Casos Clinicos de Patologia Importada

CASOS CLÍNICOS DE PATOLOGÍA IMPORTADA

© Grupo para el Estudio de la Patología Importada y la Salud Internacional de la SAEI (GEPISI).

© Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI).

Título: CASOS CLÍNICOS DE PATOLOGÍA IMPORTADA.

Editores: Marcelino González Padilla. Médico Residente de Medicina Interna.

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

Ángel Domínguez Castellano. Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología.

Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.

Eva Mª León Jiménez. Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología.

Hospital Universitario de Valme, Sevilla.

Elías José Cañas García-Otero. Servicio de Enfermedades Infecciosas.

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

Secretaría de redacción: Manuel Milla Martín. Secretaría técnica de la Sociedad Andaluza

de Enfermedades Infecciosas. Sevilla.

ISBN: Depósito Legal: Producción: Germán López. Servicios gráficos.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida total o parcialmente sin el permiso por escrito del titular del Copyright.

A todo aquel que deja su tierra por necesidad

Los casos incluídos en este libro han sido presentados en las Jornadas anuales organizadas conjuntamente por el Grupo de Estudio de la Patología Importada y Salud Internacional (GEPISI) de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) y la Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica (SAMPAC) entre los años 2006 y 2010.

PRÓLOGO

Desde el año 2006 y con carácter anual se han venido celebrando sucesiva-mente en las ciudades de Córdoba, Málaga, Cádiz, Jaén y Sevilla las Jornadas de Casos Clínicos en Medicina Tropical y Salud Internacional organizadas por el Grupo de Estudio de Patología Importada y Salud Internacional (GEPISI) de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) en colaboración con la Sociedad Andaluza de Microbiología y Parasitología Clínica (SAMPAC).

El Dr. Marcelino González Padilla, el Dr. Ángel Domínguez Castellano, la Dra. Eva León Jiménez y el Dr. Elías Cañas García-Otero, como editores, recogen en este libro los casos clínicos presentados durante estas jornadas. Ellos son profesionales de reconocido prestigio, queridos y respetados por sus caracte-rísticas personales, por sus aportaciones científicas y por su trabajo continuado en el campo de las enfermedades infecciosas y han contribuido decisivamente al desarrollo de las Enfermedades Infecciosas Importadas en la Comunidad de Andalucía.

Considero un acierto este libro de casos clínicos. Es un libro abierto y demo-crático que cuenta con la participación en simbiosis de muchos compañeros, tanto residentes como adjuntos y tanto infectólogos como microbiólogos-para-sitólogos. Durante las jornadas, la presentación del caso clínico fue seguida de una discusión entre los numerosos asistentes, para posteriormente mostrarse el diagnóstico no sin discusión y comentarios.

Se recogen un total de veintinueve casos agrupados por continentes de origen y por patologías. En todos se sigue el mismo esquema: antecedentes perso-nales, enfermedad actual, exploración física, exploraciones complementarias, pruebas diagnósticas, juicio clínico, evolución, comentarios y bibliografía. Los casos son eminentemente docentes, escritos de manera concisa y directa que desde el primer momento incitan al lector a tapar la respuesta y a ofrecer su diagnóstico. Los casos se acompañan de excelente iconografía y de las citas bibliográficas más relevantes.

8

Casos ClíniCos de patología importada

El mundo de hoy cambia rápidamente, vivimos en continuo movimiento. La movilidad global del hombre ha aumentado más de mil veces en los dos últi-mos siglos. Nuestra época es la de la globalización, con un trasiego de personas y mercancías como nunca antes en la historia del hombre. Ya somos más de quince millones los que viajamos al extranjero cada año y un 10% lo hacemos a destinos tropicales o subtropicales. El 12% (que en las grandes ciudades alcan-za el 18%) de los casi 47 millones de nuestra población residente es de origen extranjero. Todo esto hace que las enfermedades del viajero y del inmigrante hayan dejado de ser raras para convertirse en cotidianas. Además, recibimos más de sesenta millones de turistas cada año y el cambio climático y la proxi-midad al continente africano nos podrían hacer más susceptibles a padecer infecciones exóticas…

Este libro pone de manifiesto la importancia de las enfermedades infecciosas importadas por viajeros e inmigrantes y nos muestra el camino de cómo la aso-ciación entre grupos multidisciplinares puede mejorar nuestro conocimiento. Felicito a los editores y a los autores por la oportunidad del libro y que hago extensiva a GEPISI por esta demostración de ciencia sencilla y eficaz y por su empeño en mejorar la calidad asistencial. El lector tiene asegurada la diversión y el aprendizaje con la lectura de estos casos clínicos.

Dr. Rogelio López-Vélez Responsable de la Unidad de Medicina Tropical

del Hospital Ramón y Cajal de Madrid.

9

autores

Autores:

Mª Dolores Almenara Escribano.José Manuel Aparicio Oliver.Carmen Arana Romero.Mª del Mar Berenguel Ibáñez.Mª Teresa Blanco Blanco. Mª Teresa Cabezas Fernández.Elías J. Cañas García-Otero.Francisco Javier Casas Ciria.Manuel Causse del Río.Juan de Dios Colmenero Castillo. Marcial Delgado Fernández.Angel Domínguez Castellano.José Miguel Díaz Iglesias.Luis Felipe Díez García.Yamilé Fáez Herrera.Elisa Fernández Fuertes. Mª Carmen Gálvez Contreras.Francisco Luis Gil Muñoz.Trinidad González Cejudo.José Antonio González Nieto.Marcelino González Padilla.Mercedes González Serrano.Emilio Guirao Arrabal.Daniel Gutiérrez Saborido.Juan Luis Haro González.Juan Manuel Hernández Molina.Carmen Herrero Rodríguez.Carmen Hidalgo Tenorio.José María Kindelán Jaquotot.Ana Mª Lazo Torres.Juan Ramón León Cámara.

Eva Mª León Jiménez.Mª Dolores López Prieto. Ana Belén Lozano Serrano.Carmen Manzano Badía.Adolfo Martín Farfán.Luis María Martín Rodríguez.Montserrat Montes de Oca Arjona.Javier Moreno Izarra.Julián Muñoz Alonso.Clara Natera Kindelán.Guillermo Ojeda Burgos.José Carlos Palomares Folía.Iván Pérez de Pedro.Emilio Pujol de la Llave.Luis Rodríguez Félix.Agustín Rodríguez Sánchez.Carolina Roldán Fontana.Fátima Ropero Pinto.Ana Mª Ruiz Arias.José Mª Saavedra Martín.Joaquín Salas Corona.Abel Saldarreaga Marín.Mª Dolores Sancha Díez.Waldo Sánchez-Yebra Romera.Francisco Téllez Pérez.María de Toro Crespo.Adoración Valiente Méndez.José Vázquez Villegas.Francisco Javier Velasco Albenda.Ruth Yeste Martín.

ÍNDICE

ÁfRICA SubSAhARIANA

Caso 1. Paciente cooperante en el Congo que presenta prurito en miembros inferiores ..................................................... 15

Caso 2. Fiebre y hematuria en paciente ucraniano .................................... 19

Caso 3. Lesiones cutáneas en inmigrante nigeriana ................................... 25

Caso 4. Biólogo con emisión de cuerpos extraños con las heces tras estancia en Senegal ............................................................... 31

Caso 5. Dolor abdominal, insuficiencia renal aguda y eosinofilia en un varón procedente de Mali .................................................. 35

Caso 6. Síndrome febril al regreso de viaje por África Occidental .............. 41

Caso 7. Dolor abdominal y fiebre en un paciente nigeriano ...................... 47

Caso 8. Síndrome anémico en una paciente joven procedente de Kenia ... 53

Caso 9. Dolor abdominal en paciente nigeriano ........................................ 57

Caso 10. Fiebre, bicitopenia y esplenomegalia en misionera tras regreso de Camerún ................................................................................. 61

Caso 11. Viajero con urticaria febril tras estancia en Mali ............................ 65

Caso 12. Fiebre en paciente natural de Ghana ............................................ 71

Caso 13. Edema asimétrico de miembros inferiores en un varón senegalés ..................................................................................... 77

AMéRICA

Caso 14. Paciente peruano que presenta pérdida de peso y dolor abdominal de larga evolución ...................................................... 83

Caso 15. Paciente de 47 años con diarrea crónica ...................................... 87

Caso 16. Varón con cefaleas, paresia facial, ataxia y disestesia a los diez días de un viaje a la República Dominicana ...................... 93

Caso 17. Meningoencefalitis linfocitaria crónica en paciente boliviano con infección VIH .......................................................... 99

Caso 18. Varón de 36 años con fiebre, cefalea y bicitopenia ....................... 105

Caso 19. Mujer latinoamericana con eosinofilia de larga evolución ............. 109

Caso 20. Varón peruano con infección por VIH conocida y cefalea .............. 115

Caso 21. Meningitis crónica linfocitaria en misionero peruano ................... 121

ASIA

Caso 22. Fiebre en ingeniero agrónomo estadounidense que viajó a Laos .......................................................................................... 129

Caso 23. Síndrome constitucional con infiltrado pulmonar cavitado en joven pakistaní de 16 años ...................................................... 133

EuROPA y NORTE DE ÁfRICA

Caso 24. Fiebre, expectoración y anorexia en paciente lituana ................... 143

Caso 25. Síndrome febril y pancitopenia tras viaje a Marruecos ................. 149

Caso 26. Varón marroquí de 28 años con hemoptisis ................................. 155

Caso 27. Sepsis de origen desconocido tras accidente de tráfico ................ 161

Caso 28. Varón con máculas hipocromas dispersas, rinorrea y pérdida de sensibilidad distal . ................................................................... 167

Caso 29. Varón natural de Mali con lesiones papulosas y síndrome constitucional ............................................................................... 173

ÁfRICA SubSAhARIANA

15

ÁfriCa subsahariana

Caso Nº 1Paciente cooperante en el Congo que presenta prurito en miembros inferiores

Carmen Hidalgo Tenorio Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada

Antecedentes personales

Paciente de 28 años, de origen español, cooperante en el Congo desde hace tres años. Trabajaba en una región selvática del país y, a pesar de haber rea-lizado correctamente profilaxis antipalúdica con artesumato-savarine y atova-quona-proguanil, había tenido más de diez episodios de malaria en los últimos dos años por Plasmodium falciparum. El último fue en diciembre de 2005, pero ninguno con afectación neurológica. Refería haber tenido también sarna, fiebre tifoidea y una fractura abierta de miembro inferior izquierdo por accidente de tráfico allí en el Congo. Tenía vacunación correcta de la hepatitis B, hepatitis A, fiebre amarilla y tétanos.

Enfermedad actual

La paciente refería que, desde hacía unos tres meses tenía prurito en miembros inferiores, sin nódulos, ni otras lesiones cutáneas, sólo algunas lesiones de rasca-do. Tenía, desde hacía unos días, un leve síndrome miccional. No presentaba nin-gún síntoma ocular. El resto de anamnesis por órganos y aparatos era normal.

Exploración física

Estaba consciente y orientada, con buen estado general. La auscultación car-diorrespiratoria fue normal, así como el fondo de ojo y la exploración abdomi-nal. No había adenopatías. En los miembros inferiores se apreciaban múltiples lesiones de rascado.

Exploraciones complementarias

El hemograma era normal. En la bioquímica destacaba una GOT 38 U/L, GPT 40 U/L, GGT 107 U/L, y unos triglicéridos de 39 mg/dL. El resto de bioquímica, así como las inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM fueron normales. La ecografía abdominal fue normal.

16


En el sedimento urinario se detectaron nitritos positivos y leucocituria. En el urocultivo se aisló un Escherichia coli multisensible. Las serologías solicitadas para hidatidosis, Entamoeba y Fasciola fueron negativas. La búsqueda de hue-vos y parásitos en heces fue negativa en tres ocasiones. La gota gruesa fue negativa en dos ocasiones.

Por último, se le propuso una biopsia de piel en las zonas con signos de rasca-do, pero fue rechazada por la paciente.

Prueba diagnóstica

Ante la negativa de la paciente a someterse a una biopsia cutánea (más bien un simple “pellizco” cutáneo), se inició un tratamiento empírico con ivermectina, con desaparición total del prurito.

Juicios clínicos

Posible oncocercosis. Infección urinaria por E. coli multisensible.

Evolución

Recibió tratamiento con ivermectina en una dosis única en la consulta y una nueva dosis a los seis meses. También se pautó profilaxis con proguanil-atova-cuona, para cuando volviera al Congo y se trató la infección urinaria. La pacien-te permaneció asintomática desde el inicio de tratamiento.

Comentarios

En inmigrantes y en viajeros/cooperantes con estancias prolongadas se deben tener en cuenta a las filariasis como etiología potencial de cuadros cutáneos no bien definidos o anodinos, como prurito, pápulas inespecíficas, edemas re-currentes, linfangitis de repetición, problemas oculares o eosinofilias sin causa evidente (figura 1).

En pacientes con estancia en áreas endémicas de loasis (África Occidental y Central) es necesario descartar la presencia de microfilarias en sangre periférica antes de administrar un tratamiento empírico con ivermectina, ya que en los pacientes con microfilaremia pueden ocurrir reacciones alérgicas sistémicas gra-ves, así como a nivel de sistema nervioso central, por lo que es recomendable asociar corticoides para evitar dichas complicaciones.

17


El fármaco de elección para el tratamiento empírico del prurito tras la estancia en el trópico es, por tanto, la ivermectina, ya que es útil en la oncocercosis, los casos de larva migrans, la sarna o la loasis, con las matizaciones antes señaladas.

La técnica de leucoconcentración con saponina para las filarias sanguíneas (te-niendo en cuenta la periodicidad de la microfilaremia) y el “pellizco” cutáneo para la oncocercosis, son las técnicas de elección ante la sospecha de una filariosis.

Otro tema a considerar es el de la quimioprofilaxis antipalúdica. En viajeros o cooperantes con estancias prolongadas, superiores a seis meses, en áreas dónde exista transmisión palúdica, es necesario individualizar las recomenda-ciones de profilaxis, valorando, entre otros factores, el riesgo de adquisición de la enfermedad (permanente o estacional), las enfermedades y medicaciones concomitantes, perfil de toxicidad, el precio y disponibilidad de los fármacos antipalúdicos, el acceso a una posible atención médica precoz o la disponibili-dad de las medidas de barrera antimosquitos (repelentes, mosquiteras impreg-nadas de insecticida, etc.). No existe ningún régimen que haya demostrado una eficacia del 100%, y en este grupo de viajeros probablemente haya que considerar la posibilidad de usar solo medidas de barrera antimosquitos o reco-mendar el uso estacional de quimioprofilaxis o el autotratamiento de emergen-cia. Si decidimos no recomendar profilaxis antipalúdica en áreas de malaria con P. falciparum resistente a la cloroquina, es fundamental el acceso a un centro sanitario donde se pueda determinar de forma rápida y fiable la existencia o no de un paludismo.

Bibliografía

- Freedman MD. Malaria prevention in short-term travelers. N Engl J Med. 2008; 359: 603-12.

- Chen LH, Wilson ME, Schlagenhauf P. Prevention of malaria in long-term travelers. JAMA. 2006; 296: 2234-44.

- Treviño B, Cabezos J. Protocolo diagnóstico del prurito en pacientes con riesgo de parasitosis. Medicine. 2002; 70: 3873-5.

18


Figura 1. Manejo del prurito en el paciente de regreso del trópico.

Manejo del prurito en el paciente de regreso del trópico

Prurito

Pápulas Lesiones migratorias

Incubación corta

Incubación larga

Pápulas zonas descubiertas

Prurito nocturno + pápulas interdigitales, genitales

Papulaseritematosastronco y piernas

Picaduras artrópodos

Sarna

Oncocercosis

Incubación corta

Incubación larga

Desplazamiento lento

Desplazamiento rápido

Larva migranscutánea

Larva currens

Asia, ingesta de pescado

Gnastomiasis

Erupción cutánea

Incubación corta

Incubación larga

Baño en ríos, eosinofilia

Fiebre de Katayama

Loasis

África occidental y central

(Adaptado de Treviño B, Cabezos J. Medicine 2002 (8); 70:3873-3875).

19


Caso Nº 2Fiebre y hematuria en paciente ucraniano

Iván Pérez de PedroJuan de Dios Colmenero Castillo

Juan M. Hernández MolinaAdolfo Martín Farfán

Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga


Varón de 36 años, de nacionalidad ucraniana, residente en España desde hacía seis años. No había realizado ningún viaje durante este periodo de tiempo, salvo el que motivó la patología actual. No tenía otros antecedentes personales patológicos de interés.

Enfermedad actual

El paciente refería que había regresado de un viaje de cuatro meses por África (Marruecos, Mauritania, Mali y Burkina Faso). Durante estos meses pasó parte de la estación húmeda y de la seca y se hospedó habitualmente en zonas rura-les. No realizó ningún tipo de profilaxis, ni vacunación, viviendo a la “manera local”, con las mismas medidas higiénico-dietéticas de los naturales de la zona. Negaba contactos sexuales de riesgo. Durante el viaje ha presentado cuadros febriles autolimitados con “medicina tradicional”.

A su regreso a Europa, presentó un síndrome febril que fue atendido en un hos-pital de París, donde fue diagnosticado de una enfermedad que desconocía y tratado con medicación que no recordaba.

A los 25 días de su regreso de África acudió a nuestro servicio por un cuadro fe-bril intermitente, mal definido y similar a los presentados previamente y que se acompañaba de dolor abdominal, diarrea y tos, de predominio matutino, con expectoración mucosa muy abundante.

El paciente desapareció durante seis meses y consultó de nuevo por cuadros de fiebre intermitente, dolor abdominal bajo sobre todo con la micción y la defe-cación, que se acompañaba de hematuria y rectorragia aislada.

20



Anodina, salvo ligero dolor en flanco derecho a la palpación abdominal pro-funda.

Exploraciones complementarias en el primer ingreso

El hemograma mostraba una cifra de leucocitos de 11.000/μL (neutrófilos 2.000/μL, linfocitos 1.600/μL, eosinófilos 6.700/μL). La velocidad de sedimen-tación globular era normal, la actividad de protrombina del 86%; en la bioquí-mica destacaban: proteínas totales 7,9 g/dL, triglicéridos 52 mg/dL, colesterol 138 mg/dL, bilirrubina total 0,7 mg/dL, GOT 42 U/L, GPT 55 U/L, GGTP 23 U/L, FA 119 U/L, LDH 250 U/L, hierro 124 μg/dL y amilasa 59 U/L.

La radiografía de tórax fue anodina, pero el TAC de tórax mostraba un patrón intersticial con imágenes de vidrio deslustrado.

Los cultivos y búsqueda de huevos y parásitos en esputo, heces y orina, en tres muestras, fueron todos ellos negativos. La gota gruesa y la extensión san-gre periférica no mostraron parásitos hemáticos. La serología solicitada fue: Ac AntiVHA negativa y Ac AntiHbs y Ac AntiHbc positiva.

Exploraciones complementarias en el segundo ingreso

La eosinofilia era ahora de 2.100 células/μL. En el sedimento de orina había 56 hematíes/campo y 42 leucocitos/campo. Los cultivos y búsqueda de hue-vos y parásitos en esputo, heces y orina, en tres muestras, fueron nuevamente todos negativos. La ecografía de abdomen mostraba, sin embargo, un engro-samiento de la pared y una masa intravesical muy vascularizada que no obstruía los uréteres (figura 2).

Prueba diagnóstica

Además del hallazgo ecográfico, se solicitó la búsqueda de huevos en orina de 24 horas, donde se observó la presencia de varios huevos de Schistosoma hae-matobium (figura 3).

Además se solicitó una serología frente al VIH que resultó positiva.

Juicios clínicos

Fiebre de Katayama. Esquistosomiasis urinaria. Infección por el VIH.

21


Evolución

El paciente recibió tratamiento con praziquantel, a dosis de 40 mg/kg. Tras un mes, el paciente se encontraba asintomático, presentaba una analítica con eosinofilia discreta (800 células/μL) y una ecografía abdominal con vejiga nor-mal. Se inició, así mismo, el seguimiento de su infección por el VIH.

Comentarios

La fiebre de Katayama o esquistosomiasis aguda debe ser un diagnóstico a con-siderar en viajeros con antecedentes epidemiológicos de baño en aguas dul-ces o salobres, en áreas endémicas, en los 30-45 días previos, que presenten una eosinofilia febril importante (generalmente superior a 1.000 células/μL) asociada a otros síntomas sistémicos como postración, mialgias, sudoración, broncoespasmo, hepatoesplenomegalia y síntomas cutáneos al inicio del cua-dro, como pápulas, eritema leve y prurito localizado. Los síntomas cutáneos se producen al penetrar la cercaria en la piel, también se conoce como “prurito o dermatitis de los nadadores”. Áreas endémicas importantes de esquistosomiasis son el País Dogón (en Mali) y el lago Malawi.

La eosinofilia moderada (superior a 800-1000 eosinófilos/μL) en viajeros e in-migrantes requiere un diagnóstico diferencial amplio con resultados, a veces, insatisfactorios. En la aproximación diagnóstica es necesario considerar cuatro grupos etiológicos: las causas no infecciosas (principalmente fármacológicas, alérgicas y dermatológicas, y más raramente neoplásicas o vasculitis/colage-nosis); las causas infecciosas no parasitarias (como infecciones granulomatosas - tuberculosis y lepra - coccidiodiomicosis, sífilis, infección VIH, etc.); las causas parasitarias no helmínticas (entre las que están la escabiosis, miasis y la isospori-diasis) y, finalmente, las helmintiasis. Estas helmintiasis pueden ser cosmopolitas o autóctonas, como la hidatidosis, triquinosis, toxocaridiasis, fascioliasis, cisti-cercosis, anisakiasis, ascaridiasis o estrongiloidiasis) o helmintiasis exclusivamen-te tropicales o endémicas, como la esquistosomiasis, filariasis, gnathostomiasis, paragonimiasis, capilariasis, clonorquiasis, etc.

En el caso de la esquistosomiasis aguda, el diagnóstico directo no es posible en el síndrome de Katayama, debido al periodo prepatente de varias semanas, por lo que debemos recurrir a la serología. Tras la fase aguda, existen dos formas de afectación crónica en la esquistosomiasis: la genitourinaria (por S. haema-tobium) y la intestinal (por S. mansoni). En estos casos, el 50% de los huevos producidos se eliminan por las heces y por la orina. El resto se depositan local-mente o embolizan a distancia, formando granulomas que son los responsables de las manifestaciones clínicas crónicas de esta enfermedad.

22


En la esquistosomiasis genitourinaria se produce una afectación de las vénulas vesicales, que lesiona la pared vesical y produce hematuria, pudiendo ocasio-nar, incluso, obstrucción ureteral o desarrollar un carcinoma vesical.

Para su diagnóstico se recomienda pedir al paciente que recoja la orina tras un ligero ejercicio (genuflexiones repetidas o subida y bajada de una escalera), lo que facilita la expulsión de huevos por la orina. Es recomendable repetir el sedi-mento ante una microhematuria asintomática con antecedentes epidemiológi-cos de estancia en zona endémica.

En el caso de la esquistosomiasis intestinal, el depósito de huevos puede dar lugar a granulomas intestinales (pseudopólipos) o incluso hipertensión portal presinusoidal en caso de que los huevos lleguen al sistema portal. Para su diag-nóstico se debe recoger el material de la periferia del bolo fecal para hacer la técnica de concentración.

En el tratamiento de la forma crónica, se recomienda la administración de pra-ziquantel a dosis de 40-60 mg/kg/día en dos dosis, durante un sólo día.

Conocer la viabilidad del miracidio es importante para valorar la eficacia del tra-tamiento. Se puede hacer mediante la observación de las “células en llama” o colocando agua entre porta y cubre y ver si existe movilidad de dicho miracidio.

Bibliografía

- Bou A, Gascón J, Valls ME, Corachán M. Fiebre de Katayama en turistas es-pañoles: análisis de 25 casos. Med Clin. 2001; 6: 116.

- Ross AG, Vickers D, Olds GR, Shah SM, McManus DP. Katayama syndrome. Lancet Infect Dis. 2007; 3: 218-24.

- Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, Olds GR, Li Y, Williams GM, McManus DP. Schistosomiasis. N Engl J Med. 2002; 346: 1212-20.

23


Figura 2. Ecografía. Masa intravesical.

Figura 3. Examen de orina. Huevos de S. haematobium.

25


Caso Nº 3Lesiones cutáneas en inmigrante nigeriana

Montserrat Montes de Oca Arjona Abel Saldarreaga Marín

Hospital Puerta del Mar, Cádiz


Mujer de 28 años de edad, con nacionalidad y residencia en Nigeria, sin ante-cedentes de interés.

Enfermedad actual

Consultó en el Servicio de Urgencias por presentar desde hacía 48 horas una lesión cutánea edematosa, eritematosa y caliente, de unos 4-5 cm de diámetro en la cara interna del brazo izquierdo. Se acompañaba de sensación distérmica y prurito en la zona. Una semana antes de la clínica actual describía que había tenido lesiones migratorias similares en los miembros inferiores y en el tórax, que habían desaparecido en pocos días y que fueron interpretadas como urti-caria aguda.


En la exploración destacaba un ligero eritema y edema en la cara interna del brazo izquierdo, siendo el resto del examen normal.


En el hemograma presentaba 7.500 leucocitos/μL, con 20% de eosinófilos. La bioquímica básica en sangre, la radiografía de tórax y el examen parasitoló-gico en heces y orina fueron normales o negativos.

Prueba diagnóstica

El examen microscópico directo de una muestra de sangre en fresco obtenida durante el día, puso de manifiesto la presencia de elementos filiformes con mo-vimiento “serpenteante” identificados como microfilarias del género Loa loa.

26


Juicio clínico

Loasis.

Evolución

Se instauró tratamiento con dietilcarbamazina (DEC) a dosis de 8 mg/kg/día en tres tomas, durante tres semanas. No hubo efectos adversos reseñables. Al ter-cer día la paciente se encontraba asintomática, sin evidencia de microfilarias en el examen microscópico de extensiones de sangre periférica.

Comentarios

El edema migratorio (“edema de Calabar”) en inmigrantes y en viajeros o co-operantes con estancias prolongadas en zonas tropicales es típico de la loasis, sobre todo en África Occidental y Central, pero no patognomónico. Otras po-sibles etiologías incluyen la triquinosis (asociado a mialgias intensas y elevación de la creatinquinasa, con distribución cosmopolita); otras filarias como Manso-nella perstans, endémica en África y América Central y Caribe (ocasionalmente asociada a prurito, artralgias y dolor abdominal); las fases iniciales de la larva migrans cutánea (producida por larvas de Ancylostomas) o de la larva migrans currens (por larvas de Strongyloides stercoralis); la toxocariasis (de distribución cosmopolita tras contacto con heces de perros o gatos); la gnathostomiasis (por ingesta de pescado o marisco crudo en Sudeste Asiático, Caribe y América del Sur; generalmente asociado a otros signos inflamatorios locales) y la espar-ganosis (tras contacto tópico con la carne de pescado o anfibios infectados uti-lizados como “cataplasmas” en el Sudeste Asiático); así como diversas etiologías no infecciosas. Generalmente se acompañan de un grado variable de eosinofilia (en ocasiones superior al 30%), pero su ausencia no excluye la posibilidad de una etiología por helmintos.

La loasis está producida por la infestación de un nematodo llamado Loa loa, que es transmitido al hombre por la picadura de una mosca (Chrsysops spp.), de hábitos diurnos. La mosca transmite el helminto en fase larvaria L3, alcan-zando éste la madurez y reproduciéndose en el hombre. Los embriones son expulsados por la hembra a los doce meses, y pasan de nuevo a la mosca tras una nueva picadura. En el vector, la larva madura hasta alcanzar el estadío L3, cerrándose así el ciclo.

Muchas de las loasis son asintomáticas. Cuando presentan clínica, son típicos los síntomas cutáneos (prurito, urticaria y angioedema migratorio), la afectación ocular por migración del parásito o más raramente de otros órganos (riñón, co-razón o sistema nervioso central). Hay que hacer el diagnóstico diferencial de

27


las microfilarias de Loa loa con las de Mansonella perstans, ésta última bastante más frecuente en las regiones donde coexisten ambas filariosis (figura 4).

El diagnóstico se realiza mediante el examen en fresco de una muestra de san-gre. Una vez teñida la preparación (figuras 5 y 6) preferiblemente con hema-toxilina de Mayer, es conveniente identificar cómo acaban los núcleos de la cola y la presencia o no de vaina.

El tratamiento de elección de la loasis sigue siendo la dietilcarbamacina (DEC) a dosis progresivas y asociado a corticoides para evitar reacciones alérgicas graves sistémicas y a nivel de sistema nervioso central (SNC), dado que es el único fár-maco efectivo frente a macro y microfilarias. Algunos autores recomiendan, en caso de microfilaremias positivas o elevadas (superiores a 50.000 microfilarias/mL), realizar un ciclo previo con ivermectina (asociado a corticoides o a antihis-tamínicos) o con albendazol, dado su efecto microfilaricida más lento.

Bibliografía

- Saldarreaga A, García-Gil D, Soto-Cárdenas M, García-Tapia AM. Angioede-ma recurrente en mujer joven. Enf Inf Microbiol Clin. 2004; 22: 430-1.

- American Society for Microbiology. Diagnostical Medical Parasitology. Gar-cía LS, Bruckner DA (Editores). Washington 1997.

- Nutran TB, Krandin RL. A 24 year old woman with paresthesias and muscle cramps alter a stay in Africa. N Engl J Med. 2002; 346: 115-22.

28


Figura 4. Diagnóstico diferencial de filariasis.Diagnóstico diferencial de filariasis

CLÍNICA LOCALIZACIÓN DISTRIBUCIÓN VECTOR

ADULTOS MICROFILARIASCutáneo-dérmicas

Loa loa Dermis Sangre periférica África Occidental y central Mosca (Chrysops spp)

Mansonella perstans Serosas Sangre periférica Áfríca Occidental, central, Norte, Mosquito (Culicoides spp)

Linfáticas

Wuchereria bancrofti Linfáticos Sangre periférica África subsahariana, Sureste asiático, Pacífico occidental, Caribe, costas de Sudamérica

Brugia malayi Linfáticos Sangre periférica Sureste asiático

Brugioa timori Linfáticos Sangre periférica Timor, Islas Sonda

caribe.Sudamérica NE.

Mosquito (Anopheles,Culex, Aedes, Mansonia)



Dérmicas

Onchocerca volvulus Dermis Dermis África occidental y central. Latinoamérica

M.Streptocerca Dermis Dermis África central (selva tropical) Mosquito (Culicoides spp)

Mosca (Simullum spp)

Loa loa Chrysops spp

Culicoides spp

Culicoides spp

Simullum spp

(Anopheles, Culex,Aedes, Mansonia)



Mansonella perstans

Wuchereria bancrofti

Brugia malayi

Brugia timori

Onchocerca volvulus

M. streptocerca

29


Figuras 5 y 6. Microfilarias en sangre con técnica de concentración de May-Grunwals-Giemsa.

31


Caso Nº 4Biólogo con emisión de cuerpos extraños con las heces tras estancia en Senegal

Clara Natera Kindelán Manuel Causse del Río

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba


Paciente sin alergias medicamentosas conocidas ni hipertensión arterial o dis-lipemia. Sin ingresos ni cirugía previa ni hábitos tóxicos. Biólogo de profesión que trabajaba como investigador. Estancias intermitentes durante los últimos dos años en Dakar (Senegal), con un tiempo acumulado de seis meses, para la realización de proyecto de investigación. Actualmente en España, última visita a Dakar en junio hace unos meses. Durante su estancia allí no ingirió carne de cerdo pero sí de vaca y pollo, así como pescado marino salado, con manipula-ción de los alimentos por los propios nativos.

Enfermedad actual

Durante su última estancia en Dakar observó eliminación de parásitos en heces, siendo tratado empíricamente con albendazol durante tres días, repitiendo una toma de este mismo fármaco a los tres meses. Unas tres semanas antes de la consulta actual refirió aumento del peristaltismo intestinal. Tres días antes de esta fecha presentó lo que el paciente describe como “gusano” en su pierna, sin otras molestias, comenzando a observarlo también en las heces. Presentaba pérdida de peso no cuantificada sin ningún otro síntoma en la anamnesis.


