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担当する留学生の基本情報
氏名
出身国
日本での住所
携帯番号
メールアドレス
受入身分 正規生 （学部生・大学院生）
非正規生（研究生・特別聴講学生・特別研究学生）
受入期間
指導教員・連絡先
奨学金受給の有無
チューター支援内容
□ 渡日時の出迎え
□ 市役所手続き（住民登録、国民健康保険、国民年金の手続き *GPで書類のみ配布。）
□ 銀行口座開設
□ 奨学金の手続き（奨学金受給者のみ）
□ 渡日直後の買い物手伝い
□ アパート探しの手伝い
□ キャンパス・研究室等の施設案内
□ 履修登録手続きの支援
□ 全学日本語コースの手続き
□ 講義・研究・実験・実習などの補習・相談
□ 輪講，ゼミの予習・報告の援助
□ レポート・研究論文等の補助的添削
□ 専門分野関連の施設・設備の使い方
□ 専門用語の説明
□ 日本語の補習
□ 日本文化・習慣の紹介・説明
□ 大学院入学試験等勉強の支援
□ 帰国日の関係者・関係部署への連絡
□ 退寮手続き
□ 光熱水料等精算・解約手続きの補助
□ 銀行口座解約手続きの補助
□ 郵便物の転送手続き
□ 市役所手続き（転出届，国民健康保険の脱退手続き，保険料の精算等）
□ その他
留学生指導教員又は留学生 本人から情報入手
留学生指導教員及び留学生
本人と必要な支援を確認。
時間数に上限があるので優
先順位を決める。
提出不要
担当する留学生の基本情報
氏名
出身国
日本での住所
携帯番号
メールアドレス
受入身分 正規生 （学部生・大学院生）
非正規生（研究生・特別聴講学生・特別研究学生）
受入期間
指導教員・連絡先
奨学金受給の有無
チューター支援内容
□ 渡日時の出迎え
□ 市役所手続き（GPで書類のみ配布）
□ 銀行口座開設
□ 奨学金の手続き（奨学金受給者のみ）
□ 渡日直後の買い物手伝い
□ アパート探しの手伝い
□ キャンパス・研究室等の施設案内
□ 履修登録手続きの支援
□ 全学日本語コースの手続き
□ 講義・研究・実験・実習などの補習・相談
□ 輪講，ゼミの予習・報告の援助
□ レポート・研究論文等の補助的添削
□ 専門分野関連の施設・設備の使い方
□ 専門用語の説明
□ 日本語の補習
□ 日本文化・習慣の紹介・説明
□ 大学院入学試験等勉強の支援
□ 帰国日の関係者・関係部署への連絡
□ 退寮手続き
□ 光熱水料等精算・解約手続きの補助
□ 銀行口座解約手続きの補助
□ 郵便物の転送手続き
□ 市役所手続き（転出届，国民健康保険の脱退手続き，保険料の精算等）
□ その他
提出書類 対象者 締切
① 旅費等振込申出書 全員
※チューター本人の自筆。ボールペンで記入し， 学年も記入すること。
（以前にチューターを行い、振込口座に変更がない場合は提出不要。ただし進学した場合は学籍番号が変わるため、提出要。）
② マイナンバー届出書
※封筒はグローバル・パートナーズに取りにくること。※個人情報のため、学内便での提出は不可。
□ ③ 通帳のコピー （口座番号・名義等が表記されているページ）
留学生のみ
□ ④ 租税条約に関する届出書 留学生のみ
□ ⑤ 在学証明書 留学生のみ
⑥ 実施報告書
※チューターが直筆で記入すること※留学生と留学生の指導教員の印鑑・サイン要
3月,4月採用者：
4月27日（金）
8月16日（木）*3月実施分は4月2日（月）
チューター提出必要書類
□
□
全員
（ただし，前回提出済みの 学生は提出不要）
全員□
平成○○年○○月○○日申出
岡山大学から私に支払われる旅費等については､下記の金融機関口座に振込願います。
（ 086 （ ◇◇◇ ） ◇◇◇◇ ）
※氏名は必ず自筆にて記入してください。
１．普通預金 ２．当座預金
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 0 － 5 6 7 8 9 0 0 1
9 9 0 0
記載注意事項
1 振込口座は、本人名義の口座に限ります。2 口座名義は、預金通帳を確認のうえ正確に記入してください。
なお､外国人の方については､表記の並び等の関係で振込不能となる恐れがありますので､通帳の写し(口座番号・名義等が表記されている見開きのページのみ)を添付してください。
3 当用紙に記載された個人情報（口座情報等）は、本学からの振込のみに利用し、本学が管理するもので、目的外に利用することはありません。
部局記入欄
内線番号
個人番号等確認 □ マスタ登録確認 □
振 込 先(いずれか一方)
支店コード
預 金 種 別
口 座 番 号
口座名義(カナ) オカヤマ タロウ
ゆうちょ銀行
金融機関コード
記 号 番 号
※金 融 機 関 名 ゆうちょ銀行
口座名義(カナ) オカヤマ タロウ
