Causa Efect o

II. Análisis Causa Efecto

ii) Análisis de Causa - Efecto

El grupo de trabajo de la Academia Mexicana de Cirugía y la Fundación

Academia Aesculap, con el objeto de simplificar el uso de la información que existe

relacionada con los motivos de falla, decidió realizar un ejercicio con diferentes grupos

de trabajadores de la salud tomando en cuenta las experiencia propias para efectuar

una recopilación de los motivos de falla más frecuentes de diversos EA.

Después de esta revisión se decidió utilizar un diagrama de Ishikawa o de

causa efecto para hacer más gráfica y clara la enumeración de dichos motivos y por la

alta frecuencia que tiene su uso dentro del sector salud. Cuadro2-1 a cada uno de los

EA enlistados se le asignará un número (por motivos de la presentación) que se

repetirá en cada uno de los apartados que componen el presente documento.- análisis

de causa efecto, líneas de mejora y ejemplo del uso de las herramientas-

Cuadro 2- 1 EA incluidos en la revisión de motivos de falla

El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama de causa-efecto, es una

de las diversas herramientas surgidas a lo largo del Siglo XX en ámbitos de la

industria y posteriormente en el de los servicios, para facilitar el análisis de problemas

y sus soluciones en esferas como lo son; calidad de los procesos, los productos y

servicios.

Adicionalmente, el diagrama de causa efecto, como herramienta principal nos

permite a simple vista establecer una visión de los motivos de falla.

1

2

3

3.1

3.2

3.3

4

5

6

7

8

9

Identificación inadecuada del pacienteCirugía incorrectaInfecciones asociadas a la Atención Médica

- Inadecuada higiene de Manos- Infecciones de Sitio quirúrgico- Infecciones relacionadas a catéteres intravasculares

Ulceras por presión (UPP)Lesiones con punzocortantesInadecuado manejo de medicamentos de alto riesgoComunicación inefectivaEnfermedad tromboembólicaCaída de pacientes

PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS1

2

3

3.1

3.2

3.3

4

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7

8

9

Identificación inadecuada del pacienteCirugía incorrectaInfecciones asociadas a la Atención Médica

- Inadecuada higiene de Manos- Infecciones de Sitio quirúrgico- Infecciones relacionadas a catéteres intravasculares

Ulceras por presión (UPP)Lesiones con punzocortantesInadecuado manejo de medicamentos de alto riesgoComunicación inefectivaEnfermedad tromboembólicaCaída de pacientes

PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS

Este diagrama fue concebido por el licenciado en química japonés Dr. Kaoru

Ishikawa en el año 1943. Se trata de un diagrama que por su estructura ha venido a

llamarse también: diagrama de espina de pescado, que consiste en una

representación gráfica sencilla en la que puede verse de manera relacional una

especie de espina central, que es una línea en el plano horizontal, representando el

problema a analizar, que se escribe a su derecha.

El problema analizado puede provenir de diversos ámbitos como la salud,

calidad de productos y servicios, fenómenos sociales, organización, entre otros. A este

eje horizontal van llegando líneas oblicuas -como las espinas de un pez- que

representan las causas valoradas como tales por las personas participantes en el

análisis del problema. A su vez, cada una de estas líneas que representa una posible

causa, recibe otras líneas perpendiculares que representan las causas secundarias.

Cada grupo formado por una posible causa primaria y las causas secundarias que se

le relacionan forman un grupo de causas con naturaleza común.

Este tipo de herramienta permite un análisis participativo mediante grupos de

mejora o grupos de análisis, que mediante técnicas como por ejemplo la lluvia de

ideas, sesiones de creatividad, y otras, facilita un resultado óptimo en el entendimiento

de las causas que originan un problema, con lo que puede ser posible la solución del

mismo. La primera parte de este diagrama muestra todos aquellos posibles factores

que puedan estar originando alguno de los problemas que tenemos, la segunda fase

luego de la tormenta de ideas es la ponderación o valoración de estos factores a fin de

centralizarse específicamente sobre los problemas principales, esta ponderación

puede realizarse ya sea por la experiencia de quienes participan o por investigaciones

in situ que sustenten el valor asignado.

También con fines de presentación homogénea y para mayor comprensión se

estandarizaron los colores de las casillas que marcan las causas y se definieron en un

mismo orden a saber: los factores relacionados con los trabajadores de la salud, los

factores administrativos, los relacionados con el paciente, los relacionados con la

infraestructura o ambientales, los relacionados con la técnica y los relativos a los

recursos materiales. Las casillas se usaron a discreción de los integrantes del grupo

de trabajo siendo el máximo 6 y mínimo 4, también con fines de presentación solo se

usaron las flechas de las causas primarias, eliminando las secundarias y terciarias

que si se presentan dentro de las tablas que siguen al texto de cada una de los EA

analizados

Análisis de Causa –Efecto por evento

1. Factores relacionados a la Identificación inadecuada del paciente:

Diagrama de causa efecto para la identificación de los motivos de falla mas

frecuentes en la identificación del paciente:

Este EA se encuentra comprendido como el objetivo numero 1 de las metas

internacionales de seguridad del paciente propuestas por la OMS.

IDENTIFICACIONINADECUADA

DEL PACIENTE

Factores relacionados al Trabajador de la Salud

Factoresadministrativos

Factores relacionadosal paciente

Factores relacionadosa la

infraestructura

Factores ambientales

Sin identificación

Barreras decomunicación

Error en la lectura

Documentación

Omisión de la lectura

Indiferencia

Uso de abreviaturasacrónimos, siglas

Homónimos

Exceso de demanda de la atencióncontingencias

Distractoresambientales

Omisión de la aplicacióndel protocolo

Falta de Protocolo

Protocolo deidentificación

Falta deinsumos

Insumos demala calidad

Supervisión

Capacitación

Manejo de métodos

electrónicos

Protocolode traslado

Documentos apócrifos

Desconocido

Exceso de demanda de atención del familiar

Sin responsable legal

Homónimos

Serviciossobrecargas

Recursos Humanosinsuficientes

Déficit decapacitación

IDENTIFICACIONINADECUADA

DEL PACIENTE

Factores relacionados al Trabajador de la Salud




infraestructura


Sin identificación


Error en la lectura

Documentación

Omisión de la lectura

Indiferencia

Uso de abreviaturasacrónimos, siglas

Homónimos


Distractoresambientales

Omisión de la aplicacióndel protocolo

Falta de Protocolo

Protocolo deidentificación

Falta deinsumos

Insumos demala calidad

Supervisión

Capacitación

Manejo de métodos

electrónicos

Protocolode traslado

Documentos apócrifos

Desconocido

Exceso de demanda de atención del familiar

Sin responsable legal

Homónimos

Serviciossobrecargas

Recursos Humanosinsuficientes


La atención de la salud inicia con la identificación del paciente y todos lo

relacionado con su persona y padecimiento, incluye pertenencias –documentos,

dinero, joyas, dentaduras, lentes, teléfonos celulares, equipos de sonido para sordera,

entre los que se han destacado como mas sensibles a perdidas - estudios de

laboratorio y de gabinete, que van a conformar el expediente clínico y la ficha

administrativa que identifica al paciente dentro de su proceso de atención de la salud.

La sensibilización del trabajador de la salud hacia este elemento crítico

aparentemente simple pero de suma importancia, que es fundamental en la buena

conducción del proceso de hospitalización que se aplica en forma automática por cada

uno de los involucrados en la atención, utilizando las mejores herramientas

establecidas por la institución donde se preste el servicio, aspecto que esta a cargo de

la administración iniciando en el momento de la admisión donde se debe poner

especial atención a todos los distractores que pueden confundir o conducir al error, por

ello el uso de diversos documentos y códigos de identificación que permitan asegurar

la verdadera identidad del paciente, incluyendo los diversos protocolos para pacientes

desconocidos, o que tengan por diversa índole barreras de comunicación-idioma,

estado de conciencia-, por destacar los más frecuentes.

Este mismo ejercicio se realiza en cada uno de los cambios de turno o de

servicio a los que el paciente este sujeto dentro de su periodo de hospitalización,

integrando la información de acuerdo a los protocolos de expediente clínico.

La supervisión medico administrativa en este renglón es obligada y

encaminada a la verificación muy aguda de la identidad del paciente y de que sus

documentos –expediente, exámenes de laboratorio, interconsultas y otros, sean las

correctas y coincidan al 100% , ya que uno de los condicionantes de error es la falta

de verificación, que condiciona su vez que la falla inicial se repita durante todo el

proceso de hospitalización con consecuencias que pueden ser catastróficas

involucrando la salud del paciente, daño económico, el prestigio hospitalario y la

desconfianza en la recepción de un servicio como es la atención de la salud.