El paciente tenía un buen estado general, estaba normohidratado y normocolo-reado. No presentaba lesiones cutáneas o adenopatías en ninguna localización. Afebril y normotenso, a la auscultación estaba rítmico a 80 latidos por minuto, sin soplos. El murmullo vesicular estaba conservado sin ruidos añadidos. La ex-ploración abdominal también fue normal.


En el hemograma destacaba hemoglobina 15,3 g/dL, VCM 87,5 fl. Leucocitos 6.220/μL, con 3.530 neutrófilos/μL, 1.950 linfocitos/μL y 400 eosinófilos/μL. La

32


bioquímica mostró: AST 18 U/L, ALT 17 U/L, sodio 141 mmol/L y potasio 3,7 mmol/L. La radiografía de tórax fue normal.

Prueba diagnóstica

Estudio de huevos y parásitos en heces en el que se observan quistes de Giar-dia lamblia.

En el análisis de la muestra del “gusano” remitido por el paciente se visualiza una proglótide de Taenia saginata (figura 7).

Juicio clínico

Parasitosis intestinal por Taenia saginata y Giardia lamblia.

Evolución

El paciente fue tratado con niclosamida, dos gramos en dosis única (cuatro comprimidos masticados), con excelente respuesta al tratamiento. Tras el inicio del tratamiento, el paciente aportó una nueva muestra de heces, en la que se podía observar una tenia incompleta de unos dos metros de largo, en la que no se apreciaba el escólex, ya que los fármacos cestocidas lo destruyen (figura 8).

Comentarios

Ante un paciente con expulsión de gusanos con las heces o por el ano, es im-portante interrogar sobre la forma y tamaño de los mismos: 1- aplanados/acin-tados (cestodos o tenias, de tamaño variable según se expulsen proglótides aisladas o varias de ellas; sólo las de Taenia saginata tienen motilidad propia) ó 2- redondos (nematodos) (ascaris, de color blanquecino y de hasta 40 cm de longitud; oxiuros, de color blanquecino y de 1 cm de longitud; adultos hem-bras de Strongyloides, de color oscuro y de 2 mm de longitud).

No es infrecuente la consulta de un viajero o inmigrante con prurito anal persisten-te. Tras descartar razonablemente una infección por helmintos (principalmente por oxiuros -Enterobius vermicularis-) y una patología orgánica (hemorroides, proctitis infecciosa o inflamatoria o cáncer de recto-ano, para lo cual ocasionalmente es ne-cesario realizar una rectoscopia), hay que considerar las causas psicológicas, entre ellas la “parasitosis ilusoria” y remitir al paciente al profesional adecuado.

La identificación de las proglótides se realiza inyectando tinta china en el inte-rior de la cavidad uterina y contando el número de ramificaciones por un solo lado (más de doce: Taenia saginata, menos de doce: T. solium) (figura 7).

33


La transmisión de Taenia saginata ocurre a través de la ingesta de carne de vaca poco cocinada o cruda donde existan quistes larvarios de este helminto. Es en-démico en Asia, Oriente Próximo, África central y oriental. El helminto adulto mide unos diez metros de largo en total, y está dividido en más de 1.000 pro-glótides. La mayoría de los pacientes portan el parásito de forma asintomática.

Otra teniasis menos frecuente es la provocada por Diphyllobothrium latum, o te-nia del pescado. Las proglótides maduras son más anchas que largas y el adulto puede medir varios metros. Al exprimir una proglótide entre dos portas saldrán los huevos, que son claramente diferentes a los de T. solium y T. saginata.

El tratamiento de elección es la niclosamida en dosis única (2 gramos para adul-tos y 1,5 gramos para niños). Los efectos secundarios más frecuentes (10%) son de tipo gastrointestinal y por lo general son leves (náuseas, molestias abdo-minales). Como alternativa se puede emplear praziquantel en dosis única (5-10 mg/kg). Sus efectos secundarios más frecuentes son la aparición de cefalea, náuseas y vértigo (10-50%). Es rara la aparición de sedación, vómitos, diarrea, exantema o elevación de las transaminasas (<10%). El albendazol tiene una ac-tividad variable frente a la forma adulta de la tenia.

Bibliografía

- Schuster H, Chiodini PL. Parasitic infections of the intestine. Curr Opin In-fect Dis. 2001;14: 587-91.

- Juckett G. Intestinal protozoa. Am Fam Physician. 1996; 53 :2507-18.

- Hänscheid T, Valadas E. Adequately performed stool ova and parasite exa-minations: is the best the enemy of the good? Clin Infect Dis. 2006; 43: 117-8.

34


Figura 7. Proglótide de Taenia saginata, con más de 20 ramificaciones de cavidad uterina por la técnica de inyección de tinta china.

Figura 8. Taenia saginata.

35


Caso Nº 5Dolor abdominal, insuficiencia renal aguda y eosinofilia en un varón procedente de Mali

Luis Felipe Díez García1 Ana Mª Lazo Torres1

Mª del Mar Berenguel Ibáñez2 Francisco Javier Velasco Albenda2

Mª Carmen Gálvez Contreras1 Waldo Sánchez-Yebra Romera3

Servicios de Medicina Interna1, Anatomía Patológica2 y Microbiología3 Complejo Hospitalario de Torrecárdenas, Almería


Paciente de treinta años, de raza negra, natural de Mali, que refería que desde los seis años presentaba episodios intermitentes de orinas oscuras no estudiados anteriormente. Vivía en España desde el año 2002. No tenía otros antecedentes de interés.

Enfermedad actual

El paciente ingresó en julio de 2003 por dolor de tipo cólico en fosa renal dere-cha y hematuria macroscópica de varios días de evolución, sin fiebre. No refería otra sintomatología.


En la auscultación cardiorrespiratoria no había hallazgos reseñables. El abdo-men era blando y depresible, sin palpación de masas ni organomegalias. No se observaban edemas en miembros inferiores.


El hemograma mostraba una discreta eosinofilia (1.110 eosinófilos/μL), sin otros hallazgos. El estudio de coagulación fue normal. En la bioquímica des-tacaba una urea de 109 mg/dL y creatinina de 6,1 mg/dL. En el sedimento de orina había proteinuria, hematuria y piuria, con nitritos negativos.

36


Se practicaron las siguientes serologías: anticuerpo frente al antígeno de super-ficie de la hepatitis B positivo; virus de la hepatitis C y VIH negativos. Pruebas reagínicas frente a sífilis (RPR) positivas (1/80) con pruebas treponémicas posi-tivas. En el líquido cefalorraquídeo tras punción lumbar: VDRL negativo y el estudio citoquímico fue normal.

La ecografía abdominal y TAC sin contraste mostraban una dilatación ureteral bilateral con hidronefrosis bilateral grado IV/V. El riñón izquierdo apenas tenía cortical, estando adelgazada la del riñón derecho (figura 9).

Prueba diagnóstica

En la detección de parásitos en orina se observan abundantes huevos de S. haematobium.

Juicio clínico

Esquistosomiasis urinaria. Sífilis latente de duración indeterminada.

Evolución

Se colocó una sonda de nefrostomía en el riñón derecho, con mejoría parcial de la función renal (creatinina 2,5 mg/dL). El paciente recibió además tres dosis de penicilina benzatina 2,4 millones UI im./semanal y praziquantel 40 mg/kg en dosis única.

En los meses siguientes, el paciente presentó múltiples complicaciones como episodios repetidos de ITU, cólicos nefríticos, pérdida y reposición de la nefros-tomía, urinoma perirrenal derecho y empeoramiento de la función renal, con parásitos en orina repetidos negativos. Por ello, en mayo de 2004 se realizó ureterectomía derecha distal y reimplante del uréter en vejiga. El informe de Anatomía Patológica reflejaba una estenosis severa ureteral secundaria a es-quistosomiasis. Por esta razón se decidió prescribir de nuevo praziquantel a la misma dosis (40 mg/kg).

A pesar de ello, el paciente continuó con ITU, cólicos renales y agravamiento de la función renal (creatinina 14 mg/dL), anemia y eosinofilia, pero con pará-sitos en orina negativos, por lo que ingresó en programa de hemodiálisis y en marzo de 2006 se realiza nefroureterectomía proximal derecha laparoscópica. En el nuevo estudio anatomopatológico se observaron numerosos huevos de S. hematobium en la pared de la pelvis renal y del uréter con variable grado de desarrollo, y predominio de formas calcificadas (figura 10).

37


Desde octubre de 2006 el paciente estaba asintomático, en anuria completa y en hemodiálisis. En la analítica continuaba con eosinofilia (810 eosinófilos/μL) y con una creatinina de 15,3 mg/dL. Se decidió revisar la pieza de la nefrourete-rectomía derecha y se observaron algunos huevos viables, por lo que se decidió administrar un nuevo ciclo de tratamiento con praziquantel a la misma dosis de 40 mg/kg/día en dos tomas.

Comentarios

La esquistosomiasis urinaria se debe sospechar en todo paciente inmigrante de una zona endémica, o en viajeros que hayan estado recientemente en dichas zonas, y que presenten hematuria como síntoma principal. La esquistosomiasis es una parasitosis producida por un trematodo cuyo huésped intermedio son caracoles de agua dulce. La entrada se produce a través de la piel sana en con-tacto con el agua y la sintomatología de la infección aguda se conoce como la Fiebre de Katayama (fiebre, tos y disnea). La eosinofilia aparece en uno o dos tercios de los pacientes y se relaciona con el estadío, la intensidad y la duración de la infección, aunque puede persistir meses tras la curación.

La esquistosomiasis no tratada puede producir complicaciones graves en su forma crónica, en función de la localización de los huevos del parásito (que forman granulomas al depositarse): hidronefrosis bilateral, insuficiencia renal, calcificación vesical o cáncer de vejiga si los huevos se depositan en el tracto urinario (S. haematobium) y complicaciones digestivas si se depositan en vénu-las intestinales (S. mansoni). El tratamiento en fases tempranas puede evitar e incluso revertir estas complicaciones.

La visualización de huevos de S. haematobium en la orina es diagnóstica aunque poco sensible. La ecografía es útil para valorar la gravedad y evolución de las lesiones vesicales. Para aumentar la sensibilidad de la técnica se recomienda la recogida de la muestra tras la realización de ejercicio físico (genuflexiones repetidas o subir y bajar escaleras) y recogerla entre las 10 y las 14 horas. La detección de anticuerpos frente a Schistosoma spp. es útil en viajeros pero no en inmigrantes procedentes de zonas endémicas, pues no diferencian entre in-fección pasada o activa.

La detección de antígenos de Schistosoma en orina y en suero pueden ser útiles para el diagnóstico de las infecciones activas y su concentración se correlaciona bien con la intensidad de la infección y la severidad de la enfermedad. Tiene al menos la misma sensibilidad que las técnicas cuantitativas de detección de huevos en orina. La combinación de ambos métodos aumenta la probabilidad de diagnosticar infecciones de baja intensidad. La detección y cuantificación de antígenos de Schistosoma también parece útil para valorar la eficacia del trata-

38


miento, puesto que desaparecen rápidamente con la curación de la enferme-dad, siguen positivos a bajas concentraciones si persiste y aumentan en caso de reinfección. En los últimos años también se están empleando las técnicas de biología molecular para el diagnóstico y seguimiento de la esquistosomia-sis, con una alta sensibilidad y especificidad en orina (94% y 99,9% respecti-vamente).

El praziquantel a la dosis de 40 mg/kg es el fármaco de elección para el trata-miento, con una tasa de curación del 85%. El tratamiento además reduce la intensidad de la infección en un 90% en los no curados. El retratamiento de los pacientes con infecciones residuales cura el 80% de las mismas. No es necesa-rio ajustar la dosis en la insuficiencia renal o diálisis.

En los últimos años se está detectando resistencia a praziquantel después de tratamientos poblacionales en masa por lo que sería aconsejable elevar la dosis a 60 mg/kg. Además, los derivados de la artemisina tienen actividad in vitro an-tiesquistosoma y podrían ser una alternativa de tratamiento en estos casos.

Bibliografía

- Chitsulo L, Engels D, Montresor A, Savioli L. The global status of schistoso-miasis and its control. Acta Trop. 2000; 77: 41-51.

- Karin Leder K, Wller PF. Diagnosis and treatment of schistosomiasis. UpTo-Date; Diciembre 2006; www.uptodate.com (04/04/07).

- Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, et al. Schistosomiasis. N Engl J Med. 2002; 346: 1212-20.

- Al-Sherbiny MM, Osman AM, Hancock K, Deelder AM, Tsang VC. Applica-tion of immunodiagnostic assays: detection of antibodies and circulating antigens in human schistosomiasis and correlation with clinical findings. Am J Trop Med Hyg. 1999; 60: 960-6.

39


Figura 9. TAC sin contraste: dilatación ureteral bilateral con hidronefrosis bilateral grado IV/V. El riñón izquierdo apenas tiene cortical, estando

adelgazada la del riñón derecho.

Figura 10. Pieza de nefroureterectomía derecha. Huevos de S. haematobium.

41


Caso Nº 6Síndrome febril al regreso de viaje por África Occidental

José Manuel Aparicio Oliver Juan Ramón León Cámara

Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz


Varón de treinta años, gaditano, fumador de veinte cigarrillos al día, sin criterios de bronquitis crónica y bebedor social.

Realizó un viaje turístico tipo “mochilero” con su pareja durante cuarenta días por África noroccidental, visitando tanto zonas rurales como urbanas: Marrue-cos, Sahara Occidental, Mauritania, Mali y Guinea Ecuatorial. Recibió consejos al viajero en el Centro de Salud Internacional, con quimioprofilaxis bien cumpli-mentada con cloroquina. Recibió vacunación tetravalente meningocócica, fie-bre amarilla y tifoidea oral. No refería conductas de riesgo específicas durante el viaje salvo baños en agua dulce en Bamako.

Enfermedad actual

A las 24 horas tras el regreso, acudió al Servicio de Urgencias, aquejado de fiebre elevada, con escalofríos, cuadro catarral y cefalea holocraneal. Tras eva-luación básica inicial y sin foco aparente, es dado de alta con tratamiento con amoxicilina/clavulánico.

Volvió a consultar 24 horas después, por persistencia de la clínica febril, cefalea holocraneal, sudoración profusa, rinoconjuntivitis y tos no productiva.


El paciente presentaba una tensión arterial 100/60; frecuencia cardíaca 110 lpm; temperatura 37,8ºC; saturación O2 basal 98%; Glasgow score 15/15. Es-taba consciente y orientado, eupneico y bien perfundido, con adenopatías pequeñas y elásticas laterocervicales y sin puntos craneofaciales dolorosos. La auscultación cardiopulmonar y la exploración del abdomen fueron normales.

En la piel se apreciaba un discreto exantema macular eritematoso en tronco y cuello, sin lesiones petequiales (incluido test del torniquete). La exploración neurológica no mostró signos meníngeos ni focalidad.

42



En el hemograma presentaba una serie roja normal, unos leucocitos de 3.360/μL con neutrofilia relativa, plaquetas de 58.000/μL. Los tiempos de coagulación fueron: tiempo de protrombina 76%; tiempo de tromboplastina parcial activa-da normal; fibrinógeno 450 mg/dL. En la bioquímica mostró unos niveles de glucosa, iones, CPK, urea y creatinina normales. GOT/GPT 140/176 U/L; LDH 691 U/L; PCR 12,24 mg/dL. En la gasometría venosa se detectó un pH 7,41; pCO2 34 mmHg; HCO3 16 mEq/dL.

En el sedimento de orina presentaba indicios de proteinuria. La radiografía de tórax y la ecografía abdominal fueron normales.

La gota gruesa y el frotis de sangre periférica fueron negativos, así como los hemocultivos seriados. La serología frente a los virus de la hepatitis A, B y C, Coxiella, Borrellia, Rickettsia, dengue y VIH fue negativa.

Prueba diagnóstica

En la segunda gota gruesa (tras ocho horas de la primera, en pleno pico febril) se observó Plasmodium falciparum, con un índice de parasitación del 1%.

Juicio clínico

Paludismo grave y complicado por Plasmodium falciparum.

Evolución

Se realizó cobertura antibiótica empírica inicial con ceftriaxona 2 g/24 h y do-xiciclina 100 mg/12 h. Una vez confirmada la infección por Plasmodium falcipa-rum, el inicio del tratamiento específico con quinina se retrasó 29 horas para la vía oral y 48 para la vía endovenosa ante la falta de existencias en nuestro hos-pital y todos los hospitales de la comarca (Cádiz, Jerez, Algeciras y Sanlúcar). Una vez conseguido el fármaco, se inició el tratamiento por vía oral primero y luego por vía intravenosa con infusión lenta de quinina (10 mg/kg/8 horas) más doxiciclina 100 mg/12 horas vía oral, completándose siete días de tratamiento.

Durante las primeras 36 horas en planta, presentó una mala evolución clínica, con desarrollo de complicaciones sucesivas que precisaron su ingreso en UCI al segundo día:

- Hipoglucemias refractarias pese a la administración de suero glucosado al 20%.

43


- Parasitación del 12% al tercer-cuarto día, que junto al resto de complica-ciones hicieron plantear exanguinotransfusión.

- Datos analíticos precoces de insuficiencia hepática aguda: tiempo de pro-trombina 45%; bilirrubina de hasta 6 mg/dL; GOT/GPT con cifras en torno a 1200 U/L y factor V disminuido.

- Anemia grave (hematocrito <20% a las 72 h), precisando la transfusión de cuatro concentrados hematíes.

- Acidosis metabólica (pH 7,31; HCO3 11), precisando manejo agresivo con fluidoterapia bajo control de presión venosa central, sin llegar a precisar fármacos vasoactivos.

- Deterioro cognitivo con somnolencia y lentitud ideomotora, sin otros da-tos de malaria cerebral, desde segundo al quinto día.

- Fracaso renal agudo, con pico de creatinina al quinto día de 5,2 mg/dL, con hemoglobinuria documentada. Conservó diuresis aceptables en todo momento y no precisó de técnicas de depuración extrarrenal.

- Náuseas y vómitos incoercibles que precisaron de nutrición enteral duran-te los cuatro primeros días.

- Infiltrado intersticial en lóbulo superior derecho (aunque sin datos de insu-ficiencia respiratoria, por lo que se descartó el desarrollo tardío de distrés respiratorio) y repunte febril en torno al quinto día, con resolución radio-lógica tras cobertura antibiótica empírica con ciprofloxacino 200 mg/12 h intravenoso.

Tras siete días de estancia en UCI, finalizó el tratamiento con recuperación clí-nica general, presentando al alta insuficiencia renal, con cifras de creatinina en torno a 3 mg/dL (MDRD 20 mL/min). En su seguimiento posterior en Consultas Externas, la función renal se ha normalizado.

Comentarios

Todo paciente con fiebre al regreso del trópico tiene paludismo, mientras no se demuestre lo contrario; ningún viajero debe abandonar estancias hospitalarias sin la realización de un frotis y gota gruesa.

En la anamnesis a un paciente con fiebre tras regreso del trópico, debemos pre-guntar acerca de la zona geográfica que ha visitado, el tipo de viaje, la fecha en

44


que realizó el viaje, las medidas antivectores que se han tomado (mosquitera, repelentes) y qué quimioprofilaxis ha tomado (y si su cumplimiento ha sido correcto). Son varias las posibilidades diagnósticas a tener en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de la fiebre tras regreso del trópico (figura 11).

Hay que tener en cuenta que ninguna quimioprofilaxis frente a malaria es efec-tiva al 100%, alterando en ocasiones la presentación clínica y los tiempos de incubación habituales, y que es importante comprobar la sensibilidad de las especies de Plasmodium de la zona que se ha visitado a la hora de recomendar la quimioprofilaxis.

Sólo existe sensibilidad a la cloroquina en Centroamérica, el oeste del canal de Panamá, Haití, la República Dominicana y la mayoría de las zonas de Oriente Medio. En el resto de los países donde existe transmisión palúdica, el Plasmo-dium falciparum es resistente a cloroquina.

La malaria tiene una presentación clínica variable, pudiendo presentarse con clí-nica respiratoria, gastrointestinal, cefalea o dolor abdominal, además de fiebre. La gota gruesa y el frotis han de ser extraídos en pico febril y repetidos a las 6-12 y 24 horas, ante toda fiebre en un paciente procedente del trópico. La pa-rasitación superior al 4% en pacientes no inmunes es de por sí un dato sombrío y precoz de mal pronóstico y augura el desarrollo de sucesivas complicaciones, precisando un control médico estrecho y en UCI. Existen varios criterios para clasificar una malaria como grave o complicada (figura 12).

Las alteraciones neurológicas que se producen en la malaria complicada tienen un origen multifactorial (hipoperfusión, hipoglucemias, anemia grave) y se re-lacionan con una alta mortalidad (15-30%). La anemia tiene así mismo varias causas (hemólisis, secuestro esplénico y daño medular), y es poco frecuente en viajeros si el diagnóstico es precoz. La insuficiencia renal en la malaria compli-cada puede producirse secundariamente al desarrollo de una necrosis tubular aguda (hipoperfusión, anemia, hemoglobinuria). Existen varios factores que favorecen la aparición de hipoglucemia, como pueden ser el consumo metabó-lico por el parásito, la disminución de la gluconeogénesis y el efecto insulínico de la quinina. Es también frecuente encontrar infecciones intercurrentes en pa-cientes con malaria grave, siendo especialmente frecuentes las infecciones por bacilos gramnegativos como Salmonella spp.

Es del todo inconcebible la inexistencia de stocks de fármacos antipalúdicos básicos en las farmacias hospitalarias de nuestro entorno, dada la incidencia emergente de estas patologías en nuestro medio. Debería revisarse y protocoli-zar la labor de los Centros de Salud Internacional ante los consejos a viajeros al trópico.

45


Bibliografía

- Enfermedades infecciosas tropicales. Richard Guerrant y cols. Ed. Harcourt. 2002.

- Manuel Corachán. Paludismo. Capítulo 21. Farreras 13º Ed. 2440-4. Edito-rial Elsevier.

- Microbiología Clínica. Capitulo 7: Parasitología. G. Prats. Ed. Panamerica-na. 2006.

- Puente S. Malaria: conceptos clínicos y terapeuticos. Enf Emerg. 2005; 7: 34-9.

Figura 11. Diagnóstico diferencial de la fiebre de regreso del trópico.

Fiebre al regreso del trópico

Fiebre

Ictericia

Petequias Máculo-papular

RashEsplenomegalia

AdenopatíasSin foco

Hepatitis vírica

Fiebre amarilla

Fiebres hemorrágicas virales

Leptospirosis

Fiebre recurrente epidémica

Tifus epidémico

Colangitis

Paludismo (hemólisis)

Meningococo

Paludismo complicado



Leptospirosis

Dengue

Fiebre tifoidea

Enfermedades víricas exantemáticas

Primoinfección VIH

Leptospirosis

Rickettsiosis

Esquistosomiasis aguda

Sífilis

Reacción a fármacos

S.Mononucleósico(CMV,VEB,VIH)

Paludismo

Leishmaniasisvisceral

Tripanosomiasis


Leptospirosis


Dengue

Brucelosis

Fiebre tifoidea


S.Mononucleósico

Brucelosis

Leishmaniasisvisceral

Tripanosomiasis africana


Bartonelosis

Fiebre de Lassa

Filariasis linfática

Peste

Sífilis secundaria

Primoinfección por VIH

Absceso amebiano

Brucelosis

Dengue

Fiebre recurrente


Fiebre tifoidea

Fiebres hemorrágicas

Leishmaniasis

Paludismo

Leptospirosis

Rickettsiosis

Sepsis bacteriana

Tuberculosis

46


Figura 12. Criterios de la OMS de malaria grave.

Criterios de malaria complicada según la OMS

1. Alteración del nivel de conciencia (escalas de coma de Glasgow, Blantyre).

2. Convulsiones repetidas (>2 diarias).

3. Edema agudo de pulmón o distrés respiratorio.

4. Fracaso renal agudo (diuresis < 12 ml/h, elevación de creatinina tras la

rehidratación).

5. Coagulación intravascular diseminada, hemorragias.

6. Anemia grave (hemoglobina < 5 gr/dl; hematocrito < 15%)

7. Hipoglucemia (< 40 mg/dl).

8. Shock.

9. Acidosis metabólica (pH <7,3; HCO3<5 mEq/dl; lactato >5 mEq/L).

10.Hemoglobinuria.

11.Parasitemias elevadas (>4% en no inmunes; >20% en semi-inmunes).

HCO3: bicarbonato.

47


Caso Nº 7Dolor abdominal y fiebre en un paciente nigeriano

Guillermo Ojeda BurgosFátima Ropero Pinto

Mercedes González SerranoCarmen Arana Romero

Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga


Varón de 35 años, de raza negra, natural de Nigeria, residente en España desde cuatro meses antes. Solo refería estar apendicectomizado, pero no otros ante-cedentes patológicos de interés.

Enfermedad actual

Refería un cuadro de dolor abdominal difuso, de una semana de evolución e intensidad progresiva, con náuseas y vómitos biliosos ocasionales, estreñimien-to y sensación febril no termometrada, con sudoración profusa. En las últimas 24 horas presentaba astenia intensa y postración en cama, motivo por el que acudió al hospital.


En la exploración mostraba una temperatura axilar de 38ºC, una tensión arterial de 85/45 mmHg, una frecuencia cardíaca de 120 lpm y una saturación arterial de oxígeno basal del 99%. Tenía mal estado general, pero estaba orientado y era colaborador. Estaba normonutrido y bien hidratado. La cavidad oral era nor-mal, no se palpaban adenopatías. La auscultación cardiopulmonar fue normal.

El abdomen estaba distendido y era doloroso a la palpación en el hipocondrio derecho, con defensa muscular y signos de peritonismo, sin auscultarse peris-taltismo intestinal. No se palpaban masas ni esplenomegalia. Las extremidades eran normales.


En el hemograma destacaba una importante leucocitosis 26.360 células/μL (81% neutrófilos, 5% linfocitos, 13% monocitos, 1% eosinófilos). Así mismo

48


presentaba hemoglobina 11,7 g/dL, hematocrito 34% y plaquetas 333.000/μL. El estudio de coagulación fue normal.

En la bioquímica presentaba una creatinina 1,45 mg/dL, GOT 70 UI/mL, LDH 589 UI/mL. Glucemia, urea, sodio, potasio, bilirrubina, amilasa y CPK fueron normales. En el sedimento de orina había 10-20 leucocitos por campo.

La radiografía de tórax era normal, pero la radiografía de abdomen mostraba una dilatación de asas de intestino delgado, sin otros hallazgos. En la ecografía abdominal había una lesión hipoecoica en el lóbulo hepático izquierdo, con material ecogénico en su interior, y líquido libre en el espacio de Morrison.

Y en el TAC de abdomen se apreciaba una masa hipodensa de 7x9 cm en el ló-bulo hepático izquierdo, con realce periférico con el contraste y pequeño halo hipodenso, compatible con absceso hepático (figura 13). Había líquido libre en el espacio perihepático posterior. La vesícula y vía biliar intra y extrahepática eran normales, así como el bazo, los riñones y las asas intestinales.

Prueba diagnóstica

La serología frente a Entamoeba histolytica (técnica de inmunofluorescencia indirecta) fue positiva a un título de 1/640.

Juicio clínico

Absceso hepático amebiano.

Evolución

Con el diagnóstico de absceso en el lóbulo hepático izquierdo, de gran tamaño, probablemente complicado y sin posibilidad de drenaje percutáneo urgente, se decidió realizar laparotomía.

Durante la cirugía, se confirmó la presencia de un absceso en segmentos III-IV del hígado, abriendo una ventana por la que salió contenido purulento achocolata-do. Se mandó una muestra a Microbiología y se colocó un drenaje externo tras lavado de la cavidad. No se observó rotura del absceso ni signos de peritonitis.

Posteriormente se inició tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazo-bactam 4-0,5 g cada ocho horas y metronidazol 750 mg/8 h. iv.

A las 48 horas el paciente quedó afebril. Los hemocultivos y el estudio micro-biológico del absceso hepático mediante tinción de Gram, Ziehl y cultivo en medio aerobio y anaerobio fueron negativos.

49


Al quinto día, ante los hallazgos serológicos, se retiró el drenaje, manteniéndo-se metronidazol hasta completar diez días. Posteriormente recibió paromomici-na 500 mg/8 h durante diez días. En la revisión en consulta, un mes después, estaba asintomático.

Comentarios

La infección por Entamoeba histolytica o amebiasis tiene una prevalencia del 1% en países desarrollados frente al 50-80% en los países tropicales y subtropicales (India, África, América Central y del Sur). Es la tercera causa de muerte por pa-rásitos en el mundo, tras la malaria y la esquistosomiasis. Aparte de vivir o visitar una zona endémica, existen diversos factores de ries-go para la adquisición de esta infección, como el hacinamiento, las prácticas sexuales de riesgo o padecer algún tipo de inmunosupresión.

La amebiasis se inicia con la ingesta de un quiste maduro, que alcanza el intes-tino y provoca una colonización intestinal inicial. Aunque, el 90% de las ame-biasis son prácticamente asintomáticas, en algunos pacientes primero produce clínica intestinal, hasta que tras unos 2-5 meses comienza a tener manifesta-ciones extraintestinales. La más frecuente es el absceso hepático, siendo más raras la afectación pleuropulmonar (15%), peritoneal (2-7%), cerebral (1%) o pericárdica (1%).

Ante el hallazgo de un absceso hepático, hay que hacer el diagnóstico dife-rencial entre el absceso hepático piógeno y el amebiano. El primero es más frecuente en hombres, en pacientes de mayor edad y con mayor patología hepática previa (biliar, cirrosis, alcoholismo, neoplasias, etc.). Los pacientes con un absceso bacteriano tienen, con mayor frecuencia, ictericia o signos de sep-sis. Las bacterias más frecuentemente aisladas son Escherichia coli, Klebsiella spp., Streptococcus spp. y Bacteroides spp. Para el diagnóstico del absceso amebiano, la serología tiene una sensibilidad del 95-100%, aunque puede ser negativa en los primeros siete días, existiendo en zonas endémicas un alto riesgo de falsos positivos. En heces son necesarias al menos tres muestras negativas para descartar la presencia de amebas. El material del absceso es cremoso, rosa y oscurece a la exposición al aire. En el examen en fresco del contenido podemos encontrar trofozoítos o quistes en un 20% de los casos. Suele haber leucocitosis pero sin eosinofilia.

La PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para Entamoeba tiene una sensi-bilidad y una especificidad cercana al 100%, lo que permite distinguir Entamoe-ba histolytica de Entamoeba dispar (no patógena).

50


El tratamiento de elección del absceso hepático amebiano es metronidazol (750 mg cada ocho horas) durante 7-10 días, y tiene una eficacia superior al 95%. Como alternativas tenemos el tinidazol, dihidroemetina y cloroquina. A este tra-tamiento debemos añadir, a continuación, paromomicina (500 mg cada ocho horas) durante otros diez días, ya que actúa como amebicida intestinal (el pará-sito persiste tras el uso de metronidazol en un 40-60% de los casos (figura 14).

Debemos considerar la posibilidad de realizar drenaje del absceso por vía per-cutánea en caso de ausencia de respuesta clínica tras 3-5 días de tratamiento, por la necesidad de excluir otros diagnósticos, como absceso bacteriano o neo-plasia, o si hay un alto riesgo de rotura o complicaciones en caso de abscesos superiores a 5-6 cm o si está localizado en el lóbulo hepático izquierdo.

La resolución radiológica se produce a los seis meses de media, aunque puede tardar hasta dos años.

Bibliografía

- Tinoco I, Brun F. Amebiasis. Medicine. 2006; 9: 3745-50.

- Johannsen EC, Madoff LC. Infections of the liver and biliary system. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Mandell, Douglas and Bennett´s Prin-ciples and Practice of Infectious Diseases, 6ª ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 951-5.

- Haque R, Huston CD, Hughes M, et al. Current concepts: Amebiasis. N Eng J Med. 2003; 348: 1565-73.

- Díaz-Gonzálvez E, Manzanedo-Terán B, López-Vélez R, Dronda F. Absceso hepático amebiano autóctono: caso clínico y revisión de la literatura médi-ca. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23: 179-81.

