1692

臨 床

抗生剤療法後 も広範囲 に肺炎陰影 が残存 し早期 ステ ロイ ド療法

の期待 された器質化肺炎例

川崎医科大学呼吸器内科

梅 木 茂 宣 副 島 林 造

(平成4年7月28日 受付)

(平成4年8月25日 受理)

Key words: pneumonia, giant bulla, organizing pneumonia , steroids

は じめ に

化 学 療 法 剤 の進 歩 に つ れ,肺 炎 の 病 像 は近 年 変

化 し て お り,大 葉 性 肺 炎 が 減 少 して気 管 支 肺 炎 が

増 加 して きて い る1).し か し,臨 床 検 査 で の 炎 症 反

応 の 軽 快 に もか か わ らず,胸 部 陰 影 の 改 善 が 遅 れ

る遷 延 性 肺 炎 例 が 少 しず つ 増 加 し て い る.ま た,

この よ うな 肺 炎 はBronchiolitis obliterans or-

ganizing pneumonia(BOOP)2)と の 鑑 別 も 問題 と

な る.

今 回 著 者 らは,広 範 囲肺 炎 後 に 巨 大肺 嚢 胞 を残

した 症 例 で,発 病 早 期 に ス テ ロイ ド剤 投 与 の 有 用

性が考えられた1例 を経験 したので,文 献的考察

を加 えて報告する.

症 例

患者:58歳,男 性,農 業.

主訴:発 熱,呼 吸困難,全 身倦怠感.

家族歴:特 記すべきことなし.

既往歴:喘 息(38歳 頃から),肝機i能障害(56歳) .

嗜好:喫 煙(20本/40年 間).

現病歴:発 熱,全 身倦怠感にて某病院に入院し,

胸部x線 上の異常陰影(Fig.1)よ り肺炎 と診断

された.各 種抗生剤・抗結核剤の投与を受けたが,

Fig. 1 Chest X-ray films taken at a local hospital showing pneumonia -like

shadow over the both lung fields

別刷講求先:(〒701-01)岡 山県倉敷市松島577

川崎医科大学呼吸器内科 梅木 茂宣

感染症学雑誌 第66巻 第12号

広範囲肺炎後の器質化肺炎 とステ ロイ ド療法 1693

軽快せず呼吸困難 も出現したために当科に紹介さ

れ入院 した.

入 院 時 現 症:身 長158cm,体 重44kg,体 温

37.6℃,脈 拍120/分 ・整 血圧114/72mmHg.眼

瞼結膜に貧血を認めた.全 身に リンパ節を触知 し

なかった.胸 部聴診上左肺 に湿性 ラ音を聴取 した.

心音は正常であった.腹 部所見および神経学的所

見 に異常 を認めなかった.下 肢 に浮腫を認めな

かった.

入院時検査成績(Table1):血 液一般検査にて

中等度の貧血を認めたが,白 血球増多を認め な

かった.生 化学検査にて血糖値の高度上昇 と低ア

ル ブミン血症を認めた.血 清学的検査にてCRP

の上昇,CEAの 中等度上昇および抗核抗体陽性の

所見を認めた.し かし,マ イコプラズマ,ク ラミ

ジア,各 ウイルス抗体価は陰性であった.ま た,

抗DNA抗 体,抗Sm抗 体,抗RNP抗 体,抗SS-

A/B抗 体,HIV抗 体などはともに陰性であった.

免疫学的検査ではIgAの 軽度上昇 とIgEの 高度

上昇を認めた.喀 痰培養検査にて一般病原細菌 と

抗酸菌 も検出 され なかった.尿 糖は高度陽性 で

あった.

入院時胸部x線 像(Fig.2左):左 中下肺野に

空洞病変を持つ浸潤陰影が左肺全体に認 められ

た.

Table 1 Laboratory data on admission

胸 部CT像(Fig.3):主 気 管 支 レベ ル のCT像

(上 図,肺 野 条 件;下 図,縦 隔 条 件)に て舌 区 域 に

ニボ ーを 有 す る 大 き な空 洞 病 変 を 認 め,S2,S3を 中

Fig. 2 Chest X-ray film on admission (left) and at discharge (right). The left

figure shows pneumonia-like shadow with a cavity over the left lung field. The

right figure shows disappearance of pneumonia-like shadow and a giant bulla

over the left lung field.

平成4年12月20日

1694 梅木 茂宣 他

Fig. 3 Chest CT scanning showing pulmonary

infiltrates with cavity containing air-fluid level in

the left upper lobe.

Fig. 4 A 67Ga scintigram showing abnormal up-

take of 67Go in the left upper lobe and at the right

hilum.

Fig. 5 Microscopic examinations of transbronchial lung biopsy (both figures)

showing stellate masses of granulation tissue in the alveolar spaces and ducts

and the swelling of interstitium accompanied by lymphocyte infiltration and

proliferation of collagen fibers.

感染症学雑誌 第66巻 第12号

広範囲肺炎後の器質化肺炎 とステロイ ド療法 1695

心に多数の小 さな空洞 を含む浸潤性陰影を認め

た.