※ コード番号 銀行コード
※口 座 番 号
※欄は記入不要です
提出部局・課・ｸﾞﾙｰﾌﾟ・担当
○○学部〇〇課○○担当担当者名
（押印でも可）鹿田
○○○○
岡 山 太 郎
部 局 名 ○○研究科・○○学部・○○部 所 属 △△学科・△△課（課・部門等）
ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ旧姓使用の届出をされている方のみ記入
ツシマ
旧 姓 津 島
○○
※店 名(漢数字)
旅費等の振込（新規・変更）申出書
国立大学法人 岡山大学長 殿
個人番号又は
学生番号
氏 名
店 ※ 店 番
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ オカヤマ タロウ
・別身分有の場合（番号: ）
職 名 教授、学部学生（○○研究室内）
電 話 番 号
振 込 通 知メ ー ル
提出前チェック
要 不要 大学付与メールアドレス(学生は大学付与Gmail)宛に配信します。
金 融 機 関
金 融 機 関 名 ○○
㊞
銀行
金庫
組合
本店
支店
出張所
㊞岡
山 ㊞
※本人の自筆で記入してください。楷書体で正確・明瞭に記入してください。
（不正防止の観点から、本人が記入したことを示すために自筆としておりますので
ご理解のほど、よろしくお願いします。)
①新規登録・変更登録のいずれかに丸をしてください。
②提出日を記入してください。
③個人番号または学生番号を記入してください。
【連絡先等】
④氏名は必ず自筆にて記入してください。フリガナも忘れずに記入してください。
⑤人事課または教務担当部署で旧姓使用の届出をされている方は、旧姓を記入してください。
氏名欄には現姓を記入してください。
⑥印鑑を押印してください。
⑦部局名・所属には、部局等を記入してください。
⑧職名、肩書等を記入してください。
⑨電話番号を記入してください。
⑩電子メールによる振込通知（支払明細）について要・不要をチェック(✔)してください。
※チェックのない場合は、「不要」とさせていただきます。
教職員の方：大学付与メールアドレス宛にメール配信します。
学生の方：大学付与Ｇmailアドレス宛にメール配信します。
【振込先】
⑪金融機関名を記入してください。「銀行・金庫・組合」「本店・支店・出張所」のうち
該当する箇所を○で囲んでください。
※銀行コード・支店コードが分かる場合は、記入してください。
⑫該当する預金種別に丸をしてください。
⑬口座番号を右詰めで記入してください。
⑭口座名義を記入してください。通帳をご確認の上、誤りがないように記入してください。
※振込先は本人名義の口座に限りますので、ご注意ください。
※外国人の方は、通帳(口座番号・名義等が表記されている見開きのページ)のコピー等、
口座番号・名義がわかる書類を併せて提出してください。振込をより確実に行うために
必要とするものですので、ご協力よろしくお願いします。
⑮ゆうちょ銀行の場合は、記号番号を記入してください。通帳をご確認の上、末尾まで
正確に記入してください。
③
②
④
⑤
⑥
⑧
⑨
⑪
⑫
⑬
⑭
・記載内容に変更が生じた場合は、申出書を再提出し、早急に変更手続きを行ってください。
学内用
記載例
⑦
⑩
⑭
⑮
①
平成 年 月 日申出
（ － － ）
※氏名は必ず自筆にて記入してください。
１．普通預金 ２．当座預金
―
9 9 0 0
記載注意事項
1 振込口座は、本人名義の口座に限ります。2 口座名義は、預金通帳を確認のうえ正確に記入してください。
なお、外国人の方については、表記の並び等の関係で振込不能となる恐れがありますので、通帳の写し（口座番号・名義等が表記されている見開きのページのみ）を添付してください。
3 当用紙に記載された個人情報（口座情報等）は、本学からの振込のみに利用し、本学が管理するもので、目的外に利用することはありません。
部局記入欄
内線番号
個人番号等確認 □ マスタ登録確認 □
※店 名(漢数字) 店 ※ 店 番
※口 座 番 号
提出部局・課・ｸﾞﾙｰﾌﾟ・担当
担当者名（押印でも可）
※ 欄は記入不要です
口座名義(カナ)
振 込 先(いずれか一方)
金 融 機 関
金 融 機 関 名
振 込 通 知メ ー ル
氏 名
部 局 名 所 属
職 名
旧 姓
ﾌ ﾘ ｶ ﾞﾅ
※ コード番号 銀行コード
要
旧姓使用の届出をされている方のみ記入
ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ
旅費等の振込（新規・変更）申出書
国立大学法人 岡山大学長 殿
個人番号又は
学生番号
金融機関コード
岡山大学から私に支払われる旅費等については､下記の金融機関口座に振込願います。
・別身分有の場合（番号: ）
