Causalidad del Síndrome Compartimental en pacientes poli traumatizados atendidos en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil

7/24/2019 Causalidad del Sndrome Compartimental en pacientes poli traumatizados atendidos en el Hospital Luis Vernaza d

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Causalidad del Sndrome Compartimental en pacientes poli traumatizados atendidos en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil (2014-2015)

Andrs Jess Huerta Gil

Tema de Invest igac in:Causal idad de l S ndrome Compart imenta l en pacientes pol it raumat izados atendidos en e l Hospi ta l Lu is Vernaza deGuayaqui l

Causat ion of compartment syndrome in t rauma pat ientstreated a t the Hospi ta l o f Guayaqui l Lu is Vernaza

Causao de s ndrome compart imenta l em pacientes v t imasde t rauma atendidos no Hospi ta l de Guayaqui l Lu s Vernaza

Serv i c io de C i rug a P ls t i ca y Recons t ruc t i va ,Serv i c io de Traumato log a ,Depar tamento de Emergenc ias ,Hosp i ta l Lu s Vernaza , Guayaqu i l , Ecuador .

And rs Jess Huer ta G i l ,

Un ivers idad Cat l i ca de Sant iago de Guayaqu i l , Guayaqu i l ,

Ecuador

R E S U M E N

El sndrome compartimental agudo postraumtico se asocia tpicamente a mecanismos de alta energa, extremidades

polifracturadas, aplastamientos o atrapamientos.

El diagnstico y tratamiento precoz ante la sospecha de un sndrome compartimental agudo ayudar a prevenir las

secuelas de la necrosis mioneural entre otras complicaciones. Aunque existen diversos mtodos de monitorizacin de la

presin compartimental, su diagnstico es fundamentalmente clnico.

La profilaxis es fundamental y el mejor tratamiento es prevenir el desarrollo de este sndrome. Para ello, es necesario de

una correcta historia clnica y exploracin inicial, con especial inters en dejar reflejada la exploracin neurolgica,

vascular y muscular. La descompresin quirrgica, mediante fasciotomas, debe ser urgente y ser clave para evitar la

instauracin de graves secuelas. El retraso en el tratamiento puede tener consecuencias desastrosas, como la

contractura, parlisis o infeccin, que en ocasiones pueden requerir la amputacin. Este estudio tiene como Objetivo:

determinar la causalidad del sndrome compartimental agudo en pacientes politraumatizados en la poblacin de

Guayaquil, Ecuador. Materiales y Mtodos:Se realiz un estudio observacional transversal tomando como muestra los

pacientes con diagnstico de sndrome compartimental cuyo mecanismo de lesin fuere politraumatismo. Como

variablespara el estudio se consider entre ellas el lugar o sitio del accidente (se clasific a los pacientes en grupos por

distancia promedio hasta el Hospital), hora del accidente, tiempo estimado de llegada de los primeros respondedores

(Ambulancia, Auxilio vial, entre otros), , el tiempo de atencin por parte del departamento de emergencia, diagnostico

presuntivo, y manejo inicial indicado al momento (debido a que no se cuenta con la historia de atencin prehospitalaria,

se considerar el estado del paciente al momento de su arribo al hospital), y el tiempo en consultar con el especialista.

Resultado: Los resultadosfinales producto de esta investigacin no estn disponibles debido a que la investigacin an

se encuentra en curso, se le recomienda al lector consultar con el Autor la disponibilidad de los resultados y la

conclusin de la investigacin para una segunda revisin.

P a l a b r a s c l a v e : Politraumatizado, Sndrome compartimental agudo; Contractura isqumica; Isquemia;

Fasciotoma.


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A B S T R A C T

P o s t t r a u m a t i c a c u t e c o m p a r t m e n t s y n d r o m e i s t y p i c a l l y a s s o c i a t e d w i t h h i g h - e n e r g y

m e c h a n i s m s , p o l i f r a c t u r e d l i m b s , c r u s h i n g o r t r a p p i n g .