La situaciones que se generan por el exceso de demanda de los servicios

fundamentalmente en urgencias, los espacios reducidos, la falta de mobiliario, los

trabajadores de nuevo ingreso, son factores permanentes de riesgo que se deben

tener en cuenta para incluir medidas de contención ante estas eventualidades-, así

como su difusión y clara comprensión con todos los que interactúan en esos servicios

y momentos, donde los sistemas de retroalimentación verbal con el paciente -donde

se verifica una y otra vez su nombre, su edad son de gran utilidad y permiten además

de la identificación, aumentar la comunicación efectiva y afectiva con el paciente

siendo esta siempre una muestra de interés por él.

Momentos críticos en la identificación del paciente:

• Admisión: captura equivocada o incompleta de los nombres y apellidos del

paciente

• Hospitalización: Cambio de turno y servicio para dar continuidad a la atención

• Urgencias: el exceso de demanda y la carencia de sistema de identificación del

paciente no uso de número de cama y ubicación.

A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de riesgo

en la identificación del paciente aquellos señalados como más frecuentes o de mayor

impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le

pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva

al final solo como referencia.

Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Infraestructura

Error en la lectura de todos los elementos deidentificación:brazalete, pie de cama/cabecera,expediente, exámenes de gabinete, adesógrafo.

Documentos incompletos: Administrativos yRelacionados al Expediente Clínico

Barreras de comunicación:-Nivel de conciencia-Capacidad de expresión-Idioma

Exceso de demanda de la atención,Contingencias Servicios sobrecargados

Omisión en la lectura de todos los elementos deidentificación:brazalete, pie de cama/cabecera,expediente, exámenes de gabinete, adesógrafo.

Dificultad en la legibilidad de los documentos Documentos apócrifos Exceso de demanda de atención delfamiliar Recurso humano insuficiente

No aplicación del protocolo de identificación Déficit de dotación de insumos: Brazalete, formatos,etc

Sin documentación deidentificación Sin responsable legal Déficit de capacitación

Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia del protocolo

Inadecuado control y manejo de los métodoselectrónicos de identificación Desconocido Homónimos

Ausencia o déficit de protocolo de continuidad en la atención del paciente: -Inadecuada revisión de los dispositivos de identficación durante el cambio de turno, rotación por servicio, administración de tratamientos (médico/Qx), realización de estudios de Dx (Laboratorio y/o gabinete), Durante la aplicación de los Cinco Correctos

Protocolo de identificación:-Falta del mismo-Mal definido conforme a la especialidad de lainstitución-Sin contenido de los elementos básicos deindentificación según el dispositivo: Nombre, # deafiliación al IMSS, # de registro (hospitalario,expediente, etc)

Participación activa

Capacitación deficiente o insuficiente sobre elprotocolo Institucional

Documentos mal llenados

Insumos de mala calidad

Uso de abreviaturas, acrónimos, siglas

Homónimos

Falta de supervisión

Falta de protocolo de traslados del paciente por losservicios

FACTORES QUE FAVORECEN LA INADECUADA IDENTIFICACION DEL PACIENTE

2. Factores relacionados con la Cirugía incorrecta (lugar, procedimiento y paciente).

Esta línea de acción corresponde al objetivo número 4 de las metas

internacionales de seguridad del paciente “garantizar las cirugías en el lugar correcto,

con el procedimiento correcto y al paciente correcto”

El concepto de cirugía equivoca, errónea o incorrecta se utiliza indistintamente

con el enfoque que se refiere al marcaje de sitio quirúrgico, lugar anatómico,

procedimiento a efectuar y paciente correcto, esta comprendida también dentro de los

parámetros que promueve la lista de verificación de cirugía segura salva vidas y es

uno de los puntos donde el liderazgo del cirujano y la participación de enfermería son

de primer orden.

Nunca estará de mas en la redundancia de este tipo de medidas que evitarían

errores mayúsculos que por desgracia no son poco frecuentes sobre todos en los

órganos pares como ojos, dedos de la mano, o del pie, extremidades, o bien la

posibilidad de efectuar un procedimiento en diferentes sitios del cuerpo como la

hernioplastía inguinal, la extracción de alguna lesión mamaria o de tejidos blandos

como ejemplos.

Es en este tipo de eventos donde los trabajadores de la salud tienen la

responsabilidad total, dado que los protocolos están enfocados fundamentalmente a

su participación con el paciente y donde los factores materiales y administrativos

pasan a un segundo término pero no por ello menos importantes

Momentos críticos en la aplicación o prevención de cirugía incorrecta

• Indiferencia en la aplicación de la lista de verificación

• Error en la identificación por parte del paciente y trabajador de la salud

• Exceso de confianza

A continuación se detalla en el cuadro descriptivo de motivos de falla o de

riesgo en la Cirugía Incorrecta aquellos señalados como más frecuentes o de mayor

impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le


al final solo como referencia.

CIRUGÍA INCORRECTA

Falta de actitud, indiferencia y/o

sensibilización de la importancia del protocolo

CIRUGÍA

INCORRECTA

Factores administrativos

Error ensu identificación

Nivel deconciencia

Factores relacionadosal Trabajador de la Salud


Aplicación Inadecuada del protocolo de identificación del sitio quirúrgico

Falta de difusión y capacitación del protocolo

Falta de comprensión o desconocimiento del procedimiento

Factoresambientales


Falta de protocolo para identificar correctamente el sitio quirúrgico



Falta de insumos

Lista de verificación

CIRUGÍA INCORRECTA



CIRUGÍA

INCORRECTA



Nivel deconciencia






Factoresambientales





Falta de insumos




CIRUGÍA

INCORRECTA



Nivel deconciencia






Factoresambientales





Falta de insumos


Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales

Aplicación inadecuada del protocolo deidentificación del Sitio quirurgico:-Identificación y marcaje-Uso inadecuado de la lista de verificación

Falta de protocolo para identificar correctamente elSitio Quirúrgico:- Identificación y marcaje del sitio quirúrgico porparte del paciente considerando que sea: en vozalta, señalando el sitio o ratificado por la personaresponsable en caso de incapacidad y/o ser menorde edad-Identificación con base en el expediente

Error en su identificación Exceso de demanda de la atención,Contingencias

Falta de difusión y capacitación en el uso delprotocolo

Lista de verificación:- Falla en el suministro- Falla en la distribución


Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia del protocolo

Falta de insumos:-Lista de verificación-Plumones para marcar con tinta indeleble

Falta de compresión o desconocimiento delprocedimiento:-Incapacidad-Idioma

Falta de comunicación entre el personal de la salud Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia del protocolo

Exceso de confianza por el médico tratante Estructura organizacional

Cansancio físico y mental Falta de comunicación entre el personal de la salud

Letra ilegible

FACTORES RELACIONADOS A LA CIRUGIA INCORRECTA

3. Infecciones asociadas a la Atención Médica

3.1 Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la inadecuada

higiene de manos

La higiene de manos es una línea de acción que está involucrada dentro de un

gran rubro saber la prevención de infecciones derivadas de la atención médica, que

incluye varias acciones. En este caso por el impacto que tiene, por ser una línea que

marca la aceptación y uso de otras actividades relacionadas y encaminadas a la

seguridad del paciente.

La existencia de un protocolo que incluye las diversas posibilidades para su

realización es indispensable, así como el compromiso de parte de los administradores

para que se cuenten con los insumos necesarios y la información conveniente de

acuerdo a su aplicación.

La indiferencia y la omisión son quizás las principales barrera que encontramos

para su correcto uso y desde luego la repercusión que ello tiene, tanto en el respeto –

autoridad- de las normas institucionales como en la generación de infecciones.

Inadecuadouso de guantes

Falta de conocimiento y

apego a lasrecomendaciones

para la higiene de manos

INADECUADA HIGIENE

DEMANOS

Factores relacionadosal Trabajador de la

SaludFactores

administrativos

Factoresambientales

Lavabos coninadecuada

distribución oinfuncionales

Exceso de demanda de atencióncontingencias

Falta de actitud oindiferencia

Pobre difusiónde campañas

de apegoa la higiene

de manos y susrecomendaciones

Insumos:•Carencia

•Insuficientes•Mala calidad

Falta de conocimiento de lasrecomendaciones para la higiene de manos

Falta de supervisión de seguimiento de lasrecomendaciones

INADECUADA HIGIENE DE MANOS

Inadecuadouso de guantes

Falta de conocimiento y

apego a lasrecomendaciones

para la higiene de manos

INADECUADA HIGIENE

DEMANOS


SaludFactores

administrativos

Factoresambientales

Lavabos coninadecuada

distribución oinfuncionales

Exceso de demanda de atencióncontingencias

Falta de actitud oindiferencia

Pobre difusiónde campañas

de apegoa la higiene

de manos y susrecomendaciones

Insumos:•Carencia

•Insuficientes•Mala calidad

Falta de conocimiento de lasrecomendaciones para la higiene de manos

Falta de supervisión de seguimiento de lasrecomendaciones

INADECUADA HIGIENE DE MANOS

Así la inadecuada higiene de manos es una de esas pequeñas continuaciones a

corregir para el logro de grandes metas, por la cual ha iniciado la OMS y diversos

organismos de salud de nuestro país, con múltiples campañas locales, regionales y

personales encaminadas a esta mejora que no debemos de perder de vista.

