CATABOLISMUL HEMULUI

Punti metenice

Catabolismul hemoglobineiLa adult: degradare Hb = 6-7 g/zi • Globina - reutilizată ca sursă de AA în procese metabolice• Hemul - degradat în mai multe etape bilirubină (B) + Fe1. Desfacerea inelului de protoporfirină biliverdină2. Reducerea biliverdinei B indirectă/neconjugată (BI) -

transportată în sânge legată de albumine3. BI este conjugată la nivel hepatic (după detaşarea de

albumine) cu acid glicuronic B directă/conjugată (BD) 4. BD este eliminată prin bilă în căile biliare. 5. La nivelul intestinului gros: sub acţiunea enzimelor

reducătoare ale florei microbiene: BD urobilinogen(Ubg)6. Majoritatea Ubg este oxidat stercobilinogen şi stercobilină

se elimină prin materiile fecale. 7. O fracţiune din Ubg se abs.la nivel intestinal v. portă -

ficat reexcretat în bilă (ciclul entero-hepatic). 8. O cant. de Ubg din sânge scapă ciclului entero-hepatic

este excretat de rinichi ca urobilină (1%).

Biliverdinreductaza

BILIRUBINA LIPOSOLUBILA NECONJUGATA

Transportata prin sange legata de albumina serica pana la nivelul capilarelor sinusoide de unde este captata de hepatocite.

LIGANDINE GLICURONOCONJUGARE

Glicuronoconjugarea este reactie catalizata de bilirubin glucuroniltransferaza localizata la nivelul microsomilor hepatici.

SINDROM ICTERIC:• Definitie• Valorile bilirubinei normale 0,3-1,1 mg/dl• Valorile superioare lui 2,5 mg/dl favorizeaza aparitia icterului

• MECANISMELE DE PRODUCERE• 1.producerea excesivă de bilirubină cauzată de hemoliză• 2. defect de captare şi fixare a bilirubinei neconjugate de către hepatocite• 3. deficit de glucuronoconjugare• 4. perturbarea procesului de excreţie activă a bilirubinei în canaliculele biliare• 5. reducerea fluxului biliar apos în căile biliare intrahepatice• 6. obstrucţia coledocului

CLASIFICARE ICTERE:1. ICTERELE HEMOLITICE2. ICTERELE COLESTATICE3. ICTERELE HEPATOCELULARE

• Ictere constituţionale cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugata)

• a) Boala Gilbert • Definiţie• Este o afecţiune benignă cu caracter familial, cu transmitere autosomală dominantă, cu predominanţă masculuină

netă 4/1 care atinge 2-3% din populaţie. Se produce prindeficit de glucuronil transferază (sub 50-20% din activitatea normală) şi prin deficit de captare a bilirubinei de către hepatocit.

• Manifestări clinice• Boala se rezumă la creşterea moderată şi fluctuentă a nivelului seric al bilirubineineconjugate, care determină un

icter cu urini clare. Icterul este remarcat la vârste variabile,începând cu adolescenţa, şi este de obicei moderat. Episoadele icterice pot fi declanşate deinfecţii, de consumul de alcool, de unele medicamente, de eforturi deosebite. Nu se constată hepatomegalie, insuficienţă hepatică sau hipertensiune portală.

• b) Boala Crigler Najjar de tip II

• Este o afecţiune rară, transmisă autosomal dominant, determinată de un deficit sever alglucuronil-transferazei, dar niciodată de absenţa ei completă (poate fi considerată ca o formă foarte gravă de boală Gilbert). Icterul apare de la naştere şi se menţine permanent toată viaţa pacientului.Bilirubina este cuprinsă între 100-400 mg%, iar alte examene sunt normale. Prognosticul este bun .Fenobarbitalul poate fi utilizat pentru reducerea icterului. Acesta acţionează prin inducţie enzimatică, întărind activitatea uridin-diglucuronil-transferazei.

