643

大垣市民病院薬剤部

e-mail: jamyway.kengo＠gmail.com

643YAKUGAKU ZASSHI 137(5) 643―650 (2017) 2017 The Pharmaceutical Society of Japan

―Note―

感染管理支援システムを用いた薬剤師主導 antimicrobial stewardship program の有用性

大橋健吾，松岡知子，篠田康孝，吉田真也，

新井かおり，加藤未紗，森 卓之，吉村知哲

EŠectiveness of a Computer-facilitated, Pharmacist-driven Antimicrobial

Stewardship Program for Infection Management

Kengo Ohashi,Tomoko Matsuoka, Yasutaka Shinoda, Shinya Yoshida,

Kaori Arai, Misa Kato, Takayuki Mori, and Tomoaki Yoshimura

Department of Pharmacy, Ogaki Municipal Hospital; 486 Minaminokawa-cho, Ogaki, Gifu 5038502, Japan.

(Received October 4, 2016; Accepted December 27, 2016)

In recent years, hospitals have routinely implemented antimicrobial stewardship (AS) programs, and it is im-

portant that these programs are eŠective. Consequently, we utilized a customized computer system to support infection

management and implemented a pharmacist-driven AS program in our hospital. Using this computer system, a phar-

macist monitored the daily usage of carbapenems and agents against anti-methicillin-resistant Staphylococcus aureus

and generated a patient database. With the use of this computer system, we found that the patient database entry time

signiˆcantly decreased from 24 to 12 min (p＜0.01). Subsequently, we were also able to monitor tazobactam/piperacil-

lin usage owing to the increased e‹ciency of our AS program. As a result, the average number of monitored patients sig-

niˆcantly increased from 51 to 72 per month (p＜0.01) and the number of proposed prescriptions increased from 189 to

238 per year. Additionally, the usage of carbapenems and tazobactam/piperacillin signiˆcantly decreased (p＜0.01) af-

ter implementation of this computer support system. In summary, we recommend that pharmacists utilize computer sys-

tems to implement AS programs because they increase the e‹ciency of interventions and monitoring of patients and pro-

mote appropriate antibiotic use.

Key words―computer system; infection management; antimicrobial stewardship program

緒 言

近年，抗菌薬の臨床効果を最大限に引き出すため

に抗菌薬の選択，投与量，投与方法，治療期間を最

適にし，不適切な使用を制限する antimicrobial

stewardship（AS）が各施設において行われてい

る．13) 米国感染症学会と米国医療疫学学会による

AS のガイドライン4,5)では，「感染症専門医」と

「感染症治療のトレーニングを受けた臨床薬剤師」

をコアメンバーとして AS を行うことを強く推奨し

ており，薬剤師が AS へ参画することを重要視して

いる．また，これらのメンバーに対し AS を行うた

めの時間が補償されるべきであると推奨している．

Johannsson ら6)は 522 施設に対し，AS のガイドラ

イン4,5)に推奨される「介入とフィードバックを伴

った前向きな監視」（以下，介入とフィードバック）

を実践するために費やす薬剤師数についてアンケー

ト調査を行った．その結果，0.51 人の薬剤師を費

やしたと回答した施設が最も多かったと報告してい

る．また Niwa ら3)は 606 床の総合病院において注

射用抗菌薬使用患者の全症例を監視するために，1

週間当たり 20 時間を要したと報告している．しか

しながら，Howard ら7)による世界規模の調査にお

いては，AS に従事する感染症専門薬剤師の 1 週間

当たりの平均活動時間は，北米の 32 時間と比べア

ジアにおいては 13 時間と非常に少ないことを報告

している．大垣市民病院（以下，当院）は病床数

903 床の急性期医療を中心とした総合病院である

が，薬剤師の人員不足や病棟業務の拡充などにより，

AS に費やすことができる時間は 1 週間当たり 10

時間程度であった．そのため，限られた時間の中で

効率よく AS を行うことが重要である．

当院では，2012 年より感染制御チーム（infec-

644

Fig. 1. Flow of Monitoring by ICT Pharmacists Using BACT WebThe ICT pharmacist uses BACT Webin the electronic medical records to identify target patients. The target patients are patients newly initiated on anti-

microbials and patients who have already been selected for monitoring. Identiˆcation of patients newly initiated on antimicrobials triggers registration of a summary

in the patient database in BACT Weband monitoring is initiated. The ICT pharmacist enters the clinical course of the patient being monitored in the patient data-

base, conˆrms how to use the antibiotic, and consults the doctor if necessary. ICT pharmacists select a patient to discuss in the ICT case conference. We conduct an

ICT case conference using the BACT Webpatient information sheet and consult with the doctor if necessary.