肺67Gaシ ンチグラム(Fig.4):左 上葉 および

右肺門部に67Gaの 異常集積を認めた.

TBLB病 理組織像(Fig.5):肺 胞壁は肥厚 し,

リンパ球浸潤を認める.肺 胞内および肺胞道には

多 くのマッソン体を認め,器 質化肺炎像を示 して

いる.ま た,間 質には膠原線維の増生を認め,軽

度の線維化が認め られる.

臨床経過(Fig.6):入 院時広範囲肺炎(肺 化膿1

症)と 考えセフォタキシム(CTX,4g/日)と ミノ

マイシソ(MINO,200mg/日)の 投与を行 うも発

熱,胸 部陰影が変わらなかった.そ の後,CRPも

0.9mg/d1と 低下し,TBLBの 結果 より器質化肺

炎 と診断した.プ レドニゾロンを30mg/日 より投

与開始し,1～2週 間で5mgの 割合に漸減した.

胸部X線 上の異常影は急速に改善 し,退 院時に巨

大肺嚢胞を残すのみで,肺 炎像は完全に消失した

(Fig.2右).ま た,CEAは 治療後低下傾 向を示

し,退 院後には正常範囲になった.し かし,抗 核

抗体値は不変のままである.外 来にて,ス テロイ

ド剤を中止 して経過観察 していたが,喘 息発作が

頻1発し,現 在,ス テロイ ド剤依存性の難治性喘息

の状態である.糖 尿病は経 口糖尿病薬で経過良好

である.

考 察

肺炎の発症,病 変の広が りおよびその治癒機転

は可逆的であ り,宿 主の免疫状態,基 礎疾患,有

効な抗生剤投与の問題などと密接に関係する.肺

炎の発症 とその広が りについては,糖 尿病やステ

ロイ ド剤長期連用患者などの全身の免疫機能の低

下 したcompromisedhost3)～5)や 慢性閉塞性肺炎,

高度気管支拡張症,肺 癌および広範囲肺結核後遺

症などのcompromised lungの 患者で発症しやす

Fig. 6 Clinical course of the patient

平成4年12月20日

1696 梅木 茂宣 他

く,そ の病変の広が りも大きくなることが知 られ

ている6)～8).一方,細 菌側の要因によって も,肺 炎

の発症 とその広が りに関与している.肺 炎球菌や

肺炎桿菌では大葉性肺炎を起 こしやすい.ま た,

最近,肺 炎の発症時に好 中球の殺菌酵素 であ る

NADPH酸 化酵素の活性における有意な上昇の

ないことが易被感染性 と関係があるとする報告が

ある3).

今回著者 らは,肺 炎の治癒機転におけるステロ

イ ド剤の有効性を示唆す る症例を経験 した.炎 症

所見が鎮静化 しているにもかかわ らず,胸 部陰影

の長期残存する症例によく遭遇する9).Israelら6)

は,139例 の細菌性肺炎の陰影消失速度について,

87%は4週 間以内(完全治癒型),21%は4～8週

間の間(遷 延型)に 陰影が消失 し,残 る1%は8

週間以上(不 完全治癒型)に なっても陰影が残存

した と報告している.と ころが,Boydlo)は,419例

の肺炎の うち不完全治癒型が12%も 存在 し,そ の

殆 どの症例で線維化像が残存 していた と報告 して

いる.

このような遷延型肺炎は,近 年増加傾向にある

ように思われる.そ の原因 として,(1)有 効な抗生

剤が使用 されたか どうかとい う問題 と9),(2)Auer-

bachら11)が 指摘 したよ うに抗生剤による副作用

としての炎症巣の器質化 とい う問題がある.まず,

有効な抗生剤が使用されないと生体内からいつま

でも除菌されずに感染,炎 症反応が持続 して,周

囲組織 へ炎症が拡大する.著 者は,有 効でない抗

生剤を使用された肺炎において,好 中球NADPH

酸化酵素活性が鎮静化されずに高値で持続 した症

例を経験 している(未 発表).

次に,抗 生剤による炎症巣の器質化作用につい

て,小 林12)は抗生剤 により炎症巣か ら好中球が減

少 ・消失することにその原因を求めている.炎 症

巣に増生するフィブリンを貧食する好中球がない

ために,フ ィブ リンを核 とした器質化が増強する

ことを指摘 している.こ のような肺炎発症時の器

質化に対 して,ス テロイ ド剤の投与が考えられて

いる9)13).ステ ロイ ド剤は炎症性に腫脹した肺胞壁

を急速に改善する作用を持っている.武 田ら13)は,

そのステロイ ド剤投与の基準 として,(1)肺 炎発症

後少なくとも4日 以内,(2)PaO,60mmHg以 下,

(3)広域抗生剤の充分量の投与,お よび,(4)期 待す

べき効果が得 られない場合は少なくとも7日 以上

連用しないなどの項 目を挙げている.本 症例から

考 えてみると,(1)の 項 目は省いてもよいと考えら

れる.有効抗生剤の充分量の投与が行われていて,

炎症所見が鎮静化しているにもかかわらず呼吸困

難が出現 した場合,TBLBに てステロイ ド剤に反

応性の器質化機転が存在す る場合は,積 極的に充

分量のステロイ ド剤投与を考 えるべ きである.こ

の場合,ス テロイ ド剤により悪化が考 えられる器

質的基礎疾患が存在するときは,本 剤の投与は生

体防御能を著 しく低下 させ るために3)4)14)生命予

後に大 きく関与 しない場合避 けられるべ きであ

る.本 症例の場合,比 較的遅れてステロイ ド剤の

投与が行われたが,も う少 し早期 に投与 されるべ

きであったと考えられる.