51


Figura 13. Absceso hepático.

Figura 14. Actitud ante un absceso hepático.

Actitud ante el absceso hepático

Absceso hepáticoClínica TAC / Ecografía

Datos epidemiológicos

Absceso bacteriano Absceso amebiano

- Hemocultivos- PAAF diagnóstico - terapéutica

- Antibioterapia

Metronidazol + Cefalosporina de 3ªPiperacilina – tazobactam

- Drenaje percutáneo / quirúrgico

- Hemocultivos- Serología

- Antibioterapia

Metronidazol +/- cefalosporina 3ªParomomicinaValorar drenaje percutáneo

53


Caso Nº 8Síndrome anémico en una paciente joven procedente de Kenia

Eva Mª León JiménezJosé Carlos Palomares Folía

Hospital de Valme, Sevilla


Mujer de 25 años, natural de la región oriental de Kenia. Desde hacía seis me-ses residía en Morón (Sevilla), en el seno de una orden religiosa. Sin factores de riesgo parenteral, anteriormente refería relaciones sexuales no protegidas. An-tecedentes de al menos tres episodios de paludismo, el último en el año 2000, siendo diagnosticada y tratada en su país. No había recibido transfusiones y su fórmula menstrual era 3-4/28.

Enfermedad actual

Consultó por presentar desde dos semanas antes astenia progresiva, cefalea, y ligeros edemas en miembros inferiores. En los últimos días la astenia era de gran intensidad, que incluso le dificultaba la deambulación. No sensación fe-bril. No relataba otros síntomas digestivos, respiratorios, ni urinarios. El número y la consistencia de sus deposiciones era normal. No refería prurito.


Paciente de raza negra, con buen estado general. A su ingreso se apreciaba palidez conjuntival intensa. Tensión arterial 120/55 mmHg. Frecuencia cardíaca 116 lpm. No presentaba lesiones cutáneas, picaduras, nódulos ni tumoracio-nes, salvo un orzuelo en párpado superior de ojo izquierdo. No adenopatías. Soplo sistólico IV/VI. Auscultación respiratoria normal. Abdomen normal. Sin organomegalias.


En el hemograma al ingreso destacaba hemoglobina 4,3 g/dL, VCM 57,6 fl, HCM 15,9 pg, plaquetas 76.000/μL y eosinófilos 1.200/µL. Se realizó una bio-química de anemias donde destacaban ferritina 3,7 ng/mL, vitamina B12 y ácido fólico normales; sideremia 30 μg/dL e índice de saturación de Fe 6,29%.

54


Entre otras determinaciones hematológicas se solicitaron niveles de hemoglo-bina A2, F, S y de glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, que fueron normales. Test Coombs directo negativo.

El estudio de coagulación, bioquímica general, radiografía de tórax, sero-logía VIH, virus hepatitis B y C, VSG, y proteína C reativa fueron normales o negativos.

La intradermorreacción de Mantoux también resultó negativa y se realizó una gota gruesa en la que no se observan parásitos ni espiroquetas.

Prueba diagnóstica

Investigación de huevos y parásitos en heces visualizándose huevos de An-cylostoma duodenale.

Juicio clínico

Parasitación intestinal por Ancylostoma duodenale. Anemia ferropénica grave secundaria a la helmintiasis.

Evolución

La paciente precisó la transfusión de cuatro concentrados de hematíes a su ingreso. Se pautó tratamiento con albendazol un comprimido de 400 mg en dosis única y se repitió la dosis pasados quince días. Así mismo se pautó trata-miento con sulfato de hierro oral durante tres meses.

La paciente se encontraba asintomática un mes después del ingreso. Se repitió una búsqueda de parásitos en heces, que fue negativa, y los niveles de ferritina eran de 24,9 ng/mL.

Comentarios

Dentro del estudio de la anemia ferropénica en un paciente originario de un país tropical, podemos destacar como posibles etiologías la ingesta reducida (destete tardío, dieta insuficiente), la malabsorción de hierro (tuberculosis intes-tinal, linfoma, giardiasis, sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad celíaca) o aumento en las pérdidas sanguíneas (menstruación, hernia hiatal, hemorroides, neoplasia intestinal). Así mismo la infestación intestinal por nematodos o la esquistosomiasis pueden aumentar las pérdidas sanguíneas intestinales y dar lu-gar a una anemia ferropénica. Aunque lo más frecuente es detectar una anemia

55


normocítica-normocrómica, también resulta interesante descartar malaria me-diante gota gruesa en estos pacientes.

En esta paciente, al presentar eosinofilia, también debemos plantearnos el diag-nóstico diferencial de eosinofilia en el paciente al regreso del trópico (figura 15).

El contagio de Ancylostoma se produce a través de los pies descalzos (“prurito del suelo”) que pisan tierra con restos de heces contaminadas con huevos del parásito, produciendo una dermatitis pápulo-vesicular típica. También podemos encontrar en pacientes afectados por A. brazilense el cuadro cutáneo conocido como larva migrans cutánea. Tras su entrada al torrente sanguíneo, el parásito alcanza la circulación pulmonar, produce un cuadro de neumonitis y asciende por el árbol traqueal para ser deglutido posteriormente por el paciente. Esta in-gesta (que también se conoce como enfermedad de Wakana) se caracteriza por náuseas, vómitos, tos, disnea y eosinofilia (figura 16).

El parásito alcanza así el intestino, apareciendo entonces síntomas gastrointestina-les (debido a la adherencia del gusano adulto). Cada uno de los gusanos produce una pérdida de sangre de unos 0,2 mL por gusano y día, debido a la destrucción de capilares y la secreción de polipéptidos con efecto anticoagulante.

El tratamiento de elección consiste en el empleo de albendazol, aunque po-demos emplear de forma alternativa mebendazol (100 mg cada doce horas durante tres días o 500 mg en dosis única) o pamoato de pirantel (11 mg/kg/día durante tres días).

Bibliografía

- Hotez PJ, Broker S, Bethony JM, et al. Hookworm infection. N Engl J Med. 2004; 19: 799.

- Kucik CJ, Martin GL, Sortor BV. Common intestinal parasites. Am Fam Phy-sician. 2004; 69: 1161.

56


Figura 15. Patología infecciosa en inmigrantes con eosinofilia según región geográfica de origen.

Diagnóstico diferencial de la eosinofilia de causa infecciosa

Iberoamérica Norte de África África subsahariana Asia Europa oriental

Universales Universales Universales Universales UniversalesTuberculosisHepatitis víricasFiebre tifoideaETS / VIH

TuberculosisHepatitis víricasDiarrea bacterianao parasitariaETS

TuberculosisHepatitis víricaFiebre tifoideaETS / VIH

TuberculosisHepatitis víricasVIH

Tropicales Tropicales

ParasitosisintestinalCisticercosisLeishmaniasiscutáneaArbovirus(Dengue, fiebre amarilla)

MalariaParasitosisintestinalEsquistosomiasisFilariasis

TuberculosisETS / VIHHepatitis víricaFiebre tifoidea

Tropicales

MalariaParasitosisintestinalEsquistosomi-asisFilariasisLeishmaniasis

ETS: enfermedad de transmisión sexual; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Figura 16. Ciclo de Ancylostoma duodenale.

(Tomada de: www.cdc.gov. Centers for Disease Control of the United States).

57


Caso Nº 9Dolor abdominal en paciente nigeriano

Angel Domínguez Castellano Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla


Varón de 23 años, procedente de Nigeria que llevaba en España solo un mes. No refería enfermedades previas, salvo dos o tres episodios de malaria. No tenía hábitos tóxicos ni otros antecedentes patológicos de interés.

Enfermedad actual

El paciente comenzó con fiebre, dolor abdominal, diarrea “explosiva”, vómitos y distensión abdominal dos días antes del ingreso. Tras 48 horas sin mejoría, acudió a Urgencias donde se le diagnosticó un abdomen agudo, siendo inter-venido esa misma noche. Con el juicio clínico de íleo parético y probable apen-dicitis se programó una laparotomía de urgencias. El diagnóstico quirúrgico fue “laparotomía blanca”. Tras la intervención el paciente continuó con fiebre y distensión abdominal, por lo que se realizó una interconsulta a la sección de Enfermedades Infecciosas.


En la exploración física, destacaba una taquicardia a 104 lpm y fiebre de 38,5ºC. La auscultación cardiopulmonar fue normal. No había adenopatías a la palpa-ción. El abdomen estaba muy distendido, con peritonismo, muy doloroso a la palpación. El signo de Blumberg era muy positivo. En los miembros inferiores no había edemas ni signos de trombosis venosa profunda y los pulsos arteriales estaban llenos y simétricos. La exploración neurológica fue normal.


En el hemograma había una hemoglobina de 12 g/dL, leucocitos 19.800/μL (eosinofilos 1% (198/μL), plaquetas 210.000/μL. El estudio de coagulación era normal. En la bioquímica destacaba: sodio 149 mmol/L, potasio 2,9 mmol/L, bilirrubina total 1,4 mg/dL, creatinina 1,2 mg/dL. El resto fue normal.

58


La radiografía de tórax fue normal, pero la radiografía simple de abdomen mostraba una gran dilatación de las asas del intestino delgado (figura 17). La TAC abdominal mostraba además, niveles hidroaéreos.

El coprocultivo, la búsqueda de huevos y parásitos en heces, la toxina de Clostridium difficile y los hemocultivos fueron todos ellos negativos.

Pruebas diagnósticas

Se realizó un enteroscopia, que alcanzó hasta yeyuno proximal, donde se apreciaba una mucosa con reacción inflamatoria “inespecífica” y se tomaron biopsias. Se obtuvieron, además, varias muestras de aspirado duodenal y yeyu-nal. En el análisis microbiológico no se observaban quistes de Giardia, pero en el estudio anatomopatológico de la muestra se observaron múltiples trofozoí-tos de Giardia spp.

Juicio clínico

Giardiasis aguda con presentación inusual y grave (íleo parético).

Evolución

El paciente recibió tratamiento con metronidazol 500 mg/8 horas durante diez días. La respuesta al metronidazol fue muy satisfactoria, siendo dado de alta asintomático.

Comentarios

La giardiasis es una parasitosis cosmopolita adquirida por la ingestión de quis-tes presentes en el agua, siendo éstos resistentes a la cloración. Se precisa un inóculo muy bajo (menos de cien quistes) para desarrollar la enfermedad. Al igual que otras infecciones adquiridas en zonas tropicales (figura 18), afecta principalmente a duodeno y yeyuno proximal, y su periodo de incubación varía entre 7-10 días.

En cuanto a las formas clínicas de presentación, podemos encontrar procesos prácticamente asintomáticos, diarreas agudas “explosivas” autolimitadas o for-mas crónicas. En estas formas crónicas, son más frecuentes las molestias digesti-vas altas, la diarrea intermitente o la malabsorción.

Para el diagnóstico se recomienda la búsqueda de quistes y trofozoítos en he-ces. Utilizando tres muestras de días consecutivos, se consigue una sensibilidad

59


del 90-95%. La detección de antígenos de Giardia y la PCR en heces tienen una alta sensibilidad y especificidad (85-98%, 90-100% respectivamente). Puede ser necesario el estudio del aspirado duodenal y/o la endoscopia digestiva con toma de biopsia. También se dispone de la técnica denominada Entero-test® con cápsula de gelatina, que también puede ser útil para el diagnóstico. El tratamiento de elección es el metronidazol, a dosis de 500 mg cada ocho ho-ras durante 7-10 días. Como alternativas disponemos del tinidazol, a dosis de 2 g en dosis única o la paromomicina (tratamiento de elección en la embaraza-das), a dosis de 500-750 mg cada ocho horas durante siete días. En caso de fallo del tratamiento, se recomienda repetir un segundo ciclo de tra-tamiento, o bien asociar quinacrina (100 mg cada ocho horas) y metronidazol (500-750 mg cada ocho horas) durante 7-21 días. También podríamos utilizar albendazol, 400 mg al día durante cinco días.

Bibliografía

- López-Vélez R, Aparicio Azcárraga P, Torrús Tendero D, Treviño Maruri B, Zubero Sulibarria Z. Guía de aproximación al viajero con fiebre al regreso del trópico. Guías Clínicas SEIMC, 2006.

- Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet. 2003; 361: 1459-69.

- Gupta SK, Croffie JM, Pfefferkorn MD, Fitzgerald JF. Diagnostic yield of duodenal aspirate for G. lamblia and comparison to duodenal mucosal biopsies. Dig Dis Sci. 2003; 48: 605-7.

60


Figura 17. Radiografía de abdomen, mostrando gran dilatación de asas de intestino delgado.

Figura 18. Infecciones adquiridas en países tropicales que causan patología tropical.

Principales causas de patología digestiva de origen tropical

1. Intestino delgadoVirus

RotavirusOtros virus

BacteriasVibrio choleraeE.ColiVibrio parahaemolyticusClostridium perfringensBacillus cereusSalmonella spp

ProtozoosGiardia Lamblia

2. Intestino gruesoBacteria

CampylobacterE.ColiShigellas

ProtozoosEntamoeba histolytica

(Adaptado de Darwood R. Travellers’ health. Oxford University Press, 1986. p.24).

coli

coli

lamblia

61


Caso Nº 10Fiebre, bicitopenia y esplenomegalia en misionera tras regreso de Camerún

Carmen Herrero RodríguezMª Dolores Almenara Escribano

Carolina Roldán FontanaHospital Universitario Médico-Quirúrgico “Ciudad de Jaén”, Jaén


La paciente no tenía alergias medicamientosas conocidas, factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes médicos o quirúrgicos de interés. Era residente en Camerún desde hacía dos meses y no realizaba quimioprofilaxis antipalúdica de forma correcta.

Enfermedad actual

Al cabo de doce días del regreso de Camerún inició un episodio de malestar gene-ral, junto con síndrome febril termometrado (hasta 40ºC) de predominio vesper-tino, acompañado de sudoración profusa. Así mismo presentaba artromialgias y sensación nauseosa. No presentaba otra sintomatología acompañante de interés.


Tenía regular estado general, estaba consciente y orientada, con palidez mu-cocutánea, normohidratada, eupneica en reposo, con tensión arterial 100/60 mmHg, febril, con temperatura de 39ºC y saturación arterial de oxígeno de 95% con FiO2 del 21%.

No se palpaban adenopatías y la auscultación cardiaca y pulmonar fue normal. En la palpación del abdomen no había masas, ni organomegalias, ni puntos dolorosos a la palpación superficial y profunda. La puñopercusión renal bilateral era negativa. En las extremidades no había edemas ni signos de trombosis ve-nosa profunda y la exploración neurológica fue normal.


En la hematimetría al ingreso destacaban: leucocitos 5.750/μL (93,2% neutrófi-los; 4,3% linfocitos; 1,3% monocitos; 0,5% eosinófilos); hematíes 4.920.000/μL;

62


hemoglobina 14,3 g/dL; hematocrito 40,3%; VCM 81,9 fl; plaquetas 164.000/μL. A los dos días del ingreso, los resultados fueron: hemoglobina 11,6 g/dL; hematocrito 32,7%; plaquetas 48.000/μL.

Las determinaciones bioquímicas más destacadas fueron ALT 183 U/L; AST 157 U/L; LDH 862 U/L; bilirrubina total 3,03 mg/dL y bilirrubina directa 2,16 mg/dL. El resto de parámetros estaba dentro de la normalidad, incluido el proteino-grama. El estudio de coagulación al ingreso mostró una actividad de protrom-bina del 100% y a los dos días del ingreso del 60%.

El sedimento de orina, tres hemocultivos, el urocultivo y la radiografía de tórax fueron normales o negativos. La ecografía abdominal mostró un hígado normal y una ligera esplenomegalia.

Los marcadores de hepatitis fueron los siguientes: hepatitis C negativo; hepa-titis B antígeno HBs negativo; anticuerpos anti-HBs positivo, anticuerpos anti-HBc positivo.

En el aspirado de médula ósea se observaron escasos fenómenos de hemago-fagocitosis. Se observaron células reticulares y macrofágicas en cantidad algo elevada junto con alguna célula gigante.

Prueba diagnóstica

En la extensión de sangre periférica se observaron parásitos intraeritrocitarios de Plasmodium falciparum.

Juicio clínico

Paludismo por Plasmodium falciparum.

Evolución

La paciente recibió tratamiento con sulfato de quinina (650 mg cada ocho ho-ras) y doxiciclina (100 mg cada doce horas) durante una semana. Inicialmente la enferma evolucionó de forma tórpida, con disminución de la actividad de protrombina que requirió vitamina K y descenso progresivo de las cifras plaque-tarias, por lo que precisó tratamiento con gammaglobulina inspecífica intrave-nosa. Posteriormente remitió la fiebre, normalizándose las cifras anteriormente descritas y por lo tanto fue dada de alta hospitalaria. Se revisó en consultas externas a los dos meses, encontrándose la paciente asintomática.

63


Comentarios

Tras la diarrea, el motivo de consulta más frecuente de un viajero es la fiebre, siendo la malaria la responsable del cuadro hasta en un 50% de las ocasiones. A cualquier viajero con fiebre procedente de un área endémica para malaria, se debe descartar esta patología, debido a su elevada morbimortalidad si no se trata.

Ante la sospecha de un cuadro de paludismo, disponemos de varios métodos diagnósticos, que podemos clasificar en exámenes microscópicos de sangre periférica, detección de antígenos parasitarios, técnicas moleculares y técnicas serológicas.

Dentro de las técnicas de examen microscópico de las muestras de sangre peri-férica, disponemos de la gota gruesa (que permite analizar una mayor cantidad de sangre y es más útil en casos de parasitemias bajas), el frotis de sangre peri-férica (en la que observamos al microscopio una única capa de células, siendo útil para el análisis morfológico e identificación de especie del parásito) y la de-nominada QBC (Quantitative Buffy Coat System ®), en la que se utiliza naranja de acridina y precisa de microscopio de fluorescencia. La técnica de elección continúa siendo la gota gruesa con tinción de Giemsa (sensibilidad 92-98% y especificidad 85-99%). En caso de que estas pruebas sean negativas, si existe la sospecha clínica de malaria se deben repetir en un intervalo de 8-12 horas.

Las técnicas de detección de antígenos son fáciles de realizar, rápidas y no pre-cisan de la microscopía. Son pruebas inmunocromatográficas, y están basadas en la detección de la proteína rica en histidina (NOW®) y en la detección de láctico deshidrogenasa (LDH) parasitaria (optiMAL®). La sensibilidad y especifi-cidad son superiores al 90% para el diagnóstico de P. falciparum en la primera. En cuanto a la detección de LDH, la sensibilidad es del 88-90% y la especifici-dad del 96% para las cuatro especies.

En cuanto a las técnicas moleculares, la PCR múltiple permite la detección de las cuatro especies, incluso con bajas parasitemias (0,4-0,04 parásitos por μL), entre 100 y 1.000 veces más sensible que la microscopía óptica. Es capaz de diagnosticar infecciones mixtas, y con las técnicas cuantitativas podemos con-trolar la efectividad del tratamiento. También puede ser una herramienta eficaz en el cribado de donantes de sangre. Sólo está disponible en laboratorios de referencia (figura 19).

Respecto a la serología, ésta tiene una baja sensibilidad, y su utilidad puede restringirse a los casos de microscopía negativa por tratamiento, estudios epi-demiológicos y en bancos de sangre.

64


Si la probabilidad de malaria es alta (esplenomegalia y/o plaquetas inferiores a 150.000/μL o hemoglobina menor de 12 g/dL) y el diagnóstico se va a demo-rar, se recomienda administrar tratamiento antimalárico empíricamente.

Bibliografía

- Montes de Oca Arjona M, Saldarreaga Marín A, Pérez Guerrero P, Benítez Carmona J. Paludismo. Medicine. 2006; 9: 3751-9.

- Puente S, García-Benayas T, Seseña G, González-Lahoz JM. Malaria: con-ceptos clínicos y terapéuticos. Enf Emerg. 2005; 7: 34-9.

- Rubio JM, Benito A, Berzosa PJ, et al. Usefullness of seminested multiplex PCR in surveillance of imported malaria in Spain. J Clin Microbiol. 1999; 37: 3260.

Figura 19. Ejemplo de PCR múltiple para malaria.

65


Caso Nº 11Viajero con urticaria febril tras estancia en Mali

Juan Luis Haro GonzálezMaría de Toro Crespo

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla


Varón de 43 años de nacionalidad española, con antecedentes de intervención de neumotórax espontáneo derecho y de hepatitis C crónica curada con in-terferón. Refería haber realizado múltiples viajes intercontinentales, sin proble-mas de salud aparentes: Marruecos, Turquía (2005), Patagonia (2005), Gambia (2006, vacunado frente a fiebre amarilla, sin profilaxis antipalúdica) y dos viajes recientes a Mali, uno en noviembre de 2006 (vacunado de hepatitis A, fiebre tifoidea, tétanos-difteria y cólera y profilaxis con atavacuona-proguanil) y el úl-timo en septiembre de 2007 (itinerario Bamako - río Níger - Toumbuctú - País Dogón). Aquí realizó profilaxis antipalúdica correcta con doxiciclina, pero con-fesaba consumo de agua no potabilizada y baños en el río Níger y en las catara-tas del País Dogón a mediados del viaje.

Enfermedad actual

El paciente presentaba fiebre elevada intermitente (hasta 39ºC) de doce días de evolución sin focalidad, de inicio en los últimos días del viaje y acompañada de escalofríos, tiritonas, artromilagias y cefalea, con sudoración importante tras antitérmicos. Su pareja había comenzado con un cuadro similar 48 horas antes, de menor intensidad, y ambos continuaban con quimioprofilaxis con doxicicli-na, con buena tolerancia aparente. En el interrogatorio dirigido referían haber presentado prurito generalizado de varias horas de duración tras el baño en las cataratas del País Dogón, sin lesiones cutáneas y autolimitado.


El enfermo estaba afebril, con una tensión arterial de 110/70 mmHg, peso 68 kg (habitual), cicatriz de toracotomía derecha y no presentaba lesiones cutá-neas, hepatoesplenomegalia ni otros hallazgos relevantes.

66



En el hemograma había 7.200 leucocitos/μL (600 eosinófilos, 8%); hemoglo-bina 14,4 g/dL; 179.000 plaquetas y el estudio de coagulación era normal. La bioquímica mostraba GPT 48 UI/L, GOT 24 UI/L, fosfatasa alcalina 153 UI/L y bilirrubina total 0,3 mg/dL. El resto de parámetros (glucemia, función renal, iones, proteinograma y elemental de orina) eran normales. La radiografía de tórax no mostraba alteraciones.

El estudio de parásitos en sangre periférica (en dos ocasiones, con pico febril) fue negativo, así como los hemocultivos seriados, el rosa de Bengala, el urocul-tivo y el coprocultivo. El estudio de parásitos en heces (tres muestras en días al-ternos) solo mostraba quistes de amebas no patógenas. El análisis de parásitos en orina (tres muestras en días alternos) fue también negativo.

Evolución inicial

Ante la negatividad de los estudios iniciales, se adoptó una actitud expectante, recomendándole exclusivamente tratamiento antitérmico (paracetamol) y se solicitó estudio serológico (virus del dengue, Rickettsia spp., Coxiella, Brucella, Strongyloides, Toxocara, Schistosoma, Fasciola, virus chikungunya y amebas).

A los 17 días de regresar del viaje, y a los siete días de la primera consulta, el paciente consultó de nuevo por aparición de urticaria generalizada en las últi-mas 24 horas y persistencia de la fiebre. A la exploración se encontraba afebril y estable hemodinámicamente, destacando la presencia de lesiones urticarifor-mes generalizadas de predominio en espalda, nalgas y flancos, sin afectación de mucosas, datos de broncoespasmo, adenopatías regionales ni hepatoesple-nomegalia. En este momento se realizó una analítica de sangre urgente, en la que presentaba 700 eosinófilos/μL (12,2%), IgE 24,7 UI/mL (valores normales <100 UI/mL), GPT 42 UI/L, PCR 36 mg/L y VSG 12 mm/h.

Prueba diagnóstica

Serología frente a Schistosoma spp. positiva.

Juicio clínico

Esquistosomiasis aguda (síndrome de Katayama).

Evolución

Con la sospecha de esquistosomiasis aguda (síndrome o fiebre de Katayama), se instauró tratamiento con praziquantel (20 mg/kg/8 horas oral) durante 72 horas,

67


asociado a antihistamínicos, con buena tolerancia y desaparición de los sínto-mas y un aumento inicial y normalización posterior de la cifra de eosinófilos: 4.000 eosinófilos/µL (42,6%); 700 eosinófilos/µL (9,6%); y finalmente 400 eosi-nófilos/µL (4,7%).

La primera muestra de serología para Schistosoma spp. extraída durante la fase aguda y realizada en el Centro Nacional de Microbiología de Ma-jadahonda, fue negativa, siendo positiva una nueva muestra enviada tres meses más tarde. El resto de los estudios serológicos fueron negativos. Un año después, el paciente se encuentra asintomático, sin eosinofilia periférica y con estudios seriados (a los tres, seis y doce meses) de parásitos en heces y en orina negativos.

Su pareja de viaje, que le había acompañado en el viaje a Gambia en 2006 y en el segundo viaje a Mali (septiembre de 2007), presentó a los 10-15 días del regreso del viaje un cuadro similar, con fiebre autolimitada sin urticaria, con eosinofilia discreta (600 eosinófilos/μL, 11,3%) y primera serología para esquistosomiasis negativa. En abril de 2008, a los seis meses del regreso, se realizó una colonoscopia completa hasta ileon terminal por aparición de rec-torragias y aumento de su estreñimiento habitual. Macroscópicamente se observaron múltiples lesiones sobreelevadas discontinuas de la mucosa en recto y sigma distal (hasta los 30 centímetros del margen anal), muy friables al tacto y de diámetro inferior a 2 centímetros, alternando con áreas deprimi-das y ulceradas. En las biopsias se detectó ulceración de la mucosa por una reacción granulomatosa a cuerpo extraño por huevos de Schistosoma spp. en la lámina propia y epitelio. En este momento la paciente presentaba una eosinofilia discreta (400 eosinófilos/μL, 7%), una ligera anemia ferropénica (hemoglobina 10,6 g/dL, ferritina 8 μg/L) y un sedimento de orina patoló-gico (microhematuria y leucocituria). En el estudio parasitológico tanto de orina como de heces se detectaron huevos de Schistosoma haematobium (más abundantes en orina), con un test de viabilidad del miracidio positivo (figuras 20 y 21). La serología frente a Schistosoma también fue positiva. Con el diag-nóstico de esquistosomiasis intestinal y urinaria, se le prescribió tratamiento con praziquantel (una dosis única de 60 mg/kg dividida en dos tomas), con desaparición posterior de la eosinofilia (200/µL, 3,4%), negativización de la excreción de huevos en heces y orina, y remisión de las lesiones inflamatorias de la mucosa intestinal distal en una nueva colonoscopia realizada tres meses más tarde.

En cuanto a nuestro paciente con síndrome de Katayama, y dadas las dudas de la actividad de praziquantel frente a las formas no adultas del parásito, el paciente recibió un nuevo ciclo de tratamiento con una dosis única de 60 mg/kg (dividida en dos tomas) a los seis meses del cuadro inicial de esquisto-somiasis aguda.

68


Comentarios

La presencia de urticaria febril (con o sin eosinofilia) en el viajero interconti-nental o en el inmigrante, exige realizar un diagnóstico diferencial amplio in-cluyendo causas no infecciosas (“urticaria popular” por picaduras de insectos, toxicodermias por fármacos, lesiones por animales marinos, eosinofilias “no importadas” como las que aparecen en enfermedades hematológicas y las eosi-nofilias primarias) e infecciosas. Dentro de las causas infecciosas de urticaria destacan las ectoparasitosis (sarna) y sobre todo, las helmintiasis, especialmente aquellas que se localizan específicamente en piel o partes blandas (loasis, on-cocercosis, larva cutánea migrans u otras filariasis), las que tienen una fase de migración larvaria (Strongyloides stercoralis, Ascaris spp., uncinarias, Schistosoma spp., Gnathostoma spp., Fasciola spp., Paragonimus spp., Trichinella spp, larva migrans visceral por Toxocara spp.) o las que son altamente antigénicas (como equinococosis, anisakiasis). Aquí debemos incluir también a la dermatitis por cercarias o “prurito del nadador”, síntoma inicial de la esquistosomiasis.

Debido a la negatividad de las técnicas microbiológicas directas y la posibilidad de que la serología sea negativa en la fase inicial, el diagnóstico de la esquis-tosomiasis aguda se basa en una alta sospecha clínica que tenga en cuenta los antecedentes epidemiológicos (contacto con aguas dulces en áreas endémicas, algunas de ellas con elevado potencial turístico como País Dogón en Mali; río Omo en Etiopía o lago Malawi y la afectación de los compañeros de viaje) y la presencia de eosinofilia.

Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la fiebre y la postración general y en menor medida, mialgias, diarreas, tos seca, cefaleas, urticaria y alteracio-nes de la bioquímica hepática. El periodo de incubación de la esquistosomiasis aguda es de 4-6 semanas. El diagnóstico microbiológico se realiza mediante pruebas serológicas, que son positivas alrededor de la sexta semana post-expo-sición. Su sensibilidad es del 88% y su especificidad del 95%, pudiendo perma-necer altos meses o incluso años tras la infección aguda.

Es importante recordar que no se pueden detectar huevos en orina y en heces hasta los tres meses después de la exposición (periodo prepatente). De las cin-co especies de Schistosoma, sólo Schistosoma haematobium, por su localización a nivel de los plexos mesentéricos vesicales, se puede detectar en muestras de orina para lo cual es importante pedir al paciente que realice genuflexiones re-petidas antes de la toma de muestras que faciliten la liberación de los huevos.

Los test de viabilidad del miracidio se realizan tras una técnica de concentra-ción de los huevos de la muestra y su posterior suspensión en agua destilada. La observación de la movilidad del miracidio tras su salida del huevo permite determinar la viabilidad del mismo y así diferenciar los huevos viables de los no

69


viables con el fin de comprobar la efectividad del tratamiento ya que existe la posibilidad de que se observen en la orina huevos inviables tras la curación.

La biopsia, pese a ser la prueba más sensible y específica, sólo debe utilizarse en caso de que persista la sospecha y el resto de pruebas sean negativas. Por otro lado, existen nuevas técnicas para el diagnóstico basadas en la detección de antígenos y en detección de ADN del parásito, tanto en sangre como en orina. Son pruebas altamente sensibles y específicas, aunque sólo están disponibles en laboratorios especializados.

El praziquantel es el fármaco de elección, tanto en la esquistosomiasis aguda como en la crónica, aunque existen dudas sobre su eficacia sobre las formas larvarias lo que en ocasiones obliga a hacer un segundo ciclo de tratamiento a los seis meses. En el tratamiento de las formas agudas se deben asociar antihis-tamínicos y/o corticoides para evitar reacciones de hipersensibilidad.

Bibliografía

- Bou A, Gascón J, Valls ME, Corachán M. Katayama fever in Spanish tourists: analysis of 25 cases. Med Clin (Barc). 2001; 116: 220-2.

- Ross AG, Vickers D, Olds GR, Shah SM, McManus DP. Katayama syndro-me. Lancet Infect Dis. 2007; 3: 218-24.

- Ross AG, Bartley PB, Sleigh AC, Olds GR, Li Y, Williams GM, McManus DP. Schistosomiasis. N Engl J Med. 2002; 346: 1212-20.

- Sandoval N, Siles-Lucas M, Pérez-Arellano JL, Carranza C, Puente S, Ló-pez-Abán J, Muro A. A new PCR-based approach for the specific ampli-fication of DNA from different Schistosoma species applicable to human urine samples. Parasitology. 2006; 133: 581-7.

70


Figura 20. Huevo de Schistosoma haematobium.

Figura 21. Huevos de Schistosoma haematobium.

71


Caso Nº 12Fiebre en paciente natural de Ghana

Agustín Rodríguez SánchezRuth Yeste Martín

Hospital Universitario Médico-Quirúrgico “Ciudad de Jaén”, Jaén


Varón de 27 años, natural de Ghana, residente en España desde hacía dos años. Vivía en una casa de acogida. Sin factores de riesgo para la adquisición de en-fermedades de transmisión sexual ni hábitos tóxicos. Sin otros antecedentes de interés.

