CATATAN PERKEMBANGAN EPILEPSI

CATATAN PERKEMBANGANNama Pasien: An. BNo. MR: 235615Ruangan: AnakNo. DXHari/Tanggal& JamImplementasiEvaluasiParaf

1. Senin, 21/04/2014

08. 45 WIB

09.00 WIB

09.10 WIB

09.30 WIB

09.45 WIB 1. Mengkaji factor terjadinya peningkatan suhu

2. Mengobservasi vital sign

3. Mengajarkan keluarga cara memberikan kompres di bagian kepala / ketiak

4. Menganjurkan untuk menggunakan pakaian tipis yang terbuat dari kain katun

5. Memberikan ekstra cairan dengan menganjurkan klien banyak minumSubjektif : Ibu klien mengatakan demam An. B belum juga turun Ibu klien mengatakan demam yang dialami oleh An. Bsejak semalam saat setelah dibawa ke Rumah Sakit Ibu klien mengatakan demam yang di alami klien setelah terjadi kejang

Objektif : Faktor terjadi demam akibat kejang yang terjadi setelah berulang Hasil observasi vital sign :Suhu : 38,5C Nadi : 120x/menitPernafasan : 42x/menit Mengajarrkan cara mengkompres dan keluarga telah mampu mempraktekannya Klien tampak telah di ganti pakaiannya oleh ibunya dengan pakaian yang tipis Klien tampak sering diberikan ASI eksklusif oleh ibunya

Analisis : Masalah ketidakefektifan termoregulasi teratasi sebagian

Planing : Lanjutkan Intervensi : 2,3 & 5

No. DXHari/Tanggal& jamImplementasiEvaluasiParaf

2. Senin, 21/04/2014

08. 30 WIB

09.00 WIB

09.15 WIB

1. Menganjurkan klien untuk mengosongkan mulut dari benda/zat tertentu2. Meletakkan klien dalam posisi miring dan pada permukaan datar3. Menanggalkan pakaian pada daerah leher dan dada, serta abdomen4. Melakukan penghisapan sesuain indikasi5. Memberikan oksigenn sesuai program terapi O2 1 liter/menit Subjektif : Ibu An. B mengatakan bahwa anaknya kini dalam keadaan batuk Ibu An. B mengatakan sudah 2 hari anaknya mengalami batuk Ibu An. B mengatakan batuk yang dialami anaknya disertai dengan secret/dahak

Objektif : Tampak tidak ada benda asing/zat tertentu di mulut An.B Klien terlihat dalam posisi miring kiri diatas permukaan datar tempat tidur Ibu klien tampak melepaskan pakaian luar An. B dan hanya memakaikan kaos dalam saja pada An. B Pukul 19.30 WIB telah dilakukan penghisapan secret dengan menggunakan mesin suction Klien terpasang oksigen 1 liter/menit

Analisis : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian


No. DXHari/Tanggal& jamImplementasiEvaluasiParaf

3. Senin, 21/04/2014

08. 30 WIB

09.00 WIB

09.10 WIB

09.45 WIB

10.00 WIB

1. Mengidentifikasi factor lingkungan yang memungkinkan resiko terjadinya cidera2. Memberikan penghalang di tempat tidur klien 3. Melatakkan klien di tempat tidur yang rendah dan datar4. Menyiapkan kain lunak untuk mencegah terjadinya tergigitnya udah saat kejang5. Memberikan obat anti kejang : Stesolid.Sup : 0,5 mg Diazepam IV : 0,5 mgSubjektif : Ibu klien mngatakan saat klien sakit ibu & keluarganya selalu memantau & memperhatikan klien Ibu klien mengatakn selalu menyiapkan kain di atas tempat tidur klien untuk persiapan jika terjadi kejang berulang Ibu klien mengatakan selalu memberikan penghalang di tempat tidur untuk menghinndari jatuh

Objektif : Lidah adalah salah satu factor yg bisa membuat resiko cidera saat terjadinya kejang dan posisi tempat tidur yang tinggi tanpa penghalang bisa menjadi factor terjadinya cidera Kllien selalu di awasi keluarga & telah terpasang penghalang di tempat tidur klien Klien tampak terlihat dalam posisi diatas tempat tidur yg rendah & datar Ibu lien selalu menyelipkan kain di dalam mulutnya saat terjadi kejang Saaat kkejang klien diberikan terapi obat : stesolid & diazepam

Analisis : Masalah resiko terhadap cidera hampir teratasi sebagian


No. DXHari/Tanggal& JamImplementasiEvaluasiParaf

1. Selasa, 22/04/2014

08. 15 WIB

09.30 WIB

09.00 WIB

1. Mengobservasi vital sign2. Mengajarkan keluarga cara memberikan kompres di3. Memberikan ekstra cairan dengan menganjurkan klien banyak minum

Subjektif : Ibu An. B mengatakan demam di hari ke-2 perawatan di rumah sakit sudah berangsur turun sedikit demi sedikit Ibu klien mengatakn sudah rutin memberikan kompres di bagian kepala anak untuk menurunkan suhu tubuh Ibu klien mengatakan sering memberikan ASI kepada anaknya

Objektif : Observasi vital sign : Pagi, Suhu : 37,5OC Nadi : 100x/m RR : 34x/mSiang ; S : 37,4OC N : 110x/mRR : 30x/menit Ibu klien tampak sedang memberikan kompres hangat di bagian kepala klien Ibu klien tampak sedang memberikan ASI saat klien menangis kehausan

