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8182019 Cdecu1011515 Manual CD Tema 01
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ACTUALIZ ACIOacuteN DE CARDIOLOGIacuteA
Manual CTO
TEMA 1FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
8182019 Cdecu1011515 Manual CD Tema 01
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No estaacute permitida la reproduccioacuten total o parcial de este libro su tratamiento informaacutetico la transmisioacutende ninguacuten otro formato o por cualquier medio ya sea electroacutenico mecaacutenico por fotocopia por registroy otros medios sin el permiso previo de los titulares del copyright
copy CTO EDITORIAL SL 2015
Disentildeo y maquetacioacuten CTO Editorial
C Francisco Silvela 106 28002 MadridTfno (0034) 91 782 43 30 - Fax (0034) 91 782 43 43E-mail ctoeditorialctomedicinacomPaacutegina Web wwwgrupoctoes
ISBN Actualizacioacuten de Cardiologiacutea 978-84-16403-53-0
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante A medida que la investigacioacuten y la experiencia
cliacutenica ampliacutean nuestros conocimientos son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza
en un esfuerzo por proporcionar informacioacuten completa y general de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacioacuten Sin embargo debido a la posibilidad de que existan errores humanoso se produzcan cambios en las ciencias meacutedicas ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacioacuten o la publicacioacuten de esta obra garantizan que la informacioacuten contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacioacuten Por ello se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacioacuten con otras fuentes Por ejemplo y en particular se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompantildea a cada medicamento que deseen administrar para asegurarse de que la informacioacuten
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracioacuten Esta recomendacioacuten resulta de particular importancia
en relacioacuten con faacutermacos nuevos o de uso poco frecuente Los lectores tambieacuten deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales
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ACTUALIZ ACIOacuteN DE CARDIOLOGIacuteA
Manual CTO
Autores
Rafael Salguero BodesMariacutea Rodriacuteguez
Javier Garciacutea
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01 Fisiologiacutea del sistema cardiovascular I
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco 1
12 Excitabilidad cardiacuteaca 2
13 Bases celulares de la contraccioacuten cardiacuteaca 3
14 Mecanismos de la contraccioacuten cardiacuteaca 4
15 Ciclo cardiacuteaco 5
16 Presioacuten arterial 6
17 Adaptabilidad al ejercicio 7
18 Oacutexido niacutetrico 8
19 Isquemia cardiacuteaca 9
110 Shock 9
111 Siacutencope 10
IacuteNDICE
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T EMA
A C T U A L I Z A C I Oacute N D
E
C A R D I O L O G Iacute A
FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco
Estaacute formado por ceacutelulas cardiacuteacas especializadas en la
geacutenesis y conduccioacuten del impulso eleacutectrico cardiacuteaco
bull Noacutedulo sinoauricular (Keith-Flack) situado en el
surco terminal en el techo de la auriacutecula derecha
junto a la desembocadura de la vena cava superior
bull Noacutedulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara)
estaacute situado en la porcioacuten inferior del surco interau-
ricular proacuteximo al septo membranoso interventri-
cular en el veacutertice superior del triaacutengulo de Koch
(espacio entre el seno coronario la valva septal tri-
cuspiacutedea y el tendoacuten de Todaro)
bull Haz de His atraviesa el triacutegono 1047297broso derecho y la
pars membranosa del septo para dividirse despueacutes
en dos ramas (izquierda y derecha) La rama dere-
cha discurre por la trabeacutecula septomarginal
bull La 1047297na red ventricular 1047297nal es subendocaacuterdica de-
nominaacutendose Red de Purkinje (Figura 1)
Las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen la capa-
cidad de despolarizarse espontaacuteneamente (automatis-
mo normal) y generar un frente de despolarizacioacuten que
se transmite a las ceacutelulas adyacentes La frecuencia de
despolarizacioacuten del nodo sinusal es la mayor (60-100
latidos por minuto [lpm] en reposo) la del nodo AV-
His es menor (40-60) y la del sistema de Purkinje auacuten
maacutes baja (20-30) Por eso el ldquomarcapasos 1047297sioloacutegicordquodel corazoacuten es el nodo sinusal pues su mayor frecuencia
de despolarizacioacuten intriacutenseca hace que sea el ritmo do-
minante que marca el momento de la despolarizacioacuten
del resto del corazoacuten No obstante ante bradicardias o
bloqueos AV aparecen ritmos de escape (marcapasos
subsidiarios) de las otras estructuras maacutes ldquobajasrdquo que en
cierto modo ldquoprotegenrdquo de la asistolia
El impulso eleacutectrico que nace en el nodo sinusal se transmite por la auriacutecula derecha desde unas ceacutelulas a las adyacentes existiendo
unas viacuteas preferenciales de conexioacuten a la auriacutecula izquierda entre las que destaca el Haz de Bachmann (que comunica las auriacuteculas
por el ldquotechordquo de ambas) y el seno coronario El impulso despolarizante para pasar a los ventriacuteculos debe atravesar el anillo 1047297broso
auriculoventricular (que es un ldquoaislanterdquo eleacutectrico) y soacutelo puede hacerlo por la ldquopuertardquo del nodo AV-His (donde sufre un retraso 1047297sio-
Figura 1 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaca
RECUERDA
El impulso eleacutectrico uacutenicamente puede pasar de a uriacuteculas a ventriacute-culos a traveacutes del nodo AV salvo en pacientes con viacuteas accesorias(Wolff-Parkinson-White)
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
2
sitivo esta es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten
Durante la fase 1 tiene lugar una salida breve inicial de potasio (corriente
Ito) Le sigue la fase 2 (meseta o plateau) en la que acontece una entra-
da lenta de calcio que se intercambia por el Na + que entroacute en la fase 0
manteniendo el potencial de membrana ligeramente positivo durante un
tiempo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute caracterizada principalmente por la
salida de K + por varias corrientes ioacutenicas a traveacutes de diversos canales (IK r
IK s) por lo que progresivamente el potencial de membrana vuelve a ha-
cerse negativo hasta los valores en reposo de unos -90 mV En la fase 4 la
ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la membrana gracias
a la bomba Na+K + ATP-dependiente y queda preparada para una nueva
despolarizacioacuten (Figura 2)
Las ceacutelulas marcapasos de los nodos sinusal y AV poseen unos mecanis-
mos ioacutenicos algo diferentes al resto En estado de reposo su potencial
de membrana es menos negativo (-55 mV) por lo que los canales de
sodio estaacuten inactivados Debido a esto el potencial de accioacuten soacutelo pue-
de producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio de
ahiacute que la despolarizacioacuten y la repolarizacioacuten sean maacutes lentas que en el
resto de ceacutelulas Ademaacutes en las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten a ex-
cepcioacuten quizaacute del nodo AV compacto durante la fase 4 se produce una
entrada lenta de cationes (principalmente Na+ Ca2+ y K +) que produce
una positivizacioacuten progresiva espontaacutenea del potencial de membrana(fase 4 o despolarizacioacuten lenta) de tal manera que al alcanzar el potenci al
umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60 mV en la red de Purkinje)
se genera un nuevo potencial de accioacuten lo que justi1047297ca el automatis-
mo La corriente If (corriente de entrada lenta de cationes) es uno de los
principales determinantes de la despolarizacioacuten diastoacutelica en las ceacutelulas
del nodo sinusal
La pendiente de esta fase 4 determinaraacute el tiempo que tarda en alcan-
zarse de nuevo espontaacuteneamente el potencial umbral de forma que es
maacutes ldquoempinadardquo cuanto maacutes ldquoaltordquo se esteacute en el sistema de conduccioacuten y
por eso es el nodo sinusal (el punto ldquomaacutes altordquo) el marcapasos 1047297sioloacutegico
del corazoacuten La fase 4 estaacute muy in1047298uenciada por el sistema nervioso au-
toacutenomo fundamentalmente en ambos nodos de forma que el simpaacutetico
aumenta y el parasimpaacutetico disminuye la pendiente de la fase 4 y por tan-
loacutegico en la velocidad de conduccioacuten para permitir un apropiado llenado
ventricular) viajando luego por el sistema His-Purkinje a gran velocidad
hacia los ventriacuteculos
12 Excitabilidad cardiacuteaca
Los canales ioacutenicos son proteiacutenas transmembranosas que presentan un
poro a traveacutes del cual permiten el paso generalmente a un ioacuten determina-
do En situacioacuten de reposo estaacuten cerrados Su activacioacuten (apertura) viene
determinada por un cambio en su conformacioacuten proteica en respuesta
a estiacutemulos especiacute1047297cos (cambios en el voltaje transmembrana canales
voltaje-dependientes ciertos ligandos como adenosina acetilcolina etc)
Tras permanecer abiertos un tiempo sufren un nuevo cambio de confor-
macioacuten que los inactiva (cierra el poro) pero auacuten tardaraacuten un tiempo en
recuperar su conformacioacuten original de reposo de tal manera que hasta
que lo hagan el canal no puede volver a activarse (abrirse) y por tanto no
se puede despolarizar la ceacutelula de nuevo (periodo refractario absoluto) Los
faacutermacos antiarriacutetmicos interaccionan con estos canales
El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es electronegativo y el exteriorpositivo de tal forma que se establece un potencial de membrana de unos