Enfermedad actual

Acudió a Urgencias por presentar fiebre de hasta 39ºC junto con malestar ge-neral, fiebre y tiritona de quince días de evolución. No refería ninguna otra clínica acompañante.


El paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador. Febril (39ºC) y con una saturación arterial de oxígeno de 98%, con una frecuencia cardíaca en torno a 95 lpm. La exploración neurológica no arrojó ningún dato a destacar. No se palpaban adenopatías axilares ni cervicales o supraclaviculares. La explo-ración faríngea, la auscultación cardiorrespiratoria, la palpación abdominal y la exploración de los miembros inferiores fueron normales.


En el hemograma destacaba una hemoglobina de 10,3 g/dL, leucocitos 2.770/μL, (LUC 7,6%), y 99.000 plaquetas/µL. La cuantificación de linfocitos CD4+ era 247 células/μL.

En la bioquímica, se evidenció una elevación de enzimas hepáticas (GOT 555 UI/L, GPT 292 UI/l, GGT 459 UI/L, fosfatasa alcalina 405 UI/L, bilirrubina total 3,6 mg/dL), LDH 3.572 UI/L y beta-2-microglobulina 4,1 mg/L. En cuanto a los

72


reactantes de fase aguda, éstos presentaron una elevación progresiva (proteína C reactiva de 12,3 a 216 mg/dL y la velocidad de sedimentación de 37 a 49 mm/h). Anticuerpos antinucleares y anti-ADN negativos. En el proteinograma presentaba una hipergammaglobulinemia policlonal. En el estudio de anemias se detectó una sobrecarga de hierro y en cuanto a la coagulación, una activi-dad de protrombina del 64%. En la extensión de sangre periférica se observó policromasia con punteado basófilo y no se observaron esquistocitos.

La serología para Rickettsia, Brucella, Coxiella, Chlamydia, lúes, Mycoplasma pneumoniae, Toxoplasma, Citomegalovirus, virus herpes simplex, virus Epstein-Barr y VIH fueron negativas.

Los hemocultivos fueron negativos. En cuanto a los marcadores de hepatitis, presentaba anticuerpos frente al virus de la hepatitis A y C negativos; antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHB) positivo; anticuerpo anticore del VHB positivo; anticuerpo frente al antígeno de superficie IgM negativo; antígeno e del VHB negativo; carga viral por PCR del VHB 1.377.881 UI/mL (log 6,13); anticuer-pos frente al virus de la hepatitis D positivo.

La radiografía de tórax y la ecocardiografía fueron normales. En la ecografía abdominal y en el TAC de tórax y abdomen, puso de manifiesto hepatoesple-nomegalia moderada (bazo de 17,6 cm en su eje mayor).

Prueba diagnóstica

Aspirado de médula ósea: presencia de Leishmania.

Juicio clínico

Leishmaniasis visceral. Hepatitis crónica por virus de la hepatitis B con sobreinfección delta.

Evolución

Tras el diagnóstico, el paciente fue tratado con anfotericina B liposomal 4 mg/kg/día durante cinco días para posteriormente continuar con 4 mg/kg/día du-rante cinco semanas. Así mismo se administró una ampolla de vitamina K dia-riamente. Tras las primeras 48 horas del inicio del tratamiento desaparece la fiebre, permaneciendo desde entonces asintomático. Los parámetros analíticos mostraron tendencia a la normalización (GOT 128 UI/L, GPT 150 UI/L, bilirru-bina total 1,7 mg/dL, LDH 997 UI/L, actividad de protrombina 81% y CD4+ 608). El paciente fue remitido a la Unidad de Aparato Digestivo para continuar el seguimiento de su patología hepática.

73


Comentarios

Existen varias entidades que pueden cursar con fiebre y hepatoesplenomegalia como hemos visto en este paciente (figura 22). En cuanto al absceso hepático amebiano, está causado por Entamoeba hystolitica, y la infección es más común en áreas tropicales donde existe hacinamiento. Su período de incubación varía entre dos semanas y dos meses. En cuanto a la tripanosomiasis africana, está confinada a África tropical, y su período de incubación varía entre una y cuatro semanas. Los síntomas son inespecíficos (fiebre, adenopatías) y puede progresar a meningoencefalitis. Cualquier proceso febril en un paciente procedente de un área endémica debe ser tratado como un paludismo. Su período de incubación suele estar entre los siete y los quince días, aunque para Plasmodium vivax y P. ovale, éste puede ser de varios meses o incluso años. En la esquistosomiasis, la invasión inicial de la piel por el platelminto puede cursar con una erupción cu-tánea, seguida de un cuadro de fiebre y malestar general (fiebre de Katayama) que puede cursar con adenopatías y hepatoesplenomegalia. La fiebre tifoidea puede ser un cuadro grave, y podemos encontrar diarrea o estreñimiento junto con bradicardia relativa y afectación del nivel de conciencia.

Dentro de las especies de Leishmania, la más conocida en nuestro medio es la L. infantum (endémica en China, Asia, Oriente Medio, Sur de Europa, Noroeste de África, Etiopía y Sudán), aunque también debemos recordar el complejo L. donovani (endémico en China, India, Etiopía, Kenia, Somalia, Sudán y Uganda). La transmisión tiene lugar a partir de la picadura del mosquito Phlebotomus (en Europa) o Lutzomyia (en el continente americano). El parásito entra en forma de amastigote que penetra dentro de las células del sistema mononuclear fago-cítico, donde se desarrolla y multiplica. La leishmaniasis visceral es una entidad que cursa habitualmente con fiebre y una gran afectación del estado general, con un inicio por lo general insidioso y que se acompaña de la aparición de adenopatías, hepatoesplenomegalia im-portante, distensión abdominal, afectación medular (con pancitopenia secun-daria) y son frecuentes las hemorragias nasales y gingivales.

Para el diagnóstico de la leishmaniasis visceral o Kala-azar, la sensibilidad del examen directo varía en función del producto patológico escogido para efec-tuar el diagnóstico. Si bien la punción esplénica sería la elegida por su elevada sensibilidad (95%), dada la localización preferencial de los parásitos en el bazo, suele dejarse como último recurso por los riesgos asociados. Así, el método más utilizado, tanto por su facilidad y seguridad de ejecución como por su sensibili-dad, es el aspirado de médula ósea (52-70%), realizado por punción esternal en los adultos y de cresta ilíaca en los niños. En individuos inmunodeprimidos esta prueba presenta una sensibilidad de hasta un 94% (78-94%) durante el primer episodio y menor (64%) en las recaídas. El parásito también puede buscarse en

74


la sangre periférica o en la capa de leucocitos, tejido hepático, tracto gastro-intestinal, nódulos linfáticos, líquido pleural, etc.

Existen otros métodos diagnósticos directos, como el cultivo. Éste permite la realización de estudios epidemiológicos y analizar la susceptibilidad a fárma-cos de Leishmania spp. El diagnóstico serológico presenta algunas limitacio-nes. Existe una seroprevalencia en personas sanas del 10-30% en zonas de moderada o alta endemicidad; de este modo tampoco distinguiremos entre infecciones subclínicas, activas o pasadas con esta técnica. Además tenemos que tener presente la posibilidad de la aparición de reacciones cruzadas (por ejemplo con la enfermedad de Chagas o la esquistosomiasis). Existen algunas diferencias entre las distintas técnicas serológicas disponibles (figura 23).

Existen métodos inmunocromatográficos para la detección de antígeno de Leishmania en orina, siendo buenos indicadores de infección activa. Las técnicas de biología molecular presentan una alta sensibilidad para el diagnóstico tanto de la leishmaniasis visceral (sensibilidad en médula ósea del 82-100% y en san-gre periférica del 72-100%) como para la leishmaniasis cutánea (100%).

El tratamiento de elección en estos momentos es la anfotericina B liposomal, a dosis de 3 mg/kg de peso y día durante los días 1 a 5, 14 y 21 de trata-miento en pacientes inmunocompetentes. En pacientes inmunodeprimidos se recomienda una dosis algo mayor (4 mg/kg/día los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38). El tratamiento es muy efectivo, tiene una baja tasa de recaída y mucha menor toxicidad que otros fármacos utilizados anteriormente. Como primera alternativa disponemos de los derivados antimoniales pentavalen-tes (antimoniato de meglumina -Glucantine®- y estibogluconato de sodio -Pentostam®-). Tienen una importante toxicidad y cada vez aparecen más resistencias (en India hasta en el 65% de los casos). Otras alternativas dispo-nibles son miltefosina, pentamidina, anfotericina B desoxicolato y sulfato de paromomicina.

Con un diagnóstico y tratamiento precoz, el 95-98% de los casos presentan una buena respuesta. Aun así, el Kala-azar provoca la muerte de 60.000 per-sonas al año en el mundo.

Bibliografía

- Richard D, Pearson MD, Queirz-Souza A. Clinical spectrum of leishma-niasis. Clin Infect Dis. 1996; 22: 1-13.

- Alvar J, Albajar P, Pérez P. Infecciones por protozoos flagelados hemo-tisulares. En: Ausina V, Moreno S. Tratado SEIMC de enfermedades

75


infecciosas y microbiología clínica. Madrid: Editorial Médica Panamerica-na; 2006. p. 1057-71.

- Allain JP. Epidemiology of Hepatitis B virus and genotype. J Clin Virol. 2006; 36: S12-7.

Figura 22. Fiebre y hepatoesplenomegalia de causa infecciosa y tras regreso del trópico.

Diagnóstico diferencial síndrome febril y hepatoesplenomegalia de causa infecciosa

Absceso hepáticoMalariaHepatitis viralFiebre tifoideaEsquistosomiasis

Leishmaniasis visceralBrucelosisTripanosomiasisMononucleosis infecciosaLeptospirosis

Figura 23. Diferencias entre los distintos métodos serológicos para el diagnóstico de la leishmaniasis.

Diferencias entre las distintas técnicas serológicas para el diagnóstico de la leishmaniasis

Inmunofluorescenciaindirecta

Western-blot

Inmunocromatogragía

Sensibilidad baja en coinfección con el VIH (40 – 50%). Positivo: títulos >1/80

Alta sensibilidad y especificidad, incluso en la coinfección con el VIH

Sensibilidad: 94%; especificidad: 95%. Fácilmente reproductibles e interpretables. Útiles en zonas con escasos recursos técnicos.

Inmunocromatografía

77


Caso Nº 13Edema asimétrico de miembros inferiores en un varón senegalés

Ana Belén Lozano SerranoJosé Vázquez VillegasJoaquín Salas Corona

Hospital de Poniente, El Ejido, Almería


Paciente natural de Senegal que desde hacía ocho años vivía en España. Viajó a Senegal varios meses antes de la consulta. Sin otros antecedentes de interés.

Enfermedad actual

Desde hace cuatro meses el paciente presentaba aumento de diámetro del miembro inferior izquierdo, sin otra sintomatología reseñable.


A la exploración, el paciente presenta linfedema en miembro inferior izquierdo grado II-III (figura 24). No hay zonas de liquenificación, dermatitis ni nódulos subcutáneos.


El hemograma fue normal, sin eosinofilia. Los niveles de IgE estaban elevados (425,8 UI/mL). Las radiografías de tórax y abdomen y la ecografía doppler de miembros inferiores fueron normales salvo por el hallazgo de adenopatías reactivas inguinales.

En una TAC abdominopélvica, se observaron adenopatías inguinales bilatera-les, principalmente izquierdas, con linfáticos dilatados a dicho nivel. Se visua-lizaron estructuras tubulares subcutáneas compatibles con linfáticos en flanco izquierdo.

Juicio clínico

Probable filariasis linfática.

78


Evolución

No se observaron hemoparásitos en los tests de Knott realizados (a las 12, 22, 24 y 2 horas). Así mismo, la serología frente a filariasis linfática IgG (G1-G2-G3-G4) y la PCR para filarias y para Loa loa fueron negativas. También se le practicó una linfografía, donde no se observaron obstrucciones, dilataciones ni circula-ción colateral linfática. El paciente no acudió posteriormente a las revisiones de seguimiento a consul-tas, por lo que no se conoce su situación actual.

Comentarios

Se consideran áreas endémicas para filariasis Brasil y algunas zonas de Centro y Sudamérica, África subsahariana y el sudeste asiático. Las filariasis son produ-cidas por nematodos llamados filarias y transmitidas por picaduras de artrópo-dos. Dependiendo de la especie, las filarias adultas pueden vivir en el sistema linfático, piel, tejido conectivo o membranas serosas. Las hembras producen larvas -microfilarias- que viven en los vasos sanguíneos o en la piel (figura 25). Pueden dar lugar a varias manifestaciones clínicas de forma aguda, como la adenolinfangitis aguda, una eosinofilia pulmonar tropical o un cuadro febril sin foco. Las manifestaciones crónicas se caracterizan por la aparición de hidroce-le y linfedema de extremidades que puede evolucionar hasta la elefantiasis y complicarse con sobreinfecciones secundarias. La quiluria, debida a afectación renal, es mucho menos frecuente.

De forma más característica, Wuchereria bancrofti produce linfedema perineal y genital, y Brugia malayi en miembros inferiores. En las infecciones por Oncho-cerca volvulus se asocian queratitis y coriorretinitis -con riesgo de ceguera- a nódulos subcutáneos asintomáticos, mientras que la afectación por Loa loa se caracteriza por el edema migratorio y la conjuntivitis.

Para el diagnóstico de las filariasis, la técnica de elección es la detección de microfilarias en sangre periférica mediante la técnica de concentración Knott o similares para aquellas filariasis con microfilaremia (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Loa loa, Mansonella perstans y Mansonella ozzardi) y en piel mediante la técnica del pellizco cutáneo en las filariasis con dermofilaremia (Onchocerca volvulus y Mansonella streptocerca). La utilidad de la serología es limitada en pacientes procedentes de áreas en-démicas, y las técnicas más utilizadas son la detección de anticuerpos frente a filarias IgG4 y las técnicas de detección de antígenos circulantes frente a W. bancrofti. También disponemos de pruebas de biología molecular (PCR) para

79


Loa loa, y más recientemente, técnicas de PCR-RFLP, que permiten detectar y distinguir algunas de las especies de filarias más frecuentes.

El tratamiento de elección de la filariasis linfática es la dietilcarbamazina, con acción micro y macrofilaricida. Como alternativa se puede emplear la ivermecti-na (microfilaricida de elección para la oncocercosis).

Bibliografía

- Atlas Dermatológico de Medicina Tropical. Autores: Sabino Puente, Fran-cisco Javier Bru Gorráiz, Juan González-Lahoz. RICET (Red de Investiga-ción de Centros de Enfermedades Tropicales). Publicaciones Permanyer. 2005. ISBN 84-934506-9-3.

- Enfermedades Infecciosas Tropicales. Editores: Guerrant, Walker, Weller. Ed. Elsevier Science. 2002. ISBN 84-8174-618-5.

- Lymphatic Filariasis Home: www.cdc.gov/ncidod/dpd/parasites/lympha-ticfilariasis/.

Figura 24. Linfedema unilateral.

80


Figura 25. Filarias patógenas del hombre: formas clínicas y localización de los adultos y de las microfilarias.

Filarias patógenas para el hombre

Sangre

Sangre

Dermis

Serosas

Serosas

Dermis

ApatógenasPoco patógenas

MansonellaozzardiMansonellapertansMansonellastreptocerca

Sangre

Dermis y Ojos

DermisNódulos

subcutáneos

Filariosiscutaneodérmica

Loa loaOnchocercavolvulus

Sangre periférica

Vasos y ganglios linfáticos

Filariosis linfática

Brugia malayiBrugia timoriWuchereriabancrofti

MicrofilariasAdultosForma clínicaOrganismo

AMéRICA

83

amériCa

Caso Nº 14Paciente peruano que presenta pérdida de peso y dolor abdominal de larga evolución

Julián Muñoz AlonsoHospital de Poniente, El Ejido, Almería


Varón de 35 años, natural de Perú. Vivía en España desde hacía un año. No tenía hábitos tóxicos. Refería haber sido diagnosticado de dispepsia funcional, hacía seis meses, en la consulta externa de Aparato Digestivo. La endoscopia digestiva alta fue informada como linfangiectasia intestinal. Se trató con ome-prazol y procinéticos.

Enfermedad actual

Ingresó en enero de 2006 por un cuadro constitucional severo, con pérdida de unos 20 kg de peso, dolor abdominal y vómitos de repetición, ambos post-prandiales.


Destacaba un peso de 47 kg con una talla de 170 cm. Estaba afebril. Había pe-queñas adenopatías laterocervicales rodaderas. El resto de la exploración física fue anodina.


En la analítica realizada destacaba una hemoglobina de 7,7 g/dL; VCM 63 fl; plaquetas 583.000/μL; proteínas totales 5,3 g/dL y albúmina 2,9 g/dL. El co-procultivo y la búsqueda de parásitos en heces fueron negativos.

Se practicaron una gastroscopia y una colonoscopia que fueron informadas como presencia de lesiones aftoides en duodeno y colon compatibles con en-fermedad inflamatoria intestinal tipo Crohn. Se practicaron varias biopsias. En el TAC abdominopélvico solo destacaba uma “pinza” aorto-mesentérica y el resto era normal.

84



En las biopsias de duodeno y colon se observaron larvas de Strongyloides ster-coralis (figura 26). Una nueva muestra de parásitos en heces mostró la presen-cia de larvas rabditiformes de Strongyloides spp. (figura 27).

Juicios clínicos

Estrongiloidiasis intestinal.Desnutrición proteico-calórica por malabsorción secundaria a enteropatía pierdeproteínas de etiología parasitaria.

Evolución

Tras tratamiento con ivermectina, el paciente mejoró progresivamente hasta su total recuperación.

Comentarios

En su fase aguda, la infestación por Strongyloides stercoralis produce síntomas cutáneos (prurito, lesiones migratorias -larva migrans o currens-), respiratorios (sibilancias y tos) o digestivos. Es característico el predominio de los síntomas digestivos altos, a veces inespecíficos, como dispepsia, plenitud postprandial precoz, náuseas y vómitos.

Strongyloides stercoralis es una de las principales etiologías a considerar en el diagnóstico diferencial de las enfermedades digestivas crónicas en inmigrantes y viajeros/cooperantes. Su cronicidad (con un periodo de incubación que pue-de llegar a ser muy prolongado, hasta años después de abandonar áreas endé-micas) se debe a la posibilidad de ciclos de auto-infestación, y desde el punto de vista clínico, puede afectar a cualquier tramo del tubo digestivo o causar una afectación diseminada del mismo por la infiltración masiva de larvas filariformes en la mucosa y submucosa, llamado síndrome de hiperinfestacion. Se produce una afectación multiorgánica, en el que puede existir migración larvaria a híga-do, pulmón, sistema nervioso central, pulmones, riñones, etc. Este cuadro se produce en pacientes inmunodeprimidos o con terapia inmunosupresora. En estos casos es recomendable excluir la coinfección por el virus HTLV-1. En pa-cientes procedentes de áreas endémicas de Strongyloides stercoralis infectados por el VIH o HTLV-1 y/o que vayan a someterse a un proceso de inmunodepre-sión farmacológica (trasplante, uso de corticoides u otros inmunosupresores a dosis elevadas o durante periodos prolongados...), independientemente de que presenten síntomas y/o eosinofilia, se recomienda excluir activamente la

85

amériCa

existencia de una infección por Strongyloides stercoralis antes de iniciar la inmu-nodepresión farmacológica. En casos seleccionados se puede plantear incluso el tratamiento empírico previo con ivermectina o con albendazol.

Además de las parasitosis intestinales, dentro del diagnóstico diferencial de ma-labsorción tras una estancia en el trópico, debemos considerar la afectacion de la vía biliar (producidas por Ascaris, Fasciola hepática, Clonorchis silensis o Schis-tosoma spp.), afectaciones pancreáticas (esquistosomiasis, equinococosis, infes-tación por Clonorchis silensis), enteropatía tropical, esprúe tropical, afectación ileal por Yersinia, tuberculosis o la enfermedad inflamatoria intestinal.

Ante la sospecha de una estrongiloidiasis se debe pedir un cultivo coproparasi-tológico con técnicas de concentración (preferiblemente un “formol-éter”) y si es negativo se puede continuar con una muestra seriada (tres muestras de días diferentes) y un cultivo para Strongyloides (que se puede repetir hasta tres veces si las sospechas son fundadas y sigue dando resultado negativo). El diagnóstico mediante aspirado o biopsia duodenal se puede realizar en casos no complica-dos y con examen de heces reiteradamente negativos. Existe también una téc-nica comercial de ELISA para serología frente a Strongyloides stercoralis.

Se recomienda el tratamiento con ivermectina, utilizando como alternativas al-bendazol o tiabendazol. En pacientes inmunodeprimidos existen hasta un 30% de fallos en el tratamiento por lo que se recomienda hacer un tratamiento más prolongado que en los pacientes inmunocompetentes.

Bibliografía

- Lau Chong, C. Salmavides Cuba, F. Terashimaiwashita, A. Evaluación de técnicas parasitológicas en el diagnóstico de estrongiloidiasis por Stron-gyloides stercoralis. Rev Med Hered. 2005; 16: 11-8.

- Mahmoud AAF. Strongyloidiasis. Clin Infect Dis. 1996; 23: 949-52.

- Roxby AC, Gottlieb GS, Limaye AP. Strongyloidiasis in transplant pa-tients. CID. 2009; 49: 1411-23.

86


Figura 26. Larvas de Strongyloides stercoralis en mucosa intestinal.

Figura 27. Larva rabditiforme de Strongyloides stercoralis en heces.

87

amériCa

Caso Nº 15Paciente de 47 años con diarrea crónica

Elías J. Cañas García-OteroHospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla


Varón de 47 años, bebedor moderado sin antecedentes médicos de interés, salvo viajes frecuentes (1-2 al año) a la República Dominicana desde hace veinte años.

Enfermedad actual

Durante el último viaje a República Dominicana, presentó un episodio de diarrea sin productos patológicos que fue tratado empíricamente con metronidazol, con buena respuesta. A la vuelta consultó por un cuadro de diarrea, de un mes de duración (10-15 deposiciones/día), de heces esteatorreicas, sin productos patoló-gicos y que se acompañaba de pérdida de peso de unos catorce kilos.


El paciente no presentaba ictericia. En la auscultación cardiorrespiratoria no ha-bía hallazgos patológicos. La exploración abdominal era normal, sin palpación de masas ni organomegalias y no se palpaban tampoco adenopatías.


El hemograma y el análisis bioquímico, que incluyó VSG, PCR, LDH, metabo-lismo férrico, vitamina B12 y ácido fólico fueron normales. La cuantificación de grasa en heces de 24 horas fue patológica, siendo el resultado 33 g (valor normal <6 g).

El estudio microbiológico de heces (coprocultivo, parásitos, micobacterias, toxina de Clostridium difficile y antígeno de Giardia lamblia) fue negativo. La se-rología a Entamoeba histolytica resultó positiva a un título de 1/32 mediante IFI (IgG). La serología frente a VIH fue negativa.

Las determinaciones de anticuerpos antigliadina y antiendomisio fueron negativas.

88


En el tránsito intestinal baritado se apreció una discreta dilatación de asas con dilución de las mismas y múltiples defectos de replección con fragmentación y segmentación del medio de contraste sugestivos de cuadro malabsortivo (figura 28).

Prueba diagnóstica

En la endoscopia digestiva alta con biopsia duodenal se apreció una atrofia par-cial vellositaria, hiperplasia críptica, linfocitosis intraepitelial (inmunofenotipo CD3+ y CD8+) y microbiología negativa.

Juicio clínico

Esprúe tropical.

Evolución

Ante la sospecha de infección por G. lamblia se inició tratamiento empírico con metronidazol sin mejoría clínica. Posteriormente, tras el diagnóstico, se comen-zó tratamiento con clorhidrato de tetraciclina 250 mg/6 horas y ácido fólico 10 mg/día con desaparición de la sintomatología en 48 horas y comienzo de ganancia ponderal. Tras un año de seguimiento no ha habido recidivas.

Comentarios

La diarrea es el motivo de consulta más frecuente en viajeros a países tropicales. Para iniciar el diagnóstico de una diarrea crónica es necesario que la duración de la clínica sea de al menos cuatro semanas, un peso diario de las heces de al menos 200 gramos y una dieta libre de lactosa durante una semana.

La historia clínica debe recoger los antecedentes de vacunaciones y profilaxis, incidiendo en su correcto cumplimiento, los datos epidemiológicos en caso de viaje (lugares visitados, fechas y duración de la estancia, hábitos alimenticios y consumo de agua), las enfermedades sufridas durante el mismo (fundamen-talmente sintomatología intestinal) y los tratamientos realizados, así como la respuesta a los mismos.

La tendencia casi intuitiva del profesional, cuando se enfrenta a este cuadro, es la búsqueda de un origen infeccioso. Los agentes clásicos productores de gas-troenteritis aguda (Escherichia coli, Shigella, Campylobacter) generalmente pro-ducen cuadros autolimitados por lo que, ante la persistencia de los síntomas,

89

amériCa

debemos pensar en otros microorganismos o parásitos. De entre ellos, por su frecuencia, la giardiasis es la entidad más importante. Otros patógenos que pueden verse implicados son E. histolytica, Strongyloides stercoralis, C. difficile, Ciclospora cayetanensis y micobacterias (M. tuberculosis, M. bovis y M. avium complex). No debemos perder de vista la posibilidad de hallarnos ante un paciente inmunodeprimido, fundamentalmente debido a una infección por el VIH, conocido o no, en cuyo caso habría que añadir como posibles causas al Criptosporidium parvum, Isospora belli y Ciclospora.

El estudio microbiológico de las heces (coprocultivo, parásitos en heces en varias muestras en días alternos, baciloscopia, toxina de C. difficile) apoyado en estudios serológicos (antígeno de Giardia en heces, serología y PCR en heces para E. histolytica y VIH) son imprescindibles para diagnosticar estas entidades.

Sin embargo, el antecedente epidemiológico no implica obligatoriamente un origen infeccioso. El episodio de gastroenteritis aguda puede ser el desen-mascarador de un proceso intestinal latente de origen no infeccioso. La lista de enfermedades no infecciosas que causan diarrea crónica es amplia. En nuestro caso, la presencia de esteatorrea orienta hacia entidades que afectan predominantemente al intestino delgado, como son la enfermedad celiaca, el linfoma de intestino delgado, la enfermedad de Crohn y el esprúe tropical. La biopsia duodenal es una prueba muy útil para estrechar el cerco diagnóstico. La descripción anatomopatológica de nuestro caso puede corresponder indis-tintamente a la celiaquía o al esprúe tropical.

La ausencia de datos diagnósticos específicos de esprúe tropical nos obligó a apoyarnos en dos datos indirectos para realizar un diagnóstico definitivo. A saber: la negatividad de la serología de los anticuerpos antigliadina y antien-domisio IgA (método diagnóstico con una alta sensibilidad y especificidad) y, fundamentalmente, la respuesta al tratamiento empírico con tetraciclinas y ácido fólico.

El esprúe tropical es una entidad que aparece en pobladores nativos o pacien-tes con estancia prolongada, normalmente mayor de un mes, en países tropi-cales. Las áreas donde se da más frecuentemente son el subcontinente indio y algunos países del Caribe, entre los que se encuentra la República Dominicana. Los casos publicados en nuestro país son escasos. La etiología es desconocida, aunque como suele ocurrir en estos casos, se ha asociado a una predisposi-ción genética, concretamente al HLA Bw19. El único hallazgo microbiológico que orienta hacia este diagnóstico es la presencia de sobrecrecimiento de en-terobacterias en intestino delgado proximal. Ello, la curación con tratamiento

90


antibiótico de amplio espectro y la distribución limitada a áreas concretas, hacen suponer que exista un agente infeccioso causante, aunque, pese a los estudios concienzudos llevados a cabo, éste no ha sido aislado.

La presentación clínica habitual es una diarrea crónica de características malab-sortivas. Generalmente existe malabsorción de al menos dos de los siguientes principios: grasa, acido fólico, vitamina B12 o hierro. En nuestro caso, la nor-malidad de los tres últimos, probablemente se deba a la corta evolución del cuadro, ya que se postula que para que haya un descenso en los niveles de los mismos se necesitan al menos tres meses en la duración del cuadro.

En conclusión, el esprúe tropical se debe considerar ante una diarrea persistente tras estancia en países tropicales. El principal diagnóstico diferencial es la celia-quía, cuya histopatología es superponible. La negatividad de los anticuerpos es-pecíficos, la respuesta al tratamiento (tetraciclinas y ácido fólico), y la curación sin dieta exenta en gluten permitieron el diagnóstico en este paciente.

Bibliografía

- Donowitz M, Kokke FT, Saidi R. Evaluation of patients with chronic dia-rrhea. New Eng J Med. 1995; 332: 725-9.

- Martínez Salmerón JF, Corral C, Uariachi M, López J, Perales E, Morales I. Esprúe Tropical. Rev Esp Enferm Dig. 1994; 85: 273-5.

- Menéndez-Corrada M, Nettelship E, Santiago-Delpin EA. HLA and tropi-cal sprue. Lancet. 1986; 2: 1183-5.

- Ghoshal UC, Ghoshal U, Ayyagari A, et al. Tropical sprue is associated with contamination of small bowel with aerobic bacteria and reversible prolongation of orocecal transit time. J Gastroenterol Hepatol. 2003; 18: 540-7.

- Cook GC. Tropical sprue and subclinical enteropathy: a vision for the ni-neties. Lancet. 1984; 1: 721-3.

91

amériCa

Figura 28. Tránsito baritado. Dilatación de asas, fragmentación y segmentación del medio de contraste, compatible con malabsorción intestinal.

93

amériCa

Caso Nº 16Varón con cefaleas, paresia facial, ataxia y disestesia a los diez días de un viaje a la República Dominicana

Marcial Delgado Fernández Hospital Costa del Sol, Marbella, Málaga


Varón de 24 años, sin alergias medicamentosas conocidas, intervenido de her-nia inguinal derecha mediante herniorrafia. Albañil, poseedor de un gato persa y recién casado que pasó sus vacaciones en Punta Cana (República Dominica-na) del 23 de octubre al 1 de noviembre de 2004. Durante su estancia allí, se adentró en la selva, en visita turística. Un día comió un plato hecho por indíge-nas que parecía arroz con harina, y presentó un episodio febril con vómitos y diarreas abundantes posteriormente durante 2-3 días. Refería múltiples picadu-ras por mosquitos. No tenía hábitos tóxicos.

Enfermedad actual

A los doce días de volver del viaje, consultó en Urgencias por comenzar en las 48 horas previas con cefalea holocraneal seguida de paresia facial izquierda con desviación de la comisura bucal y dificultad para cerrar el párpado izquierdo además de adormecimiento hemifacial derecho. Se realizó TAC craneal normal y se da de alta con deflazacort 90 mg diarios en pauta descendente, complejo vitamínico B1-B6-B12 e ibuprofeno si cefaleas. A las 48 horas, consultó nue-vamente en Urgencias por persistir el déficit, añadiéndose espasmos hemifa-ciales derechos involuntarios, tartamudeo, debilidad en hemicuerpo derecho de predominio braquial y adormecimiento de hemicuerpo derecho. Se realizó otoscopia y audiometría normales. Refería también artralgias en rodillas, codo y muñeca izquierda.


Su tensión arterial era de 150/65 mmHg, una frecuencia cardíaca de 65 lpm, una frecuencia respiratoria de 16 rpm y una temperatura de 36,8ºC. El paciente estaba consciente y orientado, algo ansioso, con buen estado general. Piel nor-mal, tatuada. A la exploración de cabeza y cuello se observaba una lesión her-pética mínima labial derecha, sin rigidez de nuca. A la auscultación presentaba tonos cardíacos regulares y rítmicos, con murmullo vesicular conservado. El

94


abdomen era blando y depresible, indoloro, sin visceromegalias y los miembros superiores e inferiores eran normales. En cuanto a la exploración neurológica estaba alerta, con intelecto normal; tartamudeo. Presentaba ligera anisocoria/midriasis con reactividad baja; nistagmo-temblor ocular multidireccional de breve amplitud no agotable; paresia facial internuclear bilateral; hipoestesia facial derecha. Se apreciaban tics y espasmos involuntarios hemifaciales dere-chos, dificultad para la movilización voluntaria de la úvula y orofaringe, con reflejo nauseoso exaltado. Presentaba hemiparesia derecha 4+/5 de predomi-nio braquial. Los reflejos osteotendinosos eran vivos y exaltados. Así mismo, se detectó hemihipoestesia derecha leve, con sensibilidad propioceptiva normal. El reflejo de Romberg era negativo, y el reflejo cutáneo-plantar derecho indife-rente. El paciente presentaba dismetría derecha, mayor talón-rodilla y marcha paretoatáxica.