Momentos críticos que condicionan la incorrecta higiene de las manos:

• Antes y después de revisar a un paciente en hospitalización como en Consulta

Externa

• Falta de alternativas para la higiene de manos –Gel Alcohol-

• Exceso de confianza en el Trabajador de la salud

A continuación se presenta los motivos de falla más frecuentes en relación con la

inadecuada higiene de las manos, que si bien la lista puede crecer en forma

exponencial este listado nos permite tener una mayor aproximación a los motivos de

falla, cabe señalar como en las demás opciones analizadas que este listado de puede

adicionar o modificar de acuerdo a las necesidades de cada uno de los usuarios.

Trabajador de la salud Administrativos Ambientales

Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia de la Higiene de manos

Insumos:-Insuficientes-Carencia-Mala calidad

Lavabos:-Inadecuada distribución.- lejanos a la cama del paciente-Infuncionales.- No hay agua, se escurre

Inadecuado uso de guantes Pobre difusión de Campañas de apego a la higiene ysus recomendaciones Exceso de demanda de atención, contingencias

Falta de conocimiento de las recomendaciones enrelación a la higiene de manos:-Uso de agua y jabon en manos sucias-Uso de soluciones base alcohol en manos limpias-5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SS

Falta de conocimiento de las recomendaciones enrelación a la higiene de manos:-Uso de agua y jabon en manos sucias-Uso de soluciones base alcohol en manos limpias-5 momentos de Higiene de manos de la OMS / SSFalta de supervisión de seguimiento de lasrecomendaciones

FACTORES RELACIONADOS A UN INADECUADA HIGIENE DE MANOS

3.2 Factores relacionados a la presencia de infección de sitio quirúrgico

Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con las infecciones de sitio

quirúrgico

Este tipo de evento se encuentra definido dentro de las metas internacionales

de seguridad del paciente en el objetivo numero 5 de la OMS, “reducir el riesgo de

infecciones asociadas a la atención médica”

Siendo este uno de los eventos prevenibles mas frecuentes, con una

importante participación y liderazgo del cirujano hacemos hincapié en la pertinencia de

contar con un protocolo que sea conocido y comprendido, respetado y evaluado

periódicamente en su aplicación, por todos los que tienen que ver con el paciente

quirúrgico, comprende varios temas que son integrados dentro de otras de las metas

internacionales como la higiene de manos, la lista de verificación de cirugía segura,

por destacar algunas.

Los factores administrativos adquieren relevancia en este tema, especialmente al tratarse los aspectos de esterilización que requieren no solo del equipo adecuado para garantizar para el uso y disposición de instrumental y materiales de calidad en perfecto


INFECCION DESITIO

QUIRURGICO

Factores relacionadosa la técnica quirúrgica

Déficit de capacitación

Tipo de apósito

Tecnología deesterilización

obsoleta

Insumos

Material improvisado

Ausencia de protocolo de esterilización

Ausencia de protocolode prevención de ISQ

Falta de personal

Falta de supervisióny evaluación

Falta de monitoreode la calidad del agua

Profilaxisantimicrobiana

inadecuada

Enfermedades adyacentes

Diagnóstico de base

Edad

Lavado de manos

Desconocimientode la floraintrahospitalaria

Falta de manualesde procedimientos

Servicio deinternamiento

del paciente

Déficit en lasnormas dehigiene hospitalaria

Estanciahospitalariaprolongada

Deficientemanejo del implante

Cirugía electivao de urgencias

Selección, técnica y manejo postoperatorio de drenaje, ostomíasy cierre de pared

Tipo de cierre1a, 2a, 3a intención

Inadecuada clasificación del tipo de herida

Mala calidad del agua

Equipo e instrumental

Tratamiento con inmunosupresores

Exhaustivos inadecuados

Filtración /intercambios

de aire

Inadecuado manejo de

técnicas

InadecuadoProtocolo

de esterilización

Diabetes /Nivel de Glucosa

Duración de la cirugía

Antisépticos

Tabaquismo

Obesidad

Ineficienciacomité de prevencióny control de las IIH

Infecciones a distancia

Co-morbilidades

Factores relacionados al Trabajador

de la Salud

Rotaciónde personal


del protocolo demanejo de Hx Qx

Déficit del mantenimiento

Déficit de capacitación de los procesos de esterilización

Inadecuado usode guantes

Técnica inadecuadade manejo de laHx Qx y drenajes

Falta de participación del equipo Qx en la prevención

Personal de nuevo ingreso



Factores relacionados a los recursos

materiales

INFECCION DE SITIO QUIRURGICO

Falta o inadecuadoProceso

de Aseguramientoesterilización


INFECCION DESITIO

QUIRURGICO

Factores relacionadosa la técnica quirúrgica


Tipo de apósito

Tecnología deesterilización

obsoleta

Insumos

Material improvisado

Ausencia de protocolo de esterilización

Ausencia de protocolode prevención de ISQ

Falta de personal

Falta de supervisióny evaluación

Falta de monitoreode la calidad del agua

Profilaxisantimicrobiana

inadecuada

Enfermedades adyacentes

Diagnóstico de base

Edad

Lavado de manos

Desconocimientode la floraintrahospitalaria

Falta de manualesde procedimientos

Servicio deinternamiento

del paciente

Déficit en lasnormas dehigiene hospitalaria

Estanciahospitalariaprolongada

Deficientemanejo del implante

Cirugía electivao de urgencias

Selección, técnica y manejo postoperatorio de drenaje, ostomíasy cierre de pared

Tipo de cierre1a, 2a, 3a intención

Inadecuada clasificación del tipo de herida

Mala calidad del agua

Equipo e instrumental


Exhaustivos inadecuados

Filtración /intercambios

de aire

Inadecuado manejo de

técnicas

InadecuadoProtocolo

de esterilización

Diabetes /Nivel de Glucosa

Duración de la cirugía

Antisépticos

Tabaquismo

Obesidad

Ineficienciacomité de prevencióny control de las IIH

Infecciones a distancia

Co-morbilidades

Factores relacionados al Trabajador

de la Salud

Rotaciónde personal


del protocolo demanejo de Hx Qx

Déficit del mantenimiento


Inadecuado usode guantes

Técnica inadecuadade manejo de laHx Qx y drenajes

Falta de participación del equipo Qx en la prevención

Personal de nuevo ingreso



Factores relacionados a los recursos

materiales

INFECCION DE SITIO QUIRURGICO

Falta o inadecuadoProceso

de Aseguramientoesterilización

estado de esterilización, así como la posibilidad de vigilancia continua y

trazabilidad ante la posibilidad de un fallo. Incluye lo relativo al respeto y

mantenimiento de las áreas de los quirófanos –blanca, gris y negra- y los mecanismos

de barrera en cada una de ellas.

Por otro lado, en lo relacionado a la técnica quirúrgica, mantener los principios

básicos y fundamentales del manejo adecuado de los tejidos y en el caso que se

proceda a la aplicación en tiempo y forma de la terapia antibiótica profiláctica –de

acuerdo a la epidemiología del hospital-, existen otros de los pequeños detalles que

son el factores de éxito como lo es: el uso de antisépticos adecuados a la piel y

cirugía, la tricotomía en momento, forma y material a usar, el manejo de los tiempos

sépticos, las barreras de protección de las heridas y su manejo son por señalar

algunos de los más significativos.

Todo esto no sería de ninguna utilidad si no se considera al paciente con sus

antecedentes y el momento de salud/enfermedad por el que cursa, donde el control

adecuado de sus variables fisiológicas, -hidratación, electrolitos, glucosa en sangre,

entre otros- son factores determinantes del éxito y del control de la posibilidad de

infección.

Momentos críticos para la prevención de infección en sitio quirúrgico

• No respetar el tiempo de aplicación de antibiótico profiláctico

• Detección y corrección oportuna de las comorbilidades del paciente

• La falta de verificación de los procesos de esterilización

A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de riesgo

que favorecen la presencia de Infección de Sitio Quirúrgico, aquellos señalados como

más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una

posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de acuerdo al usuario

y sistema de salud, sirva al final solo como referencia.

Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Infraestructura Técnica Quirúrgica

Falta de preparación y participación del Equipo QX en relación al protocolo de Prevención de ISQ:-Cirujano-Anestesiólogo-Enf. Instrumentista-Enf. Circulante-Técnicos, etc

Ineficiencia del Comité de Infecciones: -Falta de integración-Falta de participación-Falta ó déficit de la Vigilancia, registro, prevención y control de las IIH-Falta ó déficit de conocimiento de flora bacteriana relacionada a la ISQ (todas)-Falta o déficit de seguimiento del paciente en el postoperatorio-Falta de seguimiento a causas de reingreso en ptes quirúrgicos


Normas de higiene hospitalaria:-Falta o déficit de las mismas-Tipo y concentración de desinfectantes obsoletos-Frecuencia de limpieza por servicios-Falta de supervisión/validación de la limpieza

Tecnología de Esterilización obsoleta

Inadecuado manejo de técnica asépticas:-Preparación preoperatoria de la piel Tricotomia Asepsia, seleccion y utilizacion de antisepticos-Delimitación del campo quirúrgico -Manejo de tiempos sépticos

Lavado de manos inadecuado:-Técnica -Frecuencia-Insumos-Selección del tipo de lavado: con agua y jabón y/o gel base alcohol

Mala aplicación del protocolo de Esterilización: Limpieza : Déficit de limpieza y su validación, déficit de verificación de funcionamiento y/o mantenimiento del instrumentalEsterilización: Uso de métodos obsoletos o no validados, exceso de carga, uso de material de envoltura inadecuado, falta de validación del exito del proceso (indicadores físicos, químicos, mecánicos)o bien inadecuada frecuencia, utilización del instrumental antes de validarlo, uso exagerado e inadecuado de desinfectantes líquidos (sumerción) y esterilización flashAlmacenamiento: Falta de revisión del correcto almacenaje y del manejo en la caducidad de los paquetes

Obesidad

Exhaustivos:-Periodicidad-Calidad-Indicación-Insumos (desinfectante, estropajos, etc)

Equipos e Instrumental:-Insuficiente-En mal estado

Profilaxis antimicrobiana inadecuada:-Selección-Inicio de administración en relación al inicio de la cirugíaDuracion de la misma


Déficit de capacitación al TS relacionado al protocolo de Prevención de ISQ Tabaquismo Falta de Manuales de procedimientos

Antisépticos:-Bajo espectro-Mala calidad-Contaminados

Deficiente manejo del implante

Deficit de capacitación en el manejo de la Hx Qx Ausencia de protocolo de prevención de ISQ Diabetes /nivel de glucosa Estancia hospitalaria prolongada Material improvisado Cirugía electiva / cirugia urgencias

Deficit en el Mantenimiento:-Normoglicemia-Oxigenacion al 80% en el postoperatorio inmediato-Normotermia

Ausencia de protocolo de Esterilización Antecedentes de tratamiento con radioterapia

Filtración / Intercambios de aire en el Qx / Sala de Hemodinamia

Insumos:-Mala calidad-Insuficientes-Inexistentes-Obsoletos

Seleccion, Tecnica y manejo postoperatorio de drenaje, ostomias y cierre de pared

Técnica de curación inadecuada de la herida y manejo de drenajes

Falta de supervisión y evaluación de los procesos de esterilización Comorbilidades Desconocimiento de la Flora intrahospitalaria Tipo de apósito Duración de la cirugía

Inadecuado uso de guantes Ausencia o inadecuado servicio de microbiología Edad Servicio de internamiento de paciente Mala calidad de los insumos Inadecuada clasificacion del tipo de herida

Personal nuevo ingreso Falta de monitoreo de la calidad del agua Diagnóstico de base Mala Calidad del agua Tipo de cierre: 1a, 2a ó 3a intención

Rotación de personal Falta de personal Infecciones a distancia

FACTORES QUE FAVORECEN LA INFECCION DEL SITIO QUIRÚRGICO

3.3 Factores que favorecen la presencia de infección relacionada al catéter

intravascular

Diagrama de causa efecto de los factores relacionados con la falla en la

prevención de infección relacionada a catéter intravascular

Una de las acciones mas frecuentemente realizadas en la atención de los

pacientes es la aplicación de una venoclisis, que conlleva la colocación de un catéter

intravascular que va desde la más simple punción hasta aquellas de abordaje central

donde se dejan catéteres para el paso de infusiones de Nutrición parenteral, la

aplicación de quimioterapia en el caso de los puertos subcutáneos y otras más en las

que se incluyen la toma de muestras, estas circunstancias, la frecuencia, así como la

variabilidad del mismo hacen de primordial importancia contar con un protocolo de

cuidado y seguimiento de todos el procedimiento (os) relacionados con los catéteres

intravasculares, llegando inclusive a contar con personal que se dedica

exclusivamente a ellos, esta circunstancia ocurre por la enorme facilidad de

contaminación de los mismos.

Al igual que otras líneas de acción esta, se involucra con las que se refieren a

la Higiene de las Manos, al Manejo de Medicamentos de Alto Riesgo por señalar

consideramos a las más importantes relacionadas.

Inadecuadaselección del

catéter

INFECCION RELACIONADA

A CATETERINTRAVASCULAR

Factores relacionadosa recursos materiales


Salud

Factoresambientales


Materialimprovisado

Inadecuadas técnicas

asépticas en el manejo de los

medicamentos/soluciones

Toma demuestras

Falta depersonalcapacitadoparala instalación de C.V.C.

Factores relacionados al manejo

Falta depersonal

Rotación depersonal

Manejo deoclusiones

Uso defiltros

Preparación demedicamentos

Manejo de accesosintravasculares

Diagnostico de base

Co-morbilidades

Tiempo depermanencia

del catéter

Inadecuado manejode oclusiones

Servicio dondese instala el catéter

Flora intrahospitalaria

Normas dehigiene hospitalaria

Servicio donde se encuentra el paciente

Área depreparación de medicamentos

Terapia medicamentosa

Técnica decuración

Personal denuevo ingreso

Médicosinternos

Edad

Técnica depreparación demedicamentos

Técnica deheparinización

Flora residentede la piel

Focos infecciososa distancia

Inadecuado / nuloprotocolo de manejo

Contaminaciónde soluciones

Desconocimientode programas de C.V.C.

Diaforesis y/o alteración en la coagulación

Inadecuadolavado de manos


INFECCION RELACIONADA A CATETER INTRAVASCULAR

InadecuadoProtección del sitio deinserción

Inadecuadaselección del

catéter

INFECCION RELACIONADA

A CATETERINTRAVASCULAR

Factores relacionadosa recursos materiales


Salud

Factoresambientales


Materialimprovisado

Inadecuadas técnicas

asépticas en el manejo de los

medicamentos/soluciones

Toma demuestras

Falta depersonalcapacitadoparala instalación de C.V.C.

Factores relacionados al manejo

Falta depersonal

Rotación depersonal

Manejo deoclusiones

Uso defiltros

Preparación demedicamentos

Manejo de accesosintravasculares

Diagnostico de base

Co-morbilidades

Tiempo depermanencia

del catéter

Inadecuado manejode oclusiones

Servicio dondese instala el catéter

Flora intrahospitalaria

Normas dehigiene hospitalaria

Servicio donde se encuentra el paciente

Área depreparación de medicamentos

Terapia medicamentosa

Técnica decuración

Personal denuevo ingreso

Médicosinternos

Edad

Técnica depreparación demedicamentos

Técnica deheparinización

Flora residentede la piel

Focos infecciososa distancia

Inadecuado / nuloprotocolo de manejo

Contaminaciónde soluciones

Desconocimientode programas de C.V.C.

Diaforesis y/o alteración en la coagulación

Inadecuadolavado de manos


INFECCION RELACIONADA A CATETER INTRAVASCULAR

InadecuadoProtección del sitio deinserción

Otro hecho a considerar es la calidad de los materiales que se utilizan que

incluye las soluciones adecuadas para la preparación de la piel, los catéteres y los

apósitos para cubrirlos juegan un factor muy importante en el desarrollo de

complicaciones, al igual que la técnica correcta en su colocación y su manejo

posterior.

Hablando de los aspectos técnicos, nunca se deberá de menospreciar la aplicación

de una línea intravascular por lo que se recomienda que su aplicación sea siempre por

personal experimentado o bajo una supervisión estricta que permita disminuir los

riesgos en su aplicación, tomando en cuenta todas las medidas recomendadas para

estos procedimientos menores con posibilidad de desarrollar grandes complicaciones.