不要 大学付与メールアドレス(学生は大学付与Gmail)宛に配信します。
提出前チェック
電 話 番 号
ゆうちょ銀行
記 号 番 号
※金 融 機 関 名 ゆうちょ銀行
支店コード
預 金 種 別
口 座 番 号
口座名義(カナ)
㊞
銀行
金庫
組合
本店
支店
出張所
㊞㊞
学内用
租 税 条 約 に 関 す る 届 出 書
APPLICATION FORM FOR INCOME TAX CONVENTION
この届出書の記載に当たっては、別紙の注意事項を参照してください。 See separate instructions.
税務署長殿 To the District Director, Tax Office １ 適用を受ける租税条約に関する事項；
Applicable Income Tax Convention 日本国と との間の租税条約第 条第 項 The Income Tax Convention between Japan and ,Article ,para.
２ 報酬・交付金等の支払を受ける者に関する事項；
Details of Recipient of Remuneration, etc.
氏 名 Full name
日 本 国 内 に お け る 住 所 又 は 居 所 Domicile or residence in Japan
（電話番号 Telephone Number）
個 人 番 号 （ 有 す る 場 合 の み 記 入 ） Individual Number（Limited to case of a holder）
入 国 前 の 住 所 Domicile before entry into Japan
（電話番号 Telephone Number）
（年齢 Age） （国籍 Nationality） （入国年月日 Date of Entry） （在留期間Authorized Period of Stay） （在留資格Status of Residence）
下記「４」の報酬・交付金等につき居住者として課税される国及び納税地(注６)
Country where the recipient is taxable as resident on Remuneration, etc., mentioned in 4 below and the place where he is to pay tax (Note 6)
(納税者番号 Taxpayer Identification Number)
日本国において教育若しくは研究を行い又は在学し若しくは訓練を受ける学校、事業所等 School or place of business in Japan where the Recipient teaches, studies or is trained
名 称 Name
所 在 地 Address
（電話番号 Telephone Number）
３ 報酬・交付金等の支払者に関する事項；
Details of Payer of Remuneration, etc.
氏 名 又 は 名 称 Full name
住所（居所）又は本店（主たる事務所）の所在地 Domicile (residence) or Place of head office (main office)
（電話番号 Telephone Number）
個 人 番 号 又 は 法 人 番 号 Individual Number or Corporate Number
日本国内の恒久的施設又は固定的施設の状況 Permanent establishment or fixed base in Japan □有(Yes) , □無(No) If “Yes”,explain:
名 称
Name
（事業の内容 Details of Business）
所 在 地
Address
（電話番号 Telephone Number）
４ 上記「３」の支払者から支払を受ける報酬・交付金等で「１」の租税条約の規定の適用を受けるものに関する事項；
Details of Remuneration, etc., received from the Payer to which the Convention mentioned in 1 above is applicable 所 得 の 種 類
Kind of Income
契 約 期 間
Period of Contract
報酬･交付金等の支払期日
Due Date for Payment
報酬･交付金等の支払方法 Method of Payment of Remunerations, etc.
報酬・交付金等の金額及び月額･年額の区分 Amount of Remunerations, etc.
(per month, year).
