研究倫理審査申請書類

作成上の注意事項及び記入例

【学生用】

2019 年 3 月

明星大学

【学生用】

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2019 年 3 月

研究倫理審査申請について

研究活動を行うにあたり、研究倫理審査が必要な場合は、以下の点に注意して事前に研究倫理審査

の手続きを行い、承認を得てから研究活動を開始してください。

１．手続きについて

１）研究倫理審査について

(1) 研究倫理審査は、年度内に 5 回予定しています。

(2) 研究倫理審査申請書類は、審査に合わせて提出期日が定められています。

※審査スケジュール（提出期日など）は、別途一覧を確認してください。

(3) 研究倫理審査申請書類は、早めに作成し余裕を持って提出してください。

(4) 提出書類の不備、不足等がある場合、受付されないこともあります。

※状況によっては、次回以降に持ち越しとなることもあります。

(5) 研究倫理審査後、審査結果は「審査結果通知書」にて通知いたします。

２）提出書類

(1) 必ず提出する書類

① 研究倫理審査申請（依頼）･･･様式１

② 研究倫理審査申請書･･･様式２

③ 研究倫理審査申請に係るチェックシート（大学院生用）

④ 研究計画書

(2) 必要に応じて提出する書類

① 同意に関する説明文書

② 同意書

③ 関係する資料（調査用紙、質問内容、契約書など）

④ 他の大学又は研究機関等における研究倫理審査結果通知書

⑤ その他、審査に必要と思われる資料等

３）提出手順

(1) 通信教育課程の大学院生及び学部学生が申請者の場合

※通信教育部事務室に提出してください。

① 申請者（大学院生及び学部学生）が、研究倫理審査申請書類一式を通信教育部事務室

へ提出する。

② その後、通信教育部事務室を経由して、所属する部局の長（個人情報運用管理責任者）

が確認、押印の上、研究倫理委員会事務局（連携研究センター事務室）へ提出されます。

(2) 通学課程の大学院生及び学部学生が申請者の場合

※指導教員から所属する部局の長へ確認の上、提出してください。

① 申請者（大学院生及び学部学生）が、指導教員へ提出する。

② その後、指導教員が、所属する部局の長（個人情報運用管理責任者）に確認の上、押

印を受け、所属する部局の学部支援室等へ提出します。

③ 指導教員または所属する部局の学部支援室等から、研究倫理委員会事務局（連携研究

センター事務室）へ提出されます。

【学生用】

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２．研究倫理審査申請書類について

１）研究倫理審査申請（依頼）･･･様式１

(1) 記入例を確認の上、記入漏れ・間違え等がないよう作成してください。

(2) 申請者本人の所属について、以下のとおり正式名称で記入してください。

所属

通信教育課程の大学院生 明星大学 通信制大学院

□□学研究科 教育学専攻 博士□□課程 □年

通信教育課程の学部学生 明星大学

□□学部 □□学科（通信教育課程） □年

通学課程の大学院生 明星大学大学院

□□学研究科 □□学専攻 □□□□課程 □年

通学課程の学部学生 明星大学

□□学部 □□学科 □年

２）研究倫理審査申請書･･･様式２

(1) 記入例を確認の上、記入漏れ・間違え等がないよう作成してください。

(2) 申請者本人の所属について、以下のとおり正式名称で記入してください。

所属

通信教育課程の大学院生 明星大学 通信制大学院

□□学研究科 教育学専攻 博士□□課程 □年

通信教育課程の学部学生 明星大学

□□学部 □□学科（通信教育課程） □年

通学課程の大学院生 明星大学大学院

□□学研究科 □□学専攻 □□□□課程 □年

通学課程の学部学生 明星大学

□□学部 □□学科 □年

(3) 記入欄は必要に応じて枠の高さを変更しても構いません。

※削除はしないでください。

(4) 研究実施計画の内容により、「Ⅱ．個人情報について」「Ⅲ．ヒト由来試料を用いる場合」

を記入する必要がない場合は、ページ上段の“該当しない”にチェックを入れ、記入項目に

は記入する必要はありません。

３）同意に関する説明文書

(1) 研究・調査への協力依頼をする際、書面による説明文書を作成する場合には、提出書類

として添付してください。

(2) 同意に関する説明文書に記載する内容として、最低限必要と思われる内容は、以下のと

おりです。

① 研究（調査、実験）の目的と意義

② 研究（調査、実験）の実施方法と時間

③ 研究（調査、実験）で予測される利益・不利益

④ 研究（調査、実験）データの研究目的以外不使用

（※ただし、2 次利用の可能性がある場合はその点も明記）

⑤ 個人情報やデータ情報の管理・保管

⑥ 同意を必要に応じて撤回可能

⑦ 研究成果の公表方法

（※学会発表、修士論文など大枠での範囲）

【学生用】

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(3) 研究・調査内容に関する問い合わせ先を記載する。（記載例･･･以下参照）