E a r l y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t o f s u s p e c t e d a c u t e c o m p a r t m e n t s y n d r o m e w i l l h e l p

p r e v e n t t h e a f t e r m a t h o f t h e m y o n e u r a l n e c r o s i s a n d o t h e r c o m p l i c a t i o n s . A l t h o u g h

v a r i o u s m e t h o d s o f c o m p a r t m e n t p r e s s u r e m o n i t o r i n g , d i a g n o s i s i s m a i n l y c l i n i c a l .

P r o p h y l a x i s i s e s s e n t i a l a n d t h e b e s t t r e a t m e n t i s t o p r e v e n t t h e d e v e l o p m e n t o f t h i s

s y n d r o m e . T o d o t h i s , y o u n e e d a p r o p e r m e d i c a l h i s t o r y a n d i n i t i a l e x a m i n a t i o n , w i t h

p a r t i c u l a r i n t e r e s t i n l e a v i n g r e f l e c t e d t h e n e u r o l o g i c a l , v a s c u l a r a n d m u s c u l a r

e x a m i n a t i o n . S u r g i c a l d e c o m p r e s s i o n b y f a s c i o t o m y , m u s t b e u r g e n t a n d w i l l b e k e y t o

a v o i d i n g t h e e s t a b l i s h m e n t o f s e r i o u s s e q u e l a e . D e l a y i n g t r e a t m e n t c a n h a v e

d i s a s t r o u s c o n s e q u e n c e s , s u c h a s c o n t r a c t u r e , p a r a l y s i s o r i n f e c t i o n , w h i c h c a n

s o m e t i m e s r e q u i r e a m p u t a t i o n . O b j e c t i v e : T h i s s t u d y a i m s t o d e t e r m i n a t e t h e

c a u s a t i o n o f a c u t e c o m p a r t m e n t s y n d r o m e i n t r a u m a p a t i e n t s i n t h e c i t y o f

G u a y a q u i l , E c u a d o r . M a t e r i a l s a n d M e t h o d s : A c r o s s - s e c t i o n a l s t u d y u s i n g a s a m p l e

o f p a t i e n t s d i a g n o s e d w i t h c o m p a r t m e n t s y n d r o m e r e g a r d l e s s o f t h e m e c h a n i s m o f

i n j u r y w a s p e r f o r m e d m u l t i p l e i n j u r i e s . A s v a r i a b l e s f o r t h e s t u d y w a s c o n s i d e r e d

i n c l u d i n g t h e l o c a t i o n o r s i t e o f t h e a c c i d e n t ( t h e p a t i e n t s w e r e c l a s s i f i e d i n t o g r o u p s

b y a v e r a g e d i s t a n c e t o t h e H o s p i t a l ) , t i m e o f t h e a c c i d e n t , e s t i m a t e d t i m e o f a r r i v a l

o f t h e f i r s t r e s p o n d e r s ( a m b u l a n c e , R o a d s i d e A s s i s t a n c e , a m o n g o t h e r s ) , t i m e o f

a t t e n t i o n f r o m t h e e m e r g e n c y d e p a r t m e n t , p r e s u m p t i v e d i a g n o s i s a n d i n i t i a l

m a n a g e m e n t i n d i c a t e d a t t h e t i m e ( b e c a u s e t h e y d o n o t h a v e t h e h i s t o r y o f p r e -

h o s p i t a l c a r e , i t w i l l c o n s i d e r t h e c o n d i t i o n o f t h e p a t i e n t u p o n a r r i v a l a t h o s p i t a l ) ,

a n d t i m e t o c o n s u l t a s p e c i a l i s t . R e s u l t s : T h e f i n a l p r o d u c t o f t h i s r e s e a r c h r e s u l t s

a r e n o t a v a i l a b l e b e c a u s e t h e i n v e s t i g a t i o n i s s t i l l i n p r o g r e s s , t h e r e a d e r i s

e n c o u r a g e d t o c o n s u l t w i t h t h e a u t h o r t h e a v a i l a b i l i t y o f t h e r e s u l t s a n d c o n c l u s i o n

o f t h e i n v e s t i g a t i o n f o r a s e c o n d r e v i e w .

K e y w o r d s : P o l y t r a u m a t i z e d , a c u t e c o m p a r t m e n t s y n d r o m e ; I s c h e m i c c o n t r a c t u r e ;

I s c h e m i a ; F a s c i o t o m y .