Momentos críticos relacionados con la infección de catéter intravascular:

• Al momento de su aplicación, preparación, técnica y manejo inmediato

• Durante la preparación y aplicación de soluciones o medicamentos

• La selección de insumos


que favorecen la presencia de Infección relacionada a catéter intravascular, aquellos

señalados como más frecuentes o de mayor impacto, cabe señalar que estos listados

son solo una posibilidad a la que se le pueden agregar o descontar opciones de

acuerdo al usuario y sistema de salud, sirva al final como referencia.

Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Catéter Manejo

Falta de actitud, indiferencia y/osensibilización de la importancia delprotocolo

Desconocimiento de las Normas OficialesMexicanas:-NOM-045-SSA2 2005 Para la Vigilancia,Prevención y control de las infeccionesnosocomiales-NOM-022-SSA3-2007, Que instituye lascondiciones para la Administración de laTerapia de Infusión en los Estados UnidosMexicanos.

Terapia medicamentosa y nutricional: Anticoagulantes, antibióticos, NPT, quimioterapia, esteroides, drogas inotrópicas

Area inadecuada para la preparación de medicamentos y/o soluciones (ausencia de la Central de mezclas)

Inadecuada selección del:-Tipo y Calibre del cáteter-# de lúmenes-Material del catéter

Inadecuado o Nulo protocolo de manejo de Catéteres:Instalación:-Barreras recomendadas nulas o incompletas (CVC:uso de guantes, bata, guantes esteriles, gorro, cubrebocas y campos estériles) -Uso de antiséptico de bajo espectro o contaminado-Nula o inadecuada valoración del pte para la selección del sitio de inserción-Inadecuada fijación del catéter-Omisión de verificación de ubicación con RX de la punta del catéter centralMantenimiento:-Tecnica de curación no estéril-Uso de materiales no estériles en el sitio de inserción-Inadecuada selección en el tipo de apósito para la protección del sitio de inserción-Inadecuada técnica de heparinización-Contaminación de las vías: inadecuada limpieza de los sitios de inyección, conectores y manejo de equipos (ruptura del circuito cerrado)

Técnica de inserción:-Habilidad del médico que instala los cvc enlos diferentes sitios anatómicos de inserción

Falta de personal capacitado sobre el correctomanejo de los catéteres: -Personal de nuevo ingreso-Rotación de servicio

Comorbilidades Deficientes Normas de higiene hospitalaria Material improvisado

Inadecuada higiene de manos:-Técnica -Frecuencia-Insumos-Selección del tipo de lavado: con agua y jabón y/o gel base alcohol

Déficit de capacitación: -De médicos que valoran e instalan los cvc-De enfermeras para valorar e instalar cvp

Falta de personal Diagnóstico de baseTécnica inadecuada para la preparación y/o administración de medicamentos y/o soluciones

Uso de catéteres no estériles Inadecuada técnica aséptica durante la preparación y admon delos medicamentos y soluciones

Técnica de heparinización:-Inexistente-Incorrecta

Falta de protocolo de manejo de LíneasIntravasculares Diaforesis Servicio donde se encuentra el paciente Reuso de catéteres Tiempo de permanencia del catéter

Inadecuado manejo de catéteres en relaciónal protocolo establecido

Falta de integración de un equipo de TerapiaIntravenosa capacitado Edad Servicio donde se instala el catéter Inadecuado manejo de oclusiones

Manejo inadecuado de oclusiones Focos infecciosos a distancia Contaminación de soluciones y medicamentos Sitio anatomico de inserción

Flora microbiana de la piel Flora intrahospitalariaInadecuada toma de muestras

FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE INFECCIONES RELACIONADAS A CATETERES INTRAVASCULARES

4. Ulceras por presión (UPP)

La prevención de las ulceras de presión se ha tomado como uno de los más

claros ejemplos de la calidad en el servicio de enfermería en hospitalización, la

complicidad de estos casos, es alta por las condiciones de dependencia de los

pacientes hacia sus familiares antes y durante la hospitalización y desde luego al

personal de salud cuando esta bajo se cargo, las condicionantes son pues un factor

que siempre debemos de tener en cuanta para evitar que se presenten las ulceras de

presión.

Por otro lado desde el punto de vista del manejo cuando se presentan se trata

de un problema crónico, desgastante que requiere de insumos, tiempo de

hospitalización prolongado y del personal a su cargo, lo cual se traduce en costos

elevados que sin duda son mas cuantiosos que todos los que pudiesen ser utilizados

en medidas de prevención.

La adecuada capacitación del personal, en la detección de la posibilidad de

ulceras de presión y el uso adecuado de cualquiera de las escalas de Valoración de

Riesgo en las que se incluye la de Norton, Braden y recientemente Waterlow, las

cuales son fundamentales para aplicar todas las medidas de sostén en este tipo de

casos.

El involucramiento de los familiares en el manejo de estos casos debe de ser

considerado y tomado en cuenta, así como la correcta aplicación de las medidas

preventivas o de control del daño según sea el caso.

La participación medica es también de importancia para en colaboración se

apliquen las medidas correctivas en tiempo y forma - sondas, uso de aditamentos y

camas especiales, estado nutricional- entre otras.

Momentos críticos en la falla en la prevención de las ulceras por presión

• En el ingreso la falta de aplicación de las escalas de riesgo para la prevención

y aplicación de medidas de control

• Con los familiares, la falta de involucramiento en la aplicación de las medidas

de prevención

• Insumos, uso inadecuado, inoportuno

A continuación se detalla en el cuadro descriptivo los motivos de falla o de

riesgo que favorecen la presencia de Ulceras por Presión, aquellos señalados como



y sistema de salud, sirva al final como referencia.

ULCERAS POR PRESION

Factores relacionadosal cuidado


Salud

Factoresambientales

Factores relacionadosal paciente y familiares


Servicios sobrecargados

Falta depersonal Falta de

capacitación

Falta de actitudindiferencia

Inadecuadamovilización del paciente

Falta de insumos

Falta demantenimiento

Desconocimiento y/o falta de

aplicaciónde la escala de

valoración deriesgo: Braden

Inadecuada difusión, aplicación y supervisión delprotocolo

Déficit o inadecuadavaloración de riesgo

Mala calidad de insumos

Humedadambiental

Temperaturaambiental

Nivel de conocimiento y comprensióndel riesgo de UPP y del protocolo de prevención

Inadecuado nivel de movilidad

Estado nutricional

Sin controlde esfínteres Nivel de hidratación

Nivel desensibilidad

Humedad local

Presencia deroce / fricción

Limitada o nulamovilización

Uso de donas, hules de cama y saleas

Posición condeslizamiento

Deficiencia en laprotección de la piel

contra líquidos corporales

Ausencia o inadecuado protocolo de

prevención

ULCERAS POR PRESION

ULCERAS POR PRESION

Factores relacionadosal cuidado


Salud

Factoresambientales

Factores relacionadosal paciente y familiares


Servicios sobrecargados

Falta depersonal Falta de

capacitación


Inadecuadamovilización del paciente

Falta de insumos

Falta demantenimiento

Desconocimiento y/o falta de

aplicaciónde la escala de

valoración deriesgo: Braden

Inadecuada difusión, aplicación y supervisión delprotocolo

Déficit o inadecuadavaloración de riesgo

Mala calidad de insumos

Humedadambiental

Temperaturaambiental

Nivel de conocimiento y comprensióndel riesgo de UPP y del protocolo de prevención

Inadecuado nivel de movilidad

Estado nutricional

Sin controlde esfínteres Nivel de hidratación

Nivel desensibilidad

Humedad local

Presencia deroce / fricción


Uso de donas, hules de cama y saleas

Posición condeslizamiento

Deficiencia en laprotección de la piel

contra líquidos corporales

Ausencia o inadecuado protocolo de

prevención

ULCERAS POR PRESION

Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales Cuidado

Falta de:-conocimiento /capacitación-comprensión-aplicación del protolocolo

Mala calidad de insumos:-Ropa de cama-Pañales-Lubricantes/peliculas protectoras

Inadecuado nivel de movilidad:-condición neurológica/ortopédica-peso-estado mental-estado crítico-nivel de sensibilidad

Humedad ambiental

Ausencia de protocolo de prevención de UPPEn relación al estado gral del paciente:- Hidratación y nutrición adecuada- Movilidad adecuada a las limitaciones del padecimiento concambios de posicion cada 2 horas- Mantener al paciente normotérmicoEn relación al cuidado local:- Mantener la piel limpia y seca: Uso de agua tibia, jabónneutro y movimientos suaves sin fricción para la limpieza dela piel- Evitar el roce, la fricción y el deslizamiento- Uso de películas protectoras no irritantes para mantener lapiel aislada y protegida de los líquidos corporales- Protección de salientes óseas: considerar el cambio conbase en la posición acostada o sentada del paciente- Supervisar frecuentemente al paciente para realizar elcambio de pañal cuando sea necesario