(4) 研究・調査内容に関する内容以外の相談窓口として、問い合わせ先を記載する。

（記載例･･･以下参照）

≪研究・調査内容に関する問い合わせ先≫

研究責任者 記載例 【注】赤字は任意 備考

通信教育課程 学生

【研究・調査内容に関する問い合わせ先】 （研究代表者） 明星大学 通信制大学院 □□学研究科 教育学専攻 博士□□課程 □年 学生氏名 ××××××@stu.meisei-u.ac.jp （指導教員） 明星大学 □□学部 □□学科 教員氏名 ××××××@meisei-u.ac.jp 電話･FAX 042-591-××××（指導教員研究室直通） 〒191-8506 東京都日野市程久保 2-1-1

【注１】研究代表者の携帯電話番号記載については、学生と指導教員で相談して判断する。（任意） 【注２】原則として指導教員の連絡先は併記しない。ただし、必要に応じて学生と指導教員で相談して判断する。（任意）

通学課程 学生

≪大学院生の場合≫ 【研究・調査内容に関する問い合わせ先】 （研究代表者） 明星大学大学院 □□学研究科 □□学専攻 □□□□課程 □年 学生氏名 ××××××@stu.meisei-u.ac.jp （指導教員） 明星大学 □□学部 □□学科 教員氏名 ××××××@meisei-u.ac.jp 電話･FAX 042-591-××××（指導教員研究室直通） 〒191-8506 東京都日野市程久保 2-1-1 ≪学部学生の場合≫ 【研究・調査内容に関する問い合わせ先】 （研究代表者） 明星大学 □□学部 □□学科 4 年 学生氏名 ××××××@stu.meisei-u.ac.jp （指導教員） 明星大学 □□学部 □□学科 教員氏名 ××××××@meisei-u.ac.jp 電話&FAX 042-591-××××（指導教員研究室直通） 〒191-8506 東京都日野市程久保 2-1-1

【注３】指導教員の研究室直通の外線番号を掲載するかは、学生と指導教員で相談して判断する。（任意）

≪相談窓口≫ ※研究・調査内容に関する内容以外の相談

記載先 記載例 備考

研究・調査への協力依頼をする際の説明書類

※研究に協力いただくにあたり、研究・調査に関する内容以外で、研究代表者へ直接問い合わせできない内容の相談は、以下にお願いします。 【相談窓口】 明星大学 研究倫理委員会事務局 kenkyurinri@ml.meisei-u.ac.jp 〒191-8506 東京都日野市程久保 2-1-1 電話 042-591-5097 FAX 042-591-5644