-80 a -100 mV es decir que las ceacutelulas estaacuten ldquopolarizadasrdquo Este potencial de
membrana se mantiene entre otros factores gracias a una gran ldquoimpermea-
bilidadrdquo de la membrana al paso del Na+ a su traveacutes en situacioacuten de reposo
y a la bomba Na+K
+ ATP-dependiente que saca de la ceacutelula tres iones Na
+ e
introduce dos iones K + de tal forma que el Na
+ estaacute muy concentrado fuera
de las ceacutelulas y poco en su interior (al contrario que el K +)
Para que el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares
reciban un estiacutemulo eleacutectrico Este se genera en ceacutelulas especializadas (ceacute-
lulas marcapasos) del sistema de conduccioacuten que originan el impulso por
sufrir despolarizaciones espontaacuteneas (automatismo) Diversas corrientes
ioacutenicas se han implicado en la despolarizacioacuten diastoacutelica espontaacutenea de
esas ceacutelulas (fase 4 del potencial de accioacuten) que las llevan al alcanzar el
ldquopotencial umbralrdquo de membrana
(de unos -60 mV para la mayoriacutea de
ceacutelulas cardiacuteacas) a desencadenar
un nuevo potencial de accioacuten El
estiacutemulo eleacutectrico tambieacuten puede
iniciarse arti1047297cialmente mediante
la estimulacioacuten con un marcapa-
sos
Bien espontaacuteneamente en las ceacute-
lulas marcapasos o bien al recibir
el impulso eleacutectrico desde ceacutelulas
adyacentes el potencial de mem-brana se hace menos negativo
Si el potencial de membrana de la
ceacutelula no alcanza el valor umbral
no se inicia el potencial de accioacuten
ley del ldquotodo o nadardquo Pero si lo al-
canza se abren los canales raacutepidos
de Na+ y permiten la entrada veloz
de grandes cantidades de Na+ por
difusioacuten facilitada de forma que el
potencial de membrana se acerca
a cero (pierde la polaridad negati-
va) e incluso se hace un poco po-Figura 2 Potenciales de accioacuten de las ceacutelulas cardiacuteacas
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
3
to la frecuencia de despolarizacioacuten automaacutetica asiacute como la velocidad de
conduccioacuten del impulso a traveacutes del nodo AV
RECUERDA
Las ceacutelulas de trabajo presentan un potencial de accioacuten (despola-
rizacioacuten) dependiente de sodio y las ceacutelulas de los nodos depen-
diente de calcio (por eso los calcioantagonistas ldquofrenanrdquo ambos
nodos)
El nodo AV es una estructura histoloacutegica compleja compuesta de tres par-
tes transicional (entre la auriacutecula y el nodo compacto) compacta (cuya
principal funcioacuten es retrasar o frenar la conduccioacuten del impulso) y el nodo-
His (con capacidad automaacutetica muy dependiente de canales de calcio)
La sentildeal eleacutectrica de despolarizacioacuten se transmite de una ceacutelula a las ad-
yacentes por la presencia de uniones gap de forma que la velocidad de
conduccioacuten del impulso es mucho maacutes raacutepida en sentido longitudinal que
transversal por existir maacutes uniones gap en dicho sentido Las ceacutelulas del
sistema His-Purkinje estaacuten especializadas en transmitir el impulso a gran
velocidad
RECUERDA
Todas las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen automatismomayor cuanto maacutes ldquoarribardquo Por eso en los bloqueos aparecen rit-mos de escape mas lentos cuanto maacutes distal es su origen
13 Bases celularesde la contraccioacuten cardiacuteaca
El miocardio estaacute formado por ceacutelulas musculares estriadas que con-
tienen muchas 1047297brillas paralelas Cada 1047297brilla estaacute formada por es-
tructuras que se repiten en serie las sarcoacutemeras que son la unidad de
contraccioacuten muscular rodeadas de mitocondrias para proporcionar
energiacutea (ATP)
Las sarcoacutemeras contienen 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos Los 1047297nos
estaacuten formados sobre todo por una doble heacutelice con dos moleacuteculas de
actina (proteiacutena sin actividad enzimaacutetica) Otras proteiacutenas de los 1047297lamen-
tos 1047297nos son la tropomiosina y la troponina Los 1047297lamentos gruesos estaacuten
formados principalmente por miosina proteiacutena de gran peso molecular
que consta de una parte alargada y otra parte globular con actividad
ATPasa que interacciona con la actina En el muacutesculo relajado la tropo-
miosina impide la interaccioacuten entre la actina y la miosina Los 1047297lamentos 1047297-
nos y gruesos estaacuten dispuestos de modo que en un corte transversal cada
1047297lamento grueso estaacute rodeado por seis 1047297lamentos 1047297nos La -actinina
integrante de las liacuteneas Z o puntos de anclaje de los 1047297lamentos 1047297nos o
la titina que une la miosina a las liacuteneas Z con propiedades elaacutesticas sonotras proteiacutenas integrantes de las sarcoacutemeras
En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I) En las
bandas A hay 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos en las bandas I soacutelo
hay 1047297lamentos 1047297nos En el centro de cada banda I hay una liacutenea oscura (liacute-
nea Z) punto de unioacuten entre los 1047297lamentos 1047297nos de una sarcoacutemera con los
de la sarcoacutemera adyacente Cada sarcoacutemera estaacute delimitada por dos liacuteneas
Z En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en la que no existen
1047297lamentos 1047297nos y en su centro se encuentra la liacutenea M en la que se anclan
los 1047297lamentos gruesos (Figura 3)
Durante la contraccioacuten la longitud de los 1047297lamentos no variacutea sino que se
producen interacciones entre los 1047297lamentos de miosina y los de actina de
tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de la banda A Por
tanto durante la contraccioacuten la banda A no variacutea de longitud mientras
que la banda I se acorta y las liacuteneas Z se aproximan entre siacute acortaacutendose
por tanto las sarcoacutemeras
Figura 3 Unidad de contraccioacuten cardiacuteaca
La membrana de la ceacutelula muscular estriada o sarcolema tiene unas in-
vaginaciones hacia el citosol denominadas tuacutebulos transversales o tuacute-
bulos T inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminales
del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (que rodea las mio1047297brillas a modo de red)
Al conjunto de un tuacutebulo T con las dos cisternas terminales adyacentes
que estaacute rodeando las bandas Z de la mio1047297brilla se le denomina triacuteada
En el muacutesculo cardiacuteaco a diferencia del esqueleacutetico es frecuente que
los tuacutebulos T esteacuten acoplados soacutelo a una cisterna terminal Asiacute cuando
tiene lugar una despolarizacioacuten de la membrana ese frente de despo-
larizacioacuten penetra por los tuacutebulos T y ciertas proteiacutenas ldquosensorasrdquo de la
membrana plasmaacutetica (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje
canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada de
pequentildeas cantidades de calcio al citoplasma lo que induce la apertura
de otro especiacute1047297co de liberacioacuten del calcio situado en la membrana de
la cisterna terminal adyacente del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (receptor de
ryanodina) permitiendo el paso masivo de calcio desde el retiacuteculo sar-
coplasmaacutetico a las mio1047297brillas inmersas en el citoplasma celular (en la
fase 2 del potencial de accioacuten) El estiacutemulo del receptor 1 adreneacutergico
cardiacuteaco acoplado a proteiacutena G activa la adenilatociclasa incrementaacuten-dose el AMPc que activa la proteiacutena-cinasa A que fosforila el receptor
de ryanodina facilitando su apertura y asiacute la liberacioacuten de calcio al ci-
toplasma
El calcio es un mensajero fundamental en la contraccioacuten y relajacioacuten car-
diacuteacas una vez en el citoplasma se une a la troponina C e induce a un
cambio en su conformacioacuten de tal forma que la tropomiosina deja de im-
pedir la interaccioacuten entre la actina y la miosina se desplaza la actina hacia
el centro de la banda A y asiacute la sarcoacutemera y el muacutesculo se acortan (se
contraen) En cada contraccioacuten la actina y la miosina interaccionan y se di-
socian muchas veces Durante la relajacioacuten muscular cardiacuteaca el calcio se
vuelve a almacenar desde el citoplasma en el retiacuteculo sarcoplasmaacutetico por
la ATPasa de Ca2+ (SERCA) y una pequentildea proporcioacuten sale al exterior por
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-
mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como
la calsecuestrina
La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para
posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-
lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando
la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el
retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo
que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-
nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina
RECUERDA
Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular
Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-
ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-
tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-
ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En
el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes
largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado
Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-
ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios
tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-
lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-
te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de
ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos
intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes
Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente
en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-
las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el
acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas
14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca
La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en
relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-
te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no
conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla
Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma
estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la
longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de
eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la
1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la
contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas
longitud-tensioacuten
Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-
do (VI) depende de
1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten
2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)
3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la
contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-
versa con la poscarga (Figura 4)
Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca
1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute
directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al
corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con
el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la
bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono
venoso (ejercicio muscular etc)
RECUERDA
Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo
diastoacutelico)
La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-
20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la
peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular
miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-
sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)
2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo
de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-
sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-
terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras
las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando
se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos
inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-
dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis
etc)
3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-
rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-
mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-
dad e inversamente al grosor de la pared
RECUERDA
Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
5
La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
6
llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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copy CTO EDITORIAL SL 2015
Disentildeo y maquetacioacuten CTO Editorial
C Francisco Silvela 106 28002 MadridTfno (0034) 91 782 43 30 - Fax (0034) 91 782 43 43E-mail ctoeditorialctomedicinacomPaacutegina Web wwwgrupoctoes
ISBN Actualizacioacuten de Cardiologiacutea 978-84-16403-53-0
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante A medida que la investigacioacuten y la experiencia
cliacutenica ampliacutean nuestros conocimientos son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza
en un esfuerzo por proporcionar informacioacuten completa y general de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacioacuten Sin embargo debido a la posibilidad de que existan errores humanoso se produzcan cambios en las ciencias meacutedicas ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacioacuten o la publicacioacuten de esta obra garantizan que la informacioacuten contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacioacuten Por ello se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacioacuten con otras fuentes Por ejemplo y en particular se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompantildea a cada medicamento que deseen administrar para asegurarse de que la informacioacuten
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracioacuten Esta recomendacioacuten resulta de particular importancia
en relacioacuten con faacutermacos nuevos o de uso poco frecuente Los lectores tambieacuten deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales
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ACTUALIZ ACIOacuteN DE CARDIOLOGIacuteA
Manual CTO
Autores
Rafael Salguero BodesMariacutea Rodriacuteguez
Javier Garciacutea
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01 Fisiologiacutea del sistema cardiovascular I
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco 1
12 Excitabilidad cardiacuteaca 2
13 Bases celulares de la contraccioacuten cardiacuteaca 3
14 Mecanismos de la contraccioacuten cardiacuteaca 4
15 Ciclo cardiacuteaco 5
16 Presioacuten arterial 6
17 Adaptabilidad al ejercicio 7
18 Oacutexido niacutetrico 8
19 Isquemia cardiacuteaca 9
110 Shock 9
111 Siacutencope 10
IacuteNDICE
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T EMA
A C T U A L I Z A C I Oacute N D
E
C A R D I O L O G Iacute A
FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco
Estaacute formado por ceacutelulas cardiacuteacas especializadas en la
geacutenesis y conduccioacuten del impulso eleacutectrico cardiacuteaco
bull Noacutedulo sinoauricular (Keith-Flack) situado en el
surco terminal en el techo de la auriacutecula derecha
junto a la desembocadura de la vena cava superior
bull Noacutedulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara)
estaacute situado en la porcioacuten inferior del surco interau-
ricular proacuteximo al septo membranoso interventri-
cular en el veacutertice superior del triaacutengulo de Koch
(espacio entre el seno coronario la valva septal tri-
cuspiacutedea y el tendoacuten de Todaro)
bull Haz de His atraviesa el triacutegono 1047297broso derecho y la
pars membranosa del septo para dividirse despueacutes
en dos ramas (izquierda y derecha) La rama dere-
cha discurre por la trabeacutecula septomarginal
bull La 1047297na red ventricular 1047297nal es subendocaacuterdica de-
nominaacutendose Red de Purkinje (Figura 1)
Las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen la capa-
cidad de despolarizarse espontaacuteneamente (automatis-
mo normal) y generar un frente de despolarizacioacuten que
se transmite a las ceacutelulas adyacentes La frecuencia de
despolarizacioacuten del nodo sinusal es la mayor (60-100
latidos por minuto [lpm] en reposo) la del nodo AV-
His es menor (40-60) y la del sistema de Purkinje auacuten
maacutes baja (20-30) Por eso el ldquomarcapasos 1047297sioloacutegicordquodel corazoacuten es el nodo sinusal pues su mayor frecuencia
de despolarizacioacuten intriacutenseca hace que sea el ritmo do-
minante que marca el momento de la despolarizacioacuten
del resto del corazoacuten No obstante ante bradicardias o
bloqueos AV aparecen ritmos de escape (marcapasos
subsidiarios) de las otras estructuras maacutes ldquobajasrdquo que en
cierto modo ldquoprotegenrdquo de la asistolia
El impulso eleacutectrico que nace en el nodo sinusal se transmite por la auriacutecula derecha desde unas ceacutelulas a las adyacentes existiendo
unas viacuteas preferenciales de conexioacuten a la auriacutecula izquierda entre las que destaca el Haz de Bachmann (que comunica las auriacuteculas
por el ldquotechordquo de ambas) y el seno coronario El impulso despolarizante para pasar a los ventriacuteculos debe atravesar el anillo 1047297broso
auriculoventricular (que es un ldquoaislanterdquo eleacutectrico) y soacutelo puede hacerlo por la ldquopuertardquo del nodo AV-His (donde sufre un retraso 1047297sio-
Figura 1 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaca
RECUERDA
El impulso eleacutectrico uacutenicamente puede pasar de a uriacuteculas a ventriacute-culos a traveacutes del nodo AV salvo en pacientes con viacuteas accesorias(Wolff-Parkinson-White)
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
2
sitivo esta es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten
Durante la fase 1 tiene lugar una salida breve inicial de potasio (corriente
Ito) Le sigue la fase 2 (meseta o plateau) en la que acontece una entra-
da lenta de calcio que se intercambia por el Na + que entroacute en la fase 0
manteniendo el potencial de membrana ligeramente positivo durante un
tiempo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute caracterizada principalmente por la
salida de K + por varias corrientes ioacutenicas a traveacutes de diversos canales (IK r
IK s) por lo que progresivamente el potencial de membrana vuelve a ha-
cerse negativo hasta los valores en reposo de unos -90 mV En la fase 4 la
ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la membrana gracias
a la bomba Na+K + ATP-dependiente y queda preparada para una nueva
despolarizacioacuten (Figura 2)
Las ceacutelulas marcapasos de los nodos sinusal y AV poseen unos mecanis-
mos ioacutenicos algo diferentes al resto En estado de reposo su potencial
de membrana es menos negativo (-55 mV) por lo que los canales de
sodio estaacuten inactivados Debido a esto el potencial de accioacuten soacutelo pue-
de producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio de
ahiacute que la despolarizacioacuten y la repolarizacioacuten sean maacutes lentas que en el
resto de ceacutelulas Ademaacutes en las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten a ex-
cepcioacuten quizaacute del nodo AV compacto durante la fase 4 se produce una
entrada lenta de cationes (principalmente Na+ Ca2+ y K +) que produce
una positivizacioacuten progresiva espontaacutenea del potencial de membrana(fase 4 o despolarizacioacuten lenta) de tal manera que al alcanzar el potenci al
umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60 mV en la red de Purkinje)