• c) Boala Crigler Najjar tip I

Este o boală foarte rară, familială, transmisă autosomal recesiv. Este determinată de undeficit total de glucuronil-transferază. Icterul este intens de la naştere şi în absenţa tratamentului adecvat (expunere la raze ultraviolete, exsanghinotransfuzie) produce moartea bolnavului prin encefalopatie bilirubinică. Bilirubina serică este cuprinsă între 400 şi 750 mg% şi este formată exclusiv din bilirubină neconjugată. Alte teste hepatice sunt normale. Activitatea UDGT măsurată pe ţesut hepatic prelevat prin biopsie hepatică este nulă.Prognosticul este foarte sever. Utilizarea fenobarbitalului nu este logică. Transplantul hepatic rămâne singura şansă terapeutică.

Ictere constituţionale cu hiperbilirubinemie directa (conjugata)

a) Sindromul Dubin-Johnson • - Se manifestă clinic prin icter, însoţit uneori de prurit. Se transmite ereditar autosomal recesiv. Bilirubina

conjugată este crescută. Testele enzimatice sînt normale. Proba la bromsulfonftaleina (BSP) este alterată, constatându-se anomalii şi ale excreţiei produşilor iodaţi. Examenul histo-patologic arată prezenţa în hepatocite a unui pigment, închis la culoare, numit fuxină. Prognosticul bolii este excelent.

• b) Sindromul Rotor

• - Se mai numeşte maladia de stocaj şi se aseamănă cu sindromul Dubin-Johnson. Se distinge prin absenţa anomaliilor în eliminarea BSP şi absenţa pigmenţilor în hepatocite. Este numai oanomalie de stocaj a bilirubinei în hepatocite

• Un caz particular de icter îl constitue icterul neonatal.

• Icterul fiziologic al nou născutului sau icterul comun- pentru nou-născuţii la termen o valoare medie a bilirubinei de 6 mg/dl (pînă la 12 mg/dl) este in intervalul fiziologic.Acest nivel este atins în primele 2-4 zile de la naştere, dar scade rapid spre valori de aproximativ 2 mg/dl în a cincea zi de viaţă (faza I a icterului) apare o scadere lenta spre valori <1 mg/dl din ziua a cincea pîna în cea de-a zecea zi de viaţa, iar uneori chiar mai tîrziu (faza a II-a ).Apariţia icterului la nou născut este datorată deficitului acţiunii glucuroniltransferazei hepatice precum şi creşterii de şase ori a cantităţii de bilirubină ce ajunge la ficat.Imaturitatea mecanismelor de captare, conjugare şi eliminare a bilirubinei stă la baza instalării icterului.În cazul prematurilor valoarea medie a bilirubinei este de 10-12 mg/dl şi este atinsă între a cincea şi a şaptea zi de viaţă. La dismaturi sau postmaturi nivelul seric al bilirubinei este <2,5 mg/dl şi icterul fiziologic nu apare.

• Icterul neonatal prin inhibitori din lapte matern (icter al laptelui de mamă)- este datorat prezenţei în laptele matern a 5-β pregnan-3α-20 diol care determină o hiperbilirubinemie neconjugată severă, dar care dipare rapid la întreruperea alăptării.

• Icterul neonatal prin incompatibilitate de Rh- hiperbilirubinemia în acest caz este severă, datorită hemolizei excesive şi poate atinge valori de pînă la 16 mg/dl.În acest caz este necesară monitorizarea zilnică (chiar de 2ori pe zi) a valorilor bilirubinei şi instituirea terapiei adecvate (expunerea la lampa cu UV şi/sau administrarea de albumină). Icterul prin incompatibilitate de Rh este cu atît mai grav cu cît nou născutul este prematur (se asociază în acest caz hiperproducţia de bilirubină cu deficienţa mecanismelor de îndepărtare a bilirubinei neconjugate).Valoarea bilirubinei poate să atingă 20 mg/dl existand riscul dezvoltării icterului nuclear cu generarea unor leziuni ireversibile la nivel de SNC, mai ales la nivelul nucleilor cenuşii de la baza creierului.

• Icterul neonatal prin deficit de glucoză 6-fosfat dehidrogenaza- este destul de rar în acest caz fenomenul de hemoliză apărut se suprapune imaturităţii mecanismelor de conjugare şi captare a bilirubinei.