Inadecuada movilización del paciente:-Familiares-Personal de la salud

Falta de insumos:-Ropa de cama-Colchones de presiones alternas-Lubricantes y películas protectoras-Pañales

Estado nutricional:-Malnutrición-Obesidad

Temperatura ambiental:-alta.- que condiciona sudoración-baja.- que condiciona falta demovimiento

Inadecuado uso de:-hules en las camas-saleas-donas, etc

Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilizaciónde la importancia del protocolo

Falta de mantenimiento:-De los colchones-De las camas

Nivel de HidrataciónInadecuada posición que genera:-Fricción/roce-Deslizamiento

Falta de personal Inadecuada difusión, aplicación y supervisióndel Protocolo de prevención y manejo de UPP Sin Control de esfínteres Deficiencia de humectación en piel

Servicios sobrecargados Desconocimiento y/o falta de aplicación de laEscala de Valoración de riesgo: Braden

Nivel de conocimiento y compresión delriesgo de UPP por el paciente y familiar Limitada o nula movilización

Presencia de Humedad local

FACTORES RELACIONADOS A LA PRESENCIA DE ULCERAS POR PRESION

5. Lesiones con punzocortantes

Diagrama de causa efecto de los factores relacionados a la presencia de

Lesiones con punzocortantes

LESIONES CONPUNZOCORTANTES

Factoresambientales


Factores relacionados

al TS

Inadecuada ruta de evacuación y área de almacenamiento de

Residuos RPBI

Inadecuada ubicación de los contenedores dentro

del servicio donde se generan

Falta deinsumos

Frecuencia de cambiode los contenedores

Incorrecto manejo de RPBI respecto a la NOM 087

Mala calidad de los insumos

Falta de capacitación y difusióndel protocolo de manejo correctode RPBI

Manejo incorrecto de RPBI



infraestructura

Capacitación inadecuada o nula

Manejo inadecuado de contenedores

Sobrecarga de contenedores

Las lesiones de punzocortantes, son un problema las mas de las veces interno

de los servicios de salud, y esta relacionado directamente con el trabajador y de ellos

fundamentalmente por el generador de estos desechos que en la cadena van a

lesionar al operador las mas de las veces.

La otra circunstancia es el mal uso de los punzocortantes por el usuario

primario llamees, medico, enfermera, laboratorista, entre otros.

El factor más importante repetimos es el factor humano que por indiferencia,

omisión y o desconocimientos de los protocolos en el uso de materiales

punzocortantes le conducen a realizar un uso inadecuado de estos utensilios

llegando a lesionarse.

La difusión y la supervisión permanente en el uso de los punzocortantes parece

ser la vía para evitar este tipo de lesiones, la creación de una cultura de prevención

que está solo en las manos del trabajador de la salud desde la administración que

provee los insumos adecuados hasta el encargado de la destrucción o destino final de

los mismos.

Momentos cítricos relacionados con las lesiones por punzocortantes

• Uso de agujas –encapuchamiento-

• Desecho del material punzocortantes -dejados fuera de lugar por el usuario

primario – fuera de los contendores

• Uso inadecuado de los contenedores


que favorecen la presencia de lesiones con punzocortantes, aquellos señalados como



y sistema de salud, sirva al final como referencia.

Trabajador de la salud Administrativos Infraestructura Ambientales

Carencia / Inadecuada capacitación sobre el protocolo de prevención (seguridad del trabajador de la salud)- No reencapuchado o encapuchado con técnica de una sola mano: colocando el capuchon sobre una superficie firme -Disposición adecuada de los Residuos punzocortantes: hoja de bisturí, agujas de sutura, agujas hipodermicas, lancetas, tubos de ensaye,

Incorrecto manejo de RPBI conforme a la NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológicoinfecciosos- Clasificación y especificaciones de manejo.a) Identificación de los residuos.b) Envasado de los residuos generados.c) Almacenamiento temporal.d) Recolección y transporte externo.e) Tratamiento.f) Disposición final.

Falta de Insumos: -Equipo de protección personal (EPP) -Contenedores para punzocortantes

Inadecuada ubicación de los contenedores dentro del servicio donde se generan los residuos punzocortantes

Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de la importancia del protocolo

Falta de insumos:-Equipo de protección personal (EPP)-Contenedores para punzocortantes

Mala calidad de los insumos

Falta de cumplimiento de las especificaciones establecidas en la NOM-087 en relación a:-Traslado a través de la ruta de evacuación de los RPBI-Área de almacenamiento de RPBI

Mala calidad de los insumos Inadecuada ruta y área de almacenamiento de los RPBI

Inadecuado manejo de contenedores para punzocortantes:-Ensamblados correctamente-Llenados, sellados y sustituidos al ≤ 80% de su capacidad

Sobrecarga contenedores

FACTORES RELACIONADOS A LAS LESIONES CON PUNZOCORTANTES EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD

6. Inadecuado Manejo de Medicamentos de alto riesgo

Diagrama de causa efecto de los factores relacionados al Inadecuado Manejo

de Medicamentos de alto riesgo.

Partiendo del hecho de que todos los medicamentos son de alto riesgo si son

aplicados en forma incorrecta al paciente incorrecto las medidas de prevención que se

han denominado de los cinco correctos los cuales aplican siempre y en todo lugar que

estemos ante la posibilidad de efectuar alguna acción terapéutica al paciente.

Como en otras de la líneas de acción en esta existe un claro involucramiento

con lo referente a la comunicación adecuada entre los trabajadores de la salud, en lo

que se refiere a las ordenes medicas, ya sean verbales – que en los mas de los casos

se ven restringidas- y las que se escriben, con letra ilegible, o poco clara, la confusión

de términos por los nombres parecidos de los medicamentos así como otras variables

deben de tenerse en cuenta.

MANEJO INADECUADO

DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Factores relacionadosal Trabajador de

la SaludFactores

administrativos


Factoresambientales

Error en prescripción, lectura, administración y programaciónde las bombas

Falta / falla de aplicaciónde los 5 correctos

Ilegibilidad

Indiferenciafalta de actitud

Falta / falla desistematización de la

prescripción

Prescripción verbal

Falta de conocimiento de

la interacción entremedicamentos

Protocolo de administración de medicamentos de alto Riesgo

Error enel surtido

Uso de abreviaturas

Falta de capacitación

Similitud de nombres comercialesY farmacológicos

Falta de sistematización en la prescripción

Sistemas deinfusión continua

Exceso de demanda

de atencióncontingencias

Error en lapreparación

TemperaturaEdad

Terapéuticas de duraciónprolongada

Patologías severas y terapéuticas complejas

Procesos engorrososFalta de

documentos de eventos

adversos

MANEJO INADECUADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

MANEJO INADECUADO

DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Factores relacionadosal Trabajador de

la SaludFactores

administrativos


Factoresambientales

Error en prescripción, lectura, administración y programaciónde las bombas

Falta / falla de aplicaciónde los 5 correctos

Ilegibilidad


Falta / falla desistematización de la

prescripción

Prescripción verbal

Falta de conocimiento de

la interacción entremedicamentos

Protocolo de administración de medicamentos de alto Riesgo

Error enel surtido

Uso de abreviaturas

Falta de capacitación

Similitud de nombres comercialesY farmacológicos

Falta de sistematización en la prescripción

Sistemas deinfusión continua

Exceso de demanda


Error en lapreparación

TemperaturaEdad

Terapéuticas de duraciónprolongada

Patologías severas y terapéuticas complejas

Procesos engorrososFalta de

documentos de eventos

adversos

MANEJO INADECUADO DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO

Dentro de todo esto existen algunos de estos medicamentos que precisamente por

su acción condicionan una posibilidad más alta de riesgo al paciente por la posibilidad

de lesión endotelial, -efecto local- o sistémicos como lo es el uso de soluciones

hipertónicas de glucosa, nutrición parenteral, o agentes quelantes usados en

quimioterapia.

Momentos críticos en la administración inadecuada de medicamentos de alto

riesgo

• Carencia del protocolo y difusión de los medicamentos de alto riesgo

• Mala identificación del producto de alto riesgo

• Mala capacitación de quien administra el medicamento


que favorecen la presencia de la administración inadecuada de medicamentos de alto

riesgo en pacientes hospitalizados, aquellos señalados como más frecuentes o de

mayor impacto, cabe señalar que estos listados son solo una posibilidad a la que se le


al final como referencia.