R E S U M O

S n d r o m e c o m p a r t i m e n t a l a g u d a p s - t r a u m t i c o t i p i c a m e n t e a s s o c i a d a c o m

m e c a n i s m o s d e a l t a e n e r g i a , p o l i f r a c t u r a d o s m e m b r o s , e s m a g a r o u e n t a l a r .

O d i a g n s t i c o p r e c o c e e t r a t a m e n t o d a s n d r o m e c o m p a r t i m e n t a l a g u d a S u s p e i t a i r

a j u d a r a e v i t a r a s c o n s e q u n c i a s d a n e c r o s e m y o n e u r a l e o u t r a s c o m p l i c a e s . ,

E m b o r a v r i o s m t o d o s d e m o n i t o r i z a o d a p r e s s o d o c o m p a r t i m e n t o , o d i a g n s t i c o

e s s e n c i a l m e n t e c l n i c o .

A p r o f i l a x i a e s s e n c i a l e o m e l h o r t r a t a m e n t o e v i t a r o d e s e n v o l v i m e n t o d a s n d r o m e

E S T A . P a r a f a z e r i s s o , v o c p r e c i s a d e u m a h i s t r i a m d i c a a d e q u a d a e e x a m e i n i c i a l ,

c o m e s p e c i a l i n t e r e s s e e m s a i r r e f l e t i d o o n e u r o l g i c a , v a s c u l a r e e x a m e m u s c u l a r . A

d e s c o m p r e s s o c i r r g i c a p o r f a s c i o t o m i a , d e v e s e r u r g e n t e e s e r a c h a v e p a r a e v i t a r

o e s t a b e l e c i m e n t o d e s e q e l a s g r a v e s . A t r a s a r o t r a t a m e n t o p o d e t e r c o n s e q n c i a s

d e s a s t r o s a s , c o m o c o n t r a t u r a , p a r a l i s i a o u i n f e c o , q u e s v e z e s p o d e e x i g i r

a m p u t a o . O b j e t i v o : E s t e e s t u d o t e m c o m o o b j e t i v o d e t e r m i n a r a c a u s a d a s n d r o m e

c o m p a r t i m e n t a l a g u d a e m p a c i e n t e s c o m t r a u m a n a c i d a d e d e G u a y a q u i l , E q u a d o r .


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M a t e r i a i s e M t o d o s : E s t u d o t r a n s v e r s a l c o m u m a a m o s t r a d e p a c i e n t e s c o m

d i a g n s t i c o d e s n d r o m e c o m p a r t i m e n t a l C o m m l t i p l a s l e s e s I n d e p e n d e n t e m e n t e d o

m e c a n i s m o d e l e s o f o i r e a l i z a d a . C o m o v a r i v e i s d o e s t u d o f o r a m c o n s i d e r a d o s ,

i n c l u i n d o a l o c a l i z a o o u o l o c a l d o a c i d e n t e ( o s p a c i e n t e s f o r a m c l a s s i f i c a d o s e m

g r u p o s p o r d i s t n c i a m d i a p a r a o H o s p i t a l ) , m o m e n t o d o a c i d e n t e , t e m p o e s t i m a d o

d e c h e g a d a d o s s o c o r r i s t a s ( a m b u l n c i a , a s s i s t n c i a n a e s t r a d a , E n t r e o u t r o s ) , ot e m p o d e a t e n o d o d e p a r t a m e n t o d e e m e r g n c i a , o d i a g n s t i c o p r e s u n t i v o e g e s t o

i n i c i a l i n d i c a d a n o m o m e n t o ( p o r q u e n o t e n h o a h i s t r i a d e a t e n d i m e n t o p r -

h o s p i t a l a r , q u e i r c o n s i d e r a r a c o n d i o d o p a c i e n t e n o m o m e n t o d a c h e g a d a n o

h o s p i t a l ) , e t e m p o c o n s u l t a r u m e s p e c i a l i s t a . R e s u l t a d o s : O p r o d u t o f i n a l d o s

r e s u l t a d o s d a i n v e s t i g a o E S T A n o e s t o d i s p o n v e i s C o m o a i n v e s t i g a o a i n d a e s t

e m a n d a m e n t o , o l e i t o r c o n v i d a d o a c o n s u l t a r o a u t o r C o m a d i s p o n i b i l i d a d e d e o s

r e s u l t a d o s d a i n v e s t i g a o e e n c o n t r a r p a r a u m a s e g u n d a r e v i s o .