En el hemograma al ingreso, las determinaciones destacables fueron unas ci-fras de hemoglobina de 15 g/dL, VCM 91 fl, leucocitos 10.930/µL, (neutrófilos 81%, linfocitos 17%, eosinófilos 0,2%), plaquetas 195.000/µL. La velocidad de sedimentación fue de 4 mm/h. El estudio de coagulación fue normal. En las de-terminaciones bioquímicas, la glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, AST, ALT, FA, GGT, BT, LDH, colesterol, triglicéridos, proteínas totales, albúmina, sodio, potasio y cloro fueron normales. La proteína C reactiva fue de 0,18 mg/dL. La cuantificación de IgG, A, M y E fueron normales. Los niveles de C3 fueron 127 mg/dL (normales). Los autoanticuerpos ANA y c- y p-ANCA fueron negativos y los niveles de enzima convertidora de angiotensina 30 U/L (normal).

Las serologías frente a rubéola, Borrelia, lúes, toxoplasma y VIH fueron negati-vas. El sedimento urinario fue normal. El electrocardiograma y la radiodiogra-fía de tórax fueron normales.

En cuanto al líquido cefalorraquídeo, éste presentó una presión de salida nor-mal y un color transparente. Las determinaciones bioquímicas fueron las si-guientes: glucosa 53 mg/dL, proteínas 35 mg/dL, ADA 2,7 U/L, leucocitos 1/µL, hematíes 1/µL. El cultivo estándar fue negativo. La PCR frente a enterovirus-herpes virus en líquido cefalorraquídeo (virus herpes simple, varicela zóster, Citomegalovirus, Epstein-barr, virus herpes 6 y enterovirus) fueron negativas. La valoración de la proteína básica de la mielina fue negativa y no se observaron bandas oligoclonales en líquido cefalorraquídeo.

La resonancia magnética cerebral sin contraste y angiorresonancia cerebral fueron normales. En la resonancia magnética cerebral con gadolinio se obser-varon 2-3 lesiones puntiformes en los pedúnculos cerebrales en T2, más signi-

95

amériCa

ficativos en el lado izquierdo. No se realzaban con gadolinio ni en difusión. No sugerían enfermedad desmielinizante, siendo más bien compatibles con lesio-nes isquémicas. El electroencefalograma y los potenciales evocados visuales y auditivos de tronco fueron normales.

La gastroscopia fue normal, y la biopsia de la segunda porción duodenal no re-veló alteraciones significativas. La ecografía abdominal puso de manifiesto una esplenomegalia de 14 cm con ecoestructura parcheada.

Prueba diagnóstica

La serología para Rickettsia conorii en líquido cefalorraquídeo fue positiva con un título de 1/160 por inmunofluorescencia.

Juicio clínico

Encefalitis protuberancial por Rickettsia conorii.

Evolución

Previamente al diagnóstico, se inició de forma empírica aciclovir, ceftriaxona y posteriormente se administraron tres pulsos de un gramo de metilprednisolona en tres días consecutivos, para seguir posteriormente con deflazacort en pauta des-cendente catorce días. Se añadió gabapentina al tratamiento en los días sucesivos. Durante su ingreso, desarrolló dolor ocasional trigeminal derecho, sin empeo-ramiento del resto de la sintomatología. También presentó dolor en testes y molestias en banda a nivel de tronco en la unión toracoabdominal, sin nivel sensitivo ni reflejos alterados que sugirieran afectación medular. Desarrolló una erupción papular en tronco y frente, valorada por Dermatología sugerente de foliculitis esteroidea.

Presentó mejoría paulatina del cuadro, persistiendo al alta toda la sintomatolo-gía aunque más leve.

Comentarios

Ante la sospecha de afectación troncoencefálica en este paciente, debemos considerar varios mecanismos patogénicos: tóxicos (ciguatera, latirismo), vas-culares (ateroesclerosis, vasculopatía, trombofilias) e inflamatorios, engloban-do esto último, procesos relacionados con infecciones o no (encefalomielitis diseminada, esclerosis múltiple).

96


Dentro de los procesos infecciosos que debemos descartar, en un primer nivel consideraríamos agentes bacterianos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumo-niae, sífilis), micobacterias, hongos (Cryptococcus neoformans) o víricos típicos (vi-rus herpes, Enterovirus, West Nile, VIH). En un segundo paso, deberíamos descartar Mycoplasma, otros hongos (Histoplasma, Coccidioides) y virus menos frecuentes (virus de Epstein Barr, Influenza A y B y Adenovirus). En base a los antecedentes epidemiológicos debemos descartar otros procesos infecciosos (figura 29).

En caso de sospecha de encefalitis, debemos realizar en líquido cefalorraquídeo las determinaciones habituales (bioquímica, ADA, cultivos, PCR para Herpesvi-rus) además de PCR a Enterovirus y Arbovirus propios de la zona donde resida y haya estado el paciente (en centros de referencia como el del Instituto de Salud Carlos III en Majadahonda se determinan protocolos de arbovirus en función de las zonas que hayan visitado los pacientes) y serología a Mycoplasma, Borrelia y rickettsias.

Rickettsia conorii es el agente etiológico de la fiebre botonosa mediterránea. Su vector es la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus). El período en el que es más frecuente el contagio es de junio a octubre, y su período de incubación es de unos 6-10 días. El 30% de los pacientes recuerdan la picadura, y la clínica consiste en fiebre, cefalea, mialgias, inyección conjuntival y aparición de exan-tema, además de la mancha negra indolora típica en el lugar de la picadura.

En un 10% de los casos de fiebre botonosa aparecen complicaciones neuroló-gicas (figura 30). La encefalitis por Rickettsia conorii puede incluso cursar sin fie-bre, sin exantema y sin mancha negra. Los análisis del líquido cefalorraquídeo y la resonancia magnética cerebral pueden ser normales. La mayoría de los casos publicados de encefalitis por Rickettsia conorii han sido descritos en España. El tratamiento empírico de la encefalitis en nuestro medio debe incluir aciclovir, ceftriaxona y doxiciclina.

Bibliografía

- Molins, A. Subacute meningoencephalitis caused by Rickettsia conorii. Neurología. 1988; 3: 125-6.

- Marcos Dolado A, Sánchez Portocarrero J, Jiménez Madridejo R, et al. Meningoencephalitis due to Rickettsia conorii. Etiopathological, clinical and diagnostic aspects. Neurología. 1994; 9 : 72-5.

- Parra-Martínez J, Sancho-Rieger J, Ortiz-Sánchez P, et al. Encephalitis caused by Rickettsia conorii whithout exanthema. Rev Neurol. 2002; 35: 731-4.

97

amériCa

Figura 29. Procesos a descartar en la afectación troncoencefálica en base a los antecedentes epidemiológicos.

Diagnóstico diferencial de la afectación troncoencefálica según antecedentes epidemiológicos

Exposición a mosquitos o garrapatas- Virus de la fiebre por garrapatas de Colorado- Arbovirus- Rickettsias- Borrelia- Erhlichia

Enfermedad exantemática reciente- Sarampión, Rubeola, Herpes virus 6

Diarrea en niños- Rotavirus

Hepatitis- Hepatitis C

Exposición a mapaches- Baylisascaris procyonis

Aves- Chlamidia psittaci

Gatos- Bartonella henselae

Bovinos o lácteos no pasteurizados- Brucella- Coxiella burnetti

Natación en lagos o agua no clorada- Acanthamoeba- Naegleria fowleri

Exposición a murciélagos o mordeduras- Rabia

Roedores silvestres- Virus de la coriomeningitislinfocitaria

Figura 30. Complicaciones neurológicas en la fiebre botonosa mediterránea.

Complicaciones neurológicas de la rickettsiosis

Isquémicas

Infarto occipital, mesencefalopontino, bicapsular, accidentes isquémicos transitorios, oclusión arterial retiniana

Infección del sistema nervioso central

Meningitis, encefalitis, mielitis; sordera, vértigo (50%).

Sistema nervioso periférico

Polirradiculoneuritis agudas (vasculitis/S.Guillain Barré), neuropatía atáxica, miositis.

Otros

Coma, crisis comicial, hipertensión intracraneal, parkinsonismo

99

amériCa

Caso Nº 17Meningoencefalitis linfocitaria crónica en paciente boliviano con infección VIH

Francisco Téllez PérezFrancisco Javier Casas Círia

Montserrat Pérez PérezHospital de La Línea, La Línea de la Concepción, Cádiz


Varón de 44 años, natural de Bolivia, contable de profesión en su país, residía en España desde hacía tres años. Entre sus antecedentes personales refería en su juventud síndrome de Guillain-Barré, tuberculosis pulmonar incorrectamente tratada y malaria. En el año 2005 precisó ingreso hospitalario en otra región por shock séptico secundario a infección por hongo dimórfico filamentoso, siendo el diagnóstico de histoplasmosis diseminada tras aislarse en broncoaspirado, hemocultivos y médula ósea. Se detectó una infección por VIH de transmisión sexual con un recuento inicial de CD4+ de 139 células/µL y carga viral elevada. Recibió tratamiento con anfotericina B continuando profilaxis secundaria con itraconazol 200 mg/día, trimetropim + sulfametoxazol 400 mg/día (profilaxis primaria de Pneumocystis jirovecii) y se inició tratamiento con emtricitabina + tenofovir + efavirenz con buena respuesta virológica, manteniendo cifras de CD4+ alrededor de 200.

Enfermedad actual

Acude a urgencias refiriendo cuadro de cefaleas, vómitos, alteración de la mar-cha y dificultad en el habla de una semana de evolución.


En la exploración física destaca rigidez de nuca, fiebre de 38ºC, habla escandi-da y ataxia de la marcha. El resto de la exploración era anodina.


El líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido fue un líquido claro a presión nor-mal con 110 células de predominio linfocitario (90%), proteínas 384 mg/dL, glucorraquia 24 mg/dL y ADA 18 U/L. El cultivo, baciloscopia, lúes y tinta china en LCR fueron negativas.

100


La analítica en sangre no arrojó resultados a destacar. Los estudios microbio-lógicos de esputo y los hemocultivos fueron negativos. En la radiografía de tórax existían tractos fibrosos en lóbulo superior derecho y granulomas residua-les. En el TAC craneal, signos de atrofia córtico-subcortical.

Evolución

Ante la sospecha de meningoencefalitis tuberculosa se inició tratamiento con cuatro fármacos con discreta mejoría inicial tanto de la clínica como de los pa-rámetros del LCR.

A los dos meses reingresa por clínica similar realizándose nueva punción lumbar con las siguientes características: glucorraquia 35 mg/dL, proteínas 310 mg/dL, 100 células de predominio linfocitario (90%), ADA 14 U/L. Cultivo, bacilosco-pia, tinta china y cultivo para hongos negativo. De nuevo el TAC y la resonancia magnética craneal con contraste fueron anodinos. Se mantuvo el tratamiento tuberculostático con cuatro drogas ante la sospecha de tuberculosis multirre-sistente a la espera del cultivo de Lowenstein y el antibiograma. Clínicamente el paciente se fue deteriorando progresivamente con vómitos incoercibles que sólo cedieron con dexametasona, diplopía, dificultad para el habla, relajación de esfínteres, desorientación e imposibilidad para la marcha. Ante la gravedad del cuadro, la falta de respuesta al tratamiento y los antecedentes de sepsis por hongos se decide iniciar tratamiento empírico con anfotericina B con rápida respuesta clínica manteniéndose durante cuatro semanas y continuando profi-laxis secundaria con itraconazol.

Se recibieron los cultivos, baciloscopias, Lowenstein, PCR de micobaterias, se-rología de lúes y tinción con tinta china que fueron negativos. La serología en LCR frente a Brucella, Borrelia, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple 1, 2 y virus herpes grupo 6, 7 y 8, Toxoplasma gondii, Enterovirus y virus JC fue negativa. En suero, la serología frente Taenia solium fue negativa al igual que la determinación de PCR para Histoplasma capsulatum, aunque la serología fue positiva para IgG. Asimismo, la serología frente a Blastomyces, Coccidioides y Paracoccidiodes dio resultado negativo.

A los cuatro meses de este episodio el paciente reingresa con la misma sinto-matología. Las características del LCR fueron similares a las de ingresos previos. Se decidió instaurar tratamiento prolongado durante cuatro meses con anfote-ricina B liposomal y continuar profilaxis secundaria con anfotericina B liposomal semanal. La evolución ha sido favorable sin recidivas posteriores y con normali-zación de parámetros citobioquímicos en LCR.

101

amériCa

Juicio clínico

Neurohistoplasmosis.

Comentarios

Dentro del diagnóstico diferencial de la meningitis crónica de causa infecciosa debemos tener en cuenta diversas etiologías (figura 31), entre ellas la histoplas-mosis cerebral.

La infección por Histoplasma capsulatum se adquiere por inhalación de micelios presentes en los excrementos de murciélagos y algunas aves. Es una infección endémica de la parte central de Estados Unidos (valles de los ríos Mississipi, Missouri y Ohio) y del Río de la Plata en América del sur y central. La forma más típica es la pulmonar. En su forma aguda, el 90% de los casos cursa de forma asintomática o con clínica leve. En su forma crónica, es típica su presentación como forma cavitada. En estos casos debemos plantear el diagnóstico diferen-cial con la tuberculosis y micobacterias atípicas, así como con otras enfermeda-des fúngicas. La histoplasmosis pulmonar también puede manifestarse como mediastinitis granulomatosa, fibrosis, pericarditis, pleuritis o broncolitiasis. La forma diseminada es típica de pacientes inmunodeprimidos por VIH aunque también se asocia a inmunodeficiencias primarias, tratamientos inmunosupre-sores, trasplantes de células hematopoyéticas y niños. Tiene una alta mortalidad y en raras ocasiones no existen antecedentes de viaje a una zona endémica. Clí-nicamente suele cursar con fiebre, astenia y pérdida de peso además de la clíni-ca de los órganos afectados (piel, cerebro, tubo digestivo y suprarrenales).

El diagnóstico de histoplasmosis diseminada requiere un alto índice de sospecha. Analíticamente suele existir pancitopenia, aumento de LDH y de enzimas hepá-ticas. La determinación del antígeno de Histoplasma en orina y suero debe reali-zarse en toda sospecha aunque solo está disponible en algunos laboratorios de referencia. Igualmente están indicado los hemocultivos y diagnóstico microscó-pico y molecular (PCR) de biopsias de distintas localizaciones (médula ósea, ade-nopatías, muestras respiratorias, lesiones hepáticas o cutáneas....). Las pruebas serológicas tienen falsos negativos en pacientes inmunodeprimidos y precisan de 4-6 semanas para la seroconversión. El diagnóstico de meninigitis por Histoplas-ma es difícil, aceptándose en caso de existir alteraciones del LCR, aislamiento de Histoplasma en otras localizaciones y haberse descartado otras causas.

Con respecto al tratamiento, en casos de histoplasmosis diseminada leve- moderada se aconseja itraconazol 200 mg/12 h durante doce meses. En formas graves está indicada la anfotericina B 1-2 semanas seguida de itraconazol 200 mg/12 h durante un año. En caso de meningitis se aconseja anfotericina B li-posomal (5mg/kg/día) 4-6 semanas según unos autores, o 12-16 semanas para otros seguida de itraconazol doce meses.

102


En los pacientes con infección por VIH y cifras de CD4+ <150 debe realizarse profilaxis primaria con itraconazol en zonas endémicas. Asimismo debe man-tenerse la profilaxis secundaria con itraconazol hasta conseguir CD4+ >150 y ausencia de clínica.

Hay que tener en cuenta las interacciones farmacológicas del itraconazol sobre todo en pacientes con infección VIH en tratamiento con antirretrovirales (por ejem-plo, disminución importante de los niveles de itraconazol si existe tratamiento concomitante con efavirenz) que pueden provocar recidivas del cuadro clínico.

Bibliografía

- Histoplasmosis. Up to Date 2010.

- Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of cen-tral nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005; 40: 844-52.

- Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y ado-lescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad. Enferm Infecc Mi-crobiol Clin. 2008; 26: 356-79.

Figura 31. Causas de meningitis crónica de causa infecciosa.

(Adaptado de Sexton DJ, Approach to the patient with chronic meningitis. Up to Date ® 2010).

Causas infecciosas de meningitis crónica

M. Tuberculosis FúngicasCryptococcus

Espiroquetas SporothrixBorrelia burdogferi HistoplasmaTreponema pallidum BlastomycesLeptospira Coccidioides

OtrosBacterianasBrucella ParasitariasFrancisella tularensis Taenia soliumActinomyces AngiostrongylusListeria SchistosomaEhrlichia chaffensis ToxoplasmaNocardia Acanthamoeba

ViralesHIVCitomegalovirus,V.Epstein – BarrVirus hepes simplex, Varicella zosterVirus HTLM I y IIEnterovirus

HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; HTLM: virus linfotrópico de células T humanas.

103

amériCa

Figura 32. Sensibilidad y especificidad de los métodos diagnósticos para la afectación del sistema nervioso central por H. capsulatum.

(Tomado de Wheat LJ, et al. CID. 2005; 40: 844-52).

Sensibilidad y Especificidad de los distintos métodos díagnósticos para Histoplasma capsulatum

Sensibilidad Especificidad

Cultivo de LCR

Cultivo biopsia meníngea –cerebral

Hemocultivo

Cultivo médula ósea

Serología LCR

Serología suero

Antígeno urinario

Antígeno suero

27 – 65 % 100 %

50 – 79 % 100 %

54 % ---------

33 % ---------

80 – 89 % 83 %

92 % 82 – 96 %

71 % 99 %

38 % 98 %

105

amériCa

Caso Nº 18Varón de 36 años con fiebre, cefalea y bicitopenia

Ana Mª Ruiz AriasLuis Rodríguez Félix

Mª Dolores López Prieto Hospital General de Jerez, Jerez de la Frontera, Cádiz


Varón de 36 años, natural de España, soltero y funcionario administrativo de profesión. Residente en Venezuela desde hacía seis meses, sin realizar vacuna-ción previa. No tomaba ningún tratamiento de forma habitual ni tenía otros antecedentes de interés.

Enfermedad actual

Consulta a su vuelta a España, convaleciente de un cuadro consistente en fiebre alta (mayor de 40ºC) y cefalea que trató como un síndrome gripal con antitér-micos y analgésicos durante su estancia en Venezuela. Cede de forma espontá-nea sin tratamiento específico. No recuerda picadura de mosquito previa a la aparición de los síntomas, aunque refiere que son bastante frecuentes.


Color e hidratación de piel y mucosas normales, temperatura 36ºC, tensión ar-terial 120/60 mmHg, frecuencia cardíaca 70 lpm. No adenopatías. Buen estado general, tonos cardíacos rítmicos sin soplos y murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax sin otros ruidos sobreañadidos. Abdomen sin megalias, ni defensa abdominal o masas, con ruidos hidroaéreos presentes. Ligeramente doloroso a la palpación de hipocondrio derecho. Sin signos de irritación perito-neal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos llenos y simétricos. Exploración neurológica normal.


En el hemograma presentó 1.300 leucocitos/µL, 900 neutrófilos y 300 linfo-citos/µL; hemoglobina 13,6 g/dL y 110.000 plaquetas/µL (hasta 94.000 en hemogramas posteriores). Los hallazgos a destacar en la bioquímica fueron glucemia 119 mg/dL, creatinina 0,82 mg/dL, urea 21,9 mg/dL, bilirrubina 0,59 mg/dL (BI 0,20) ALT 578 UI/L, AST 212 UI/L. La radiografía de tórax y

106


abdomen fueron normales. En la ecografía abdominal se observó un hígado con tamaño en el límite alto de la normalidad siendo el resto normal.

Rosa de Bengala y serología VIH, virus Epstein-Barr, virus de la hepatitis A, B y C y Coxiella negativos.

Prueba diagnóstica

Serología de virus del dengue: No concluyente.

Juicio clínico

Probable infección por el virus del dengue.

Evolución

El paciente sólo recibió tratamiento sintomático, y una semana después del ini-cio de los síntomas, el paciente quedó afebril y asintomático y el hemograma se normalizó un mes después.

Comentarios

Dentro del diagnóstico diferencial de este paciente, procedente de un país sudamericano que ha sufrido un episodio febril (figura 33), debemos incluir varias entidades.

- En la enfermedad de Chagas aguda, existe una fase aguda tras 4-8 semanas de incubación, y son frecuentes la afectación cardíaca, digestiva, hepática, esplénica y las adenopatías. También es típico el signo de Romaña (edema-tización de párpado superior).

- La leishmaniasis visceral tiene un período de incubación muy variable (desde unos días a varios años) y se caracteriza por fiebre, hepatoesple-nomegalia, linfadenopatías y pancitopenia, siendo típico de pacientes in-munodeprimidos. En Sudamérica es más frecuente la clínica cutánea por infección por L. venezuelensis.

- La fiebre amarilla es típica de algunas zonas selváticas de Sudamérica y Áfri-ca, y puede cursar con distintas formas clínicas, desde asintomática o con un cuadro pseudogripal (generalmente se sospecha en zona endémicas durante las epidemias) hasta los cuadros más graves, con fallo hepatorrenal y diátesis hemorrágica.

107

amériCa

- La infección por Rickettsia rickettsii produce el cuadro denominado fiebre de las Montañas Rocosas, consistente en fiebre de 2-3 semanas de evolu-ción junto con la aparición de una erupción macular generalizada.

- La malaria es sin duda la primera enfermedad a descartar en un paciente febril que regresa de un área endémica para malaria. Se trata de un cuadro de fiebre cíclica que suele cursar con anemia y esplenomegalia.

- El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, y se transmite a través de la picadura de la hembra del mosquito Aedes aegypti. La infección por este virus es habitualmente asintomática. Cuando presenta clínica tiene un período de incubación de 3-14 días, y los síntomas consisten en un cuadro pseudogripal (con fiebre, cefalea y dolores musculares generalizados de 5-7 días de evolución), que en ocasiones se acompaña de un rash cutáneo. Existe sin embargo una forma grave de dengue, con manifestaciones he-morrágicas, que se produce en un 20% de los casos. Es frecuente que en estos casos exista derrame pleural o ascitis. Son factores de riesgo para el desarrollo de un dengue hemorrágico la infección por dengue previa, la desnutrición y la raza blanca, y es más frecuente en niños.

En cuanto a los hallazgos de laboratorio en el dengue, son típicos la leucope-nia, plaquetopenia e hipertransaminasemia. No existe tratamiento específico, basándose éste en el tratamiento de soporte.

Para el diagnóstico microbiológico del dengue disponemos de varias pruebas serológicas, basadas en técnicas de ELISA (de elección para una confirmación rápida de la infección), y en técnicas de inhibición de la hemaglutinación (más sensibles y específicas). También disponemos de pruebas inmunocromatográfi-cas (con baja sensibilidad y especificidad) y pruebas para realizar un diagnóstico directo (PCR, cultivos celulares o de detección de proteínas virales en tejidos), mucho menos utilizadas en la práctica clínica habitual.

Aunque las pruebas microbiológicas no fueron concluyentes nos basamos en la epidemiología, la clínica y los datos analíticos para pensar en el virus del den-gue como agente etiológico más probable en este caso.

Bibliografía

- Tanner L, Schreiber M, Low JG, et al. Decision tree algorithms predict the diagnosis and outcome of dengue fever in the early phase of illness. PLoS Negl Trop Dis. 2008; 2: 196.

- Kalayanarooj S, Vaughn DW, Nimmannitya S, et al. Early clinical and labo-ratory indicators of acute dengue illness. J Infect Dis. 1997; 176: 313-21.

108


Figura 33. Diagnóstico diferencial de fiebre de regreso de Sudamérica.

Diagnóstico diferencial de fiebre de regreso de Sudamérica

ArtrópodosDengueMalariaFiebre de las Montañas RocosasFiebre amarillaLeishmaniasisEnfermedad de ChagasMiasis

Agua – alimentosHepatitis ACiclospora cayetanensisGiardiasisFiebre tifoideaCólera

Enfermedades de transmisión sexualHepatitis BVirus de la inmunodeficiencia humana

Ciclospora cayetanensis

109

amériCa

Caso Nº 19Mujer latinoamericana con eosinofilia de larga evolución

Adoración Valiente MéndezAngel Domínguez CastellanoHospital Virgen Macarena, Sevilla


Mujer de 29 años, natural de Bolivia, departamento de Santa Cruz, con estancia en España desde hacía tres meses y medio, empleada del servicio doméstico. Era portadora de prótesis coxo-femoral izquierda y tomadora de anticoncepti-vos orales. Negaba contacto con animales, hábitos tóxicos ni otros anteceden-tes de interés.

Enfermedad actual

Consultó en el Servicio de Medicina Interna de nuestro hospital, en diciembre de 2007, por prurito generalizado sin lesiones cutáneas de años de evolución, pérdida de 5-6 kg de peso en los últimos dos años y presencia de “pitos” oca-sionales. Aportaba control analítico realizado en junio de 2006 donde ya existía eosinofilia absoluta (1.300 eosinófilos/μL).


La paciente tenía buen estado general, estaba consciente, orientada, bien hi-dratada y perfundida, afebril y eupneica en reposo. No se palpaban adeno-patías periféricas. La auscultación cardiopulmonar no mostró alteraciones. El abdomen era indoloro, sin masas ni organomegalias. No había lesiones dérmi-cas. Los miembros inferiores no tenían edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos conservados y simétricos.


En la analítica realizada destacaba una eosinofilia absoluta elevada (con valores de 1.780 eosinófilos/μL en noviembre de 2007 y 1.760/μL en diciembre de 2007). El resto del hemograma estaba dentro de la normalidad. El frotis san-gre periférico mostraba eosinofilia, sin otros hallazgos. La bioquímica general, el estudio tiroideo y el sedimento de orina fueron normales. El estudio de au-toanticuerpos (ANA, anti-mitocondriales y anti-músculo liso) fue negativo, así como el perfil celíaco. La IgE total estaba elevada, 2.000 (normal: 0 -100 UI/L).

110


La serología solicitada (antígeno de superficie de la hepatitis B y anticuerpos frente a virus de la hepatitis C; Citomegalovirus, virus Epstein-Barr, Toxoplasma y VIH) fue negativa. Se enviaron muestras de suero al Centro Nacional de Mi-crobiología de Majadahonda (Madrid) para realización de estudio serológico, resultando negativo para Fasciola hepática, Anisakis y Trypanosoma cruzi.

El TAC toracoabdominal mostraba áreas de condensación parcheada en ambas bases pulmonares sin evidente broncograma aéreo en su interior, lesión atelec-tásica en pulmón derecho, hernia umbilical, prótesis coxo-femoral izquierda, y adenopatías axilares e inguinales bilaterales de aspecto inflamatorio-reactivo.

La endoscopia digestiva alta fue normal y la biopsia gástrica y duodenal mos-traba una gastritis crónica leve. La detección de parásitos en heces fue negativa.


Se realizaron determinaciones serológicas de IgG frente a Strongyloides 2,47 (positivo alto) y serología IgG frente a Toxocara 1,22 (positivo).

Juicios clínicos

Eosinofilia críptica. Estrongiloidiasis intestinal. Probable infestación mixta por Strongyloides stercoralis y Toxocara.

Evolución

Recibió tratamiento con albendazol (400 mg vo./12 horas durante siete días) e ivermectina (dos días), con buena tolerancia. Tras finalizar el tratamiento, la pa-ciente se encuentra asintomática, con desaparición del prurito, y en el control analítico posterior ha descendido la cifra absoluta de eosinófilos a 180/μL.

Comentarios

La infección por parásitos (especialmente las helmintiasis, y en menor medida, por protozoos y ectoparásitos), constituyen la causa más frecuente, aunque no la única, de eosinofilia periférica en inmigrantes y viajeros (figura 34).

En pacientes con eosinofilia importada es importante conocer el área geográfica de procedencia o visitada por el/la paciente (incluyendo el trayecto migratorio, en su caso), así como realizar una historia farmacológica detallada y sobre las manifestaciones clínicas asociadas (cutáneas, digestivas, hepáticas, respiratorias, oculares).

111

amériCa

En función del grado de eosinofilia, podemos sospechar algunas etiologías pa-rasitarias concretas (figura 35). Definimos eosinofilia con más de 500 células/μL; marcada > 3.000 eosinófilos/μL y significativa > 8.000/μL.

El estudio microbiológico básico de la eosinofilia importada debe incluir la in-vestigación parasitológica de al menos tres muestras de heces y la realización de técnicas serológicas (las más frecuentes son Strongyloides sp., Toxocara sp., filarias y Schistosoma sp.).

En determinados casos, según los síntomas y signos que presente el paciente, se debe ampliar el estudio con pruebas adicionales (parche anal para oxiuros; inves-tigación de microfilarias en sangre o en pellizcos cutáneos; huevos de Schistosoma sp. en orina; huevos de Paragonimus sp. en esputo; serologias de filariasis linfáti-cas, Gnathostoma sp., Anisakis sp., Trichinella sp., Fasciola hepatica, hidatidosis…).

En el estudio parasitológico de heces es importante enviar la muestra en con-tenedor con conservante, realizar técnicas de concentración, la visualización microscópica de un elevado número de campos antes de considerar la muestra como negativa, así como la siembra de muestras no fijadas en carbón activa-do y/o placas de agar, para incrementar la sensibilidad del estudio en caso de Strongyloides sp.

Entre las helmintiasis causantes de eosinofilia, la estrongiloidosis presenta una amplia distribución por áreas tropicales y subtropicales, y puede sobrevivir años en el huésped por su capacidad de producir ciclos de autoinfección. Su adqui-sición se produce generalmente por la penetración por la piel de las larvas que están en el suelo o en el agua. S. stercoralis infecta 100 millones de personas al año, siendo endémico en el sudeste asiático, América Latina y África sub-saha-riana. Las formas infectivas (larvas filariformes), migran al aparato respiratorio, siendo posteriormente deglutidas y pasando al intestino delgado, donde se desarrollan y donde depositan sus huevos. Frecuentemente la estrongiloidosis es asintomática o tiene una presentación inespecífica (eosinofilia periférica, pru-rito, molestias digestivas alta, síntomas respiratorios al inicio). Los pacientes con corticoterapia u otras formas de inmunodepresión celular pueden desarrollar formas graves de estrongiloidiasis: el síndrome de hiperinfección, la estrongi-loidosis diseminada y las formas complicadas. En ellos la eosinofilia periférica puede estar ausente o ser leve, por lo que es necesario un elevado índice de sospecha y la búsqueda adicional de larvas en muestras extraintestinales.

Para el diagnóstico de estrongiloidiasis, precisamos del aislamiento de larvas o huevos en material fecal, líquido duodenal, esputo o tejidos. También dispo-nemos de métodos inmunológicos, con alta sensibilidad (ELISA). La serología puede ser positiva incluso años después de recibir un tratamiento correcto, y podemos encontrar falsos negativos en pacientes inmunodeprimidos.

112


En los pacientes originarios o con estancias en áreas endémicas con eosinofilia críptica se debe considerar la realización de un tratamiento empírico frente a Strongyloides spp. (ivermectina), especialmente si se van a someter a inmuno-depresión.

En aquellos inmigrantes o viajeros con eosinofilia periférica no filiada tras estu-dios básicos, se puede considerar la realización de un tratamiento antiparasi-tario empírico. Los fármacos más utilizados son, de mayor a menor espectro, albendazol, ivermectina y praziquantel. La dietilcarbamacina se debe utilizar ex-clusivamente en pacientes diagnosticados o con elevada sospecha de filariasis, y siempre se debe excluir previamente la presencia de una loasis ocular o una elevada microfilaremia.

Es necesario conocer las posibles reacciones cruzadas que se pueden producir en las pruebas serológicas disponibles para los helmintos, por lo que no pode-mos estar seguros si nuestra paciente tenía, además de la estrongiloidiasis, una infestación por Toxocara o se trataba de una reacción cruzada.