ステロイ ド剤は,数 多 くの疾患においてその有

用性が報告 されているが,副 作用が多いことも事

実である.そ の連用により最近問題になっている

compromisedhostを つ くり出していることもま

た事実である.比 較的稀なケースとして,喘 息歴

のある患者に対してステロイ ド剤の長期連用は難

治性ステロイ ド依存性喘息を誘発す る可能性があ

る15).本症例において も,20年 前よりの喘息歴があ

り,薬 剤の投与をしなくても発作を起 こさなかっ

たが,ス テロイ ド剤の長期連用後に難治性喘息の

状態に陥っている.

本症例において,肺 炎発症の比較的早期に抗生

剤 とともにステロイ ド剤を充分量投与 していれ

ぽ,そ の長期連用が避 けられたと考えられ,反 省

すべきであると考えられた.

文 献

1) 手塚文明: 気管支肺炎. 呼吸, 9: 179-182, 1990.

2) 梅木茂宣, 矢木 晋, 中浜 力, 副島林造: Boop

症例の臨床的検討. 日胸, 50: 199-207, 1991.

3) Umeki, S.: Studies on host defense activity in

various hosts : human neutrophil NADPH

oxidase activity. Chest, in oress

4) 梅 木 茂 宣, 副 島林 造: 抗 炎 症 剤 の ヒ ト好 中球

NADPH酸 化酵素阻害 と感染発症 との関係 につ

いて. 感染症誌, 64: 1184-1191, 1990.

5) 梅 木茂宣: 呼吸器感染症 におけ る細 菌性接着 機

感染症学雑誌 第66巻 第12号

広範囲肺炎後の器質化肺炎 とステロイ ド療法 1697

構, 特 にcompromised hostに 関連 して. 呼吸 と

循 環, 36: 810-818, 1988.

6) Israel, H. L., Weiss, W., Eisenberg, G. M., Stran-

dness, D. E. Jr. & Flippin, H .F.: Delayed reso-lution of pneumonia. Med. Clin. N. Am., 40:1291-1303, 1956.

7) Umeki, S., Sumi, M., Niki, Y. & Soejima, R.:

Concentration of superoxide dismutase andsuperoxide anion in blood of patients withrespiratory infections and compromised

immune systems. Clin. Chem., 33: 2230-2233,1987.

8) 梅 木 茂 宣: 肺 結 核 後 遺 症. 日医 新 報, 3445: 27

-34, 1990.

9) 梅 木茂 宣, 沖 本 二郎, 角 優, 副 島林 造: 肺 炎

陰 影 の 吸収 を 遅 延 させ る背 景 因子 の 検討. 感 染 症

誌, 66: 1601-1607, 1992.

10) Boyd, D. H. A.: Failure of resolution in pneu-monia. Br. J. Dis. Chest, 29: 69-78, 1975.

11) Auerbach, S. H., Mims, O. M. & Goodpasture, E.W.: Pulmonary fibrosis secondary to pneumo-nia. Am. J. Pathol., 28: 69-81, 1952.

12) 小 林 宏 行: 肺 炎 に お け る今 日の問 題 点. 日医 新報,

3399: 3-8, 1989.

13) 武 田博 明, 杉 浦 宏詩, 小 林 宏行: 高 齢者 の肺 炎.

日胸, 49: 9-14, 1990.

14) Umeki, S. & Soejima, R.: Hydrocortisoneinhibits the respiratory burst oxidase fromhuman neutrophils in whole cell and cell-free

systems. Biochim. Biophys. Acta, 1052: 211-215, 1990.

15) 梅木茂宣, 玉田貞雄, 副島林造: ステロイ ド療法

後喘息が顕在化 ・難治化 した慢性好酸球性肺炎の

1症 例. 日胸, 印刷中

A Case of Organizing Pneumonia Which Had to Be Treated with Steroids in theEarly Phase of the Disease against Delayed Resolution of Severe

Pneumonia Occurring Even after Antibiotic Therapy

Shigenobu UMEKI & Rinzo SOEJIMADivision of Respiratory Diseases, Department of Medicine, Kawasaki Medical School

A 58-year-old male was referred to our division because of antibiotic-resistant pneumonia. A chest

X-ray film revealed severe pneumonia over the left lung field but laboratory data showed no

leukocytosis. Transbronchial lung biopsy findings showed the evidence consistent with organizing

pneumonia. One-month prednisolone therapy produced a disappearance of the pneumonia shadow, buta giant bulla was found at the same site. It was considered that it was necessary to treat this case witha combination of effectve antibiotics and steroids in the early phase of the disease.

平成4年12月20日