FACTORES RELACIONADOS ADMON INADECUADA DE MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO EN PACIENTES HOSPITALIZADOSTrabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales

Aplicación inadecuada del protocolo:-Inadecuada identificación de manejo de medicamentos de alto riesgo-Escrito en forma ilegible-Error en la lectura-Error en la programación de las bombas de infusión-Falta de aplicación de los 5 correctos: paciente correcto medicamento correcto vía correcta dosis correcta horario correcto

Protocolo de Admon de medicamentos de altoriesgo:-Falta del mismo-Mal definido conforme a la NOM-168 DeExpediente clínico-Carente de actualización ante la incorporación denuevas técnicas y/o medicamentos

Edad: extremos de la vida (niños y ancianos) Temperatura del lugar

Error en la preescripción: desconocimiento de lafarmacodinamia de los medicamentos

Falta de capacitación:-En relación al protocolo-En relación al conocimiento de las particularidadesde admon de cada medicamento-En relación a la interración de los medicamentos

Terapéuticas de duración prolongada Error en la preparación

Error en la administración:- No considerar las particularidades de administración para cada medicamento

Sistemas de infusión continua (bombas):-Falta de insumos específicos para su uso-Falta de mantenimiento de los mismos

Patologías severas y terapéuticas complejas Exceso de demanda de atención, contingencias

Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia del protocolo Procesos engorrosos

Falta de sistematización en la preescripción de losmedicamentos de alto riesgo

Falta de documentos de eventos adversos:-Identificación y Frecuencia-Medidas de control

Inadecuada vigilancia del efecto de la preescripciónAceptación de prescripción verbal

Falta de conocimiento de la interacción entremedicamentos y dietéticas Uso de abreviaturas

Preescripción verbal Falta de medicamentos

Falla en la distribución a los servicios demedicamentos de alto riesgo

Error en el surtido

Falta de sistematización en la preescripción de losmedicamentos de alto riesgo

Atención médica de urgencia

Similitud de nombres comerciales y farmacológicos

7. Comunicación inefectiva

Los problemas a que se refiere la comunicación inefectiva están directamente

relacionados en este caso con las ordenes medicas que se proporcionan en forma

verbal o telefónica a la enfermara y bien a la obtención de resultados de laboratorio

que se obtienen por vía telefónica sin tener el comprobante escrito, la limitación de

esta línea de acción a estos aspectos obedece principalmente a que se ha observado

que es aquí, principalmente, donde se comenten una buena parte de los problemas

relacionados con las ordenes médicas y la interpretación de exámenes de laboratorio

que a su vez condicionan ordenes equivocas o erróneas.

Esta línea de acción está muy relacionada con aquella que se refiere a la

identificación correcta del paciente

La situación ideal de no sobrecarga de trabajo, de contar con atención del que

emite la ordene como de aquel que la recibe parece una circunstancia poco común por

lo que la recomendación de mayor peso esta en lo que se ha denominado mecanismo

de reforzamiento verbal que ya se describe dentro de las líneas de mejora.

Lenguaje pococomprensible

COMUNICACIÓNINEFECTIVA

Factores relacionadosal Trabajador

de la Salud


Factores relacionadosal paciente Factores ambientales

Nivel deconciencia

Capacidad deexpresión

SobrecargaDe trabajo

Plantillainsuficiente

Inadecuado índiceEnfermera/pte

COMUNICACIÓN INEFECTIVA


Estréscansancio

Inadecuado entrega delPte durante el cambio de turno

Uso deabreviaturas

Procesosengorrosos


Idioma

Exceso de demanda


Emisionesruidosas

Lenguaje pococomprensible

COMUNICACIÓNINEFECTIVA

Factores relacionadosal Trabajador

de la Salud


Factores relacionadosal paciente Factores ambientales

Nivel deconciencia

Capacidad deexpresión

SobrecargaDe trabajo

Plantillainsuficiente

Inadecuado índiceEnfermera/pte

COMUNICACIÓN INEFECTIVA


Estréscansancio

Inadecuado entrega delPte durante el cambio de turno

Uso deabreviaturas

Procesosengorrosos


Idioma

Exceso de demanda


Emisionesruidosas

Adicionalmente el advenimiento del expediente electrónico parece ser otra vía

que puede ayudar a disminuir las desviaciones.

Hay que hacer notar que el protocolo o el ordenamiento que existe en la institución

sobre la posibilidad de dar órdenes por vía telefónica debe ser de responsabilidad

compartida tanto por el médico como por el personal para-médicos sea el nivel que

este sea, por lo que se debe ampliar el horizonte de difusión de este tipo de

documentos y o recursos.

Momentos críticos relacionados con la comunicación inefectiva

• Recepción de ordenes telefónicas en turnos nocturnos

• Emisión recepción de ordenes en servicios con sobrecarga –urgencias-

• Uso de leguaje poco claro o impreciso

A continuación se presenta un listado de los factores relacionados con la

comunicación inefectiva, donde hacemos la misma recomendación que en otros

eventos adversos se trata de una lista que es sin duda perfectible pero que permite

analizar los hechos más frecuentes.

Trabajador de la salud Administrativos Paciente Ambientales

Sobrecarga de trabajo Inadecuado ïndice enf /pte


Exceso de demanda dela atención,Contingencias

Falta de actitud, indiferencia y/osensibilización de la importanciadel protocolo

Plantilla insuficiente Emisiones ruidosas

Uso de términos técnicosinadecuados o de pocacomprensión con susintercomunicadores

Inadecuada entrega del pacientedurante el cambio de turno

Estrés y cansancio Uso de abreviaturasProcesos engorrosos

FACTORES RELACIONADOS A LA COMUNICACIÓN INEFECTIVA

8. Enfermedad tromboembólica

La enfermedad tromboembólica venosa es una de las principales causas de

morbilidad y mortalidad hospitalaria en el mundo, siendo 100 % prevenible. Aunque se

desconocen los datos exactos en nuestro país, lograr uniformidad de criterios entre las

especialidades involucradas en su profilaxis y tratamiento permitirá tener un panorama

más claro de esta entidad y contribuirá a un abordaje más racional e interdisciplinario,

logrando mejorar la seguridad de atención a los pacientes y elevar el nivel de

conocimiento de esta entidad.

Lo anterior es una justificación suficiente para realizar un esfuerzo dirigido de

manejo para la profilaxis en el paciente hospitalizado con riesgo de enfermedad

tromboembólica venosa. Aplicando criterios de uniformidad para que apoyados en

evidencias científicas se puedan aplicar las recomendaciones que serán de gran

utilidad para la atención del paciente en el ámbito hospitalario mexicano.

Quizás la principal desviación de este protocolo es precisamente su desconocimiento y falta de usos por lo que lo más importante es la difusión de las guías

ENFERMEDAD

TROMBOEMBOLICA


Salud


Factores relacionadosAl manejo


Error enla lectura

PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA


Falta de capacidad para establecer sospecha clínica

Ausencia o déficit en la aplicación del protocolode prevención

Falta de insumos omal manejo de ellos

Ausencia de protocolos deestandarización de la evaluacióndel riesgo y profilaxis del TEV.

Falta de supervisión y retroalimentaciónde los protocolos

Enfermedades concomitantes

Lesión portraumatismos

Antecedentes:- Parto y puerperio-Anticonceptivos y terapia estrogénica. - Obesidad- Cirugía ortopédica,abdominal y neurológica

Mayor 40 años

Cirugía > ´45’

Accesos vasculares para aplicación de quimioterapia

Inmovilización prolongada del paciente enHospitalización

más de 4 días

ENFERMEDAD

TROMBOEMBOLICA


Salud


Factores relacionadosAl manejo


Error enla lectura

PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA


Falta de capacidad para establecer sospecha clínica

Ausencia o déficit en la aplicación del protocolode prevención

Falta de insumos omal manejo de ellos

Ausencia de protocolos deestandarización de la evaluacióndel riesgo y profilaxis del TEV.

Falta de supervisión y retroalimentaciónde los protocolos

Enfermedades concomitantes

Lesión portraumatismos

Antecedentes:- Parto y puerperio-Anticonceptivos y terapia estrogénica. - Obesidad- Cirugía ortopédica,abdominal y neurológica

Mayor 40 años

Cirugía > ´45’

Accesos vasculares para aplicación de quimioterapia

Inmovilización prolongada del paciente enHospitalización

más de 4 días

de detección de riesgo, de las cuales se pueden usar las instrumentadas por el

grupo de cirujanos cardiovasculares publicadas en Chest en el 2004, y 2008, con

mínimos cambios con cualquiera de las listas de cotejo como la de Caprini, o Caprini

modificada por el grupo de la Asociación Mexicana de Cirugía General, donde se

detalla las medidas aplicables en cada caso de riesgo.

Otro aspecto es lo relativo a la disponibilidad de medicamentos y/ o equipos para

la prevención lo cual cae dentro del terreno administrativo, donde debemos de tener la

fuerza para conseguir la disponibilidad de ellos ante un problema , repetimos 100 %

prevenible y que origina gastos catastróficos cuando no se hace.