En todo caso, la infección por Toxocara se produce por la ingesta de huevos del parásito presente en las heces de perros y gatos. La maduración de las larvas se produce en el intestino delgado y éstas pasan al torrente sanguíneo. Los cua-dros clínicos principales son la denominada “larva migrans visceral”, que cursa con dolor abdominal, náusea, vómitos, hepatomegalia, faringitis, alteraciones de la conducta y letargia, sintomatología respiratoria, fiebre y eosinofilia, así como la “larva migrans ocular”, con afectación típica de polo posterior, pudién-dose confundir en niños incluso con un retinoblastoma. Su tratamiento se basa en el empleo de albendazol o tiabendazol.

Bibliografía

- Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology and molecular aspects. Clin Microbiol Rev. 2003; 16: 265.

- Pérez-Arellano JL, Pardo J, Hernández-Cabrera M, Carranza C, Muro A. Manejo práctico de una eosinofilia. An Med Interna (Madrid). 2004; 21: 244-52.

113

amériCa

Figura 34. Causas no infecciosas de eosinofilia.

Causas de eosinofilia de causa no infecciosa

Eosinofilias primarias

Secundarias a fármacos

Neoplasias

Vasculitis y colagenosis

FármacosPenicilinasTetraciclinasRifampicinaInhibidores de la ECADiltiacemAntipsicóticosAntidepresivosAINESOmeprazolEnoxaparina (entre otros)

Eosinofilia y datos de focalidad

PulmonarNeumonía eosinófila

CutáneaPenfigoSíndrome de WellsDermatitis herpetiforme

AnemiaAnemia perniciosa

DigestivaEnteritis eosinófilaEnfermedad inflamatoria intestinal

NeurológicaMeningitis eosinofílicaidiopática

UrológicasCistitis eosinofílicaInicio de diálisis

ECA: enzima convertidota de angiotensina; AINES: antiinflamatorios no esteroideos.

Figura 35. Eosinofilia en las distintas parasitosis.

Eosinofilia en las distintas parasitosis

Eosinofilia marcada de forma peristenteToxocara canis, Trichinella spp

Marcada al inicio y después moderadaEstrongiloidiasis y esquistosomiasisFasciola hepatica, Clonorchis silensis, paragonimiasis

Marcada al inicio que luego desapareceAscaris, helmintos

FluctuanteLoasis

No hay o es moderadaQuiste hidatídico, cisticercosis

115

amériCa

Caso Nº 20Varón peruano con infección por VIH conocida y cefalea

Luis María Martín RodríguezTrinidad González Cejudo

Eva León Jiménez Hospital Universitario Virgen de Valme, Sevilla


Varón de 38 años de edad, natural de Perú y residente en España desde hacía cinco años. Fumador habitual y bebedor ocasional, también consumía ocasio-nalmente otros tóxicos por vía inhalada.

El paciente tenía una infección por el VIH, diagnosticada en su país en el año 2002, categoría C3. Venía siendo seguido en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid hasta un año antes, cuando se trasladó a Sevilla y abandonó el segui-miento. Hasta entonces realizaba tratamiento con emtricitabina, tenofovir y lopinavir/ritonavir, con cumplimiento irregular, y presentaba en la última re-visión, una cifra de 124 CD4+ y CV menor de 50 copias/mL. Había sido diag-nosticado de sarcoma de Kaposi facial y dorsal en 2007 y había tenido varios brotes de herpes genitoanal.

En 2002 (aún en Perú) fue diagnosticado de tuberculosis pulmonar, realizando tratamiento durante 6-9 meses, desconociendo la pauta empleada. En 2007 tuvo una recidiva, siendo etiquetada, en este momento, de tuberculosis di-seminada multirresistente con localización abdominal (ganglios y peritoneo), mediastínica y articular (articulación esternoclavicular derecha). Realizó trata-miento con protionamida, PAS y levofloxacino durante un año. Al trasladarse a nuestra área abandonó el tratamiento antituberculoso y la profilaxis con cotri-moxazol.

Enfermedad actual

Consultó cinco meses después de su llegada a Sevilla por cefalea subaguda, persistente y progresiva, sin fiebre, acompañado de episodios puntuales de des-conexión con el medio, con recuperación inmediata.


El enfermo tenía buen estado general, estaba bien nutrido y no tenía ade-

116


nopatías palpables significativas. No había alteraciones en la auscultación c ardiopulmonar ni en la exploración abdominal. Destacaban unas lesiones hipopigmentadas en hemicara izquierda y región dorsal, que se interpretaron como lesiones residuales del sarcoma de Kaposi. En la exploración neurológica no existía ningún déficit focal y las funciones superiores estaban conservadas.


En el hemograma destacaba una hemoglobina de 12,9 g/dL, 6.000 leucocitos/μL, 78% neutrófilos, 920 linfocitos totales/μL; 76 CD4+/μL. La bioquímica mostraba urea 53 mg/dL, creatinina 0,71 mg/dL, potasio 5,2 mEq/L, LDH 536 U/L, coleste-rol total 205 mg/dL. El resto de los parámetros de la bioquímica fueron normales. En la radiografía de tórax no se hallaron alteraciones significativas. La carga viral del VIH era inferior a 50 copias; la serología antitoxoplasma IgG 1,5 U/L, el antígeno criptocócico negativo en LCR y todos los hemocultivos fue-ron negativos.

En la TAC y resonancia magnética craneal había una lesión única, hipodensa, en región parietal izquierda, de 3x2 cm, que tras la inyección de contraste iv. presentaba realce periférico e importante efecto masa (figuras 36 y 37).

Prueba diagnóstica

Se realizó una biopsia estereotáxica de la masa.

En las muestras obtenidas en dicha biopsia se observaron múltiples bacilos áci-do-alcohol resistentes, confirmándose posteriormente en el cultivo que se tra-taba de Mycobacterium tuberculosis, resistente a todos los antituberculosos de primera línea.

Juicio clínico

Absceso cerebral por Mycobacterium tuberculosis multirresistente.

Evolución

Se inició tratamiento empírico con sulfadiazina y pirimetamina, por sospecha de toxoplasmosis cerebral, sin obtenerse respuesta. Al obtener el resultado de la biopsia, se reinició el tratamiento con protionamida, PAS y levofloxacino, que el paciente había abandonado meses atrás. A pesar de ello, el estado del pa-

117

amériCa

ciente fue deteriorándose, con continuas transgresiones en el tratamiento por parte del enfermo, precisando múltiples ingresos por crisis comiciales repetidas, falleciendo finalmente en situación de estatus epiléptico refractario.

Comentarios

Una lesión cerebral única en un paciente con infección por el VIH puede te-ner múltiples causas, siendo las más frecuentes el linfoma cerebral primario, la toxoplamosis, el tuberculoma, el criptococoma y la leucoencefalopatía multifocal progresiva.

El estudio histológico de muestras obtenidas de la lesión es, junto al análisis microbiológico, imprescindible para poder confirmar alguna de estas etiolo-gías. El uso de la biopsia estereotáxica en el diagnóstico de las lesiones cere-brales en pacientes con VIH es indispensable, una vez excluida la posibilidad de una toxoplasmosis cerebral, siendo superior a la biopsia cerebral por cra-neotomía abierta, debido a su baja tasa de complicaciones.

La emergencia de Mycobacterium tuberculosis multirresistente (MDR) y extre-madamente resistente (XDR) en áreas de Sudamérica, Sudáfrica y países de nuestro entorno como Lituania, Estonia y Letonia, es un problema de salud pública a nivel mundial que puede ocasionar graves consecuencias por la gran dificultad en su tratamiento. Estos tratamientos generan mayores mo-lestias para el paciente (gran cantidad de fármacos, duración más prolonga-da del tratamiento, efectos adversos mayores…) y ello afecta negativamente al cumplimiento terapéutico. Ante esta situación, cobra aún más importancia el tratamiento directamente observado. Existe, además, una necesidad, a corto y medio plazo, de poder contar con nuevos fármacos activos frente a Mycobacterium tuberculosis ante la aparición de estas cepas MDR y XDR.

En Perú, país de origen de nuestro paciente, de 1.421 estudios de resistencia en 2008, 1.074 presentaron patrón MDR, lo que supone el 75% del total. Por ello, en caso de pacientes procedentes de áreas con elevada prevalencia de cepas MDR, tanto en viajeros como en inmigrantes, será de gran utilidad el poder disponer de métodos rápidos para establecer la sensibilidad a los dife-rentes fármacos disponibles, fundamentalmente basados en análisis del ADN bacteriano. Ello permitiría un tratamiento activo más precoz, evitar efectos secundarios innecesarios y la aparición de nuevas resistencias a fármacos.

118


Bibliografía

- Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tubercu-losis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009; 59: 167-87.

- Ködmön C, Hollo V, Huitric E, Amato-Gauci A, Manissero D. Multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis: a persistent problem in the European Union European Union and European Economic Area. Euro Surveill. 2010; 15: 19519. Disponible en: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19519.

- Mitnick CD, Shin SS, Seung KJ, Rich ML, Atwood SS, Furin JJ, et al. Com-prehensive treatment of exte-sively drug-resistant tuberculosis. N Engl J Med. 2008; 359: 563-74.

119

amériCa

Figura 36. Imagen en tomografía axial de la masa cerebral.

Figura 37. Imagen de resonancia magnética de la masa cerebral.

121

amériCa

Caso Nº 21Meningitis crónica linfocitaria en misionero peruano

Mª Dolores Sancha DíezMontserrat Montes de Oca Arjona

Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz


Paciente varón de 63 años, con diabetes mellitus tipo 2 y epilepsia parcial sensi-tiva en 2006 en tratamiento con lamotrigina. Misionero en Perú durante varios años hasta un año previo a su ingreso.

Ingresó en enero de 2008 en Neurología por inestabilidad, realizándose una re-sonancia magnética craneal en la que se observó una hidrocefalia triventricular por obstrucción del acueduto de Silvio, y colocándose una válvula de deriva-ción peritoneal. En el examen del líquido cefalorraquídeo, apareció un exudado inflamatorio linfocitario (90 leucocitos con 80% de mononucleares y 54 g/dL de glucosa).

Enfermedad actual

El paciente acude de nuevo en septiembre de 2008 por persistencia de la clíni-ca. Presentaba inestabilidad y ataxia de la marcha, junto con náuseas, vómitos y disminución de fuerza en miembros inferiores de un mes de evolución, así como fiebre de hasta 38ºC desde la semana previa. No refería otra sintomatolo-gía a destacar.


A la exploración general no existían hallazgos patológicos. En la exploración neurológica destacaba la existencia de diplopía bilateral y disminución gene-ralizada de la fuerza en miembros inferiores. No existían signos meníngeos ni dismetría.


Tanto el hemograma como la coagulación y los parámetros bioquímicos de-terminados en sangre estaban dentro de la normalidad. En cuanto a la bio-química del líquido cefalorraquídeo, extraída mediante punción lumbar, se

122


detectaron 20 leucocitos/μL (40% polimorfonucleares, 60% mononucleares), 48 g/dL de glucosa y 106 mg/dL de proteínas.

Una nueva resonancia magnética determinó la existencia de un aumento de todo el sistema ventricular y exudación transependimaria del líquido. Tras la ad-ministración de contraste se sugería la posibilidad diagnóstica de ependimitis.

En el ingreso anterior se realizaron cultivo para bacterias y micobacterias del líquido cefalorraquídeo, con PCR para micobacterias, cultivo para hongos y detección de parásitos en fresco y serologia de Trypanosoma cruzi. Todos estos exámenes fueron negativos. Se completaron serologías en sangre para Blas-tomyces dermatitidis, Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum, que fueron negativas, y para Paracoccidioides brasilensis, que resultó positiva. La PCR para Paracoccidioides brasilensis en líquido cefalorraquídeo fue negativa. Se realizó una serología frente a VIH, que fue negativa.

Prueba diagnóstica

PCR para Histoplasma capsulatum en líquido cefalorraquídeo: positiva.

Juicio clínico

Meningitis crónica por Histoplasma capsulatum.

Evolución

Antes de tener los resultados microbiológicos, y ante la posibilidad de infección asociada a la válvula de derivación ventrículo-peritoneal, se inició tratamiento empírico con vancomicina y meropenem, sin objetivarse remisión de la fiebre ni mejoría clínica, por lo que se añadieron de forma empírica tuberculostáticos y corticoides, al ser la tuberculosis una de las etiologías más frecuentes de me-ningitis linfocitaria crónica en nuestro medio.

Tras la positividad de las pruebas microbiológicas para Histoplasma capsulatum se inició tratamiento con anfotericina B liposomal (300 mg al día) durante cua-tro semanas, observándose una mejoría ostensible del cuadro, con desaparición de la fiebre y de las alteraciones neurológicas. Durante el tratamiento presentó neurotoxicidad leve, que se resolvió al finalizarlo. Tras la suspensión de anfoteri-cina se inició itraconazol por via oral, durante once meses.

Durante este periodo se realizaron varias punciones lumbares de control, con mejoría progresiva de todos los parámetros. Tras seis meses con itraconazol presentaba cinco leucocitos (95% mononucleares), 88 g/dL de proteínas y una

123

amériCa

glucosa de 54,6 g/dL. Así mismo se determinó una PCR de Histoplasma que resultó negativa. Se realizó una TAC de control en julio de 2009, en la que se observó hidrocefalia activa, por lo que precisó recambio valvular. Tras la finali-zación del tratamiento con itraconazol en enero de 2010, el paciente permane-ce asintomático y sin datos de recidiva.

Comentarios

Podríamos definir la meningitis crónica como la existencia de signos y síntomas progresivos de meningitis junto a pleocitosis y elevación de proteínas en el líquido cefalorraquídeo durante al menos un mes. Dentro del diagnóstico dife-rencial de este proceso, debemos incluir varios agentes infecciosos (figura 38). En función de algunos datos epidemiológicos podremos determinar las etiolo-gías más probables (figura 39).

La histoplasmosis se produce a partir de la infección por Histoplasma capsula-tum, un hongo dimórfico endémico de América del centro y sur. El mecanismo de transmisión del hongo es mediante la inhalación de altas concentracio-nes de esporas en los ambientes ricos de excrementos de aves o murciéla-gos, siendo por ello típico de espeleólogos, turistas o limpiadores de edificios abandonados.

Tiene varias formas clínicas de presentación: pulmonar (que en muchas ocasio-nes es asintomática), diseminada (sobre todo en pacientes inmunodeprimidos) y la afectación del sistema nervioso central. Ésta se produce en el 10% de los pacientes con formas diseminadas, siendo poco frecuente en pacientes inmu-nocompetentes. La afectación del SNC puede producirse mediante afectación meningovascular, histoplasmoma (en parénquima cerebral o médula espinal), encefalitis o embolismo séptico secundario a una endocarditis. Es frecuente la aparición de hidrocefalia normotensiva en los pacientes con una histoplasmosis crónica del sistema nervioso central, lo que puede llevar a diagnósticos erró-neos si no se piensa en ella.

El diagnóstico de la neurohistoplasmosis es difícil debido a que no existen pruebas con suficiente sensibilidad, lo que lleva a diagnósticos tardíos. Para su diagnóstico podemos emplear la determinación de anticuerpos en líquido cefalorraquídeo (LCR) que tiene una sensibilidad del 70%, aunque existen re-acciones cruzadas con otros hongos (Cryptococcus o Paracoccidioides). También disponemos la determinación de antígenos en LCR (con una sensibilidad del 40%) y en orina (90%). La determinación de antigenemia en orina, también presenta reacciones cruzadas con otras micosis. Puede ser muy útil en casos de enfermedad diseminada, aunque sólo está disponible en un centro de referen-cia en Estados Unidos.

124


En cuanto al cultivo del líquido, éste es positivo sólo en el 30-40% de los casos tras cuarenta días de incubación, y se recomienda realizarlo en tres ocasiones consecutivas (con incubación de 15-20 mL en cada uno de ellos). También podemos recurrir a la demostración histológica en tejido cerebral o meníngeo, aunque esta técnica presenta una sensibilidad del 50%.

Las técnicas moleculares están evaluadas para su uso en muestras pulmonares y aspirados de médula ósea, siendo complementario su uso en suero. Su sensibili-dad según algunos estudios, se acerca al 80%.

En cuanto al tratamiento de la neurohistoplasmosis es exitoso en el 20-40% de los casos. Se recomienda la utilización de anfotericina B liposomal (5 mg por kg y día) durante cuatro semanas, seguida de itraconazol 200 mg cada doce horas durante doce meses. En los casos que se presentan con hidrocefalia obstructiva se recomienda la realización de un drenaje externo y posteriormente una deri-vación ventrículo peritoneal permanente.

Se recomienda la realización de exámenes de control del líquido cefalorraquí-deo a los seis y doce meses. En función de los hallazgos podría plantearse la posibilidad de prolongar el tratamiento o de realizar un nuevo ciclo de trata-miento con anfotericina intratecal.

Bibliografía

- Carod Artal FJ. Histoplasmosis crónica del sistema nervioso central en un paciente inmunocompetente. Neurología. 2008; 23: 263-8.

- Clinical practice guidelines for the management of patients with histo-plamosis: 2007. Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2007; 45: 807-25.

- Wheat J, Sarosi G, McKinsey D, et al. Practice guidelines for the manage-ment of patients with histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2000; 30: 688-95.

- Wheat LJ, Musial CE, Jenny-Avital E. Diagnosis and management of cen-tral nervous system histoplasmosis. Clin Infect Dis. 2005; 40: 844-52.

125

amériCa

Figura 38. Causas infecciosas de meningitis crónica. (Adaptado de Carod Artal FJ, Neurología. 2008; 23: 263-8).

Causas infecciosas de meningitis crónica

BacterianaTuberculosisSífilisListeriosisBrucelosis

FúngicaCriptococcosisCandidiasisCoccidioidomicosisHistoplasmosis

ParásitosCisticercosisAcanthamoebaAngiostrongylus cantenensisToxoplasmosis

VíricaCitomegalovirusVirus Varicella zosterVirus Epstein BarrVirus Herpes simplexVirus de la inmunodeficiencia humanaEnterovirus

Figura 39. Etiología de meningitis crónica en función de los datos epidemiológicos. (Adaptado de Carod Artal FJ, Neurología. 2008; 23: 263-8).

Etiología de la meningitis crónica

- Ausencia de fiebre- Déficit neurológico focal- Resonancia magnética compatible- Neoplasia subyacente

Meningitis paraneoplásica

- Exposición a productos lácteos no higienizados- Contacto con animales de granja

ListeriosisBrucelosis

- Picadura de insecto- Eritema migratorio- Artritis- Fiebre recurrente

Neuroborreliosis

- Úlceras orales y genitales- Iridociclitis- Ojo y boca seca- Rash- Artritis o serositis

Behçet, S.Sjögren, Lupus eritematoso, sarcoidosis

- Cefalea crónica intratable y escasos síntomas meníngeos

GranulomatosaAngeítis del sistema nervioso central

ASIA

129

asia

Caso Nº 22Fiebre en ingeniero agrónomo estadounidense que viajó a Laos

Elisa Fernández FuertesCarmen Manzano Badía

Emilio Pujol de la Llave Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva


Se trataba de un varón de 52 años, natural de Estados Unidos, ingeniero agró-nomo, trabajando para una multinacional con sede en Holanda y con viajes fre-cuentes por múltiples países europeos. En enero de 2005 viajó a zonas rurales de Laos, sin realizar quimioprofilaxis antipalúdica. Posteriormente, en junio de ese año (2005) viajó a áreas rurales de Etiopía, realizando quimioprofilaxis co-rrecta con mefloquina. Era intolerante a ibuprofeno. No fumador ni con otros hábitos tóxicos y niega otros antecedentes de interés.

Enfermedad actual

En diciembre de 2005, estando en EE.UU., presentó un episodio febril con pali-dez cutánea y malestar general, autolimitado sin llegar a un diagnóstico concre-to. Posteriormente viajó a España, comenzando el 18 de enero con un cuadro de fiebre con escalofríos, vómitos, diarrea sin productos patológicos y “tinte amarillento” en conjuntivas.


Presentaba un buen estado general, bien hidratado y perfundido. Destaca-ba palidez submucosa y tinte subictérico de mucosas, con una temperatura axilar de 36ºC y tensión arterial de 90/50 mmHg; la frecuencia cardíaca era de 70 lpm, y se objetivó una saturación arterial de O2 del 99% respirando aire ambiente. No presetaba adenopatías. Los tonos cardíacos eran rítmicos sin soplos y murmullo vesicular bilateral conservado sin ruidos patológicos. Abdomen blando y depresible, con hepatomegalia lisa y ruidos hidroaéreos presentes, sin signos de irritación peritoneal ni masas palpables. En los miem-bros inferiores no se apreciaban edemas ni signos de TVP, siendo los pulsos arteriales llenos y simétricos. La exploración neurológica no mostró hallazgos patológicos.

130



En el hemograma destacaba una hemoglobina de 7,8 g/dL, hematocrito 21,5%, 4.900 leucocitos/μL y 43.000 plaquetas/μL. La bioquímica mostraba glucemia 141 mg/dL, creatinina 0,87 mg/dL, urea 65 mg/dL, bilirrubina total 4,22 mg/dL (indirecta 2,47 mg/dL) ALT 42 U/L, AST 64 U/L, LDH 1.680 U/L y CK 33 U/L.

En las radiografías de tórax y simple de abdomen no se encontraron hallazgos patológicos. La ecografía de abdomen mostró hepatomegalia y esplenomega-lia homogéneas sin linfoadenopatías. Las técnicas de rosa de Bengala y la sero-logía frente a VIH fueron negativas.

Prueba diagnóstica

En el frotis hematológico de sangre periférica se observó anisocitosis sin signos de hemólisis, cuerpos de Döhlen en algunos neutrófilos y hematíes con inclu-siones intraeritrocitarias compatibles con Plasmodium spp.

Estudio parasitológico de sangre periférica se observó la presencia de trofozoí-tos de Plasmodium vivax/ovale, con un índice de parasitemia menor del 1%.

Juicio clínico

Paludismo por Plasmodium vivax/ovale.

Evolución

Tras descartar déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, el paciente recibió inicialmente tratamiento oral con sulfato de quinina (650 mg vo./8 h) asociado a doxiciclina (100 mg vo./12 h), durante cinco días, quedando afebril y asinto-mático y con negativización del estudio parasitológico de sangre periférica a las 48 h de iniciado el tratamiento. Posteriormente, tras el alta hospitalaria, el pa-ciente completó tratamiento erradicador con primaquina (30 mg vo./24 horas) durante catorce días, sin incidencias.

Comentarios

Toda fiebre en una persona con estancia previa (reciente o no) en áreas donde exista transmisión palúdica debe considerarse como paludismo mientras que no se demuestre lo contrario.

131

asia

En todo viajero es importante hacer una anamnesis detallada, no sólo sobre las características del viaje reciente, sino también incluir aspectos referentes a viajes previos. Se deben recoger detalladamente las fechas del viaje, los países visita-dos, el tipo de viaje (comercial, cooperación, turismo convencional, turismo de aventura,…) y las vacunas y quimioprofilaxis recibidas. Es importante preguntar acerca de las exposiciones de riesgo durante el viaje: contacto con animales, in-gesta de agua no embotellada o comida local cruda o poco cocinada, baño en aguas dulces o salobres, relaciones sexuales de riesgo o contacto con personas enfermas (tuberculosis, etc.). De igual modo, en inmigrantes se debe de reali-zar una anamnesis detallada sobre la “ruta migratoria” seguida desde la salida de su país de origen hasta su llegada a nuestro país.

Hay que tener en cuenta la distribución geográfica de las diferentes especies de plasmodios: P. falciparum es la especie predominante en África subsahariana, en el sudeste asiático y en Oceanía, mientras que P. vivax predomina en el subcon-tinente indio y en Latinoamérica (exceptuando la selva amazónica, donde la especie predominante es P. falciparum).

La presentación clínica del paludismo es muy variable, siendo prácticamente constantes la fiebre, el malestar general, y la trombopenia en mayor o menor grado. La parasitación por P. falciparum (y en algunas formas de P. vivax) puede originar formas graves o complicadas, definidas por la presencia de afectación cerebral (coma, convulsiones), edema agudo de pulmón no cardiogénico, diá-tesis hemorrágica, hipoglucemia, insuficiencia renal o hiperparasitemia (índice de parasitación superior al 4%).

Ante la sospecha de paludismo, se debe realizar siempre una gota gruesa y ex-tensiones de sangre periférica, preferiblemente durante el pico febril. La gota gruesa es una técnica de concentración que nos permitirá realizar el diagnósti-co de enfermedad (presencia o no de formas parasitarias de Plasmodium spp.), mientras que las extensiones nos permitirán realizar el diagnóstico de especie. Así mismo también es importante cuantificar el grado o índice de parasite-mia, que tiene implicaciones pronósticas (figura 40). Los denominados “tests rápidos” de paludismo, basados en la detección de antígenos parasitarios de Plasmodium spp. sólo se deberían emplear en aquellos casos que no se pue-da disponer de un microbiólogo capaz de interpretar adecuadamente la gota gruesa y las extensiones de sangre periférica.

En cuanto al tratamiento, si desconocemos el patrón de resistencia local del pa-rásito, debemos tratarlo como si se tratara de una cepa resistente a cloroquina y a mefloquina, utilizando, en los casos graves, quinina intravenosa y doxiciclina.

132


Bibliografía

- López Vélez R (coordinador). Guías de aproximación al viajero con fiebre al regreso del trópico. Guías Clínicas Sociedad Española de Enfermeda-des Infecciosas y Microbiología Clínica. 2006.

- Guidelines for the treatment of Malaria. World Health Organization. 2006.

- Lalloo DG, Shingadia D, Pasvol G, et al. UK malaria treatment guidelines. J Infect. 2007; 54: 111-21.

- Spira AM. Assessment of travellers who return home ill. Lancet. 2003; 361: 1459-69.

Figura 40. Índice de parasitemia.

Grado de parasitemia

Proporción de parásitos que hay por cada 100 hematíes: > 3-5% se considera grave.

Plasmodium falciparum puede llegar a parasitemias muy elevadas (> 60%, en general en pacientes semiinmunizados)

Resto de especies suelen tener parasitemias bajas, < 1.%

.

< 1%

133

asia

Caso Nº 23Síndrome constitucional con infiltrado pulmonar cavitado en joven pakistaní de 16 años.

Javier Moreno IzarraJose Miguel Díaz Iglesias

Hospital “Alto Guadalquivir”, Andujar, Jaén


Mujer pakistaní de 16 años, natural de la provincia de Punjab (distrito de Gui-rat) y residente en España desde hacía tres años. Última visita a Pakistán entre julio-octubre de 2007. No estaba casada ni tenía hijos. Sin enfermedades pre-vias relevantes. Vivía con su padre y un tío (ambos ganaderos), dos hermanos y una sobrina en Los Villares (Jaén), donde se ocupa de las tareas de la casa.

Enfermedad actual

Consultó en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital en mayo de 2008, por un cuadro, de 4-5 días de evolución, de dolor abdominal difuso más focalizado en fosa iliaca derecha (FID), sin vómitos ni diarrea. Aunque no hablaba castella-no, en la anamnesis dirigida e interpretada por su hermana mayor, refería tam-bién pérdida de peso no cuantificada y de apetito en las últimas 3-4 semanas y sensación febril no termometrada.

En la exploración inicial, en Urgencias, presentaba buen estado general, tempe-ratura 37,8ºC y dolor a la palpación abdominal en FID con defensa voluntaria. La analítica urgente mostró 13.650 leucocitos/μL, hemoglobina 11,2 g/L y acti-vidad de protrombina del 68%, siendo normales las enzimas hepáticas, amilasa, bilirrubina total y análisis elemental de orina. Se practicó ecografía abdominal, donde se detectaron numerosas adenopatías de hasta 11 mm de diámetro en el eje corto, siendo las áreas cecal, hepatobiliar y renal normales.

Con el diagnóstico de “adenitis mesentérica”, se indicó observación domicilia-ria, paracetamol y amoxicilina/clavulánico, y se remitió para su seguimiento por Atención Primaria. A los siete días del alta inicial, acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital refiriendo fiebre diaria no termometrada con aparición de tos escasamente productiva en los últimos días, además de la pérdida de peso y la astenia ya referidas.

134



En la exploración presentaba buen estado general, temperatura de 39,4ºC, se encontraba eupneica en reposo con saturación arterial de O2 basal del 95%. La auscultación cardiaca era normal, y en la auscultación respiratoria presentaba crepitantes en hemitórax izquierdo y sibilancias superpuestas. El abdomen era levemente doloroso de forma difusa.


En el hemograma y estudio de coagulación destacaban 15.370 leucocitos/μL (91% neutrófilos), hemoglobina 10,6 g/dL, VCM 78 y actividad de protrombi-na del 49%. La bioquímica hepática y general mostraba LDH 685 UI/L, pero resto de parámetros (incluyendo función renal, AST, ALT, bilirrubina total, iones, calcio y creatinquinasa) normales.

La radiografía de tórax mostraba una condensación en lóbulo superior izquier-do con zonas de cavitación y engrosamiento de línea paratraqueal izquierda compatible con adenopatías mediastínicas y un pequeño infiltrado en lóbulo superior derecho (figura 41). El cultivo de esputo fue negativo. Las serologías para el VIH, virus de la hepatitis B y C fueron negativas.

Evolución

Dada la reciente visita a su país natal (Pakistán), siendo la provincia y el distrito donde vivía un área de alta incidencia de tuberculosis (200-220 casos/ 100.000 habitantes en el año 2007), y considerando a Pakistán como un país con altas tasas de multirresistencia, en torno al 3-4%, se inició cuádruple terapia antitu-berculosa (HRZE) el 13 de mayo de 2008, con buena respuesta de la fiebre, que desapareció a las 72 horas de inicio del tratamiento específico. Se realizó decla-ración obligatoria y estudio de convivientes. Se fue de alta hospitalaria con los diagnósticos de tuberculosis pulmonar y probablemente ganglionar, en espera del resultado del cultivo de micobacterias.

A los seis días de su alta hospitalaria, acudió de nuevo al Servicio de Urgencias por intolerancia oral con vómitos incoercibles en las últimas 24 horas. La pa-ciente presentaba mal estado general, estaba afebril, estable hemodinámica-mente y presentaba distensión y dolor abdominal de forma difusa, sin signos de peritonismo. Se realizó analítica urgente en la que se observó bilirrubina total 5,7 mg/dL, AST 1.801 UI/L, una actividad de protrombina del 20%, urea 8 mg/dL y creatinina 0,4 mg/dL.

135

asia

Con el diagnóstico de hepatitis aguda grave de probable origen tóxico-medica-mentoso secundaria a tuberculostáticos, la paciente se remitió a la Unidad de Hepatología de nuestro hospital de referencia (H.U. Reina Sofía de Córdoba).

A su ingreso se suspendió el tratamiento tuberculostático (HRZE), mantenién-dose estable en las primeras 48 horas. A las 48 horas de la suspensión del tra-tamiento se observó una mejoría de los parámetros analíticos (actividad de protrombina 34%, AST 395 UI/L, ALT 609 UI/L, bilirrubina total 5,3 mg/dL), pero reapareció la fiebre. En uno de los tres hemocultivos obtenidos durante el pico febril se aisló Pantoea agglomerans, instaurándose tratamiento con erta-penem (1g iv./24 horas), con persistencia de la fiebre diaria (38,5-39ºC) pero con evolución favorable de la bioquímica hepática al quinto día de retirada del tratamiento (actividad de protrombina 53%, AST 73 UI/L, ALT 334 UI/L, bili-rrubina total 2,6 mg/dL), por lo que se trasladó a la Unidad de Enfermedades Infecciosas.

Al sexto día de la retirada del tratamiento tuberculostático inicial (HRZE) se inició un régimen de cuádruple terapia no hepatotóxica: estreptomicina (750 mg im./día), etambutol (1.200 mg vo./día), levofloxacino (500 mg vo./día) y linezolid (600 mg vo./día). La tolerancia inicial fue buena, así como la evolución clínica y analítica, pero la paciente, catorce días después del reinicio del trata-miento específico, persistía con fiebre elevada diaria (hasta 38,5ºC).