se genera un nuevo potencial de accioacuten lo que justi1047297ca el automatis-
mo La corriente If (corriente de entrada lenta de cationes) es uno de los
principales determinantes de la despolarizacioacuten diastoacutelica en las ceacutelulas
del nodo sinusal
La pendiente de esta fase 4 determinaraacute el tiempo que tarda en alcan-
zarse de nuevo espontaacuteneamente el potencial umbral de forma que es
maacutes ldquoempinadardquo cuanto maacutes ldquoaltordquo se esteacute en el sistema de conduccioacuten y
por eso es el nodo sinusal (el punto ldquomaacutes altordquo) el marcapasos 1047297sioloacutegico
del corazoacuten La fase 4 estaacute muy in1047298uenciada por el sistema nervioso au-
toacutenomo fundamentalmente en ambos nodos de forma que el simpaacutetico
aumenta y el parasimpaacutetico disminuye la pendiente de la fase 4 y por tan-
loacutegico en la velocidad de conduccioacuten para permitir un apropiado llenado
ventricular) viajando luego por el sistema His-Purkinje a gran velocidad
hacia los ventriacuteculos
12 Excitabilidad cardiacuteaca
Los canales ioacutenicos son proteiacutenas transmembranosas que presentan un
poro a traveacutes del cual permiten el paso generalmente a un ioacuten determina-
do En situacioacuten de reposo estaacuten cerrados Su activacioacuten (apertura) viene
determinada por un cambio en su conformacioacuten proteica en respuesta
a estiacutemulos especiacute1047297cos (cambios en el voltaje transmembrana canales
voltaje-dependientes ciertos ligandos como adenosina acetilcolina etc)
Tras permanecer abiertos un tiempo sufren un nuevo cambio de confor-
macioacuten que los inactiva (cierra el poro) pero auacuten tardaraacuten un tiempo en
recuperar su conformacioacuten original de reposo de tal manera que hasta
que lo hagan el canal no puede volver a activarse (abrirse) y por tanto no
se puede despolarizar la ceacutelula de nuevo (periodo refractario absoluto) Los
faacutermacos antiarriacutetmicos interaccionan con estos canales
El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es electronegativo y el exteriorpositivo de tal forma que se establece un potencial de membrana de unos
-80 a -100 mV es decir que las ceacutelulas estaacuten ldquopolarizadasrdquo Este potencial de
membrana se mantiene entre otros factores gracias a una gran ldquoimpermea-
bilidadrdquo de la membrana al paso del Na+ a su traveacutes en situacioacuten de reposo
y a la bomba Na+K
+ ATP-dependiente que saca de la ceacutelula tres iones Na
+ e
introduce dos iones K + de tal forma que el Na
+ estaacute muy concentrado fuera
de las ceacutelulas y poco en su interior (al contrario que el K +)
Para que el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares
reciban un estiacutemulo eleacutectrico Este se genera en ceacutelulas especializadas (ceacute-
lulas marcapasos) del sistema de conduccioacuten que originan el impulso por
sufrir despolarizaciones espontaacuteneas (automatismo) Diversas corrientes
ioacutenicas se han implicado en la despolarizacioacuten diastoacutelica espontaacutenea de
esas ceacutelulas (fase 4 del potencial de accioacuten) que las llevan al alcanzar el
ldquopotencial umbralrdquo de membrana
(de unos -60 mV para la mayoriacutea de
ceacutelulas cardiacuteacas) a desencadenar
un nuevo potencial de accioacuten El
estiacutemulo eleacutectrico tambieacuten puede
iniciarse arti1047297cialmente mediante
la estimulacioacuten con un marcapa-
sos
Bien espontaacuteneamente en las ceacute-
lulas marcapasos o bien al recibir
el impulso eleacutectrico desde ceacutelulas
adyacentes el potencial de mem-brana se hace menos negativo
Si el potencial de membrana de la
ceacutelula no alcanza el valor umbral
no se inicia el potencial de accioacuten
ley del ldquotodo o nadardquo Pero si lo al-
canza se abren los canales raacutepidos
de Na+ y permiten la entrada veloz
de grandes cantidades de Na+ por
difusioacuten facilitada de forma que el
potencial de membrana se acerca
a cero (pierde la polaridad negati-
va) e incluso se hace un poco po-Figura 2 Potenciales de accioacuten de las ceacutelulas cardiacuteacas
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
3
to la frecuencia de despolarizacioacuten automaacutetica asiacute como la velocidad de
conduccioacuten del impulso a traveacutes del nodo AV
RECUERDA
Las ceacutelulas de trabajo presentan un potencial de accioacuten (despola-
rizacioacuten) dependiente de sodio y las ceacutelulas de los nodos depen-
diente de calcio (por eso los calcioantagonistas ldquofrenanrdquo ambos
nodos)
El nodo AV es una estructura histoloacutegica compleja compuesta de tres par-
tes transicional (entre la auriacutecula y el nodo compacto) compacta (cuya
principal funcioacuten es retrasar o frenar la conduccioacuten del impulso) y el nodo-
His (con capacidad automaacutetica muy dependiente de canales de calcio)
La sentildeal eleacutectrica de despolarizacioacuten se transmite de una ceacutelula a las ad-
yacentes por la presencia de uniones gap de forma que la velocidad de
conduccioacuten del impulso es mucho maacutes raacutepida en sentido longitudinal que
transversal por existir maacutes uniones gap en dicho sentido Las ceacutelulas del
sistema His-Purkinje estaacuten especializadas en transmitir el impulso a gran
velocidad
RECUERDA
Todas las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen automatismomayor cuanto maacutes ldquoarribardquo Por eso en los bloqueos aparecen rit-mos de escape mas lentos cuanto maacutes distal es su origen
13 Bases celularesde la contraccioacuten cardiacuteaca
El miocardio estaacute formado por ceacutelulas musculares estriadas que con-
tienen muchas 1047297brillas paralelas Cada 1047297brilla estaacute formada por es-
tructuras que se repiten en serie las sarcoacutemeras que son la unidad de
contraccioacuten muscular rodeadas de mitocondrias para proporcionar
energiacutea (ATP)
Las sarcoacutemeras contienen 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos Los 1047297nos
estaacuten formados sobre todo por una doble heacutelice con dos moleacuteculas de
actina (proteiacutena sin actividad enzimaacutetica) Otras proteiacutenas de los 1047297lamen-
tos 1047297nos son la tropomiosina y la troponina Los 1047297lamentos gruesos estaacuten
formados principalmente por miosina proteiacutena de gran peso molecular
que consta de una parte alargada y otra parte globular con actividad
ATPasa que interacciona con la actina En el muacutesculo relajado la tropo-
miosina impide la interaccioacuten entre la actina y la miosina Los 1047297lamentos 1047297-
nos y gruesos estaacuten dispuestos de modo que en un corte transversal cada
1047297lamento grueso estaacute rodeado por seis 1047297lamentos 1047297nos La -actinina
integrante de las liacuteneas Z o puntos de anclaje de los 1047297lamentos 1047297nos o
la titina que une la miosina a las liacuteneas Z con propiedades elaacutesticas sonotras proteiacutenas integrantes de las sarcoacutemeras
En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I) En las
bandas A hay 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos en las bandas I soacutelo
hay 1047297lamentos 1047297nos En el centro de cada banda I hay una liacutenea oscura (liacute-
nea Z) punto de unioacuten entre los 1047297lamentos 1047297nos de una sarcoacutemera con los
de la sarcoacutemera adyacente Cada sarcoacutemera estaacute delimitada por dos liacuteneas
Z En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en la que no existen
1047297lamentos 1047297nos y en su centro se encuentra la liacutenea M en la que se anclan
los 1047297lamentos gruesos (Figura 3)
Durante la contraccioacuten la longitud de los 1047297lamentos no variacutea sino que se
producen interacciones entre los 1047297lamentos de miosina y los de actina de
tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de la banda A Por
tanto durante la contraccioacuten la banda A no variacutea de longitud mientras
que la banda I se acorta y las liacuteneas Z se aproximan entre siacute acortaacutendose
por tanto las sarcoacutemeras
Figura 3 Unidad de contraccioacuten cardiacuteaca
La membrana de la ceacutelula muscular estriada o sarcolema tiene unas in-
vaginaciones hacia el citosol denominadas tuacutebulos transversales o tuacute-
bulos T inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminales
del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (que rodea las mio1047297brillas a modo de red)
Al conjunto de un tuacutebulo T con las dos cisternas terminales adyacentes
que estaacute rodeando las bandas Z de la mio1047297brilla se le denomina triacuteada
En el muacutesculo cardiacuteaco a diferencia del esqueleacutetico es frecuente que
los tuacutebulos T esteacuten acoplados soacutelo a una cisterna terminal Asiacute cuando
tiene lugar una despolarizacioacuten de la membrana ese frente de despo-
larizacioacuten penetra por los tuacutebulos T y ciertas proteiacutenas ldquosensorasrdquo de la
membrana plasmaacutetica (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje
canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada de
pequentildeas cantidades de calcio al citoplasma lo que induce la apertura
de otro especiacute1047297co de liberacioacuten del calcio situado en la membrana de
la cisterna terminal adyacente del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (receptor de
ryanodina) permitiendo el paso masivo de calcio desde el retiacuteculo sar-
coplasmaacutetico a las mio1047297brillas inmersas en el citoplasma celular (en la
fase 2 del potencial de accioacuten) El estiacutemulo del receptor 1 adreneacutergico
cardiacuteaco acoplado a proteiacutena G activa la adenilatociclasa incrementaacuten-dose el AMPc que activa la proteiacutena-cinasa A que fosforila el receptor
de ryanodina facilitando su apertura y asiacute la liberacioacuten de calcio al ci-