Momentos críticos en la falta de prevención de la enfermedad tromboembólica

• Falta de aplicación de la tabla de riesgo al ingreso del paciente

• Falta de insumos para la prevención de la enfermedad tromboembólica

• Falta de continuidad al alta del protocolo de prevención

A continuación se presenta un listado de las principales fallas en la falta de

prevención de la enfermedad tromboembólica que al igual que en las líneas de acción

anteriores son perfectibles pero que a manera de referencia permiten una rápida

ubicación para el análisis de este problema tan grave y a la vez sencillo de prevenir.

Trabajador de la salud Administrativos Paciente Manejo

Falta de un comité de calidad que establezca dentro desus prioridades de trabajo la prevencion de laenfermedad tromboembolica, este comité se suguieredebe de estar compuesto por personal de: Enfermeria,Farmacia y Terapéutica, lideres de opinion enOrtopedia, Quirofano, Anestesia, Terapia Intensiva,medicina interna por destacar los mas cercanos apacientes de riesgo, cuidados postoperatorios,residentes de diversas especialidades

Ausencia de infraestructura políticas, prácticas oprogramas educativos institucionales relacionados con laprevencion y tratamiento de la enfermedadtromboembolica

Enfemedades concomitantes: - Diebetes mellitus tipo II, Hiperlipidemias- Trastornos hematologicos, Hipercoagulabiulidadprimaria y pacientes con antecedentes de EnfTromboembolica- Infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca congestivae insuficiencia venosa crónica. -Cancer neoplasias con compresion del sistema venosoprofundo y liberacion de sustancias procoagulantes- Accidentes cerebrovasculares

Cirugia con duracion mayor de 45minutos bajo anestesia general oregional

Falta de capacidad para establecer sospecha clínica apartir de un cuadro compatible, ante la presencia defactores de riesgo conocidos y las pruebascomplementarias básicas

Falta de identificacion de los Objetivos específicos deeste programa de prevencion

Lesión por traumatismo, sobre todo fractura demiembros inferiores y huesos largos. Cirugia ortopedica: Cadera, artroplastias uso desistemas de isquemia, tratamiento de Fracturas

Accesos vasculares para aplicaciónde quimioterapia

Falta de actitud, indiferencia y/o sensibilización de laimportancia del protocolo de prevención

Ausencia de protocolos de estandarización de laevaluación del riesgo y profilaxis del TEV.

Antecedentes:- Parto y puerperio- Anticonceptivos y terapia estrogénica. - Obesidad- Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica

Tipo de medida de prevencion,oportunidad en su aplicación ususpensión -duración de su aplicación

Ausencia o déficit en la aplicación del protocolo deprevención

Falta o Respaldo institucional parcial al programa deprevencion de enfermedad tromboembolica Edad: Mayor 40 años

Inmovilización prolongada delpaciente en hospitalización más de 4días

Falta de insumos o mal manejo de ellos Falta de integracion de un equipo multidisciplinario ocomité ejecutivo Ausencia de un sistema de recolección de datos yseguimiento del rendimiento confiables Falta de un marco de trabajo probado de Mejora deCalidad (MC) Falta de supervisión y retroalimentación de los protocolosde prevencion de enf tromboembolicaFalta o carencia de equipos o insumos: medicamentos,bombas de compresion de extremidades inferiores,medias de compresion neumatica regulada reguladaDificultades en la disposicion de los equipos para laprevencion y diagnostico precoz de la enfermedadtromboembolica

FACTORES QUE FAVORECEN LA PRESENCIA DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

9. Caída de pacientes

Las caídas de pacientes han sido identificadas dentro de los eventos adversos

más frecuentes en los hospitales. Sin embargo, los estudios formales se localizan a

partir de la década del los 80. La literatura disponible las coloca dentro de las 10

principales causas de eventos adversos o centinela. Queremos en esta oportunidad

poner en claro algunos datos estadísticos que permitan hacer énfasis en la gravedad

del problema no solo por su magnitud sino por su frecuencia.

En el Reino Unido se presentan entre 3 y 13, por 1000 días cama y

representan el 60% del todos los eventos reportados. El 30% de las caídas ocasionan

algún tipo de daño físico y entre el 3 y el 5% ocasionan fracturas.

En EUA las caídas de pacientes representan el 5.6% del total de eventos

centinela. En cuanto a las causas por la que se caen los pacientes, en orden de

importancia están: errores en la comunicación, la no evaluación del riesgo, fallas en el

entrenamiento del personal, poca seguridad ambiental y mala planificación del cuidado

(JCHAO, estadística 1995, 2007).

CAIDA DEPACIENTES


Salud



Factoresambientales


infraestructura


Falta de conocimientodel edo. del paciente y delprotocolo deprevención

Sobrecargade trabajo

Falta de conocimiento de la interacción entremedicamentos

Exceso de demanda de

atención, contingencias

Camillas enmal estado

Pisosresbalosos

Déficit deagarraderas

Condición general del paciente



Inadecuada técnica de movilización

Nulo / InadecuadoProtocolo de

prevención

Falta de comunicación/Educación al paciente y familiares sobre elprotocolo de prevención

Falta de información

impresa

Recurso humanoinsuficiente


CAIDA DE PACIENTES

CAIDA DEPACIENTES


Salud



Factoresambientales


infraestructura


Falta de conocimientodel edo. del paciente y delprotocolo deprevención

Sobrecargade trabajo

Falta de conocimiento de la interacción entremedicamentos

Exceso de demanda de

atención, contingencias

Camillas enmal estado

Pisosresbalosos

Déficit deagarraderas

Condición general del paciente



Inadecuada técnica de movilización

Nulo / InadecuadoProtocolo de

prevención

Falta de comunicación/Educación al paciente y familiares sobre elprotocolo de prevención

Falta de información

impresa

Recurso humanoinsuficiente


CAIDA DE PACIENTES

En el reporte “VENCER” del IMSS realizado en la delegación de Veracruz, en

el año 2004 ubica este problema en el primer lugar dentro de los EA, que ahí se

señalan.

Esta por demás señalar que la necesidad imperiosa de un protocolo de trabajo

multidisciplinario e interdisciplinario es una prioridad, es quizás en este tipo de EA

sonde la participación y el trabajo en equipo tienen un papel fundamental incluyendo la

activa participación de la familia en las practicas preventivas.

Momentos críticos en la falla de prevención de caídas de pacientes

• Ingreso, falta de identificación de factores de riesgo

• Omisión en el compartir responsabilidades con personal y familiares a cargo

del paciente

• Falta de mobiliario adecuado para casos extremos –sobrecarga de trabajo:

urgencias.-

A continuación se agrega la tabla de factores relacionados con las caídas de

pacientes que se pueden ampliar en la medida de las necesidades de cada uno de los

usuarios.

Trabajador de la Salud Administrativos Paciente Ambientales Infraestructura

Falta de conocimiento del estado delpaciente y del protocolo de prevenciónpor parte del personal de camillería

Falta de comunicación/educación al paciente yfamiliares sobre la importancia del protocolo deprevención de caídas:-Orientación a paciente y familiar sobre medidaspreventivas-Mantener elevados los barandales-Deambulación asistida.- precauciones con el usodel tripié-Precaución con el manejo de banco de altura-Asistir al paciente durante el baño de regadera-Sujeción gentil en presencia de alteracionesneurológicas por enfermedad o por efecto demedicamentos-Verificar la necesidad de la participación de variaspersonas para la movilidad del paciente en la cama,silla de ruedas, etc

Condición general del paciente:- Problemas de equilibrio- Problemas de visión- Ayuno prolongado- Postoperaratorio (dentro de las primeras 24 hrs)- Pacientes con hipotensión ortostática- Ingestion de: - Sustancias tóxicas - Medicamentos: psicotrópicos, laxantes, antihipertensivos, diuréticos

Exceso de demanda de laatención,Contingencias

Camillas/camas en mal estado:-Sin barandales o en mal estado

Falta de actitud, indiferencia y/osensibilización de la importancia delprotocolo

Nulo / Inadecuado protocolo de prevención decaídas


Pisos / escaleras resbalosos

Sobrecarga de trabajo Falta de información impresa Falta de capacidad de movilización independiente Déficit de agarraderas

Falta de conocimiento de la interacciónentre medicamentos y dietéticas Recurso humano insuficiente

Inadecuada técnica para la movilidad del pacientepor:-condición neurológica/ortopédica-peso-estado mental: agitados, deprimidos, confusión-estado crítico

Déficit de capacitación sobre el protocolo Nivel de conocimiento y compresión del riesgo decaídas por el paciente y familiar

Servicios sobrecargados Edad: menores de 6 y mayores de 70 años

FACTORES RELACIONADOS A LAS CAIDAS DE LOS PACIENTES

Documents

Causa Efect o