※研究・調査内容に関する問い合わせ先と区別するため、説明文と併せて記載する。

【学生用】

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４）同意書

(1) 研究・調査への協力依頼をする際、同意書を作成する場合には、提出書類として添付し

てください。

(2) 協力者の氏名を自署する欄は、”研究協力者 氏名”と記載してください。

(3) 同意書のひな形として、以下を参考にしてください。

以上

様式１（学生）

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（西暦） 年 月 日提出

研究倫理審査申請（依頼）

明星大学

学 長 大橋 有弘 殿

※申請者が学生の場合に記名・押印してください

指導教員（研究指導責任者）

所 属 明星大学 学部 学科

氏 名 ㊞

※申請者は本学の倫理審査を必要とする本学の研究者です

申 請 者（研究実施代表者）

所 属 明星大学通信制大学院教育学研究科

教育学専攻 博士前期課程●年

学籍番号

氏 名 ㊞

下記のとおり、研究倫理審査を依頼いたします。

記

【研究課題名】 ※研究内容を端的に表現する課題名を記入してください。

※副題をつけても構いません。

【研究期間】

※データの分析やまとめの期間も含めた期間を記入

（1）開始 （西暦） 年 月 日

（2）終了 （西暦） 年 月 日（原則、在学期間満了日）

【提出書類】

※様式１、様式２、

研究計画書の提

出は必須となり

ます。

□ 研究倫理審査申請（依頼）･･･様式１（本書式）

□ 研究倫理審査申請書･･･様式２

□ 研究倫理審査申請に係るチェックシート（大学院生用）

□ 研究計画書

□ 説明書

□ 同意書

□ 関係する資料（調査用紙など）

□ 他の大学又は研究機関等における研究倫理審査結果通知書

□ その他

具体的な書類名（ ）

以上

受付番号 記入例

様式２（学生）

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研究倫理審査申請書

指導教員（研究指導責任者） 申 請 者（研究実施代表者）

所 属 明星大学 学部 学科 所 属 明星大学通信制大学院教育学研究科

教育学専攻 博士前期課程●年

学籍番号

氏 名 氏 名

Ⅰ．研究の概要について

※研究計画書に基づき、研究の概要を記入してください。

1．研究課題名 ※研究内容を端的に表現する課題名を記入してください。

※副題をつけても構いません。

2．研究期間

※データの分析やまとめの期間も含めた期間を記入

（1）開始 （西暦） 年 月 日

（2）終了 （西暦） 年 月 日（原則、在学期間満了日）

3．研究指導責任者

（指導教員）

（所 属）

（職 名） （氏 名）

4．研究実施代表者

（申請者）

（所 属）

（職 名） （氏 名）

5．共同研究者

（研究分担者）

※データの処理及び収

集・採取等、研究実

施に参画する者の所

属・職名・氏名を記

入してください。

※学外者の場合でも記

入してください。

（1） 所 属

職 名 氏 名

（2） 所 属

職 名 氏 名

（3） 所 属

職 名 氏 名

（4） 所 属

職 名 氏 名

（5） 所 属

職 名 氏 名

（6） 所 属

職 名 氏 名

（7） 所 属

職 名 氏 名

受付番号 研究科長

学部長

提出日（１回目） (西暦) 年 月 日

提出日（２回目） (西暦) 年 月 日

提出日（３回目） (西暦) 年 月 日

提出日（４回目） (西暦) 年 月 日

提出日（ 最終 ） (西暦) 年 月 日

記入例

様式２（学生）

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6．研究場所

※実施場所の校地・建

物が特定できない場

合や、実施場所が一

定ではない研究の場

合は、主として研究

を実施する場所につ

いて具体的に記入し

てください。

（1）データ収集場所 ※データ収集・採取等を行う場所として該当する項目全てにチェックし具体的に記入

□ 学内

明星大学 号館 階 室（ 研究室）

□ 学外

施設名：（ ）

□ その他

（ ）

（2）データ分析場所 ※データ処理・分析等を行う場所として該当する項目全てにチェックし具体的に記入

□ 学内

明星大学 号館 階 室（ 研究室）

□ 学外

施設名：（ ）

□ その他

（ ）

7．研究目的・意義

※本研究によって明らかにする内容、目的及び研究成果の社会的意義を 300字程度で記入

※研究のねらい（目的）、研究を実施することによって得られる結果とその価値・重要性・社

会への貢献（意義）等について、専門分野以外の人にも分かるように簡潔に記入してくだ

さい。

8．研究方法

（1）対象者

※対象者がいる場合は具体的に記入してください。

（2）方法