En las pruebas analíticas, microbiológicas y de imagen realizadas no se evi-denció nueva focalidad clínica ni evidencia de sobreinfección añadida. En este momento se planteó la posibilidad de que se estuviera ante una tuberculosis re-sistente a uno o más fármacos de la nueva pauta iniciada, o bien la posibilidad de una fiebre medicamentosa. Se recibió entonces el resultado del cultivo de micobacterias de esputo cursado en el ingreso previo, aislándose Mycobacte-rium tuberculosis complex, sensible a los fármacos de primera (isoniacida, rifam-picina, pirazinamida etambutol, estreptomicina) y de segunda línea (cicloserina, etionamida, capreomicina, kanamicina, rifabutina y ofloxacino). Se mantuvo el régimen antituberculoso, y en el día +16 de su inicio, empezó a remitir la fiebre de forma completa y definitiva. A su alta, la paciente estaba afebril y asintomá-tica, con mejoría radiológica y con los siguientes parámetros analíticos: bilirru-bina total 0,40 mg/dL, AST 29 UI/L, ALT 10 UI/L, GGT 155 UI/L, FA 161 UI/L, LDH 498 UI/L, actividad de protrombina 80% y creatinina 0,5 mg/dL.

Se remitió para seguimiento a las consultas externas de su hospital de origen (Alto Guadalquivir de Andújar). Un mes después de su alta, la paciente conti-nuaba afebril, asintomática, con ganancia ponderal, analítica de control nor-mal, y progresiva mejoría radiológica. En la actualidad continúa con el siguiente régimen farmacológico: estreptomicina 750 mg im./día (dos meses), etambutol 1.200 mg vo./24 horas (dos meses iniciales, continuando con 10-12 mg/kg/día

136


durante diez meses más), linezolid 600 mg vo./día (dos meses) y levofloxacino 500 mg vo./día (doce meses).

Prueba diagnóstica

Tinción de Ziehl en esputo: positiva (Se observan abundantes BAAR).Cultivo de micobacterias de esputo: se aisla Mycobacterium tuberculosis com-plex multisensible.

Juicio clínico

Tuberculosis pulmonar activa y probablemente también ganglionar (tuber-culosis diseminada).

Comentarios

Ante el hallazgo de una lesión cavitada pulmonar en un paciente con clínica infecciosa hay varias entidades que hay que descartar en el diagnóstico diferen-cial (figura 42), pero deber ser la tuberculosis la primera sospecha diagnóstica.

Las prioridades para el control de la tuberculosis (TBC) en la población inmi-grante son las mismas que para pacientes autóctonos. Aunque no existe un programa de cribado de TBC en inmigrantes en nuestro país, se debe apro-vechar su primer contacto con el sistema sanitario para ofertar un programa de control de la TBC. La técnica diagnóstica más útil es la radiografía de tórax complementada con la baciloscopia y el cultivo de esputo. Antes de iniciar un tratamiento empírico se deben conocer los antecedentes epidemiológicos del paciente (caso inicial o tratamiento previo) y conocer el patrón y tasa de re-sistencias de su país de origen. Cuando la zona de donde procede el paciente tenga una tasa de resistencia primaria a isoniacida superior al 4% debe añadirse un cuarto fármaco en la fase inicial.

Existen varios países con más del 30% de resistencias primarias a algún fármaco antituberculoso de primera línea, como son algunos países de la antigua Unión Soviética, China, Jordania, Guatemala o Vietnam (figura 43). Las tasas más altas de resistencias a fármacos de primera línea en casos nuevos corresponden a Europa del Este, seguida por el Pacífico occidental y el Sureste asiático. Pakistán es el octavo país en incidencia total de TBC (297.000 casos al año) con una in-cidencia en las regiones del norte del país de 180/100.000 habitantes (mientras que en España es de 20-30/100.000 habitantes). Los países de la antigua Unión Soviética están, además, a la cabeza en el porcentaje de tuberculosis multirre-sistentes declaradas respecto al total de casos de tuberculosis del país. Suponen un 15-20% del total de casos en Estonia, Letonia y Lituania. En la figura 44

137

asia

pueden observarse aquellos países que tienen un alto porcentaje (más del 10%) de TBC multirresistente en pacientes previamente tratados.

En la población inmigrante se debe valorar especialmente usar el tratamien-to directamente observado (TDO) en los colectivos con mayor riesgo de in-cumplimiento terapéutico, acordar con el paciente la estrategia de supervisión, identificar si existen barreras idiomáticas, culturales y sociales, garantizar una asistencia sanitaria y medicación gratuitas, facilitar la accesibilidad al Sistema Sanitario, la coordinación interniveles y la integración social.

En cuanto a la hepatitis secundaria al tratamiento antituberculoso, ésta tiene lu-gar en el 2,2% de los pacientes tratados. Tres de los fármacos antituberculosos de primera línea, isoniacida, rifampicina y pirazinamida pueden causar daño hepático. Si el nivel de AST es mayor de diez veces el límite normal, se conside-ra toxicidad severa. Isoniacida es el fármaco que con más frecuencia la produ-ce, encontrando una elevación subclínica de las transaminasas en el 10-20% de los pacientes. Cuando existe asociada una elevación desproporcionada de bili-rrubina y fosfatasa alcalina, el responsable de la toxicidad será posiblemente ri-fampicina. Aproximadamente un 20% de los pacientes tratados con el régimen de cuatro fármacos (HRZE) sufrirán una elevación moderada de transaminasas, asintomática y que se resolverá espontáneamente. Si los niveles de AST superan cinco veces el límite de la normalidad, con o sin síntomas, o más de tres veces con presencia de síntomas, el régimen debe ser suspendido inmediatamente.

Hasta que se excluyan otras causas de hepatotoxicidad y los niveles de AST vuelvan a ser menos de dos veces los límites de la normalidad, es recomenda-ble comenzar un nuevo régimen con al menos tres fármacos no hepatotóxicos. Este régimen debe incluir estreptomicina, etambutol, una fluorquinolona y otro fármaco de segunda línea. No hay datos sobre el régimen ideal o la duración del mismo, pero opiniones de expertos sugieren una duración de 18-24 meses.

Aunque la fiebre persistente tras el inicio del tratamiento específico puede su-gerir la presencia de resistencia a uno o más fármacos del régimen instaurado, hay que tener presente que sea un proceso normal de la enfermedad, ya que esta fiebre puede persistir hasta dos meses tras el inicio de una terapia combi-nada eficaz. La fiebre persistente puede ser también una manifestación de una reacción paradójica, especialmente en los pacientes con infección por el VIH. La recurrencia de la fiebre en un paciente que ha estado recibiendo terapia duran-te varias semanas sugiere fiebre medicamentosa, especialmente si la evolución clínica y radiológica es favorable.

138


Bibliografía

- Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO re-port 2009. World Health Organization. Disponible en: http://www.who.int/GlobalAtlas/predefinedReports/TB/PDF_Files/pak.pdf.

- Guidelines for the programmatic management of the drug-resistant tuberculosis. Emergency update 2008. World Health Organization. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/2008/programma-tic_guidelines_for_mdrtb/en/index.html.

- Ramos JM, Masiá M, Rodríguez JC, Padilla I, Soler MJ, Gutiérrez F. Tuber-culosis en inmigrantes: diferencias clinicoepidemiológicas con la pobla-ción autóctona (1999-2002). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004; 22: 315-8.

Figura 41. Radiografía de tórax de la paciente al ingreso: condensación en lóbulo superior izquierdo con zonas de cavitación y engrosamiento

de línea paratraqueal izquierda compatible con adenopatías mediastínicas.

139

asia

Figura 42. Posibilidades etiológicas para las lesiones cavitadas pulmonares de origen infeccioso.

Bacterias Staphylococcus aureus.Klebsiella spp, Proteus spp.Pseudomonas spp.Actinomicetos aerobios: Nocardia asteroides, Rhodococcus equi.Bacterias anaerobias no esporuladas:

Actinomyces israelii, Fusobacterium spp, Bacteroides spp,Prevotella spp, Peptostreptococcus spp.

Hongos: Histoplasmosis, Coccidioidomicosis.Candidiasis, Aspergilosis, Esporotricosis, Mucormicosis.

Parásitos: Amebiasis (Entamoeba histolytica).Hidatidosis (Equinococcus granulosus, E. multilocularis).Paragonimiasis (Paragonimus spp).

Micobacterias:Tuberculosis: Mycobacterium tuberculosis complex.Micobacterias atípicas oportunistas: Complejo M. Avium (MAC), M. kansasii,

M.malmoense, M. xenopi.

Lesiones pulmonares cavitadas en pacientes con clínica infecciosa

Figura 43. Tasas de resistencia primaria a cualquier fármaco antituberculoso de primera línea.

(Tomado de http://www.who.int/tb/publications/mdr_surveillance/en/index.html).

140


Figura 44. Países con tasa de tuberculosis multirresistente superior al 10% en pacientes previamente tratados.

Países con >10% de TBC multirresistente en pacientes tratados previamente

Países de la antigua Unión Soviética

ChinaVietnamFilipinasRepública de KoreaTailandiaIndiaNepalCamboya

LíbanoOmánJordaniaSenegalEtiopía

ArgentinaGuatemalaPerú

EuROPA y NORTE DE ÁfRICA

143

europa y norte de ÁfriCa

Caso Nº 24Fiebre, expectoración y anorexia en paciente lituana

José Antonio González NietoFrancisco Luis Gil MuñozJosé Mª Saavedra Martín

Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva


Mujer de 45 años, natural de Lituania, trabajadora de la fresa en España desde hacía cinco meses. Fumadora de diez cigarrillos diarios. Diagnosticada inicial-mente de tuberculosis en Lituania, realizando tratamiento durante cuatro años. En 2001 se realiza lobectomía inferior izquierda.

Inicialmente, no disponíamos de informes ni de otras fuentes para verificar y ampliar la información. Pero posteriomente conseguimos información adicional sobre sus antecedentes: fue diagnosticada inicialmente de tuberculosis en el año 1995, comenzó tratamiento con cinco drogas (rifampicina, etambutol, iso-niacida, pirazinamida y estreptomicina), que mantuvo durante cuatro años por mala evolución. En 1999 se cambia pauta antibiótica a ofloxacino, cicloserina y amikacina. En 2001 se realiza lobectomía inferior izquierda, continuando tras la intervención con ofloxacino y cicloserina durante un año más.

No había otros antecedentes de interés.

Enfermedad actual

Desde diciembre de 2004, presentaba tos con expectoración mucopurulenta y síndrome febril de predominio vespertino acompañado de sudoración profusa y pérdida de peso no cuantificada. Realizó una pauta de tratamiento antibiótico sin mejoría. Posteriormente acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Juan Ramón Jiménez en febrero de 2005, derivada desde su centro de salud.


La paciente estaba consciente, orientada y colaboradora, con buen estado ge-neral, bien hidratada y perfundida. Eupneica en reposo. El peso era 49,5 kg. La saturación arterial de oxígeno era del 99% (FiO2 0,21), la tensión arterial 127/74 mmHg y la temperatura 40,5ºC.

144


No había adenopatías palpables. En la auscultación, los tonos cardíacos eran rítmicos sin soplos, y el murmullo vesicular estaba conservado en hemitórax de-recho y disminuido en base izquierda con un soplo tubárico en tercio superior izquierdo y crepitantes en tercio medio y superior. El abdomen era blando, de-presible, sin masas ni megalias, y en los miembros inferiores no había signos de trombosis venosa profunda. Los pulsos periféricos estaban llenos y simétricos y la exploración neurológica era normal.


En el hemograma, la serie roja era normal, los leucocitos 15.900/µL (86% neu-trófilos, 6,8% linfocitos), y las plaquetas 775.000/µL. En la bioquímica desta-caban: glucemia 132 mg/dL, creatinina 0,61 mg/dL, urea 11 mg/dL, proteínas totales 5,8 g/dL y VSG 113 mm/h. El resto no presentó alteraciones significati-vas. La serología para el VIH fue negativa.

La radiografía de tórax (figura 45) mostraba una imagen de aumento de den-sidad en hemitórax izquierdo con zonas de aireación basal y vértice izquierdo, con marcada pérdida de volumen ipsilateral. Había tracción de estructuras me-diastínicas hacia hemicampo izquierdo y sutura en muñón de lóbulo inferior izquierdo.

La fibrobroncoscopia mostró signos inflamatorios en lóbulo superior izquierdo con mucosa edematosa y estenosis de los bronquios segmentarios con material purulento en su interior. El muñón de sutura bronquial en bronquio de lóbulo inferior izquierdo formaba una especie de fondo de saco y se observaba una formación redondeada sugerente de granuloma.

Prueba diagnóstica

Baciloscopia del broncoaspirado y del esputo: se observan abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes. En el cultivo de micobacterias se aisló Mycobacterium tuberculosis.

Juicio clínico

Tuberculosis pulmonar activa (recidiva).

Evolución

La paciente se trató, inicialmente, con ceftriaxona 2 g/d y claritromicina 500 mg/12 h. Tras recibir una baciloscopia positiva, se inició tratamiento con

145


i soniacida 250 mg/d, rifampicina 600 mg/d, pirazanamida 1.500 mg/d y etam-butol 1.200 mg/d, persistiendo febrícula tras dos semanas de tratamiento. En este momento se trasladó a nuestro hospital de ingresos crónicos para conti-nuar con el tratamiento. Durante su estancia en este centro, persistió la febrícu-la y los esputos hemoptoicos.

Poco después se recibió el informe del cultivo de micobacterias, en el que se aislaba un Mycobacterium tuberculosis resistente a estreptomicina, etambutol, rifampicina, isoniazida y posiblemente a pirazinamida, por lo que es derivada al Hospital La Fuenfría de Madrid para cumplimiento terapéutico en régimen de aislamiento respiratorio.

Una vez allí, se repitió el estudio de sensibilidad, detectándose resistencia a to-das las drogas de primera línea excepto pirazinamida y sensible a todas las dro-gas testadas de segunda línea, iniciándose tratamiento con levofloxacino 500 mg/día, cicloserina 250 mg/8 horas y amikacina 1 vial de 500 mg/48 horas.

Tras cuatro semanas de tratamiento, se observó ganancia ponderal, desapari-ción de la fiebre y negativización de las baciloscopias, por lo que se dio de alta para revisión en consultas.

Comentarios

La tuberculosis pulmonar debe plantearse como diagnóstico diferencial en todo paciente con síndrome febril y un cuadro respiratorio de larga evolución, espe-cialmente si es un inmigrante de países con alta prevalencia y si existen antece-dentes tanto personales como familiares de tuberculosis.

Una vez hecho el diagnóstico, es importante disponer de un antibiograma lo más precozmente posible, ya que se calcula que aproximadamente el 15% de los casos de tuberculosis en el mundo son multirresistentes.

Se denomina multirresistente (MDR) a los casos de tuberculosis en los que la micobacteria se muestra resistente como mínimo a isoniacida y rifampicina. Las principales situaciones que se asocian a tuberculosis MDR son la falta de tratamiento supervisado, la mala adherencia de los pacientes al tratamiento, el desabastecimiento de fármacos en algunas zonas, el manejo irregular de los pacientes en el sector privado, la ausencia de control de las infecciones en hospitales, prisiones y asilos en algunos países y la coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Entre 1985 y 1991, el descenso esperado en el número de casos de tuberculosis en Estados Unidos se vio detenido por la emergencia de la infección por el VIH.

146


Actualmente, China, India, Rusia y algunos países del sudeste asiático y África subsahariana son los lugares donde mayor número de casos nuevos de tuber-culosis encontramos anualmente. Además, en China, India y Rusia encontramos el 62% de los casos de tuberculosis MDR a nivel mundial. En algunos países que formaban parte de la antigua Unión Soviética, existe un alto porcentaje de pacientes (>50%) con tuberculosis MDR que ya habían recibido un tratamiento frente a tuberculosis previo al episodio. El aumento progresivo del número de inmigrantes en nuestro país procedentes del este de Europa y de los países de la antigua Unión Soviética, nos obligan a estar alerta frente a la posibilidad de enfrentarnos a una tuberculosis MDR.

Existen muchos países, entre ellos España, que han comunicado casos de tuber-culosis extremadamente resistente o XDR. Es decir, aquellos casos de tuberculo-sis MDR que además tienen resistencia a fluorquinolona y uno de los fármacos parenterales de segunda línea (amikacina, kanamicina o capreomicina). Estos casos son de una dificultad extrema para su manejo, ya que los fármacos que se utilizan son mucho más tóxicos, muchos se administran por vía intravenosa y suponen un mayor coste.

El tratamiento directamente observado puede prevenir y curar la adquisición de resistencia en individuos con enfermedad pansensible, así como disminuir la tasa el número de recidivas de la enfermedad en una comunidad. El tratamien-to antibiótico recomendado en pacientes con tuberculosis resistente varía en función del patrón de resistencias que presente la micobacteria (figura 46). Las pautas de quimioprofilaxis también varían de la misma manera (figura 47).

Bibliografía

- Aziz MA, Wright A. The World Health Organization/International Union against Tuberculosis and Lung Disease global Proyect on surveillance for Anti-Tuberculosis Drug Resistance: a model for other infectious diseases. Clin Infect Dis. 2005; 41: S258-62.

- Domínguez-Castellano A, del Arco A, Canueto-Quintero J, et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) sobre el tratamiento de la tuberculosis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007; 25: 519-34.

147


Figura 45. Radiografía de la paciente al ingreso.

Figura 46. Tratamiento de la tuberculosis resistente. (Adaptado de Domínguez-Castellano, et al. EIMC. 2007; 25: 519-34).

Pautas de tratamiento en pacientes con tuberculosis resistente

FQ puede recomendarse en enfermedad extensa (B III)

9

R + Z + E (FQ): 2 mesesR + E: 7 meses

Resistencia a H (±S)

ComentariosDuración (meses)

Régimen recomendadoPatrón de resistencia

Para una enfermedad más extensa y/o un tratamiento más corto añadir un agente inyectable los primeros 2 meses (B III). La cirugía puede estar indicada.

24

FQ + E y/o Z si son activos + agente inyectable + agente alternativo

Resistencia a H + R + E ó Z (± S)

La prolongación del tratamiento reduce el riesgo de recaída. Añadir uno o más fármacos alternativos si hay enfermedad extensa. La cirugía puede estar indicada.

18 – 24

FQ + Z + E + agente inyectable ± agentealternativo

Resistencia a H + R (±S)

12 – 18

H + Z + E (±FQ)Resistencia a R

Si se usa Z durante los 6 meses (B II)

6

R + Z + E (± FQ)Resistencia a H (±S)

R: rifampicina; H: isoniacida; S: estreptomicina; Z: pirazinamida; E: etambutol; FQ: fluorquino-lona (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino). Agentes inyecta-bles: estreptomicina, amikacina, kanamicina o capreomicina. Agentes alternativos: etionamida, protionamida, cicloserina, PAS, claritromicina, amoxicilina-clavulánico, linezolid).

148


Figura 47. Quimioprofilaxis en la tuberculosis resistente.

Quimioprofilaxis en tuberculosis resistente

- Pirazinamida + etambutol/quinolona durante al menos 6 meses en pacientes inmunocompetentes y 12 en inmunodeprimidos

Tuberculosis multirressitente

- Isoniacida 9 mesesResistencia a la rifampicina

- Rifampicina + pirazinamida 2 meses- Rifampicina 4 – 6 meses

Resistencia a la isoniazida

149


Caso Nº 25Síndrome febril y pancitopenia tras viaje a Marruecos

Daniel Gutiérrez SaboridoMontserrat Montes de Oca Arjona

Mª Teresa Blanco BlancoHospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz


Varón de 25 años, estudiante sueco y residente en España desde hacía dos me-ses, sin antecedentes patológicos de interés.

Enfermedad actual

Consultó en Urgencias por fiebre de 39ºC con artralgias y sudoración profusa de 48 horas de evolución. Dieciocho días antes había regresado de Marruecos tras una estancia por la Cordillera del Atlas, refiriendo episodio de diarrea auto-limitada durante el viaje. A la semana de su regreso presentó nuevamente dia-rrea, sin productos patológicos, y fiebre durante cinco días, cediendo la clínica tras tratamiento con ciprofloxacino.


Consciente y orientado, con aceptable estado general, normocoloreado y bien perfundido, con una temperatura de 39ºC. Presentaba una tensión arterial de 90/50 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 lpm y saturación arterial de oxíge-no de 99% (FiO2 0,21). Sin adenopatías a la palpación, ni rigidez de nuca, ni signos meníngeos. A la auscultación cardíaca estaba rítmico, taquicárdico, con soplo sistólico panfocal I/VI. En la auscultación pulmonar presentaba murmullo vesicular conservado en ambos hemitórax sin otros ruidos sobreañadidos. En cuanto al abdomen, se palpaba hepatomegalia de unos 2-3 traveses de dedo, siendo depresible, no doloroso y presentaba ruidos hidroaéreos normales. No se apreciaron signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos llenos y simétricos.


En el hemograma encontramos unas cifras de hemoglobina de 11 g/dL, VCM 85 fl, 1.520 leucocitos/μL y 38.000 plaquetas. Los resultados a destacar de la

150


bioquímica en sangre fueron bilirrubina total 3,11 mg/dL a expensas de la fracción indirecta, GOT 43 UI/L, LDH 713 UI/L y PCR 9 mg/dL como datos anormales. La determinación de anticuerpos antinucleares normales.

En cuanto a la radiografía de tórax y al ecocardiograma no presentaron altera-ciones. En la ecografía abdominal se observó una discreta hepatomegalia.

Los hemocultivos y las serologías frente a Salmonella, Brucella, Rickettsia, Coxie-lla, Borrelia, Leishmania, Parvovirus B19, Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y herpes simplex, Toxoplasma y sífilis fueron negativos.

Prueba diagnóstica

Gota gruesa y extensión fina de sangre periférica: tinción de Giemsa donde se objetivaron formas intraeritrocitarias sugestivas de infección por Plasmodium vivax.

Juicio clínico

Paludismo por P. vivax.

Evolución

Ante la ausencia de casos de paludismo descritos recientemente en la zona de Marruecos por donde había viajado, rehistoriamos al paciente, refiriendo un viaje previo a Indonesia dos años antes con cumplimiento correcto de la pauta de profilaxis antipalúdica con cloroquina.

Iniciamos tratamiento con quinina (10 mg/kg) y doxiciclina (100mg/12 horas) durante siete días y posteriormente cura radical con primaquina (0,25 mg/kg durante catorce días) tras descartar déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogena-sa, desapareciendo la fiebre y normalizándose las tres series del hemograma. A las dos semanas de terminar el tratamiento consulta nuevamente por fiebre y sudoración que se interpretó como una recrudescencia de la infección por probable tolerancia a la primaquina (descrita en Indonesia). Inició nuevamente tratamiento con quinina y primaquina, esta vez a dosis de 0,5 mg/kg (30 mg/día) durante catorce días, con resolución completa del cuadro.

Comentarios

Para el manejo de este paciente, hay que tener en cuenta qué posibilidades diagnósticas existen ante la fiebre en un paciente que aparece en un periodo

151


superior a dos semanas tras el regreso del trópico (figura 48), además de las etiologías propia de la zona autóctona.

El periodo de incubación prolongado y las alteraciones analíticas hicieron pen-sar en la posibilidad de un paludismo por P. vivax entre las posibilidades diag-nósticas. En este paciente es lógico plantear dudas sobre el posible origen de la infección. En Marruecos, el paludismo se encuentra limitado a áreas rurales, el riesgo de infección es bajo, y los últimos casos se describieron en el año 2000. Esto hace poco probable su contagio en este país. Indonesia sí es un país donde la infección por P. vivax es mucho más probable, aunque el antecedente de un viaje a esta zona data de hace dos años. Existen casos de P. vivax con un largo período de incubación, apareciendo la clínica incluso varios años después del viaje a la zona endémica. Lo más habitual es que la aparición de la clínica ten-ga lugar dentro de los tres primeros años, aunque existen casos de paludismo varios decenios después de la estancia en la zona endémica. En una serie publi-cada por Ryan et al., se describe cómo más del 80% de los casos de paludismo que se presentan en turistas estadounidenses más de dos meses después de una estancia en el trópico se deben a P. vivax.

El hecho de que el paciente recibiera quimioprofilaxis con cloroquina duran-te ese viaje pudo favorecer esta presentación más tardía de la enfermedad, teniendo en cuenta además la alta tasa de resistencia a cloroquina de Plasmo-dium spp. en esta zona. Desde 1950 existen comunicaciones de resistencia a cloroquina en Tailandia, Camboya y Colombia. En todas las áreas endémicas de Sudamérica se había comunicado resistencia a cloroquina sobre 1980, y en todas las de Asia y Oceanía hacia 1989. Existen algunas áreas del sudeste asiá-tico en las que se han descrito resistencias a múltiples antimaláricos (incluídos cloroquina, quinina, sulfadoxina-pirimetamina, halofantrina o mefloquina) (figura 49).

Para el tratamiento de la fase aguda de P. vivax se recomienda quinina (10 mg -sal- por kg cada ocho horas) más doxiciclina (100 mg cada doce horas) duran-te siete días. La erradicación de las formas hepáticas se realiza con primaquina (30 mg -base- al día) durante catorce días, debido a la aparición de tolerancia con dosis de 15 mg/día en algunas áreas. El uso de primaquina está contraindi-cado en embarazadas y pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidroge-nasa, por lo que es obligado descartar este déficit antes de iniciar tratamiento con primaquina.

Bibliografía

- Ryan ET, Wilson ME, Kain KC. Illness after international travel. N Engl J Med. 2002; 347: 505-15.

152


- Spudick JM, García LS, Graham DM, Haake DA. Diagnostic and thera-peutic pitfalls associated with primaquine-tolerant Plasmodium vivax. Jo-urnal Clin Microbiol. 2005; 43: 978-81.

- Baird K, Hoffman S. Primaquine therapy for Malaria. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1336-45.

Figura 48. Diagnóstico diferencial del paciente con fiebre tras regreso del trópico con aparición de la fiebre 2 semanas después del regreso.

Fiebre de regreso del trópico tras 2 semanas o más del regreso

TuberculosisLeishmaniaHepatitis A y BLeptospiraBorreliaBrucellaVIHCitomegalovirusVirus Epstein-BarrMalariaSífilisAbsceso amebianoFiebre TifoideaTripanosomiasisHistoplasmosisEsquistosomiasis

(VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana).

153


Figura 49. Áreas con transmisión de malaria y resistencia a distintos antimaláricos.

(Tomado de World Health Organization Susceptibility of Plasmodium falciparum to antimalarial drugs, Report on global monitoring, 1996-2004).

155


Caso Nº 26Varón marroquí de 28 años con hemoptisis

Elisa Fernández FuertesMª Teresa Cabezas Fernández

Hospital de Poniente, El Ejido, Almería


Varón de 24 años, natural de Marruecos y residente en España desde hacía dos años, sin viajes posteriores a su país. Fumador activo de veinte cigarrillos/día, sin otros antecedentes de interés.

Enfermedad actual

El paciente tuvo un ingreso hospitalario anterior, en septiembre de 2003, por un cuadro de tos de dos meses evolución, sin otros síntomas acompañantes. En el día previo al actual ingreso, presentó hemoptisis franca y dolor torácico.


Sin hallazgos relevantes.


El hemograma y el estudio de coagulación fueron normales. La bioquímica general (incluyendo perfiles renal y hepático, proteínas totales, e inmunoglo-bulinas séricas) era normal, la velocidad de sedimentación era de 62 mm/h y la PCR 5,4 mg/L. Los anticuerpos antinucleares fueron negativos. La gasometría arterial basal también era normal.

La intradermorreacción de Mantoux fue negativa. La serología para el VIH fue negativa. El cultivo esputo mostraba flora orofaríngea habitual y se tomaron baciloscopias que fueron negativas.

La radiografía de tórax mostraba una masa parahiliar izquierda (figura 50) y el TAC de tórax una masa en el segmento anterior del lóbulo superior izquier-do de 5x4 centímetros de diámetro, de contornos mal definidos, contenido heterogéneo con cavitación en su interior y sin adenopatías locorregionales. En

156


la broncoscopia (figura 51) se apreciaba una formación blanquecina dura que afloraba por el segmento anterior de lóbulo superior izquierdo, oscilaba con los movimientos respiratorios y ocluía parcialmente el bronquio. La mucosa bron-quial circundante era normal.

Se tomaron muestras para microbiología (cultivo de aerobios y hongos e in-vestigación de bacilos ácido-alcohol resistentes, cuyo resultado fue negativo, aunque pendiente del cultivo de micobacterias), y biopsia (ausencia de célu-las neoplásicas, inflamación crónica activa, sin granulomas y con fragmentos fibrino-leucocitarios).

Evolución

El paciente persistió con hemoptisis moderada, sin fiebre ni cuadro consti-tucional y con un estado general conservado. Tras la biopsia de la masa, de-sarrolló un infiltrado alveolar en lóbulo superior izquierdo con insuficiencia respiratoria (compatible con neumonitis obstructiva), que mejoró clínica y radiológicamente con antibioterapia empírica de amplio espectro (imipe-nem y tobramicina). Fue dado de alta hospitalaria con los diagnósticos de masa en lóbulo superior izquierdo en estudio, hemoptisis moderada, neu-monitis obstructiva, infección respiratoria nosocomial e insuficiencia respi-ratoria aguda resueltas. No se prescribió ningún tratamiento específico tras dicha alta.

En noviembre de 2003 se había recibido el resultado del cultivo de mico-bacterias del esputo inicial, en el que se aislaba Mycobacterium tuberculosis, iniciándose tratamiento antituberculoso con cuatro fármacos (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol -HRZE-). En el estudio de la sensibili-dad se confirmó posteriormente que la cepa era sensible a todos los fárma-cos de primera línea. La evolución clínica, tras el inicio del tratamiento, fue favorable, con normalización de los reactantes de fase aguda. No obstante, tras completar seis meses de tratamiento correcto (2HRZE + 4HR), con buena adherencia, el paciente continuó con hemoptisis mo-derada intermitente y persistencia de la masa en el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo de similar tamaño y características radiológicas (radiografía simple y TAC de tórax), excepto por la aparición de adenopatías hiliares bilaterales (de predominio derecho y de hasta 2 cm de diámetro, no presentes al inicio del cuadro). En un nuevo control analítico se detectaron cifras elevadas de ECA (83 UI/L), manteniendo los valores del hemograma dentro de la normalidad (sin anemia pese a hemoptisis intermitente y sin leucocitosis).

157


En este contexto, se realizó una nueva fibrobroncoscopia, con similares hallaz-gos a la previa, observándose en la biopsia de la masa un material mucoide organizado y compacto, en el que sobrenadan escasos eosinófilos, sin recono-cerse tejido bronquial, microorganismos ni estructuras neoplásicas.

Prueba diagnóstica

Se realizó una toracotomía abierta en la que se apreció que la masa era un quiste hidatídico.

Juicio clínico

Tuberculosis pulmonar activa. Hidatidosis pulmonar simultánea.

Evolución postquirúrgica

El paciente se derivó al Servicio de Cirugía Torácica de nuestro hospital de refe-rencia, para resección de la masa cavitada y completar su tratamiento, así como para toma de biopsias de las adenopatías hiliares para confirmar el diagnóstico de sospecha de sarcoidosis.

Se realizó una toracotomía abierta posterolateral izquierda, con extirpación de la masa cavitada, que durante el acto quirúrgico se abrió, mostrando una estructura macroscópicamente compatible con un quiste hidatídico, y con libe-ración de su contenido en el lecho quirúrgico y desarrollo de un shock anafilác-tico que precisó medidas de reanimación.

Posteriormente, se confirmó histológicamente el diagnóstico de hidatidosis pulmonar, recibiendo el paciente tratamiento con albendazol (cuatro ciclos de albendazol 400 mg/12 horas durante cuatro semanas, con descanso de dos se-manas entre cada ciclo), con buena tolerancia y desaparición de la hemoptisis. Debido a la aparición de shock anafilático durante el acto quirúrgico, no se pu-dieron tomar muestras de las adenopatías hiliares, por lo que no se pudo con-firmar finalmente el diagnóstico de sarcoidosis. No obstante, se trataba de una probable sarcoidosis en estadio I, por lo que no se indicó en ningún momento tratamiento esteroideo.