644 YAKUGAKU ZASSHI Vol. 137 No. 5 (2017)

tion control team; ICT）が抗菌薬適正使用のための

感染症治療ラウンドとカンファレンス（以下，ICT

カンファレンス）を開始した．これに伴い ICT に

所属する薬剤師（以下，ICT 薬剤師）が，届出抗

菌薬使用患者への介入とフィードバックを開始し

た．介入とフィードバックのためのデータ管理と

ICT カンファレンスに使用する資料作成には，汎

用ソフトウエアである File Maker Pro（ファイル

メーカー社）を使用していた．しかし，患者情報の

入力作業は作業時間と人的資源を要する作業であり

ICT 薬剤師の業務スキルが熟達しても，業務時間

の短縮には限界が生じた．したがってシステムを構

築し，効率よく AS を行うことが望まれた．そこ

で，われわれは AS の効率化を期待し，当院独自に

カスタマイズした感染管理支援システム（BACT

Web，栄研化学株式会社と共同開発：以下，本シ

ステム）を導入した．わが国では現時点において，

電子カルテベンダーによる既存のソフトウエアを用

いて AS の効果を評価した報告8)に留まり，AS 業

務時間の短縮や効率化のための具体的な方法に関す

る報告は見当たらない．そこで，本システムを用い

た薬剤師による AS の効率化とその有用性について

評価した．

方 法

1. AS 業務の効率化にむけた本システムの機能

2014 年 1 月より電子カルテ（HAPPYACTIS，

東芝医療情報システムズ社）と連動した本システム

を稼働した．Figure 1 に本システムを用いた ICT

薬剤師による患者監視の流れを示す．Figure 2 に対

象患者を効率よく把握するためにカスタマイズした

対象患者の一覧画面を示す．対象患者は監視の進捗

状況によって「未監視」，「フォロー中」及び「終了」

と色分けされ視覚的に把握できるようにした．また

薬剤名，抗菌薬使用日数，ICT カンファレンス対

象か否か及び感染症名などの表示を可能とした．さ

らに患者の臨床経過を効率よく監視し，情報共有を

簡便にするために患者毎にデータベース管理できる

ようにカスタマイズした．データベース管理画面

（Fig. 3）は熱型グラフ，抗菌薬使用状況，デバイ

ス管理状況，臨床検査値及び細菌検査結果など，感

染症の原因や治療法の決定及び経過の評価に必要な

情報の一画面表示を可能とした．患者情報のサマ

リーや既往歴はフリーコメントで記載でき，電子カ

ルテの診療録をコピーして貼り付けることも可能で

ある．また臨床経過や医師への提案内容及び医師か

らの情報などを日付毎に記載することができる．こ

れらの機能は電子カルテと連動しているため，患者

645

Fig. 2. Screen Listing Target PatientsData regarding patient information, drugs used, date of use, number of days used, progress situation, ICT intervention patient and infectious disease name for

any drugs in any period are displayed in a list. Since the monitoring status is displayed using three colors for ``unmonitored'', ``monitoring'', and ``ˆnished'', it is

easy for any observer to understand the progression of the situation. a: Patient name, b: A‹liation ward, c: Route of administration, d: Drug name, e: Administra-

tion day, f: Administration dates, g: Last intervention date, h: Progress situation, i: ICT intervention patient, j: Infectious disease name.

645YAKUGAKU ZASSHIVol. 137 No. 5 (2017)