toplasma
El calcio es un mensajero fundamental en la contraccioacuten y relajacioacuten car-
diacuteacas una vez en el citoplasma se une a la troponina C e induce a un
cambio en su conformacioacuten de tal forma que la tropomiosina deja de im-
pedir la interaccioacuten entre la actina y la miosina se desplaza la actina hacia
el centro de la banda A y asiacute la sarcoacutemera y el muacutesculo se acortan (se
contraen) En cada contraccioacuten la actina y la miosina interaccionan y se di-
socian muchas veces Durante la relajacioacuten muscular cardiacuteaca el calcio se
vuelve a almacenar desde el citoplasma en el retiacuteculo sarcoplasmaacutetico por
la ATPasa de Ca2+ (SERCA) y una pequentildea proporcioacuten sale al exterior por
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-
mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como
la calsecuestrina
La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para
posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-
lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando
la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el
retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo
que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-
nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina
RECUERDA
Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular
Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-
ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-
tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-
ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En
el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes
largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado
Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-
ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios
tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-
lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-
te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de
ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos
intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes
Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente
en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-
las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el
acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas
14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca
La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en
relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-
te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no
conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla
Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma
estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la
longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de
eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la
1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la
contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas
longitud-tensioacuten
Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-
do (VI) depende de
1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten
2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)
3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la
contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-
versa con la poscarga (Figura 4)
Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca
1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute
directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al
corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con
el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la
bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono
venoso (ejercicio muscular etc)
RECUERDA
Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo
diastoacutelico)
La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-
20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la
peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular
miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-
sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)
2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo
de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-
sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-
terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras
las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando
se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos
inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-
dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis
etc)
3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-
rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-
mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-
dad e inversamente al grosor de la pared
RECUERDA
Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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ACTUALIZ ACIOacuteN DE CARDIOLOGIacuteA
Manual CTO
Autores
Rafael Salguero BodesMariacutea Rodriacuteguez
Javier Garciacutea
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01 Fisiologiacutea del sistema cardiovascular I
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco 1
12 Excitabilidad cardiacuteaca 2
13 Bases celulares de la contraccioacuten cardiacuteaca 3
14 Mecanismos de la contraccioacuten cardiacuteaca 4
15 Ciclo cardiacuteaco 5
16 Presioacuten arterial 6
17 Adaptabilidad al ejercicio 7
18 Oacutexido niacutetrico 8
19 Isquemia cardiacuteaca 9
110 Shock 9
111 Siacutencope 10
IacuteNDICE
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T EMA
A C T U A L I Z A C I Oacute N D
E
C A R D I O L O G Iacute A
FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco
Estaacute formado por ceacutelulas cardiacuteacas especializadas en la
geacutenesis y conduccioacuten del impulso eleacutectrico cardiacuteaco
bull Noacutedulo sinoauricular (Keith-Flack) situado en el
surco terminal en el techo de la auriacutecula derecha
junto a la desembocadura de la vena cava superior
bull Noacutedulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara)
estaacute situado en la porcioacuten inferior del surco interau-
ricular proacuteximo al septo membranoso interventri-
cular en el veacutertice superior del triaacutengulo de Koch
(espacio entre el seno coronario la valva septal tri-
cuspiacutedea y el tendoacuten de Todaro)
bull Haz de His atraviesa el triacutegono 1047297broso derecho y la
pars membranosa del septo para dividirse despueacutes
en dos ramas (izquierda y derecha) La rama dere-
cha discurre por la trabeacutecula septomarginal
bull La 1047297na red ventricular 1047297nal es subendocaacuterdica de-
nominaacutendose Red de Purkinje (Figura 1)
Las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen la capa-
cidad de despolarizarse espontaacuteneamente (automatis-
mo normal) y generar un frente de despolarizacioacuten que
se transmite a las ceacutelulas adyacentes La frecuencia de
despolarizacioacuten del nodo sinusal es la mayor (60-100
latidos por minuto [lpm] en reposo) la del nodo AV-
His es menor (40-60) y la del sistema de Purkinje auacuten
maacutes baja (20-30) Por eso el ldquomarcapasos 1047297sioloacutegicordquodel corazoacuten es el nodo sinusal pues su mayor frecuencia
de despolarizacioacuten intriacutenseca hace que sea el ritmo do-
minante que marca el momento de la despolarizacioacuten
del resto del corazoacuten No obstante ante bradicardias o
bloqueos AV aparecen ritmos de escape (marcapasos
subsidiarios) de las otras estructuras maacutes ldquobajasrdquo que en
cierto modo ldquoprotegenrdquo de la asistolia
El impulso eleacutectrico que nace en el nodo sinusal se transmite por la auriacutecula derecha desde unas ceacutelulas a las adyacentes existiendo
unas viacuteas preferenciales de conexioacuten a la auriacutecula izquierda entre las que destaca el Haz de Bachmann (que comunica las auriacuteculas
por el ldquotechordquo de ambas) y el seno coronario El impulso despolarizante para pasar a los ventriacuteculos debe atravesar el anillo 1047297broso
auriculoventricular (que es un ldquoaislanterdquo eleacutectrico) y soacutelo puede hacerlo por la ldquopuertardquo del nodo AV-His (donde sufre un retraso 1047297sio-
Figura 1 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaca
RECUERDA
El impulso eleacutectrico uacutenicamente puede pasar de a uriacuteculas a ventriacute-culos a traveacutes del nodo AV salvo en pacientes con viacuteas accesorias(Wolff-Parkinson-White)
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
2
sitivo esta es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten
Durante la fase 1 tiene lugar una salida breve inicial de potasio (corriente
Ito) Le sigue la fase 2 (meseta o plateau) en la que acontece una entra-
da lenta de calcio que se intercambia por el Na + que entroacute en la fase 0
manteniendo el potencial de membrana ligeramente positivo durante un
tiempo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute caracterizada principalmente por la
salida de K + por varias corrientes ioacutenicas a traveacutes de diversos canales (IK r
IK s) por lo que progresivamente el potencial de membrana vuelve a ha-
cerse negativo hasta los valores en reposo de unos -90 mV En la fase 4 la
ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la membrana gracias
a la bomba Na+K + ATP-dependiente y queda preparada para una nueva
despolarizacioacuten (Figura 2)
Las ceacutelulas marcapasos de los nodos sinusal y AV poseen unos mecanis-
mos ioacutenicos algo diferentes al resto En estado de reposo su potencial
de membrana es menos negativo (-55 mV) por lo que los canales de
sodio estaacuten inactivados Debido a esto el potencial de accioacuten soacutelo pue-
de producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio de
ahiacute que la despolarizacioacuten y la repolarizacioacuten sean maacutes lentas que en el