報酬・交付金等の支払を受ける者の資格及び提供する役務の内容
Status of Recipient of Remuneration, etc., and the Description of Services rendered
５ 上記「３」の支払者以外の者から日本国内における勤務又は人的役務の提供に関して支払を受ける報酬・給料に関する事項（注７）；
Other Remuneration, etc., paid by Persons other than 3 above for Personal Services, etc., performed in Japan (Note 7)
様 式 ８ FORM ( )税 務 署 整 理 欄
For official use only
払者 受
付
支 印 務
署 受付
税 印
教授等・留学生・事業等の修習者・交付金等の受領者の報酬・交付金等に
対する所得税及び復興特別所得税の免除 Relief from Japanese Income Tax and Special Income Tax for Reconstruction on Remunerations, Grants, etc., Received by Professors, Students, or Business Apprentices
適用；有、無
番号 確認
身元 確認
【裏面に続きます（Continue on the reverse）】
６ その他参考となるべき事項（注８）； Others (Note 8)
○ 代理人に関する事項 ； この届出書を代理人によって提出する場合には、次の欄に記載してください。 Details of the Agent ； If this form is prepared and submitted by the Agent, fill out the following columns.
代 理 人 の 資 格 Capacity of Agent in Japan
氏 名 （ 名 称 ） Full name
納税管理人の届出をした税務署名 Name of the Tax Office where the Tax Agent is registered
□ 納税管理人 ※ Tax Agent □ その他の代理人 Other Agent
住 所 （ 居 所 ・ 所 在 地 ） Domicile (Residence or location)
(電話番号 Telephone Number)
税務署 Tax Office
○ 適用を受ける租税条約が特典条項を有する租税条約である場合；
If the applicable convention has article of limitation on benefits 特典条項に関する付表の添付 □有Yes
□添付省略 Attachment not required (特典条項に関する付表を添付して提出した租税条約に関する届出書の提出日 年 月 日)
私は、この届出書の「４」に記載した報酬・交付金等が「１」に掲げる租税条約の規定の適用を受けるものであることを、「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律の施行に関する省令」及び「復興特別所得税に関する省令」の規定により届け出るとともに、この届出書(及び付表)の記載事項が正確かつ完全であることを宣言します。 年 月 日 Date 報酬・交付金等の支払を受ける者の署名 Signature of the Recipient of Remuneration, etc.
In accordance with the provisions of the Ministerial Ordinance for the Implementation of the Law concerning the Special Measures of the Income Tax Law, the Corporation Tax Law and the Local Tax Law for the Enforcement of Income Tax Conventions and the Ministerial Ordinance concerning Special Income Tax for Reconstruction, I hereby submit this application form under the belief that the provisions of the Income Tax Convention mentioned in 1 above is applicable to Remuneration, etc., mentioned in 4 above and also hereby declare that the statement on this form (and attachment form) is correct and complete to the best of my knowledge and belief.
※ 「納税管理人」とは、日本国の国税に関する申告、申請、請求、届出、納付等の事項を処理させるため、国税通則法の規定により選任し、かつ、日本国における納税地の所轄税務署長に届出をした代理人をいいます。
※ “Tax Agent” means a person who is appointed by the taxpayer and is registered at the District Director of Tax Office for the place where the taxpayer is to pay his tax, in order to have such agent take necessary procedures concerning the Japanese national taxes, such as filing a return, applications, claims, payment of taxes, etc., under the provisions of the General Law for National Taxes.
"Attachment Form for Limitation on Benefits Article" attached Date of previous submission of the application for income tax
convention with the "Attachment Form for Limitation on Benefits Article"
租 税 条 約 に 関 す る 届 出 書
APPLICATION FORM FOR INCOME TAX CONVENTION
この届出書の記載に当たっては、別紙の注意事項を参照してください。 See separate instructions.
税務署長殿 To the District Director, Tax Office １ 適用を受ける租税条約に関する事項；
Applicable Income Tax Convention 日本国と との間の租税条約第 条第 項 The Income Tax Convention between Japan and ,Article ,para.
２ 報酬・交付金等の支払を受ける者に関する事項；
Details of Recipient of Remuneration, etc.
