7/26/2019 Catatan Perkembangan Pasen

1/1

CATATAN PERKEMBANGAN PASEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk

mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :

1. S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasen

O : Objective ata yang diobser!asi oleh perawat atau keluarga.

A : Analisys "esimpulan dari objektif dan subjektif

P : Planning #en$ana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

Contoh S O A P :

TGL. WAKTU MASALAH S . O . A . P

%&'('&1 )am 1*.&& +ntegritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar

luka ketika dipalpasi

O : pada balutan luka terlihat warna

jambu dan tidak berbau

A : luka memperlihatkan tanda awal dari

penyembuhan

P : teruskan perawatan luka.

2. S O A P I E R

Format SOAP+# lebih tepat digunakan apabila ren$ana pasien ada yang akan dirubah dan

proses e!aluasi mulai dilakukan.

S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien

O : Objective ata yang diobser!asi

A : Analisis "esimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah

+ : Implementation -agaimana dilakukan

: Evaluation #espons pasen terhadap tindakan keperawatan

# : Revised Apakah ren$ana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R

TGL. WAKTU MASALAH S . O . A . P . I . E . R

%&'('&1

1.&& /uka +nfeksi

S : Pasien mengeluh nyeri sekitar

luka ketika dipalpasi

O : Pada balutan luka terlihat ada

nanah dan berbau

A : 0erjadi infeksi pada luka

P : 0eruskan perawatan luka

+ : -asahi luka dengan a2l &,34

sesuai instruksi

: /uka masih bernanah

# : 5anti balutan menjadi 6 kali'hari

0anda tangan : 7r Aminah