Comentarios

No es infrecuente la presencia de más de una enfermedad infecciosa simultánea en la población inmigrante. Ante la presencia de nódulo(s) y/o masa pulmonar

158


en inmigrantes hay que incluir, en el diagnóstico diferencial de las etiologías infecciosas, el absceso de pulmón, la hidatidosis, la dirofilariosis, el absceso amebiano, las infecciones por micobacterias y las micosis profundas endémi-cas. Las técnicas de imagen (TAC) pueden orientar el diagnóstico.

La hidatidosis pulmonar puede ser la forma de manifestación de la enferme-dad en cerca del 25% de los casos, con o sin afectación hepática simultánea y, a diferencia de ésta última, suelen ser quistes únicos, que raramente se cal-cifican o desarrollan quistes hijos y pueden contener aire en caso de rotura.

Ante la sospecha clínica de hidatidosis, el diagnóstico microbiológico se rea-liza mediante pruebas serológicas. En general se acepta que la técnica sero-lógica más sensible y específica es el ELISA (especialmente la determinación de IgG4), pero su sensibilidad es menor que en la hidatidosis hepática (65% frente a 85-90%), dependiendo de la actividad e integridad del quiste. No obstante, es importante conocer la sensibilidad de las pruebas que se reali-zan en cada centro debido a la diversidad interlaboratorio. La ausencia de eosinofilia o la negatividad de la serología no deben excluir el diagnóstico de hidatidosis.

A diferencia de la hidatidosis hepática, en la que el tratamiento de elección es la combinación del PAIR (aspiración percutánea-inyección-reaspiración) asociado a albendazol, existe escasa experiencia y mayor frecuencia de com-plicaciones en las formas pulmonares con este tipo de tratamiento. Por este motivo, el tratamiento de elección del quiste pulmonar es la resección quirúr-gica del quiste intacto asociado a tratamiento con albendazol tanto prequirúr-gico (10 días-1 mes) como postquirúrgico (3-6 meses). En los casos de rotura accidental durante el acto quirúrgico puede asociarse praziquantel para evitar la recurrencia potencial por quistes hijos.

Bibliografía

- Wu MB, Zhang LW, Zhu H, Quian ZX. Surgical treatment for thoracic hydatidosis: review of 1230 cases. Chin Med J (Engl). 2005; 118:1665-7.

159


Figura 50. Radiografía de tórax: masa parahiliar izquierda.

Figura 51. Fibrobroncoscopia: formación blanquecina dura que aflora por el segmento anterior de lóbulo superior izquierdo, que oscila con

los movimientos respiratorios y ocluye parcialmente el bronquio.

161


Caso Nº 27Sepsis de origen desconocido tras accidente de tráfico

Marcelino González PadillaManuel Causse del Río

Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba


Mujer de 26 años de nacionalidad española, sin alergias medicamentosas, hábi-tos tóxicos ni enfermedades previas conocidas. Viaje a Marruecos (Tetuán) tres años antes, sin problemas de salud aparentes.

Enfermedad actual

La paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro Hospi-tal el 7 de julio de 2001 por politraumatismo grave tras accidente de tráfico, presentando Glasgow 5, múltiples fracturas (conminuta de fémur izquierdo; abierta de tibia y peroné derechos y rótula izquierda; cerrada de fémur derecho y olécranon derecho, y fractura compleja mediofacial con destrucción del suelo de la órbita) y varios focos de contusión cerebral en lóbulo frontal (TAC craneal de ingreso).

Los días +0, +2 y +3 de ingreso la paciente precisó seis intervenciones quirúr-gicas por parte de los Servicios de Traumatología y Cirugía Maxilofacial. La paciente presentó anemia en rango transfusional que precisó la administración de catorce concentrados de hematíes (días +0, +1, +3, +5 y +9) en los primeros diez días de ingreso, precisando durante esos días intubación orotraqueal.

A las dos semanas de ingreso la paciente subió a planta. Comenzó entonces con episodios repetidos de agitación, y en el día +30 presentó importante em-peoramiento del estado general, con fiebre elevada (hasta 40ºC), crisis convul-siva tónico-clónica generalizada, hipotensión y anemia en rango transfusional (precisando nuevas transfusiones los días +18, +37, +39, +41 y +42). Ante la presencia de hipotensión refractaria y caída del hematocrito el día +44 de in-greso se practicó un TAC abdominal urgente, en el que se detectaron varias imágenes sugestivas de hematomas esplénicos. Se realizó esplenectomía total urgente, siendo el diagnóstico anatomopatológico de “esplecnitis traumática”.

162


Tras la intervención la paciente continuó presentando fiebre a pesar de antibio-terapia de amplio espectro (vancomicina, imipenem, ciprofloxacino, fluconazol, ceftazidima, cefepime, metronidazol, amoxicilina-clavulánico y teicoplanina) y anemia severa (que precisó nuevas transfusiones los días +45, +47, +66, +70, +74, +89, +94, +104 y +114), sin nuevos episodios de convulsiones.

En las analíticas posteriores se detectó hiperbilirrubinemia (cifra máxima de bi-lirrubina total 7,9 mg/dL, directa de 6,8 mg/dL, con estabilización posterior en torno a 2 mg/dL), sin alteraciones significativas del resto de la bioquímica he-pática, función renal y estudios de coagulación. Las plaquetas se normalizaron tras la esplenectomía, hasta que en el día +106 volvió a presentar plaquetope-nia. El día +79 desarrolló disnea súbita con un infiltrado alveolar difuso bilateral (las radiografías de tórax previas habían sido normales), resuelto en 2-3 días con tratamiento diurético e inotrópico.


Tras treinta días de ingreso, la paciente se encontraba somnolienta, con escasa respuesta a estímulos. Temperatura 39ºC; TA 100/60 mmHg. Presentaba pali-dez cutánea y la auscultación cardíaca era rítmica, sin soplos a 110 lpm; el mur-mullo vesicular estaba conservado, sin ruidos sobreañadidos. El abdomen era blando, ligeramente doloroso de forma difusa, sin masas ni organomegalias. Las extremidades no presentaban edemas y las heridas quirúrgicas no mostra-ban datos de sobreinfección.


En la analítica a su ingreso (7/7/2001) destacaban hemoglobina 8,8 g/dL; VCM 88 μm³; hematocrito 24,8%; leucocitos 5.400/μL (83,5 % neutrófilos, 11,7% linfocitos y 4,8% monocitos); plaquetas 89.000, glucosa 149 mg/dL; so-dio 140 mEq /L; potasio 3,4 mEq/L; cloro 105 mEq/L. Las determinaciones de bilirrubina y enzimas hepáticas eran normales.

La analítica a los 38 días de ingreso era la siguiente: hemoglobina 5,9 g/dL; leucocitos 6.000 (82% neutrófilos; 11,4% linfocitos, 4,7% monocitos); plaque-tas 45.000; AST 91 UI/L; ALT 101 UI/L; bilirrubina total 7,9 mg/dL; (directa 6,1 mg/dL); fosfatasa alcalina 382 UI/L; GGT 114 UI/L; sodio 129 mEq/L. Estudio de coagulación normal.

En cuanto a los aislamientos microbiológicos, en repetidas ocasiones se aisló Streptococcus epidermidis en sangre (días +19, +46) y en seno maxilar. Así mis-mo se aislaron Candida spp. resistente a azoles (en orina, tras cincuenta días de ingreso, y en punta de catéter), Escherichia coli (esputo, sangre y punta de caté-ter) y Acinetobacter baumanii (esputo y punta de catéter).

163


Prueba diagnóstica

Se realizó frotis de sangre periférica para estudio de anemia, en el que se ob-servaron formas compatibles con Plasmodium falciparum.

Juicio clínico

Paludismo de probable origen postransfusional por Plasmodium falciparum.

Evolución

Tras el diagnóstico, la paciente recibió tratamiento con clorhidrato de quinina (650 mg iv. cada ocho horas) más doxicilina (100 mg cada doce horas) durante doce días. Tras el inicio del tratamiento, la paciente permaneció afebril y mejo-ró clínicamente, sin precisar nuevas transfusiones (figura 52). Sin embargo, tras este período de tratamiento, continuaban observándose parásitos en la gota gruesa de control (día +125). Por ello se decidió tratar a la paciente con meflo-quina (750 mg vo. en una dosis y 500 mg vo. en otra), con negativización del examen parasitológico directo (día +137). La paciente fue dada de alta a un centro de rehabilitación física, donde no volvió a presentar fiebre ni anemia.

Se realizó una búsqueda exhaustiva por parte de los responsables del Centro Regional de Transfusiones, realizando encuestas epidemiológicas a 61 de los 64 donantes de los hemoderivados transfundidos a la paciente (66 concentrados de hematíes, 30 concentrados de plaquetas y 17 unidades de plasma), sin ha-llazgos de datos epidemiológicos compatibles. Se realizó serología para Plasmo-dium sp. en 64 muestras, siendo todas ellas negativas. A pesar de la negatividad de esta búsqueda, el origen de la infección por Plasmodium que presentó la paciente se atribuyó a algunas de las múltiples transfusiones recibidas.

Comentarios

El diagnóstico de paludismo postransfusional o inducido es difícil cuando el pa-ciente no ha recibido la transfusión en un área endémica, y se debe sospechar en aquellos pacientes habitualmente politransfundidos que desarrollen fiebre, anemia, trombopenia, esplenomegalia o alteraciones del sistema nervioso cen-tral (coma, convulsiones) no explicables por otros motivos. En estos casos es obligado realizar un estudio parasitológico de sangre periférica (gota gruesa y frotis) y/o técnicas de detección de antígenos (HRP-2, LDH) o de genoma parasi-tario (PCR). Además de las enfermedades para las que se realiza cribado rutinario en los bancos de sangre (VIH, VHB, VHC y sífilis), otras infecciones importadas pueden transmitirse a través de transfusiones de sangre y hemoderivados: palu-dismo, babesiosis, enfermedad de Chagas, leishmaniasis, Virus West Nile…

164


Entre los años 1963 y 1999 se diagnosticaron en Estados Unidos 93 casos de paludismo postransfusional, siendo la mortalidad de estos casos de un 11%. La incidencia por tanto de paludismo postransfusional se calcula en un 0,25-2 ca-sos por millón de transfusiones. La mayoría de los casos fueron producidos por P. falciparum (figura 53).

La principal fuente de paludismo postransfusional o inducido en los países no endémicos son los inmigrantes procedentes de áreas endémicas (por la posibili-dad de parasitemias asintomáticas en personas semiinmunes) y los expatriados de larga duración. El parásito puede sobrevivir hasta tres semanas en la bolsa de donación, por lo que si la donación tuvo lugar hace más tiempo, el conta-gio se hace poco probable. Sin embargo, los tiempos desde la adquisición de la enfermedad por parte del donante hasta la donación que resultó infectiva puede ser muy prolongado (7-8 años). Por otra parte, en cuanto a los test de cribado en bolsas de donación, los test serológicos de disponibles (IFI, ELISA) tienen frecuentes falsos positivos en pacientes procedentes de áreas endémicas; los test antigénicos tienen más de un 90% de sensibilidad en caso de que exista una parasitación superior a 100 parásitos por microlitro; las pruebas de biología molecular pueden no tener una sensibilidad suficiente para estas determina-ciones. En países endémicos, se barajan otras medidas para la prevención de la transmisión de paludismo mediante la transfusión, como son la destrucción sis-temática del parásito en la bolsa o la administración de antimaláricos profilác-ticos a los receptores. Los criterios de aceptación o no de donantes en España por riesgo de transmisión de paludismo son los siguientes:

- Si el paciente ha vivido más de seis meses en una zona endémica, se rea-liza una determinación de anticuerpos frente a Plasmodium en sangre a los seis meses de la entrevista; si es positiva se excluye al donante defini-tivamente, y si es negativa es aceptado.

- En caso de que el paciente haya viajado a una zona endémica de pa-ludismo, si ha tenido un proceso febril sospechoso o antecedentes de paludismo, se le realiza una determinación de anticuerpos frente a Plas-modium en sangre a los seis meses; si es positiva se excluye al donante durante tres años y posteriormente se reevalúa. En caso de ser negativa, el paciente es aceptado.

En todo diagnóstico e informe parasitológico de paludismo es importante:

- Realizar una correcta gota gruesa y frotis de sangre periférica.

- Describir la especie y formas parasitarias observadas, así como la presen-cia de pigmento malárico.

165


- Establecer el grado de parasitación inicial para poder cuantificar la in-fección y poder determinar en los frotis de control una mejoría micro-biológica.

El paludismo postransfusional por P. vivax o por P. ovale, a diferencia del palu-dismo adquirido vectorialmente, no origina hipnozoítos hepáticos, por lo que no es necesario realizar tratamiento adicional (“cura radical”) con primaquina. En caso de que un paciente diagnosticado de paludismo no mejore clínica ni parasitológicamente con el tratamiento, existen métodos moleculares para de-tectar posibles resistencias.

La rotura esplénica es una complicación rara del paludismo, aunque tiene una alta mortalidad (22%) y puede aparecer sin que se haya sospechado todavía la enfemedad. Esta ruptura se debe al aumento de volumen esplénico que tie-ne lugar durante la infección así como a la congestión que se produce en la pulpa roja del órgano. Tras la esplenectomía, en algunas ocasiones se obser-van empeoramientos en el curso clínico de los pacientes por el aumento en el número de gametocitos en sangre. En estos pacientes, a pesar de un correcto tratamiento se producirá un aclaramiento más lento de las formas parasitarias en sangre. Éste pudo ser el motivo por el que en nuestra paciente se siguieron observando formas parasitarias en sangre periférica después de recibir un trata-miento correcto.

Bibliografía

- Kitchen Ad, Chiodini PL. Malaria and blood transfusion. Vox sanguiniis. 2006; 90: 77-84.

- Mungai M, Tegtmeier G, Chamberland M, Parise M. Transfusion-trans-mitted malaria in the United States from 1963 through 1999. N Engl J Med. 2001; 344: 1973-8.

- Imbert P, Rapp C, Buffet PA. Pathological rupture of the spleen in malaria: Analysis of 55 cases (1958-2008). Travel Med Infect Dis. 2009; 7: 147.

- Wongsrichanalai C, Pickard AL, Wernsdorfer WH, Meshnick SR. Epide-miology of drug resistant malaria. Lancet Infect Dis. 2002; 2: 209-18.

166


Figura 52. Evolución clínica y analítica de la paciente.

Evolución clínica y analítica de la paciente

0

10

20

30

40

50

1 7 13 19 25 31 37 43 49 55 61 67 73 79 85 91 97 103 109 115 121 127 1330

200000

400000

600000

800000Temperatura –

Plaquetas –Hb –

Convulsión Esplenectomía Tratamiento

Hb: hemoglobina.

Figura 53. Etiología del paludismo postransfusional en Estados Unidos.(Datos de Mungai M, et al. N Engl J Med. 2001; 344: 1973-8).

Etiología de paludismo postransfusional en Estados Unidos (1963-1999)

P .f a lc ipa rum36%

P .V iv a x27%

P .M a la ria e27%

M ixta s3%

P .O v a le5%

N o identif ic a da s2%

Etiología de paludismo postransfusional en Estados Unidos (1963-1999)

P .f a lc ipa rum36%

P .V iv a x27%

P .M a la ria e27%

M ixta s3%

P .O v a le5%

N o identif ic a da s2%

P. ovale

P. malariae

P. vivax

P. falciparum

167


Caso Nº 28Varón con máculas hipocromas dispersas, rinorrea y pérdida de sensibilidad distal

Emilio Guirao ArrabalManuel Causse del Río

José María Kindelán JaquototHospital Universitario Reina Sofía, Córdoba


Sin antecedentes personales de interés. Natural de Benin, estuvo viviendo en Burkina Faso y Argelia donde presentó un cuadro de fiebre, dolor en miembros superiores y lesiones cutáneas maculares hipoestésicas recibiendo tratamiento que desconocemos.

Enfermedad actual

Llega en septiembre de 2009 en patera a Algeciras, donde presenta fiebre, dolor en punta de dedo en costado derecho y semiología de derrame pleural realizándose entre otras exploraciones complementarias toracocentesis con re-cuento celular con pleocitosis de predominio linfocítico y adenosín-deaminasa elevada, catalogándose de posible etiología tuberculosa e iniciando tratamiento específico. Se traslada al Centro de Acogida de Cruz Roja en Puente Genil (Cór-doba) y al persistir sintomatología general y referir el enfermo malestar abdo-minal difuso, náuseas y pérdida progresiva de visión se nos deriva a consulta para valoración y tratamiento. El paciente presentaba así mismo un cuadro de rinorrea, pérdida de sensibilidad distal en ambos miembros inferiores y máculas hipocrómicas desde hacía meses.


A la exploración presenta buen estado general, bien nutrido e hidratado. Esta-ba afebril, eupneico presentaba leucomas bilaterales en la cara y el cráneo, sin presentar lagoftalmos. La auscultación cardiorrespiratoria fue normal. Presenta-ba dolor a la palpación en el hemiabdomen derecho y criptorquidia, así como retracción del quinto dedo de la mano izquierda, y necrosis de las puntas de los dedos de ambos pies. Distribuidas por todo el tronco y menos por miembros superiores, destacaban varias lesiones maculares de distinto tamaño, hipoesté-sicas e hipocromas. No se palparon adenopatías a ningún nivel. En cuanto a la

168


exploración neurológica, destacaban la atrofia de interóseos e hipotenar bila-teral; disminución de la fuerza en cuádriceps e isquiotibiales; paresia de mus-culatura dependiente de ciático-poplíteo izquierdo con marcha equina; reflejos osteotendinosos bicipitales hipoactivos; sensibilidad algésica conservada hasta tercio distal de brazos y piernas, con anestesia posicional y vibratoria; bipedes-tación estable y Romberg negativo; coordinación normal y marcha tabética (figuras 54 y 55).


En la analítica general presentó una hematimetría normal (ausencia de eosino-filia); bioquímica completa normal salvo CK 673 U/L; el análisis elemental de orina fue normal.

Las baciloscopias y cultivos seriados de esputo fueron negativos. La serología del VIH, virus de la hepatitis B y C, virus de Epstein-Barr, Citomegalovirus, Leish-mania y Toxoplasma fueron negativas para infección aguda. Test tuberculínico con 12 mm de induración.

En la radiografía de tórax se observaba una obliteración del seno costofré-nico derecho. La ecografía abdominal no presentó hallazgos destacables. Se realizó un mapa óseo, hallándose una calcificación en márgenes interóseos de ambas rodillas (enfermedad de Pedegrini-Stiese), retracción de Dupuy-tren en mano derecha (quinto dedo) y pérdida de últimas falanges de am-bos pies.

En el electroneurograma y electromiograma de peroneos y cubitales presen-tó una severa afectación polineuropática, sensitiva y motora, de carácter des-mielinizante y con extensión a miembros superiores e inferiores.

Juicio clínico

Lepra multibacilar. Probable tuberculosis pleural.

Evolución

Se realizó una evaluación multidisciplinar del paciente por parte de Derma-tología, Neurología y Oftalmología, concluyendo todas las evaluaciones en la correspondencia del cuadro con lepra.

169


Se le realizaron las siguientes recomendaciones al paciente:

- Diariamente realización de ejercicios de movilización de manos y pies.- Cuidado diario de la piel, con lavado por ducha diaria, utilizando gel

con crema hidratante, secándose a continuación, y aplicándose en todo el cuerpo aceite hidratante, aplicándose por último crema reestructuran-te especialmente en manos y pies.

- Evitar exposiciones a calor en zonas sin sensibilidad.- Utilizar calzado blando y mejor si es adaptado.- Cuidado diario de los ojos con aplicación de gotas artificiales (una gota

cada 1-2 horas durante el día) y pomada epitelizante nocturna al acostarse.

El paciente recibió tratamiento frente a la tuberculosis, recibiendo dos meses rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol y durante los cuatro meses siguientes rifampicina e isoniacida. A esta pauta se añadió dapsona 100 mg, un comprimido diario hasta completar un año (el paciente ya había completado el tratamiento estandarizado con tres fármacos -dapsona, rifampicina y clofazimi-na- durante más de un año).

Tras el tratamiento inicial el paciente acude a revisión el 15 de abril de 2010 encontrándose estable, sin ningún nuevo problema médico. Se ha contactado con el Centro de Fontilles a donde se va a dirigir el enfermo para su valoración y seguimiento. Queda pendiente de intervención de trasplante corneal por par-te del Servicio de Oftalmología.

Comentarios

La lepra es una enfermedad reemergente en países desarrollados como el nues-tro, debido sobre todo a la inmigración desde países donde ésta es endémica como India, Bangladesh, Nepal, Myanmar y algunas zonas de África subsaha-riana y Sudamérica. Por ello es importante estar alerta a la hora de establecer un diagnóstico diferencial en casos sospechosos.

La transmisión se produce habitualmente a través de las secreciones respirato-rias o nasales. Dentro del espectro clínico de la lepra, tenemos que identificar clásicamente la lepra tuberculoide o paucibacilar -caracterizada por un número pequeño de lesiones con escaso número de bacilos y elevado número de linfo-citos T en ellas que controlan la extensión de la infección- y la lepra lepromato-sa o multibacilar -en la que hallamos más lesiones cutáneas con mayor número de bacilos y menor población linfocitaria e infiltración de nervios periféricos-. Entre estas dos formas, pueden identificarse diversas tipos intermedios. Las le-siones cutáneas van desde pápulas infiltrantes con sensibilidad preservada sin descamación (lepra lepromatosa), lesiones anulares (subpolar y limítrofe) y pla-cas infiltradas e hipoestésicas con una descamación fina (lepra tuberculoide).

170


También pueden aparecer en las formas lepromatosas las denominadas reaccio-nes leprosas: en la tipo 1 (o reacciones de inversión) encontramos un eritema que delimita las placas infiltrantes y un empeoramiento de las lesiones nervio-sas, y en la tipo 2 (o eritema nudoso leproso) se caracteriza por la aparición de paniculitis en forma de nódulos rojos subcutáneos.

Dentro del diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas de la lepra, debemos destacar que la respuesta granulomatosa de la lepra suele ser más infiltrante que en las dermatosis inflamatorias típicas. Mediante la biopsia conseguimos distinguir definitivamente estas lesiones de la tuberculosis cutánea, la sarcoido-sis, el granuloma de las piscinas, la enfermedad de Wegener, el goma sifilítico, la leishmaniasis cutánea, la enfermedad de Lyme las infecciones micóticas pro-fundas, la oncocerquiasis o los linfomas cutáneos.

La neuropatía periférica puede estar producida directamente por infiltración bacilar o puede ser secundaria a una reacción inmune. Es la complicación más frecuente y grave de la lepra, siendo fundamental para su prevención un diag-nóstico e inicio de tratamiento precoz. Puede aparecer tanto en las formas pau-cibacilares como en las multibacilares (más tardíamente), y los nervios más afectados son el facial, el cubital, el mediano y los ciáticos poplíteos externo e interno.

El método más específico para el diagnóstico consiste en el estudio histológico de una muestra cutánea mediante la tinción de Fite o Fite modificada, ya que la tinción de Ziehl-Neelsen puede dar falsos negativos. No se ha conseguido su crecimiento en cultivos in vitro. También puede ser de utilidad la respuesta posi-tiva a la intradermorreacción con extracto estandarizado de tejido lepromatoso leído a los 21 días (test de Mitsuda) en las formas paucibacilares.

Otro de los puntos a tener en cuenta es el del tratamiento. La prevención de complicaciones resulta fundamental en esta patología. Es necesario tomar me-didas para prevenir la opacificación secundaria a la pérdida del reflejo corneal, mediante pomadas y colirios. Es también de especial importancia el cuidado de la piel y la rehabilitación para prevenir la aparición de lesiones cutáneas y mejorar la clínica neurológica. La antibioterapia ha sido estandarizada por la Organización Mundial de la Salud diferenciando únicamente entre lepra pauci y multibacilar:

- Lepra paucibacilar: dapsona 100 mg al día, más rifampicina 600 mg una vez al mes durante seis meses.

- Lepra multibacilar: dapsona 100 mg + clofazimina 50 mg al día, más 300 mg clofazimina y 600 mg rifampicina en dosis mensuales durante dos años.

171


Previamente a iniciar el tratamiento con dapsona, hay que descartar el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Como efecto secundario cabe remarcar la posibilidad de toxicidad medular. En cuanto a la clofazimina, su principal efecto adverso es el cambio de coloración de la piel, que puede llegar a ser genera-lizado, apareciendo manchas de color pardo-negruzco, revirtiendo a los 6-12 meses del cese del tratamiento. También es típica la aparición de enteropatía por el uso de este fármaco.

Por otra parte, hay que entender dicho tratamiento desde un punto de vista global y multidisciplinar (precisando la evaluación periódica por parte de in-fectólogos, médicos de familia, rehabilitadores, oftalmólogos, fisioterapeutas, enfermería, asistentes sociales,…), tanto por las secuelas físicas y psicológicas que habitualmente sufren este tipo de pacientes, como por la posible dificultad en el seguimiento y adhesión al tratamiento que pueden generarse, ya que muchos de estos pacientes son inmigrantes no hispanohablantes, sin vivienda habitual ni recursos económicos.

Bibliografía

- Worobec SM. Treatment of leprosy/Hansen’s disease in the early 21st century. Dermatol Ther. 2009; 6: 518-37.

- Van Veen NH, McNamee P, Richardus JH, Smith WC. Cost-effectiveness of intervenetions to prevent disability in leprosy: a systematic review. PLoS One. 2009; 4:4548. Epub 2009 Feb 20.( http://www.ilep.org.uk/).

- Lewis W, Ernst J. Mycobacterium leprae (lepra, enfermedad de Hansen). En Mandell, Douglas y Bennett Enfermedades Infecciosas Principios y Práctica. Sexta edición. Ed. Elsevier: 2886-95.

172


Figura 54. Máculas hipocrómicas de distinto tamaño en la espalda del paciente.

Figura 55. Imagen del pie del paciente.

173


Caso Nº 29Varón natural de Mali con lesiones papulosas y síndrome constitucional

Ana Belén Lozano SerranoHospital de Poniente, El Ejido, Almería


Paciente natural de Mali que residía desde hace dos años en España. Llegada a España en patera a Canarias, desde donde viajó a Barcelona y de allí se trasladó a Almería. No ha vuelto a su país desde entonces. Había mantenido relaciones sexuales no protegidas a su llegada a España y era fumador y bebedor habitual.

Enfermedad actual

Síndrome constitucional de cuatro meses de evolución, con anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal.


Paciente de raza negra, con caquexia extrema. Destaca la presencia de muco-sitis ulcerada a nivel de lengua y labios, hepatoesplenomegalia, sin ascitis, ede-mas en miembros inferiores hasta rodillas y hemorroides ulceradas. Así mismo presentaba unas lesiones papulo-nodulares hiperpigmentadas en tronco y raíz de miembros inferiores (figura 56).


En el hemograma destacaba la presencia de anemia microcítica hipocroma importante (hemoglobina 6,9 g/dL). En el análisis bioquímico presentó sodio 125 mmol/L, colesterol total 75 mg/dL, GOT 120 UI/L, GGT 69 UI/L, fosfatasa alcalina 212 UI/L, LDH 791 UI/L, proteínas totales 8,1 g/dL, hierro 13 μg/dL, ferritina 17.100 ng/dL, índice de saturación de transferrina del 10%, albúmina 2,4 g/dL y proteína C reactiva 23 mg/dL. En el proteinograma presentaba una hipergammaglobulinemia policlonal.

Se realizó serología frente a los virus de la hepatitis B (compatible con infección pasada) y C (negativo). Las pruebas treponémicas fueron positivas (con nega-tividad de las reagínicas) y la serología frente a Citomegalovirus fue negativa.

174


Presentó positividad para la IgM frente al virus de Epstein-Barr e IgG frente a Toxoplasma gondii. Se determinó la IgG frente a filariasis linfática, con resultado positivo bajo (IgG 1 y 3 positivo bajo e IgG 2 y 4 negativo). La serología frente a Strongyloides fue negativa y frente a Schistosoma positiva baja. La intradermo-rreacción de Mantoux fue positiva (10 mm).

Prueba diagnóstica

Serología frente a VIH positiva

Juicio clínico

Alta sospecha de sarcoma de Kaposi asociado a la infección por el VIH.

Evolución

Se realizaron las determinaciones de carga viral (2.929.840 copias/mL) y el re-cuento de subpoblaciones linfocitarias (16 CD4+/μL). Se inició tratamiento an-tirretroviral combinado con excelente evolución posterior, resolución completa de las lesiones por Kaposi y ganancia ponderal de más de 20 kg.

Comentarios

Ante la aparición de lesiones papulosas pigmentadas en un paciente originario de un país de África Subsahariana podemos realizar el diagnóstico diferencial con tres cuadros principalmente: la dermatitis papulosa nigra (equivalente a la queratosis seborreica de la raza blanca), la oncodermatitis papular crónica producida por la infección por filarias y el sarcoma de Kaposi (SK).

El SK es una neoplasia vascular cuyo responsable etiológico es el virus herpes humano tipo 8. Epidemiológicamente se clasifica en tres grupos: clásico euro-peo, endémico africano, y asociado al VIH. A nivel mundial, el SK se mantiene como el segundo tumor más frecuente en los pacientes infectados por el VIH, y se ha posicionado como el primero en África Subsahariana.

El SK se caracteriza por la aparición progresiva de lesiones cutáneas rojo-violáceas planas o sobreelevadas, que pueden simular una gran variedad de lesiones dermatológicas. Pueden afectar a cualquier zona de la piel, muco-sas o tracto gastrointestinal, pudiendo ulcerarse o hacerse hipertricósicas. El diagnóstico del SK cutáneo es clínico y se confirma por histología mediante biopsia.

175


El tratamiento antirretroviral (TAR) por sí mismo puede lograr la remisión par-cial o completa del tumor en una proporción elevada de pacientes con SK di-seminado e incluso visceral, por lo que se recomienda de entrada tratamiento exclusivamente con TAR en todos los pacientes con SK asociado al VIH, salvo en aquellos con formas de SK particularmente virulentas (figura 57). Cuando el SK progresa a pesar de TAR o no mejora, debe añadirse tratamiento con agentes quimioterápicos. El tratamiento tópico puede ser único en lesiones aisladas, pero normalmente se utiliza como coadyuvante.

Bibliografía

- Fitzpatrick, Atlas en Color y Sinopsis de Dermatología Clínica. Wolff et al. McGraw-Hill. 5ª edición. 2005. ISBN 84-481-4372-8.

- Recomendaciones de GESIDA/Plan Nacional sobre el Sida respecto al diagnóstico y tratamiento del sarcoma de Kaposi y el cáncer de cérvix uterino en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia hu-mana. Med Clin (Barc). 2002; 118: 788-95.

- The effect of HAART in 254 consecutive patients with AIDS-related Kaposi’s sarcoma. Bower M. AIDS. 2009; 23:1701-6.

Figura 56. Lesiones del paciente en su primera visita a la consulta.

176


Figura 57. Tratamiento del sarcoma de Kaposi asociado al VIH.

(Algoritmo consensuado en una reunión de expertos en Barcelona en junio de 1998. Coordinadores: Dr. J. González Lahoz y D. Podzamczer. Participantes: M. Alsina, J. Berenguer, F.

Bolao, C.Camps, B. Clotet, J. Pedreira, J. Rodríguez Piñeiro, R. Rubio, P. Sabals y E. Valencia).

Manejo sarcoma de Kaposi en el paciente VIH

Sarcoma de Kaposi

Cutáneo/ganglionar no agresivoGastrointestinal asintomático

Quimioterapia (doxorrubicina/daunorrubicinaliposómica) + TARGA (duración de quimioterapia según respuesta tumoral y virológica)

Cutáneo agresivo (lesiones hemorrágicas, ulceradas)Gastrointestinal sintomáticoPulmonar

Tratamiento antirretroviralde gran actividad (TARGA)

3 meses (salvo progresión rápida)

Respuesta

Continuar TARGA

Sin respuesta

Quimioterapia (doxorrubicina/dauno-rrubicina liposómicacomo primera elección) + TARGA

TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad.

http://booksmedicos.org

Documents

Casos Clinicos de Patologia Importada