氏 名 Full name
日 本 国 内 に お け る 住 所 又 は 居 所 Domicile or residence in Japan
（電話番号 Telephone Number）
個 人 番 号 （ 有 す る 場 合 の み 記 入 ） Individual Number（Limited to case of a holder）
入 国 前 の 住 所 Domicile before entry into Japan
（電話番号 Telephone Number）
（年齢 Age） （国籍 Nationality） （入国年月日 Date of Entry） （在留期間Authorized Period of Stay） （在留資格Status of Residence）
下記「４」の報酬・交付金等につき居住者として課税される国及び納税地(注６)
Country where the recipient is taxable as resident on Remuneration, etc., mentioned in 4 below and the place where he is to pay tax (Note 6)
(納税者番号 Taxpayer Identification Number)
日本国において教育若しくは研究を行い又は在学し若しくは訓練を受ける学校、事業所等 School or place of business in Japan where the Recipient teaches, studies or is trained
名 称 Name
所 在 地 Address
（電話番号 Telephone Number）
３ 報酬・交付金等の支払者に関する事項；
Details of Payer of Remuneration, etc.
氏 名 又 は 名 称 Full name
住所（居所）又は本店（主たる事務所）の所在地 Domicile (residence) or Place of head office (main office)
（電話番号 Telephone Number）
個 人 番 号 又 は 法 人 番 号 Individual Number or Corporate Number
日本国内の恒久的施設又は固定的施設の状況 Permanent establishment or fixed base in Japan □有(Yes) , □無(No) If “Yes”,explain:
名 称
Name
（事業の内容 Details of Business）
所 在 地
Address
（電話番号 Telephone Number）
４ 上記「３」の支払者から支払を受ける報酬・交付金等で「１」の租税条約の規定の適用を受けるものに関する事項；
Details of Remuneration, etc., received from the Payer to which the Convention mentioned in 1 above is applicable 所 得 の 種 類
Kind of Income
契 約 期 間
Period of Contract
報酬･交付金等の支払期日
Due Date for Payment
報酬･交付金等の支払方法 Method of Payment of Remunerations, etc.
報酬・交付金等の金額及び月額･年額の区分 Amount of Remunerations, etc.
(per month, year).
報酬・交付金等の支払を受ける者の資格及び提供する役務の内容
Status of Recipient of Remuneration, etc., and the Description of Services rendered
５ 上記「３」の支払者以外の者から日本国内における勤務又は人的役務の提供に関して支払を受ける報酬・給料に関する事項（注７）；
Other Remuneration, etc., paid by Persons other than 3 above for Personal Services, etc., performed in Japan (Note 7)
様 式 ８ FORM ( )税 務 署 整 理 欄
For official use only
払者 受
付
支 印 務
署 受付
税 印
教授等・留学生・事業等の修習者・交付金等の受領者の報酬・交付金等に
対する所得税及び復興特別所得税の免除 Relief from Japanese Income Tax and Special Income Tax for Reconstruction on Remunerations, Grants, etc., Received by Professors, Students, or Business Apprentices
適用；有、無
番号 確認
身元 確認
【裏面に続きます（Continue on the reverse）】
６ その他参考となるべき事項（注８）； Others (Note 8)
○ 代理人に関する事項 ； この届出書を代理人によって提出する場合には、次の欄に記載してください。 Details of the Agent ； If this form is prepared and submitted by the Agent, fill out the following columns.
代 理 人 の 資 格 Capacity of Agent in Japan
氏 名 （ 名 称 ） Full name
納税管理人の届出をした税務署名 Name of the Tax Office where the Tax Agent is registered
□ 納税管理人 ※ Tax Agent □ その他の代理人 Other Agent
住 所 （ 居 所 ・ 所 在 地 ） Domicile (Residence or location)
(電話番号 Telephone Number)
税務署 Tax Office
○ 適用を受ける租税条約が特典条項を有する租税条約である場合；
If the applicable convention has article of limitation on benefits 特典条項に関する付表の添付 □有Yes
□添付省略 Attachment not required (特典条項に関する付表を添付して提出した租税条約に関する届出書の提出日 年 月 日)
私は、この届出書の「４」に記載した報酬・交付金等が「１」に掲げる租税条約の規定の適用を受けるものであることを、「租税条約等の実施に伴う所得税法、法人税法及び地方税法の特例等に関する法律の施行に関する省令」及び「復興特別所得税に関する省令」の規定により届け出るとともに、この届出書(及び付表)の記載事項が正確かつ完全であることを宣言します。 年 月 日 Date 報酬・交付金等の支払を受ける者の署名 Signature of the Recipient of Remuneration, etc.