resto de ceacutelulas Ademaacutes en las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten a ex-
cepcioacuten quizaacute del nodo AV compacto durante la fase 4 se produce una
entrada lenta de cationes (principalmente Na+ Ca2+ y K +) que produce
una positivizacioacuten progresiva espontaacutenea del potencial de membrana(fase 4 o despolarizacioacuten lenta) de tal manera que al alcanzar el potenci al
umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60 mV en la red de Purkinje)
se genera un nuevo potencial de accioacuten lo que justi1047297ca el automatis-
mo La corriente If (corriente de entrada lenta de cationes) es uno de los
principales determinantes de la despolarizacioacuten diastoacutelica en las ceacutelulas
del nodo sinusal
La pendiente de esta fase 4 determinaraacute el tiempo que tarda en alcan-
zarse de nuevo espontaacuteneamente el potencial umbral de forma que es
maacutes ldquoempinadardquo cuanto maacutes ldquoaltordquo se esteacute en el sistema de conduccioacuten y
por eso es el nodo sinusal (el punto ldquomaacutes altordquo) el marcapasos 1047297sioloacutegico
del corazoacuten La fase 4 estaacute muy in1047298uenciada por el sistema nervioso au-
toacutenomo fundamentalmente en ambos nodos de forma que el simpaacutetico
aumenta y el parasimpaacutetico disminuye la pendiente de la fase 4 y por tan-
loacutegico en la velocidad de conduccioacuten para permitir un apropiado llenado
ventricular) viajando luego por el sistema His-Purkinje a gran velocidad
hacia los ventriacuteculos
12 Excitabilidad cardiacuteaca
Los canales ioacutenicos son proteiacutenas transmembranosas que presentan un
poro a traveacutes del cual permiten el paso generalmente a un ioacuten determina-
do En situacioacuten de reposo estaacuten cerrados Su activacioacuten (apertura) viene
determinada por un cambio en su conformacioacuten proteica en respuesta
a estiacutemulos especiacute1047297cos (cambios en el voltaje transmembrana canales
voltaje-dependientes ciertos ligandos como adenosina acetilcolina etc)
Tras permanecer abiertos un tiempo sufren un nuevo cambio de confor-
macioacuten que los inactiva (cierra el poro) pero auacuten tardaraacuten un tiempo en
recuperar su conformacioacuten original de reposo de tal manera que hasta
que lo hagan el canal no puede volver a activarse (abrirse) y por tanto no
se puede despolarizar la ceacutelula de nuevo (periodo refractario absoluto) Los
faacutermacos antiarriacutetmicos interaccionan con estos canales
El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es electronegativo y el exteriorpositivo de tal forma que se establece un potencial de membrana de unos
-80 a -100 mV es decir que las ceacutelulas estaacuten ldquopolarizadasrdquo Este potencial de
membrana se mantiene entre otros factores gracias a una gran ldquoimpermea-
bilidadrdquo de la membrana al paso del Na+ a su traveacutes en situacioacuten de reposo
y a la bomba Na+K
+ ATP-dependiente que saca de la ceacutelula tres iones Na
+ e
introduce dos iones K + de tal forma que el Na
+ estaacute muy concentrado fuera
de las ceacutelulas y poco en su interior (al contrario que el K +)
Para que el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares
reciban un estiacutemulo eleacutectrico Este se genera en ceacutelulas especializadas (ceacute-
lulas marcapasos) del sistema de conduccioacuten que originan el impulso por
sufrir despolarizaciones espontaacuteneas (automatismo) Diversas corrientes
ioacutenicas se han implicado en la despolarizacioacuten diastoacutelica espontaacutenea de
esas ceacutelulas (fase 4 del potencial de accioacuten) que las llevan al alcanzar el
ldquopotencial umbralrdquo de membrana
(de unos -60 mV para la mayoriacutea de
ceacutelulas cardiacuteacas) a desencadenar
un nuevo potencial de accioacuten El
estiacutemulo eleacutectrico tambieacuten puede
iniciarse arti1047297cialmente mediante
la estimulacioacuten con un marcapa-
sos
Bien espontaacuteneamente en las ceacute-
lulas marcapasos o bien al recibir
el impulso eleacutectrico desde ceacutelulas
adyacentes el potencial de mem-brana se hace menos negativo
Si el potencial de membrana de la
ceacutelula no alcanza el valor umbral
no se inicia el potencial de accioacuten
ley del ldquotodo o nadardquo Pero si lo al-
canza se abren los canales raacutepidos
de Na+ y permiten la entrada veloz
de grandes cantidades de Na+ por
difusioacuten facilitada de forma que el
potencial de membrana se acerca
a cero (pierde la polaridad negati-
va) e incluso se hace un poco po-Figura 2 Potenciales de accioacuten de las ceacutelulas cardiacuteacas
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
3
to la frecuencia de despolarizacioacuten automaacutetica asiacute como la velocidad de
conduccioacuten del impulso a traveacutes del nodo AV
RECUERDA
Las ceacutelulas de trabajo presentan un potencial de accioacuten (despola-
rizacioacuten) dependiente de sodio y las ceacutelulas de los nodos depen-
diente de calcio (por eso los calcioantagonistas ldquofrenanrdquo ambos
nodos)
El nodo AV es una estructura histoloacutegica compleja compuesta de tres par-
tes transicional (entre la auriacutecula y el nodo compacto) compacta (cuya
principal funcioacuten es retrasar o frenar la conduccioacuten del impulso) y el nodo-
His (con capacidad automaacutetica muy dependiente de canales de calcio)
La sentildeal eleacutectrica de despolarizacioacuten se transmite de una ceacutelula a las ad-
yacentes por la presencia de uniones gap de forma que la velocidad de
conduccioacuten del impulso es mucho maacutes raacutepida en sentido longitudinal que
transversal por existir maacutes uniones gap en dicho sentido Las ceacutelulas del
sistema His-Purkinje estaacuten especializadas en transmitir el impulso a gran
velocidad
RECUERDA
Todas las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen automatismomayor cuanto maacutes ldquoarribardquo Por eso en los bloqueos aparecen rit-mos de escape mas lentos cuanto maacutes distal es su origen
13 Bases celularesde la contraccioacuten cardiacuteaca
El miocardio estaacute formado por ceacutelulas musculares estriadas que con-
tienen muchas 1047297brillas paralelas Cada 1047297brilla estaacute formada por es-
tructuras que se repiten en serie las sarcoacutemeras que son la unidad de
contraccioacuten muscular rodeadas de mitocondrias para proporcionar
energiacutea (ATP)
Las sarcoacutemeras contienen 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos Los 1047297nos
estaacuten formados sobre todo por una doble heacutelice con dos moleacuteculas de
actina (proteiacutena sin actividad enzimaacutetica) Otras proteiacutenas de los 1047297lamen-
tos 1047297nos son la tropomiosina y la troponina Los 1047297lamentos gruesos estaacuten
formados principalmente por miosina proteiacutena de gran peso molecular
que consta de una parte alargada y otra parte globular con actividad
ATPasa que interacciona con la actina En el muacutesculo relajado la tropo-
miosina impide la interaccioacuten entre la actina y la miosina Los 1047297lamentos 1047297-
nos y gruesos estaacuten dispuestos de modo que en un corte transversal cada
1047297lamento grueso estaacute rodeado por seis 1047297lamentos 1047297nos La -actinina
integrante de las liacuteneas Z o puntos de anclaje de los 1047297lamentos 1047297nos o
la titina que une la miosina a las liacuteneas Z con propiedades elaacutesticas sonotras proteiacutenas integrantes de las sarcoacutemeras
En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I) En las
bandas A hay 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos en las bandas I soacutelo
hay 1047297lamentos 1047297nos En el centro de cada banda I hay una liacutenea oscura (liacute-
nea Z) punto de unioacuten entre los 1047297lamentos 1047297nos de una sarcoacutemera con los
de la sarcoacutemera adyacente Cada sarcoacutemera estaacute delimitada por dos liacuteneas
Z En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en la que no existen
1047297lamentos 1047297nos y en su centro se encuentra la liacutenea M en la que se anclan
los 1047297lamentos gruesos (Figura 3)
Durante la contraccioacuten la longitud de los 1047297lamentos no variacutea sino que se
producen interacciones entre los 1047297lamentos de miosina y los de actina de
tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de la banda A Por
tanto durante la contraccioacuten la banda A no variacutea de longitud mientras
que la banda I se acorta y las liacuteneas Z se aproximan entre siacute acortaacutendose
por tanto las sarcoacutemeras
Figura 3 Unidad de contraccioacuten cardiacuteaca
La membrana de la ceacutelula muscular estriada o sarcolema tiene unas in-
vaginaciones hacia el citosol denominadas tuacutebulos transversales o tuacute-
bulos T inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminales
del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (que rodea las mio1047297brillas a modo de red)
Al conjunto de un tuacutebulo T con las dos cisternas terminales adyacentes
que estaacute rodeando las bandas Z de la mio1047297brilla se le denomina triacuteada
En el muacutesculo cardiacuteaco a diferencia del esqueleacutetico es frecuente que
los tuacutebulos T esteacuten acoplados soacutelo a una cisterna terminal Asiacute cuando
tiene lugar una despolarizacioacuten de la membrana ese frente de despo-
larizacioacuten penetra por los tuacutebulos T y ciertas proteiacutenas ldquosensorasrdquo de la
membrana plasmaacutetica (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje
canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada de
pequentildeas cantidades de calcio al citoplasma lo que induce la apertura
de otro especiacute1047297co de liberacioacuten del calcio situado en la membrana de
la cisterna terminal adyacente del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (receptor de