に係わるすべての医療従事者が閲覧可能である．

2. 当院における薬剤師の AS 活動

2-1. 介入とフィードバック 介入とフィード

バックは，日本病院薬剤師会認定感染制御専門薬剤

師若しくは感染制御認定薬剤師の資格を有した 3 人

の ICT 薬剤師が，平日に交代で約 2 時間行った．

届出抗菌薬使用患者を対象に投与翌日より監視を開

始し，感染症の終息又は抗菌薬の終了時まで行っ

た．監視開始時に対象患者の経過をまとめ，本シス

テムの患者データベースに入力した．また，患者の

経過を連日確認し，病原微生物や感染臓器を考慮し

た抗菌薬の選択，腎機能や phamacokinetics/phar-

macodynamics（PK/PD）を基にした最適な用法・

用量の選択及び de-escalation の可否などをチェッ

クし，必要に応じて医師に処方提案を行った．特記

すべき臨床経過や処方提案内容などはその都度，患

者データベースに入力し，情報共有を行った．

2-2. ICT カンファレンス ICT カンファレン

スは 1 回 3 時間程度，週 2 回，医師，ICT 薬剤

師，臨床検査技師及び看護師で行った．ICT カン

ファレンスの患者選定は ICT 薬剤師が行い，主治

医から相談のあった症例，ICT 薬剤師の提案に対

し医師の受け入れが困難な症例，ICT 薬剤師では

適正使用の判断が困難な症例及び 8 日以上の投与で

治療方針が不明瞭な症例などを対象とした．ICT

カンファレンス時の患者資料として，本システムに

入力したデータベースを基に自動で作成される患者

情報シート［Fig. 4(A)］と，細菌検査及び抗菌薬

使用状況に関するリスト［Fig. 4(B)］を活用した．

3. 本システムを用いた AS 活動の有用性評価

3-1. 患者データベース作成時間の調査 薬剤

師 8 名（実務経験年数の差異による業務スキルのバ

イアスを減らすために，経験年数 3 年目 4 名及び 5

年目 4 名）を対象に，本システムの導入前後で行っ

ていた方法で新規患者データベースの作成に要する

時間を比較した．調査項目は患者基本データ（年

齢，性別，体重，病棟，診療科など），既往歴，経

過，サマリー，臨床検査値，抗菌薬使用状況，細菌

検査結果，デバイス使用状況及び届出提出状況と

し，それらの記録作成時間の総計を計測した．対象

症例は同程度の記録作成時間が想定される 2 症例と

し，いずれも入院 4 日後の精巣上体炎に対しエンピ

リックにメロペネムを使用し，起因菌同定後セフォ

チアムへ de-escalation した症例とした．割り付け

646

Fig. 3. Patient Database Management ScreenThe patient database includes the following components: vital sign graphs; antibiotic, antipyretic, and device usage; bacterial culture results; and clinical

laboratory values. The course of treatment and interventions are categorized by date. a: Course of treatment and intervention content, b: Bacterial culture, c: Con-

ˆrmation report, d: Administration history list, e: Summary, f: Vital sign graphs, g: Antibiotic usage, h: Antipyretic usage, i: Device usage, j: Clinical laboratory

values.

646 YAKUGAKU ZASSHI Vol. 137 No. 5 (2017)

は 3 年目と 5 年目の薬剤師 1 名ずつを 4 群に分け，

各群で調査の順番と対象症例が重複しないように

行った．

3-2. 本システム導入前後の比較 調査期間は

2013 年 1 月から 2013 年 12 月を導入前，2014 年 1

月から 2014 年 12 月を導入後とした．監視対象は届

出抗菌薬使用患者とし，導入前はカルバペネム系薬

（メロペネム，ドリペネム）と抗 methicillin-

resistant Staphylococcus aureus（MRSA）薬（バン

コマイシン，テイコプラニン，ダプトマイシン，リ

ネゾリド，アルベカシン）を使用した全症例，導入

後は前者に加え，タゾバクタム・ピペラシリン

（tazobactam/piperacillin; TAZ/PIPC）を使用した

全症例とし，以下の内容について本システム導入前

後で比較した．

(1) 監視人数

1 ヵ月当たりの平均監視人数を算出した．

(2) 処方提案

不適正使用症例に対する薬剤師から医師への処方

提案件数とその内容を調査した．処方提案内容は

「用法・用量」，「薬剤変更」及び「薬剤中止」に分

類した．

(3) 抗菌薬使用量

入院患者に対する抗菌薬の使用データを基に，カ

ルバペネム系薬，TAZ/PIPC 及び抗 MRSA 薬の

1000 患者・日あたりの antimicrobial use density

（AUD）を算出し，1 ヵ月あたりの平均 AUD を比

較した．AUD の算出には WHO に規定された De-

ˆned Daily Dose を用いた．

(4) 抗菌薬費用削減額

カルバペネム系薬，TAZ/PIPC 及び抗 MRSA 薬

の使用バイアル数を算出し，2015 年 12 月時点の薬

価を乗じて年間の抗菌薬使用金額を算出し，その差

額を算出した．

647

Fig. 4. Patient Information Sheet at the Time of the ICT Case ConferenceThe medical history, course of treatment, patient summary, antibiotic usage, and bacterial culture results can be automatically summarized from BACT Web.

a: Medical history, b: Course of treatment and intervention content, c: Summary, d: Date, e: Clinical department, f: Sampling site, g: Bacterial name, h: Patient

name, i: Drug name, j: Administration day, k: Administration dates, l: Dosage, m: Reporting status.