In accordance with the provisions of the Ministerial Ordinance for the Implementation of the Law concerning the Special Measures of the Income Tax Law, the Corporation Tax Law and the Local Tax Law for the Enforcement of Income Tax Conventions and the Ministerial Ordinance concerning Special Income Tax for Reconstruction, I hereby submit this application form under the belief that the provisions of the Income Tax Convention mentioned in 1 above is applicable to Remuneration, etc., mentioned in 4 above and also hereby declare that the statement on this form (and attachment form) is correct and complete to the best of my knowledge and belief.
※ 「納税管理人」とは、日本国の国税に関する申告、申請、請求、届出、納付等の事項を処理させるため、国税通則法の規定により選任し、かつ、日本国における納税地の所轄税務署長に届出をした代理人をいいます。
※ “Tax Agent” means a person who is appointed by the taxpayer and is registered at the District Director of Tax Office for the place where the taxpayer is to pay his tax, in order to have such agent take necessary procedures concerning the Japanese national taxes, such as filing a return, applications, claims, payment of taxes, etc., under the provisions of the General Law for National Taxes.
"Attachment Form for Limitation on Benefits Article" attached Date of previous submission of the application for income tax
convention with the "Attachment Form for Limitation on Benefits Article"
様式３－１
謝金業務実施者（本学学生） 各位
マイナンバー（個人番号）提供のお願い
平素より、本学の教育・研究にご協力いただき誠にありがとうございます。 番号法の施行に伴い、マイナンバー（個人番号）をご提供いただく必要がございます。 つきましては、提出要領にそってご提出いただきますようお願いいたします。 なお、ご提出いただきました書類等は、以下の利用目的のみに使用し、適切な安全措置を
もって管理いたします。 大変お手数をおかけいたしますが、社会保障や税の決められた書類にマイナンバー（個人
番号）を記載することが法令で定められた義務であるため、ご協力の程、お願いいたします。 利用目的については、以下のとおりです。 【利用目的】 ・源泉徴収票作成事務のため ・支払調書作成事務のため ※マイナンバー（個人番号）を変更された場合には、以下のお問合せ先にその旨をご連絡
ください
【お問合せ先】 岡山大学グローバル・パートナーズ 国際企画課
TEL 086-251-7047
様式３－１ 《提出要領》 【提出方法】 「マイナンバー届出書」に必要事項・必要書類を貼り付けて提出してください ①学生番号・氏名（必ず署名）を記載ください ②貼付欄に、以下のＡ又はＢを貼り付けてください Ａ：「個人番号カード」（両面）のコピー Ｂ：「通知カード」＋「身元確認書類」(以下参照)のコピー
③お渡しした専用封筒（学生番号・氏名を記載）にいれ、密封の上、提出してくださ
い
※以下に該当の方は､別紙様式３－２「マイナンバー届出書」の□欄に☑をご記入の上､
ご提出ください。②の貼り付けは不要です。 ・ 雇用（ＴＡ、ＲＡ、非常勤職員等）で人事課へ「マイナンバー届出書」を
提出済みである
・ 過去７年以内に謝金業務で岡山大学に「マイナンバー届出書」を提出済みで、 提出時とマイナンバー（個人番号）に変更がない