ryanodina) permitiendo el paso masivo de calcio desde el retiacuteculo sar-
coplasmaacutetico a las mio1047297brillas inmersas en el citoplasma celular (en la
fase 2 del potencial de accioacuten) El estiacutemulo del receptor 1 adreneacutergico
cardiacuteaco acoplado a proteiacutena G activa la adenilatociclasa incrementaacuten-dose el AMPc que activa la proteiacutena-cinasa A que fosforila el receptor
de ryanodina facilitando su apertura y asiacute la liberacioacuten de calcio al ci-
toplasma
El calcio es un mensajero fundamental en la contraccioacuten y relajacioacuten car-
diacuteacas una vez en el citoplasma se une a la troponina C e induce a un
cambio en su conformacioacuten de tal forma que la tropomiosina deja de im-
pedir la interaccioacuten entre la actina y la miosina se desplaza la actina hacia
el centro de la banda A y asiacute la sarcoacutemera y el muacutesculo se acortan (se
contraen) En cada contraccioacuten la actina y la miosina interaccionan y se di-
socian muchas veces Durante la relajacioacuten muscular cardiacuteaca el calcio se
vuelve a almacenar desde el citoplasma en el retiacuteculo sarcoplasmaacutetico por
la ATPasa de Ca2+ (SERCA) y una pequentildea proporcioacuten sale al exterior por
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-
mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como
la calsecuestrina
La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para
posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-
lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando
la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el
retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo
que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-
nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina
RECUERDA
Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular
Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-
ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-
tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-
ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En
el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes
largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado
Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-
ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios
tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-
lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-
te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de
ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos
intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes
Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente
en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-
las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el
acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas
14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca
La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en
relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-
te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no
conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla
Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma
estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la
longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de
eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la
1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la
contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas
longitud-tensioacuten
Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-
do (VI) depende de
1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten
2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)
3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la
contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-
versa con la poscarga (Figura 4)
Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca
1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute
directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al
corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con
el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la
bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono
venoso (ejercicio muscular etc)
RECUERDA
Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo
diastoacutelico)
La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-
20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la
peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular
miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-
sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)
2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo
de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-
sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-
terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras
las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando
se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos
inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-
dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis
etc)
3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-
rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-
mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-
dad e inversamente al grosor de la pared
RECUERDA
Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)
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La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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01 Fisiologiacutea del sistema cardiovascular I
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco 1
12 Excitabilidad cardiacuteaca 2
13 Bases celulares de la contraccioacuten cardiacuteaca 3
14 Mecanismos de la contraccioacuten cardiacuteaca 4
15 Ciclo cardiacuteaco 5
16 Presioacuten arterial 6
17 Adaptabilidad al ejercicio 7
18 Oacutexido niacutetrico 8
19 Isquemia cardiacuteaca 9
110 Shock 9
111 Siacutencope 10
IacuteNDICE
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T EMA
A C T U A L I Z A C I Oacute N D
E
C A R D I O L O G Iacute A
FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco
Estaacute formado por ceacutelulas cardiacuteacas especializadas en la
geacutenesis y conduccioacuten del impulso eleacutectrico cardiacuteaco
bull Noacutedulo sinoauricular (Keith-Flack) situado en el
surco terminal en el techo de la auriacutecula derecha
junto a la desembocadura de la vena cava superior
bull Noacutedulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara)
estaacute situado en la porcioacuten inferior del surco interau-
ricular proacuteximo al septo membranoso interventri-
cular en el veacutertice superior del triaacutengulo de Koch
(espacio entre el seno coronario la valva septal tri-
cuspiacutedea y el tendoacuten de Todaro)
bull Haz de His atraviesa el triacutegono 1047297broso derecho y la
pars membranosa del septo para dividirse despueacutes
en dos ramas (izquierda y derecha) La rama dere-
cha discurre por la trabeacutecula septomarginal
bull La 1047297na red ventricular 1047297nal es subendocaacuterdica de-
nominaacutendose Red de Purkinje (Figura 1)
Las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen la capa-
cidad de despolarizarse espontaacuteneamente (automatis-
mo normal) y generar un frente de despolarizacioacuten que
se transmite a las ceacutelulas adyacentes La frecuencia de
despolarizacioacuten del nodo sinusal es la mayor (60-100
latidos por minuto [lpm] en reposo) la del nodo AV-
His es menor (40-60) y la del sistema de Purkinje auacuten
maacutes baja (20-30) Por eso el ldquomarcapasos 1047297sioloacutegicordquodel corazoacuten es el nodo sinusal pues su mayor frecuencia
de despolarizacioacuten intriacutenseca hace que sea el ritmo do-
minante que marca el momento de la despolarizacioacuten
del resto del corazoacuten No obstante ante bradicardias o
bloqueos AV aparecen ritmos de escape (marcapasos
subsidiarios) de las otras estructuras maacutes ldquobajasrdquo que en
cierto modo ldquoprotegenrdquo de la asistolia
El impulso eleacutectrico que nace en el nodo sinusal se transmite por la auriacutecula derecha desde unas ceacutelulas a las adyacentes existiendo
unas viacuteas preferenciales de conexioacuten a la auriacutecula izquierda entre las que destaca el Haz de Bachmann (que comunica las auriacuteculas
por el ldquotechordquo de ambas) y el seno coronario El impulso despolarizante para pasar a los ventriacuteculos debe atravesar el anillo 1047297broso
auriculoventricular (que es un ldquoaislanterdquo eleacutectrico) y soacutelo puede hacerlo por la ldquopuertardquo del nodo AV-His (donde sufre un retraso 1047297sio-
Figura 1 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaca
RECUERDA
El impulso eleacutectrico uacutenicamente puede pasar de a uriacuteculas a ventriacute-culos a traveacutes del nodo AV salvo en pacientes con viacuteas accesorias(Wolff-Parkinson-White)
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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sitivo esta es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten
Durante la fase 1 tiene lugar una salida breve inicial de potasio (corriente
Ito) Le sigue la fase 2 (meseta o plateau) en la que acontece una entra-
da lenta de calcio que se intercambia por el Na + que entroacute en la fase 0
manteniendo el potencial de membrana ligeramente positivo durante un
tiempo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute caracterizada principalmente por la
salida de K + por varias corrientes ioacutenicas a traveacutes de diversos canales (IK r
IK s) por lo que progresivamente el potencial de membrana vuelve a ha-
cerse negativo hasta los valores en reposo de unos -90 mV En la fase 4 la
ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la membrana gracias
a la bomba Na+K + ATP-dependiente y queda preparada para una nueva