P a l a v r a s - c h a v e : p o l i t r a u m a t i z a d o s , s n d r o m e c o m p a r t i m e n t a l a g u d a ; C o n t r a t u r a

i s q u m i c a ; I s q u e m i a ; F a s c i o t o m i a .

Hiptes is de Invest igac in:

La escasa o nu la a tenc in pre hosp i ta la r ia i n -s i tu de los

pac ientes po l i t raumat izados provoca un a l to nd ice en

compl icac iones que pueden l levar a l s ndrome

compar t imenta l .

La escases de los recursos y e l d iagnst ico in ic ia l e r rado,

as como la eva luac in opor tuna por par te de l mdico

espec ia l is ta , generan mayor grado de compl icac iones y en

a lgunos casos amputac iones.

La ausenc ia o incumpl imiento de un pro toco lo hosp i ta lar io

para la detecc in y manejo de l S ndrome Compar t imenta l

es t causando una e levada tasa de casos con s ndrome

compar t imen ta l

Hiptes is nu la :

No hay re lac in ent re la escasa a tenc in pre hosp i ta lar ia

i n s i t u de los pac ien tes po l i t raumat i zados y e l a l t o nd i ce

del s ndrome compar t imenta l .

E l s ndrome compar t imenta l no es producto de una

supuesta escases de recursos, mal d iagnost ico o fa l ta de

va lorac in por espec ia l is ta .


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Objet ivo Genera l :Este estudio pretende determinar la causa del sndrome

compartimental en pacientes poli traumatizados realizando una serie de

entrevistas a los pacientes as como tambin una exhaustiva revisin de las

historias clnicas, protocolos y estndares para as plantear estrategias oportunas

y prevenir este tipo de complicaciones.

O b j e t i v o s E s p e c f i c o s :

Determinar cmo es e l manejo pre hosp i ta l ar io de l

s ndrome compar t imenta l agudo en la c iudad de Guayaqui l

Ident i f icar qu ien rea l iza es te t ipo de manejo y s i es tn

correc tamente capac i tados es tos pr imeros respondedores

Ident i f icar los aspectos necesar ios para formular unprograma de l manejo hosp i ta lar io comparada con o t ros

programas que se emplean en la ac tua l idad

Es tab lecer e l nd ice de pac ientes con s ndrome

compar t imenta l producto de un po l i t raumat ismo, u t i l i zando

los datos de l Hosp i ta l y de l Min is ter io de sa lud pb l ica de

Ecuador .

Evidencia B landa:

Como ev idenc ia b landa basado en las ent rev is tas prev ias a la

invest igac in se sospecha que la causa l idad de l s ndrome

compar t imenta l en pac ientes po l i t raumat izados a tend idos en e l

Hosp i ta l Genera l Lu is Vernaza sea por dos fac tores e l p r imero,

no es t s iendo ident i f icado opor tunamente a l momento de

rea l izar e l t r ia je y la segunda es un re t raso desde e l momento

de la a tenc in p rehosp i ta la r ia i n s i t u con e l mane jo y

t ra tamiento opor tuno hasta e l momento de la va lorac in por

par te de l espec ia l is ta .


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In t roduccin:

En 1881, R ichard von

Volkman rea l iz la pr imeradescr ipc in de l s ndrome

compar t imenta l con espec ia l

in ters en las repercus iones

s is tmicas y func iona les en

la ex t remidad.

Descr ib i las cont rac turas

causadas por los vendajes

const r ic t ivos de l antebrazo y

de la mano, a los cua les

cons ider de carcter

i squmico por la

obstruccin pro longada de

la sangre ar ter ia l . Ms

tarde, Matsen, en 1975 lo

def in i r a a l sndrome

compart imenta l como e l

aumento de pres in en un

espac io os teof ib roso cer rado

que ocas iona la reducc in de lf lu jo sanguneo y la per fus in

t isu lar de l mismo, lo que

ocas iona do lor isqumico y

puede les ionar los te j idos en

e l in ter io r de l compar t imento

una def in ic in ms s imi lar a

la u t i l i zada en la ac tua l idad.

