhibícia VEGF

d) stimulácia TNF-alfa.

20. V liečbe VPMD sa využíva:

a) ranibizumab

b) certolizumab

c) adalizumab

d) bortezomib.

NÁVRATKA