※方法論を具体的かつ簡潔に記入してください。なお、手順書・マニュアル等すでに

作成したものがある場合は添付してください。

（3）分析

※データの分析方法を具体的かつ簡潔に記入してください。

9．研究資金

（該当項目にチェック）

学 内

□ 教員研究助成費

□ 教育研究活動費

□ その他（ ）

学 外

□ 科学研究費補助金

□ 委託研究費 ※委託元（ ）

□ 共同研究費 ※共同研究先（ ）

□ その他（ ）

その他 □ 研究資金は必要としない

□ その他（ ）

様式２（学生）

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10．侵襲の有無

※有の場合、具体的内

容、対応策を詳しく

記入してください。

（1）身体的な侵襲（有無いずれかにチェック） ※検査などに伴う痛み、腫れ・出血・発熱など、肉体の通常の状況を乱す外部からの刺激

□ 有 ※有の場合、

右欄を記入

具体的内容

（ ）

対応策

（ ）

□ 無

（2）精神的な侵襲（有無いずれかにチェック） ※調査などに伴う恐怖・羞恥・嫌悪など、精神的・心理的な苦痛や不快を生起させる状況

□ 有 ※有の場合、

右欄を記入

具体的内容

（ ）

対応策

（ ）

□ 無

11．研究成果の公表

方法

（1）公表方法及び公表先（該当する項目全てにチェックし公表先の名称を括弧内に記入）

□ 学会発表

（ ） 発表及び公開の条件として審査が

□ 必要 □ 不要

□ 論文発表

（ ） 発表及び公開の条件として審査が

□ 必要 □ 不要

□ 著書・諸雑誌等への掲載

（ ） 発表及び公開の条件として審査が

□ 必要 □ 不要

□ 画像・映像公開

（ ） 発表及び公開の条件として審査が

□ 必要 □ 不要

□ ウェブサイト

（ ） 発表及び公開の条件として審査が

□ 必要 □ 不要

□ 修士論文 ／ 博士論文

（ ） 発表及び公開の条件として審査が

□ 必要 □ 不要

□ その他

（ ） 発表及び公開の条件として審査が

□ 必要 □ 不要

（2）匿名化（公表する際に個人情報の匿名化をするかしないか、いずれかにチェック）

□ する

□ しない ※しない場合、

右欄を記入

理由

（ ）

同意を得る方法

（ ）

12．他の大学又は研

究機関等におけ

る倫理審査

※他機関における研究

倫理審査の有無をチ

ェックしてくださ

い。

□ 有 機 関 名（ ）

判定結果（ ）

□ 審査中 機関名（ ）

□ 審査予定 機関名（ ）

□ 無

様式２（学生）

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Ⅱ－①．個人情報について

（※人を対象とする場合に記入）

※いずれかにチェック

□ 人を対象とする □ 人を対象としない

1．対象者

（被験者、調査を

受ける人、研究協

力者、実験協力

者）

（1）人 数 ※対象者の総数を記入（属性等が複数ある場合それぞれの人数を記入）

※不確定の場合は、「約●名」や「●名～●名」のように記入してください。

（2）属性及び抽出方法 ※対象者の所属、性別、年齢等の属性及び対象者の選定等の抽出方法をそれぞれ記入 属 性

※対象者の属性を記入してください。

抽出方法

※対象者の抽出方法を記入してください。

2．収集する個人情報

の種類

※該当する項目全てにチェック

□ 氏 名 □ 生年月日 □ メールアドレス

□ 住 所 □ 電話番号

□ その他（ ）

3．個人情報の収集

（1）収集方法（調査・観察・聞き取りなど具体的な方法） ※調査等の実施方法、実施場所等について、具体的に記入

※調査・観察・聞き取り・治験等、収集の具体的な方法を記入してください。

※「研究室で聞き取り」「郵送でのアンケート」等、具体的に記入してください。

※調査用紙等を添付してください。

（2）収集時期 ※調査等の実施時期を記入

（3）対象者の負担の有無

□ 有 ※有の場合、

右欄を記入

具体的内容

（ ）

※個人情報の収集の際に、身体的、精神的な負担、苦痛あるいは危険性を

伴う場合にチェックしてください。

□ 無

4．委 託 ※「明星大学個人データ委

託に関する内規」を遵守し

てください。

※他の機関・個人等に

収集等を委託する場合

は、委託先名を記入し

てください。

※該当する項目にチェック

□ 有 ※有の場合、

右欄を記入

① 委託先

（ ）

② 委託内容 ※該当する項目全てにチェック

□ データ等の収集

□ データ等の集計

□ データ等の分析

□ 文字起こし（テープ起こし）

□ その他（ ）

③ 契約書の有無 ※該当する項目にチェック

□ 有 ※契約書を取り交わす場合は、その写しを添付してください。

□ 無

※無の場合、

右欄を記入

理由

（ ）

□ 無

様式２（学生）