【身元確認書類】 身元確認書類として有効な書類
①写真付き身分証の場合（いづれか１・
つ）
・学生証 ・運転免許証 ・パスポート 等 ＊「氏名」、「住所又は生年月日」、「本人写真」が記載されている箇所をコピー
してください 住所変更等がある場合は、その該当箇所もコピーしてください
②写真なし身分証の場合（２・
つ以上）
※1 つのみ提出の場合、後日再提出をお願いすることになります。 ・健康保険被保険者証 ・年金手帳 ・印鑑登録証明書（６ヶ月以内に交付されたもの） ・住民票の写し（６ヶ月以内に交付されたもの） 等 ＊「氏名」、「住所又は生年月日」が記載されている箇所をコピーしてください
住所変更等がある場合は、その該当箇所もコピーしてください ＊年金手帳の基礎年金番号等、必要のない部分については、黒塗り（マスキン
グ）を施していただいて構いません
【提出期限】 別紙に従って下さい。
【提出場所】
別紙に従って下さい。
様式３－２ 【マイナンバー届出書】
No. 国立大学法人岡山大学 宛 学 生 番 号： 氏名（署名）：
以下のとおり、マイナンバー（個人番号）を届け出ます。
（貼付欄） ※この欄にコピーを貼付けてください。
Ａ：「個人番号カード」（両面） 又は
Ｂ：「通知カード」＋「身元確認書類」(写真付は 1 つ、写真なしは 2 つ)
※以下に該当の方は、□欄に☑をご記入の上、ご提出ください。 貼付欄の「個人番号カード」等の貼り付けは不要です。
□ 雇用（ＴＡ、ＲＡ、非常勤職員等）で人事課へ「マイナンバー届出書」を
提出済みである ＊提出時の職員番号： ※職員番号は、給与支給明細はがきの氏名欄の下に記載の、8 桁の番号です
□ 過去７年以内に謝金業務で岡山大学に「マイナンバー届出書」を提出済みで、 提出時とマイナンバー（個人番号）に変更がない ＊提出時の学生番号（変更のある方のみ）：
裏表 1枚印刷
別 紙
見 本 平成３０年度 第１，２学期 外国人留学生特別指導 [チューター制度] 実施報告書
【チューター学生】
氏 名： 印 （学生番号： ）
住 所：〒
生年月日： 年 月 日
連絡先： ※書類不備があった時に連絡します。
同期間に大学で雇用されているか、もしくは謝金業務を行ったか：はい（内容： ）・いいえ
※全て自筆。押印は自動印（インク内蔵のもの）不可。
ボールペンで記入すること。署名は名前が読み取れること。
下記のとおり、指導を実施しましたので報告します。
留学生指導内容（※全て自筆）：具体的に記入すること。 例：レポートの日本語確認、郵便局口座開設補
助
留学生指導日及び指導時間（※全て自筆） 年 月 日 指導時間 時間数 年 月 日 指導時間 時間数
例）30/3/25 10:00 ～ 14:00 4 30/3/25 13:00 ～ 15:00 2
小 計 15
裏面に続く
・1回 4時間以内
・指導時間は、原則として 7 時～22 時
・全て例のように書くこと
「〃」は不可
・修正テープ、修正液使用不可
・訂正は二重線をひき、訂正印押印要
・日にち順に記入すること
記入要
表面より 年 月 日 指導時間 時間数 年 月 日 指導時間 時間数
小 計
合 計 15
上記のとおり、指導を受けました。
留学生署名： 印（学生番号： ）
※全て自筆。署名は名前が読み取れること
上記のとおり、指導を実施したことを確認しました。
指 導 教 員： 印
※全て自筆。押印は自動印（インク内蔵のもの）不可 指導日について、他の業務等と重複しないことを確認しました。
事務部確認者 所属：
氏名： 印 印
・記入要
・合計は必ず申請時間内
・上限 15または 25時間
署名・印鑑両方要。印鑑を持ってない場合
は、署名とサインの両方を記入。
記入不要
別 紙
平成３０年度 第１，２学期 外国人留学生特別指導 [チューター制度] 実施報告書
【チューター学生】
氏 名： 印 （学生番号： ）
住 所：〒
生年月日： 年 月 日
連絡先： ※書類不備があったときに連絡します。
同期間に大学で雇用されているか、もしくは謝金業務を行ったか：はい（内容： ）・いいえ
※全て自筆。押印は自動印（インク内蔵のもの）不可
署名は名前が読み取れること
下記のとおり、指導を実施しましたので報告します。
留学生指導内容（※全て自筆）：
留学生指導日及び指導時間（※全て自筆） 年 月 日 指導時間 時間数 年 月 日 指導時間 時間数
例）30/3/25 10:00 ～ 14:00 4 小 計
裏面に続く
表面より 年 月 日 指導時間 時間数 年 月 日 指導時間 時間数
小 計
合 計
上記のとおり、指導を受けました。
留学生署名： 印（学生番号： ）
※全て自筆。署名は名前が読み取れること
上記のとおり、指導を実施したことを確認しました。
指 導 教 員： 印
※全て自筆。押印は自動印（インク内蔵のもの）不可 指導日について、他の業務等と重複しないことを確認しました。
事務部確認者 所属：
氏名： 印 印