Analisis : Masalah ketidakefektifan termoregulasi teratasi sebagian

Planing : Lanjutkan Intervensi : 1 & 2


2. Selasa, 22/04/2014

10. 15 WIB

11.30 WIB

Masih terpasang

1. Meletakkan klien dalam posisi miring dan pada permukaan datar2. Melakukan penghisapan sesuain indikasi3. Memberikan oksigenn sesuai program terapi O2 1 liter/menitSubjektif : Ibu An. B mengatakanbatuk yang dialami An. B sudah mulai berkurang Ibu An. B mengatakan sudah tidak mendengar suara dahak/secret ketika An. B batuk

Objektif : Klien di posisikan miring kiri dan di permukaan datar diatas tempat tidur Klien telah dilakukan penghisapan dengan menggunakan suction untuk yang terakhir, karena secret/dahak sudah berkurang & tidak terdengar lagi Klien An. B masih terpasang Oksigen 1 liter/menit nasal kanul

Analisis : Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi.

Planing : Intervensi dihentikan.


3. Selasa, 22/04/2014

09.00 WIB

09.20 WIB

10.00 WIB 1. Memberikan penghalang di tempat tidur klien 2. Menyiapkan kain lunak untuk mencegah terjadinya tergigitnya udah saat kejang3. Memberikan obat anti kejang : Stesolid.Sup : 0,5 mg Diazepam IV : 0,5 mgSubjektif : Ibu An. B mengatakan selalu menjaga & mengawasi An. B di tempat tidur Ibu klien mengatakan selalu menyiapkan kain lunak disamping tempat tidur An. B

Objektif : Tampak terlihat keluarga An. B memberikan penjagaan disamping tempat tidur klien Ibu klien tampak dengan sigap selalu memasukkan kain lunak ke dalam mulut An. B saat terjadi kejang Klien selalu mendapatkan stesolid & Diazepam setiap kali kejangmya kembali berulang.

Analisis : Masalah Resiko terhadap cidera sebagian sudah teratasi.

Planing : Lanjutkan Intervensi 2 & 3.


1. Rabu, 23/04/2014

19.00 WIB

19..45 WIB

1. Mengobservasi vital sign2. Memberikan kompres dibagian kepala/ketiakSubjektif : Ibu An. B mengatakan demamnya semakin tinggi Ibu klien mengatakan sangat panic melihat kondisi demam An. B yang meningkat Ibu klien mengatakan sudah sering memberikan kompres hangat setiap kali An. B demam

Objektif : Hasil observasi vital sign : Siang, Suhu : 39,8OC Nadi : 118x/m RR : 46x/mSore ; S : 39,4OC N : 134x/mRR : 44x/menit Malam ; S : 36,3OC N : 100x/m RR : 40x/m Ibu klien dan keluarga klien tampak telah memberikan kompres hangat di bagian kepala dan ketiak An. B

Analisis : Masalah ketidakefektifan termoregulasi belum teratasi

Planing : Lanjutkan Intervensi : 1 & 2


3. Rabu, 23/04/2014

19.00 WIB

19.30 WIB

1. Menyiapkan kain lunak untuk mencegah terjadinya tergigitnya udah saat kejang2. Memberikan obat anti kejang : Stesolid.Sup : 0,5 mg

Subjektif : Ibu An. B mengatakan masih sering merasa panic & gelisah setiap kali anaknya kembali kejang Ibu klien mengatakan bagaimana caranya agar An. B tidak kembali mengalami kejang

Objektif : Ibu klien tampak terlihat sedang menyelipkan kain lunak saat An. B kembali kejang Klien telah diberikan obat anti kejang stesolid

Analisis : Masalah Resiko terhadap cidera teratasi.

Planing : Lanjutkan Intervensi ulang jika klien masih menngalami kejang


4. Kamis, 24/04/2014

120.15 WIB

20.30 WIB

20.45 WIB

20.50 WIB

1. Menjelaskan mengenai prognosis penyakit & perlunya pengobatan 2. Memberikan informasi yang adekuat tentang prognosis penyakit & tentang interaksi obat yang potensial3. Menekankan bahwa perlunya untuk melakukan evaluasi yg teratur/melakukan pemeriksaaan laboratorium sesusai indikasi4. Mendiskusikan manfaat kesehatan umum yang baik seperti diit yang adekuat & istirahat yang cukup.Subjektif : Ibu An. B mengatakan dirinya sebelumnya tidak tahu apa yang terjadi pada anaknya dan bagaimana cara menanganinya Ibu klien mengatakan kini setelah diberikan informasi dirinya menjadi tahu

Objektif : Ibu klien tampak memperhatikan terkait penjelasan yang diberikan mengenai prognosis penyakit & pentingnya pengobatan Ibu klien tampak antusias & cukup kooperatif mendengarkan informasi yang diberikan Ibu klien tampak sudah mengerti apa yang harus rutin ia lakukan untuk mengecek kesehatan anaknya Ibu lien tampak sudah memahami cara meningkatkan kesehatan untuk anaknya

Analisis : Masalah Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan aturan pengobatan teratasi.

Planing : Intervensi di hentikan. Memberikan leaflet sebagai informasi lanjutan.

Documents

CATATAN PERKEMBANGAN EPILEPSI