(1) (2)

La American Col lege Of

Surgeons en su manual de

Sopor te V i ta l Avanzado de

Trauma def ine a l Sndrome

Compart imenta l como una

afecc in ser ia que puede

ocurr i r cuando la pres in

dent ro de un compar t imiento

muscu lo-seo-aponeurt ico

provoca isquemia y

subsecuentemente, necros is .

Esta isquemia puede ser

causada por un incremento

en e l tamao de l

compar t imiento (por e jemplo ,

e l edema secundar io a la

revascu lar izac in de una

ext remidad isqumica) o por

una d isminuc in de l tamao

del compar t imiento (pore jemplo , vendaje

const r ic t ivo) . E l s ndrome

compar t imenta l puede ocur r i r

en cua lqu ier lugar que ex is ta

masa muscu lar conten ida

dent ro de un espac io

aponeurt ico cer rado. (Es

impor tante recordar que en

c ier tas c i rcunstanc ias la p ie l

tambin puede actuar como

un e lemento res t r i c t i vo ) . Las

reas en las que ms

f recuentemente ocur re un

sndrome compar t imenta l

son: p ierna, antebrazo, p ie ,

reg in g l tea y mus lo .

Los resu l tados de un

sndrome compar t imenta l no

ident i f icado soncatast r f icas . Estos inc luyen

df ic i t neuro lg ico, necros is

muscu lar , cont rac tura

isqumica, in fecc in,

conso l idac in re tardada de la


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f rac tura y pos ib le

amputac in. (3)

La et io loga de es tes ndrome es var iada s in

embargo se le sue le c las i f icaren dos grandes grupos:1. Las que provocan unadisminucin de lcompart imento:a. Vendajes o yesos muyconst re idos.b . Quemaduras ycongelac iones que producenescaras c i rcunferenc ia lesine ls t icas .

c . C ier res qu i rrg icos atens in.d . Ap las tamiento .2. Las que provocan unaumento de l contenido de lcompart imento:a. Edema post - isquemia:les in ar ter ia l ,t romboembol ismo ar ter ia l ,re implante de miembros,exces ivo t iempo e isquemia,

cate ter ismo ar ter ia l ,e rgotamina.b . Hematoma pr imi t ivo :hemof i l ia , t ra tamientoant icoagulante .c . Hemorrag iasin t racompar t imenta les :f rac turas , os teotomas.d . Mordedura de serp iente ,venenos. (4)

En e l p ie son f recuentes loss ndromes compar t imenta lest ras f rac turas- luxac iones deL is f ranc o metatars ianos y enlas f rac turas de ca lcneo (5) ,descr ib indose hasta en un10% de los casos. Tambinse han desc r i to causas no

t raumt icas comohemangiomas. (6)

Se ha observado una a l ta

inc idenc ia de s ndromecompar t imenta l en pac ientes

que presentan un mecanismo

de les in por po l i t raumat ismo

severo.

Ex is te incer t idumbre sobre

cua les son rea lmente las

causas ms impor tantes de l

Sndrome Compar t imenta l ysu impac to en la apar i c in

de l mismo, y e l conocer es tas

causas fac i l i ta r a un avance

en e l t ra tamiento . No ex is ten

actua lmente es tud ios

rea l izados en la pob lac in

Ecuator iana que def inan la

causa l idad de es ta pato loga

en e l pas . E l Hosp i ta l

Genera l Lu is Vernaza deGuayaqui l por ser uno de los

cent ros de re ferenc ia ms

grandes de la loca l idad

rec ibe genera lmente es te t ipo

de pac ientes por lo que e l

hecho de que se rea l ice es te

estud io en es ta casa de sa lud

ser a una muest ra de la

rea l idad sobre es te s ndrome

para la pob lac in de la

c iudad de Guayaqui l y que

pueda ext rapo larse a l res to

de l Ecuador , Lat inoamr ica y

e l mundo .