647YAKUGAKU ZASSHIVol. 137 No. 5 (2017)

4. 統計 患者データベース作成時間の比較，

監視人数，AUD は平均±標準偏差で示す．患者

データベース作成時間の比較には Welch's t-test を

用い，監視人数の比較，AUD の比較には Student's

t-test を用い，p＜0.05 の場合を有意差ありとし

た．統計解析ソフトウエアは EZR（v 1.31）を用い

た．

5. 倫理的配慮 本研究は当院倫理委員会の承

認（承認番号：20160128-11）を得て実施した．

結 果

1. 患者データベース作成時間の調査 1 患者

当たりの新規患者データベース作成時間を比較した

結果，本システム導入前は 24±6 分，導入後は 12

±2 分であり有意に短縮した（p＜0.01）．

2. 監視人数の比較 1 ヵ月当たりの新規監視

人数を比較した結果，本システム導入前は 51±7

人，導入後は 72±12 人であり有意に増加した（p

＜0.01）．

648648 YAKUGAKU ZASSHI Vol. 137 No. 5 (2017)

3. 処方提案 不適正使用症例に対する ICT

薬剤師から医師への処方提案件数は本システム導入

前後で 189 件から 238 件へ増加した．処方提案内容

については「用法・用量」に対しては 103 件から

92 件へ減少し，「薬剤変更」に対しては 61 件から

81 件へ，「薬剤中止」に対しては 25 件から 65 件へ

増加した．

4. 抗菌薬使用量 1 ヵ月当たりの平均 AUD

については本システム導入前後でカルバペネム系薬

30.8±8.6 DDD/1000 patients-days から 21.1±5.3

DDD/1000 patients-days へ，TAZ/PIPC 9.6±1.6

DDD/1000 patients-days から 6.3±2.7 DDD/1000

patients-days へ有意に減少した（ p＜0.01）．抗

MRSA 薬は導入前 13.8±5.1 DDD/1000 patients-

days，導入後 10.4±3.6 DDD/1000 patients-days で

あり若干減少したが，有意な変化はみられなかった．

5. 抗菌薬費用削減額 抗菌薬使用金額は導入

前 1 億 2,252 万円，導入後 9,300 万円であり，削減

額は 2,952 万円であった．

考 察

米国の AS のガイドラインでは，「介入とフィー

ドバック」と「特定抗菌薬の処方制限と事前承認」

を強く推奨しており，コアストラテジーとしてい

る．4,5) 当院においても以前よりカルベペネム系薬な

どに対し，介入とフィードバックを行っていた．し

かし，カルバペネム系薬と同等に広域スペクトラム

を有する TAZ/PIPC の使用量の増加が問題であっ

た．そこで，TAZ/PIPC に対しても抗菌薬使用の

抑止効果がある届出制9,10)を開始し，監視対象薬と

することが ICT の中で考案された．しかし，本シ

ステム導入前は患者データベース作成の際に電子カ

ルテより患者情報，臨床検査値及び細菌検査結果な

ど各画面を閲覧し，それらを汎用ソフトウエアに手

入力していたため，時間的制約から監視患者数をさ

らに増やすことは困難であった．本システムは対象

患者の臨床経過の把握を容易とし，患者データ入力

が省略化されるため AS 業務時間を短縮させた．そ

のため，TAZ/PIPC を届出制とし，監視対象とす

ることができた．その結果，本システム導入後は

AS に費やす時間を増やすことなく監視人数の増加

につながった．したがって，本システムのように，

患者情報の収集時間を短縮するための機能を付与す

ることは，AS の効率化に寄与し，監視患者の拡大

につながると考える．

不適正使用症例に対する処方提案内容は「用法・

用量」が減少傾向であった．当院では 2012 年より

AS を開始し，腎機能や PK/PD を考慮した投与方

法を提言してきた．これが医師への教育効果となっ

て「用法・用量」の適正化の推進につながったと考

える．Watanabe ら11)も AS を行うに従い介入を必

要としない症例が増加する印象があり，1 例ずつの

小さな積み重ねが結果として各主治医の意識を向上

させ，病院全体として抗菌薬の適正使用につながっ

た可能性があると報告している．その一方，「薬剤

変更」や「薬剤中止」は増加した．これは本システ