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5．個人情報の匿名化

※「匿名化」とは、あ

る人の個人情報が、

法令・規程等に反し

て外部に漏えいしな

いように、その個人

情報から個人を識別

する情報の全部又は

一部を取り除き、そ

の代わりにその人と

関わりのない符号又

は番号を付すことを

いいます。

※必要な時に個人を識

別できるように、そ

の人と新たに付され

た符号又は番号の

「対応表」を残す方

法を「連結可能匿名

化」といい、「対応表」

を残さない方法を

「連結不可能匿名

化」といいます。

（1）匿名化 ※該当する項目にチェック

□ 匿名化しない。

□ 個人を識別する情報を取り除き、新たに番号を付して匿名化し、対応表を作

成する。（連結可能匿名化）

□ 個人を識別する情報を取り除き、新たに番号を付して匿名化し、対応表を作

成しない。（連結不可能匿名化）

（2）匿名化しない・連結可能匿名化の理由 ※(1)で匿名化しない・連結可能匿名化にチェックした理由として該当する項目にチェック

□ 提供者の開示又は廃棄の請求に応じる必要がある。

□ データの解析結果を提供者に知らせる可能性がある。

□ その他

（ ）

（3）対応表（連結可能匿名化）の保管・管理の方法 ※該当する項目全てにチェックし具体的に記入

□ データはパスワードをつけ外部記憶装置（USBなど）に保存の上、書棚に施

錠して保管・管理する。

保管場所：（施設名 ）

□ 紙媒体に記録し、書棚に施錠して保管・管理する。

保管場所：（施設名 ）

□ その他

保管方法：（ ）

保管場所：（施設名 ）

6．個人情報の保管及

び廃棄方法等

（1）保管方法

□ データはパスワードをつけ外部記憶装置（USBなど）に保存

の上、保管場所の書棚に施錠して保管・管理する。

□ 個人情報に関わる紙媒体は、保管場所の書棚に施錠して保

管・管理する。

□ その他

保管方法：（ ）

（2）保管場所

□ 学内

明星大学 号館 階 室（ 研究室）

□ 学外

施設名

（3）保管期間

研究成果発表後

□ 10 年間：資料（文書、数値データ、画像、実験ノート等）

□ 年間：理由（ ）

（4）廃棄方法

□ 外部記憶装置（USB など）からデータを削除後、外部記憶装

置を物理的に破壊・廃棄する。

□ 個人情報に関わる紙媒体は、シュレッダー処理にて廃棄す

る。

□ その他

廃棄方法：（ ）

【注】研究成果発表の根拠とならなかったデータ等の保管・管理について

論文等の研究成果発表の根拠とはならなかった研究データ等は、研究責任者が

保存期間を判断し、保管及び廃棄方法は上記(1)～(4)に準じた対応をする。

様式２（学生）

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7．個人情報の管理体制

（1）個人情報運用管理責任者

研究科長

学部長

（所 属） ※学生が申請者の場合は、所属する学部・研究科の長とします。

（職 名） （氏 名）

（2）個人情報運用管理者（指導教員及び申請者）

指導教員 （所 属）※学生が申請者の場合は、指導教員及び学生とします。

（職 名） （氏 名）

申 請 者 （所 属）

（職 名） （氏 名）

様式２（学生）

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Ⅱ－②．個人情報について

対象者への説明及び同意に関する事項

1．説明方法

（1）対象

□ 個人ごと

□ 集 団

□ その他（ ）

（2）手段

□ 書 面

□ 口 頭

□ その他（ ）

2．説明事項

※書面を添付する場合は、別紙参照等と記入し、この欄に記入しなくて構いません。

※口頭など書面以外で説明する場合は、説明内容を具体的に記入してください。

【注】自由意思が尊重されること、いつでも同意を撤回することが可能であること、研究に

伴う侵襲、身体的、精神的な負担、危険性、対応策等を説明事項として含めてください。

3．説明者

□ 申請者

□ 申請者以外 ※申請者以外の場

合、右欄を記入

（所属）

（職名） （氏名）

申請者と説明者が異なる理由

（ ）

4．同意書の作成

※作成する場合は、同意

書を添付してくださ

い。

□ 作成する ※作成する場合、右

欄を記入

代諾者の有無 ※代諾者とは、治験等への参加について研究協力者等に十分な同意の能力が

ない場合に、研究協力者等とともに、又は研究協力者等に代わって同意を

することが正当なものと認められる者

□ 有 ※有の場合、

右欄を記

入

対象者との関係

（ ）

代諾を得る理由

（ ）

□ 無

□ 作成しない ※作成しない場合、

右欄を記入

理由

□ 同意しない場合は調査用紙を提出する必要がないため

□ Web 調査のため Web 上に同意ボタンを準備しているため

□ 委託する調査会社にモニター登録しているため

□ その他

（ ）