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Mater ia les y Mtodos

Se rea l iza un es tud io de t ipo

observac iona l t ransversa l con

e l ob je t ivo de determinar las

pr inc ipa les causas de l

Sndrome compar t imenta l en

pac ientes po l i t raumat izados

atend idos en e l Hosp i ta l

Genera l Lu is Vernaza de

Guayaqui l . E l es tud io busca

estab lecer e l porcenta je de l

to ta l de casos de SndromeCompar t imenta l que se

asoc ia con cada causa

par t icu lar , ana l izar la

asoc iac in ent re las

causas con las

var iab les eva luadas y

f ina lmente determinar

la re lac in ent re las

var iab les eva luadas con

la inc idenc ia de nuevos

casos de s ndrome

compar t imenta l .

Como muest ra es tn

s iendo tomados todos

los pac ientes que

fueron a tend idos en e l

Hosp i ta l Genera l Lu is

Vernaza de la c iudad de

Guayaqui l en t re losmeses de Enero de

2014 y Sept iembre de

2015. Se inc luye a

todos los pac ientes s in

l mi te de edad que

fueron a tend idos tanto

en e l rea de

emergenc ia como en los

serv ic ios de t raumato loga y

c i ruga p ls t ica y

reconst ruc t iva con

d iagnst ico de Sndrome

compar t imenta l pero so lo

aquel los que en los que e l

mecanismo de les in haya

s ido po l i t raumat ismo.


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Se ent iende por

po l i t raumat ismo a l con junto

de ml t ip les les iones

t raumt icas produc idas por

un mismo acc idente y quesuponen, aunque so lo sea

una de e l las , r iesgo v i ta l para

e l pac iente . (7)

Los pac ientes fueron

inc lu idos independientemente

de s i se encuent ran en

t ra tamiento o no, o de s i

tuv ieron prev iamente un

episod io s imi la r .Los datos fueron obten idos

mediante la rev is in de

h is tor ias c l n icas y resu l tados

de exmenes

complementar ios , d ispon ib les

en los arch ivos de es tads t ica

de l Hosp i ta l Genera l Lu is

Vernaza.

Como var iab les para e les tud io se cons ider ent re

e l las e l lugar o s i t io de l

acc idente (se c las i f ic a los

pac ientes en grupos por

d is tanc ia promedio hasta e l

Hosp i ta l ) , hora de l acc idente ,

t iempo est imado de l legada

de los pr imeros

respondedores (Ambulanc ia ,

Aux i l io v ia l , en t re o t ros) , , e lt iempo de a tenc in por par te

de l depar tamento de

emergenc ia , d iagnost ico

presunt ivo , y manejo in ic ia l

ind icado a l momento (deb ido

a que no se cuenta con la

h is tor ia de a tenc in

prehosp i ta lar ia , se

cons iderar e l es tado de l

pac iente a l momento de su

arr ibo a l hosp i ta l ) , y e lt iempo en consu l tar con e l

espec ia l is ta .

La in formac in fue

reco lec tada en una ho ja de

c lcu lo fo rmato Mic roso f t

Exce l 2013 (Microsof t Corp.

USA). Para e l an l is is se

tabu laron los datos

reg is t rados y se obtuv ieronto ta les de cada una de las

var iab les . Se ca lcu laron los

porcenta jes que representa

cada una de e l las en e l to ta l

de pac ientes inc lu idos en e l

es tud io . Las d is t in tas

var iab les c l n icas,

imagenolog icas y de

laborator io se u t i l i zaron para

apoyar y /o conf i rmar losd iagnst icos de s ndrome

compar t imenta l .

Resul tados

Los resu l tados f ina les

producto de es ta

invest igac in no es tn

d ispon ib les deb ido a que la

invest igac in an se

encuent ra en curso, se le

recomienda a l lec tor

consu l tar con e l Autor la

d ispon ib i l idad de los

resu l tados y la conc lus in de


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la invest igac in para una

segunda rev is in.

Discusin

La d iscus in de es ta

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Figura 2 Sndrome compartimental en un

aplastamiento de un pie; a) aspecto clnico del pie; by c) incisiones de fasciotoma compartimentaldorsales y medial para el desbridamiento quirrgico.


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Causalidad del Síndrome Compartimental en pacientes poli traumatizados atendidos en el Hospital Luis Vernaza de Guayaquil