ムが薬剤使用日数の表示を可能としたことや，臨床

経過や治療効果の評価を容易にした視覚的効果のた

めと考える．また，これらの患者情報を ICT 薬剤

師間だけでなく病棟薬剤師などの医療従事者間で共

有できたことも本システムの特徴であり，処方提案

件数増加の要因の 1 つと考える．これらのことから

患者の経過に合わせて，適切な提案を効率よく行う

ことが可能となったと考えられる．本システムのよ

うに，患者毎にデータを管理し，経時的に介入を行

うことは，臨床経過の把握を素早く的確に行うこと

を可能とし，結果として時期を逸することなく，よ

り適切な提案を行うことへの一助となると考える．

小阪ら12)も感染システムを利用し，患者毎にデータ

を登録し，介入を行うことによって，初期治療にお

ける抗菌薬の適切性や de-escalation 率の改善等が

みられたことを報告している．しかし，本検討では

AS を始める前のデータがないことから，システム

が与える多面的な影響についてはより詳細な検討が

必要であり，今後の検討課題と言える．

海外では clinical decision support system（CDSS）

を利用し抗菌薬使用量を減少させた多数の報告1315)

がある．このコンピュータシステムは複数の患者

データを入力することにより症例固有に自動でアド

バイスを提供する能動的な知識システムである．し

かし，このようなシステムを用いた前向き研究にお

いて，臨床医の処方と CDSS で推奨した処方の一

致率が 33％しかなかったとの報告16)もある．この

低い一致率の要因としてコンピュータによる支援で

は患者個々のきめ細やかな対応が難しく臨床医の満

足感が得られず，CDSS の推奨を受け入れられな

649649YAKUGAKU ZASSHIVol. 137 No. 5 (2017)

かったことを考察している．その一方，本システム

においては詳細な患者状態を連日モニターし，適宜

主治医と連絡を取り合いながら介入とフィードバッ

クを行っているため，前述のような危惧は少ない．

ゆえに，本システムを用いた AS における処方提案

受け入れ率は約 86％と Niwa ら17)の報告と同様に

高率であった．本検討においてカルバペネム系薬及

び TAZ/PIPC の AUD が減少した．これは本シス

テムを利用し，薬剤師を主導とした ICT による頻

回なモニタリングを主治医とコミュニケーションを

とりながら実践したことによる「薬剤変更」や「薬

剤中止」の提案の増加が寄与したと考える．Niwa

ら17)も，頻回な ICT によるモニタリングにより de-

escalation や薬剤中止が促進され，広域スペクトラ

ム抗菌薬の AUD 減少につながったことを報告して

いる．

多様化する薬剤師業務を背景に，限られた時間の

中で，監視対象薬を拡大し，多くの情報を得て頻回

に介入していくことは困難である．そのため，本シ

ステムのような患者の経過を効率的に管理し，医療

従事者間で情報を共有できるシステムが必須であ

る．これにより ICT 薬剤師のみでなく病棟薬剤師

を含んだ医療従事者全体の業務改善にもつながる可

能性が考えられる．システム導入には費用がかかる

が，本システム導入後は抗菌薬使用量の減少に伴い

年間約 3,000 万円の薬剤費の削減がみられた．これ

までに，CDSS を用いることにより抗菌薬使用費が

削減した報告があるが，周術期における検討18)や急

性気管支炎における検討19)など症例を限定した報告

が散見される．本システムにおいては症例を選ばず

AS を行うことが可能である．また現時点ではわが

国において CDSS の導入は一般的ではない．しか

しながら，本検討においては，本システムが与える

直接的な薬剤費削減効果を立証することができず，

今後詳細な検討が必要である．

今回，本システムを用いた薬剤師主導の AS の有

用性について評価した．感染管理システムを利用し

AS を行うことは効率的な介入を可能とし，AS の

促進につながる可能性が示唆された．今後，本シス

テムのような感染管理システムの普及により薬剤師

が効率的に AS に参画し，監視患者を拡大すること

ができれば，わが国における抗菌薬適正使用はさら

に推進できると考える．

利益相反 開示すべき利益相反はない．

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