5．謝礼の有無

□ 有 ※有の場合、

右欄を記入

謝礼の内容

（ ）

価額

（ ）

□ 無

6．相談窓口

研究・調査内容に関する問い合わせ先 ※いずれかにチェック

□ 通学課程の学生 申請者本人、指導教員 ≪（ ）支援室≫

□ 通信教育課程の学生 申請者本人 ≪指導教員、通信教育部事務室≫

研究・調査内容に関する内容以外の相談窓口

明星大学 研究倫理委員会事務局（連携研究センター事務室）

様式２（学生）

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Ⅲ－①．ヒト由来試料を用いる場合

※いずれかにチェック

□ 該当する □ 該当しない

1．ヒト由来試料の

入手方法

※外部の機関等からヒ

ト由来試料の提供を

受ける場合は、その機

関名を記入してくだ

さい。

※ヒト由来試料…人の血液、組織、細胞、体液、排泄物及びこれらから抽出した人のＤＮＡ等の人の体

の一部並びに提供者の診療情報などをいう。ただし、学術的な価値が定まり、研究実績として十分に

認められ、研究用に広く一般に利用され、かつ、一般に入手可能なヒト由来試料は含まれない。

□ 申請者が採取

□ 申請者以外の研究者（研究責任者・研究分担者）が採取

□ 提供機関

機関名（ ）

2．試料の種類・量 ※ヒト由来試料の種類と量を具体的に記入してください。

3．採取方法 ※採取方法を具体的に記入してください。

4．侵襲の有無

※有の場合、具体的内

容、対応策を詳しく記

入してください。

□ 有 ※有の場合、右欄

を記入

侵襲の具体的内容

（ ）

緊急時の対応策

（ ）

□ 無

5．試料の保管及び

廃棄方法等

※ヒト由来試料の保

管・廃棄の方法につい

て、安全性・個人情報

保護の観点から、その

措置を記入してくだ

さい。また、廃棄方法

については「いつ、ど

のように」行うのかも

記入してください。

※外部の研究機関等へ

提供する場合は、その

機関名を記入してく

ださい。

（1）保管方法

（2）保管場所

□ 学内

明星大学 号館 階 室（ 研究室）

□ 学外

施設名

（3）保管期間

研究成果発表後

□ 5 年間：試料（実験試料、標本）や装置等

□ 年間：理由（ ）

（4）廃棄方法

【注】研究成果発表の根拠とならなかったデータ等の保管・管理について

論文等の研究成果発表の根拠とはならなかった研究データ等は、研究責任者が

保存期間を判断し、保管及び廃棄方法は上記(1)～(4)に準じた対応をする。

様式２（学生）

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Ⅲ－②．ヒト由来試料を用いる場合

対象者への説明及び同意に関する事項

1．説明方法

（1）対象

□ 個人ごと

□ 集 団

□ その他（ ）

（2）手段

□ 書 面

□ 口 頭

□ その他（ ）

2．説明事項

※書面を添付する場合は、別紙参照等と記入し、この欄に記入しなくて構いません。

※口頭など書面以外で説明する場合は、説明内容を具体的に記入してください。

【注】自由意思が尊重されること、いつでも同意を撤回することが可能であること、研究に

伴う侵襲、身体的、精神的な負担、危険性、対応策等を説明事項として含めてください。

3．説明者

□ 申請者

□ 申請者以外 ※申請者以外の場

合、右欄を記入

（所属）

（職名） （氏名）

申請者と説明者が異なる理由

（ ）

4．同意書の作成

※作成する場合は、同意

書を添付してくださ

い。

□ 作成する ※作成する場合、右

欄を記入

代諾者の有無 ※代諾者とは、治験等への参加について研究協力者等に十分な同意の能力が

ない場合に、研究協力者等とともに、又は研究協力者等に代わって同意を

することが正当なものと認められる者

□ 有 ※有の場合、

右欄を記

入

対象者との関係

（ ）

代諾を得る理由

（ ）

□ 無

□ 作成しない ※作成しない場合、

右欄を記入

理由

□ 同意した場合にのみ調査用紙を提出してもらうため

□ Web 調査のため Web 上に同意ボタンを準備しているため

□ 委託する調査会社にモニター登録しているため

□ その他

（ ）

5．謝礼の有無

□ 有 ※有の場合、

右欄を記入

謝礼の内容

（ ）

価額

（ ）

□ 無

6．相談窓口

研究・調査内容に関する問い合わせ先 ※いずれかにチェック

□ 通学課程の学生 申請者本人、指導教員 ≪（ ）支援室≫

□ 通信教育課程の学生 申請者本人 ≪指導教員、通信教育部事務室≫

研究・調査内容に関する内容以外の相談窓口

明星大学 研究倫理委員会事務局（連携研究センター事務室）

様式２（学生）

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Ⅳ．その他、特記事項

※その他、特記事項があれば記入してください。

以 上