despolarizacioacuten (Figura 2)
Las ceacutelulas marcapasos de los nodos sinusal y AV poseen unos mecanis-
mos ioacutenicos algo diferentes al resto En estado de reposo su potencial
de membrana es menos negativo (-55 mV) por lo que los canales de
sodio estaacuten inactivados Debido a esto el potencial de accioacuten soacutelo pue-
de producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio de
ahiacute que la despolarizacioacuten y la repolarizacioacuten sean maacutes lentas que en el
resto de ceacutelulas Ademaacutes en las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten a ex-
cepcioacuten quizaacute del nodo AV compacto durante la fase 4 se produce una
entrada lenta de cationes (principalmente Na+ Ca2+ y K +) que produce
una positivizacioacuten progresiva espontaacutenea del potencial de membrana(fase 4 o despolarizacioacuten lenta) de tal manera que al alcanzar el potenci al
umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60 mV en la red de Purkinje)
se genera un nuevo potencial de accioacuten lo que justi1047297ca el automatis-
mo La corriente If (corriente de entrada lenta de cationes) es uno de los
principales determinantes de la despolarizacioacuten diastoacutelica en las ceacutelulas
del nodo sinusal
La pendiente de esta fase 4 determinaraacute el tiempo que tarda en alcan-
zarse de nuevo espontaacuteneamente el potencial umbral de forma que es
maacutes ldquoempinadardquo cuanto maacutes ldquoaltordquo se esteacute en el sistema de conduccioacuten y
por eso es el nodo sinusal (el punto ldquomaacutes altordquo) el marcapasos 1047297sioloacutegico
del corazoacuten La fase 4 estaacute muy in1047298uenciada por el sistema nervioso au-
toacutenomo fundamentalmente en ambos nodos de forma que el simpaacutetico
aumenta y el parasimpaacutetico disminuye la pendiente de la fase 4 y por tan-
loacutegico en la velocidad de conduccioacuten para permitir un apropiado llenado
ventricular) viajando luego por el sistema His-Purkinje a gran velocidad
hacia los ventriacuteculos
12 Excitabilidad cardiacuteaca
Los canales ioacutenicos son proteiacutenas transmembranosas que presentan un
poro a traveacutes del cual permiten el paso generalmente a un ioacuten determina-
do En situacioacuten de reposo estaacuten cerrados Su activacioacuten (apertura) viene
determinada por un cambio en su conformacioacuten proteica en respuesta
a estiacutemulos especiacute1047297cos (cambios en el voltaje transmembrana canales
voltaje-dependientes ciertos ligandos como adenosina acetilcolina etc)
Tras permanecer abiertos un tiempo sufren un nuevo cambio de confor-
macioacuten que los inactiva (cierra el poro) pero auacuten tardaraacuten un tiempo en
recuperar su conformacioacuten original de reposo de tal manera que hasta
que lo hagan el canal no puede volver a activarse (abrirse) y por tanto no
se puede despolarizar la ceacutelula de nuevo (periodo refractario absoluto) Los
faacutermacos antiarriacutetmicos interaccionan con estos canales
El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es electronegativo y el exteriorpositivo de tal forma que se establece un potencial de membrana de unos
-80 a -100 mV es decir que las ceacutelulas estaacuten ldquopolarizadasrdquo Este potencial de
membrana se mantiene entre otros factores gracias a una gran ldquoimpermea-
bilidadrdquo de la membrana al paso del Na+ a su traveacutes en situacioacuten de reposo
y a la bomba Na+K
+ ATP-dependiente que saca de la ceacutelula tres iones Na
+ e
introduce dos iones K + de tal forma que el Na
+ estaacute muy concentrado fuera
de las ceacutelulas y poco en su interior (al contrario que el K +)
Para que el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares
reciban un estiacutemulo eleacutectrico Este se genera en ceacutelulas especializadas (ceacute-
lulas marcapasos) del sistema de conduccioacuten que originan el impulso por
sufrir despolarizaciones espontaacuteneas (automatismo) Diversas corrientes
ioacutenicas se han implicado en la despolarizacioacuten diastoacutelica espontaacutenea de
esas ceacutelulas (fase 4 del potencial de accioacuten) que las llevan al alcanzar el
ldquopotencial umbralrdquo de membrana
(de unos -60 mV para la mayoriacutea de
ceacutelulas cardiacuteacas) a desencadenar
un nuevo potencial de accioacuten El
estiacutemulo eleacutectrico tambieacuten puede
iniciarse arti1047297cialmente mediante
la estimulacioacuten con un marcapa-
sos
Bien espontaacuteneamente en las ceacute-
lulas marcapasos o bien al recibir
el impulso eleacutectrico desde ceacutelulas
adyacentes el potencial de mem-brana se hace menos negativo
Si el potencial de membrana de la
ceacutelula no alcanza el valor umbral
no se inicia el potencial de accioacuten
ley del ldquotodo o nadardquo Pero si lo al-
canza se abren los canales raacutepidos
de Na+ y permiten la entrada veloz
de grandes cantidades de Na+ por
difusioacuten facilitada de forma que el
potencial de membrana se acerca
a cero (pierde la polaridad negati-
va) e incluso se hace un poco po-Figura 2 Potenciales de accioacuten de las ceacutelulas cardiacuteacas
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
3
to la frecuencia de despolarizacioacuten automaacutetica asiacute como la velocidad de
conduccioacuten del impulso a traveacutes del nodo AV
RECUERDA
Las ceacutelulas de trabajo presentan un potencial de accioacuten (despola-
rizacioacuten) dependiente de sodio y las ceacutelulas de los nodos depen-
diente de calcio (por eso los calcioantagonistas ldquofrenanrdquo ambos
nodos)
El nodo AV es una estructura histoloacutegica compleja compuesta de tres par-
tes transicional (entre la auriacutecula y el nodo compacto) compacta (cuya
principal funcioacuten es retrasar o frenar la conduccioacuten del impulso) y el nodo-
His (con capacidad automaacutetica muy dependiente de canales de calcio)
La sentildeal eleacutectrica de despolarizacioacuten se transmite de una ceacutelula a las ad-
yacentes por la presencia de uniones gap de forma que la velocidad de
conduccioacuten del impulso es mucho maacutes raacutepida en sentido longitudinal que
transversal por existir maacutes uniones gap en dicho sentido Las ceacutelulas del
sistema His-Purkinje estaacuten especializadas en transmitir el impulso a gran
velocidad
RECUERDA
Todas las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen automatismomayor cuanto maacutes ldquoarribardquo Por eso en los bloqueos aparecen rit-mos de escape mas lentos cuanto maacutes distal es su origen
13 Bases celularesde la contraccioacuten cardiacuteaca
El miocardio estaacute formado por ceacutelulas musculares estriadas que con-
tienen muchas 1047297brillas paralelas Cada 1047297brilla estaacute formada por es-
tructuras que se repiten en serie las sarcoacutemeras que son la unidad de
contraccioacuten muscular rodeadas de mitocondrias para proporcionar
energiacutea (ATP)
Las sarcoacutemeras contienen 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos Los 1047297nos
estaacuten formados sobre todo por una doble heacutelice con dos moleacuteculas de
actina (proteiacutena sin actividad enzimaacutetica) Otras proteiacutenas de los 1047297lamen-
tos 1047297nos son la tropomiosina y la troponina Los 1047297lamentos gruesos estaacuten
formados principalmente por miosina proteiacutena de gran peso molecular
que consta de una parte alargada y otra parte globular con actividad
ATPasa que interacciona con la actina En el muacutesculo relajado la tropo-
miosina impide la interaccioacuten entre la actina y la miosina Los 1047297lamentos 1047297-
nos y gruesos estaacuten dispuestos de modo que en un corte transversal cada
1047297lamento grueso estaacute rodeado por seis 1047297lamentos 1047297nos La -actinina
integrante de las liacuteneas Z o puntos de anclaje de los 1047297lamentos 1047297nos o
la titina que une la miosina a las liacuteneas Z con propiedades elaacutesticas sonotras proteiacutenas integrantes de las sarcoacutemeras
En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I) En las
bandas A hay 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos en las bandas I soacutelo
hay 1047297lamentos 1047297nos En el centro de cada banda I hay una liacutenea oscura (liacute-
nea Z) punto de unioacuten entre los 1047297lamentos 1047297nos de una sarcoacutemera con los
de la sarcoacutemera adyacente Cada sarcoacutemera estaacute delimitada por dos liacuteneas
Z En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en la que no existen
1047297lamentos 1047297nos y en su centro se encuentra la liacutenea M en la que se anclan
los 1047297lamentos gruesos (Figura 3)
Durante la contraccioacuten la longitud de los 1047297lamentos no variacutea sino que se
producen interacciones entre los 1047297lamentos de miosina y los de actina de
tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de la banda A Por
tanto durante la contraccioacuten la banda A no variacutea de longitud mientras
que la banda I se acorta y las liacuteneas Z se aproximan entre siacute acortaacutendose
por tanto las sarcoacutemeras
Figura 3 Unidad de contraccioacuten cardiacuteaca
La membrana de la ceacutelula muscular estriada o sarcolema tiene unas in-
vaginaciones hacia el citosol denominadas tuacutebulos transversales o tuacute-
bulos T inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminales
del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (que rodea las mio1047297brillas a modo de red)
Al conjunto de un tuacutebulo T con las dos cisternas terminales adyacentes
que estaacute rodeando las bandas Z de la mio1047297brilla se le denomina triacuteada
En el muacutesculo cardiacuteaco a diferencia del esqueleacutetico es frecuente que
los tuacutebulos T esteacuten acoplados soacutelo a una cisterna terminal Asiacute cuando
tiene lugar una despolarizacioacuten de la membrana ese frente de despo-
larizacioacuten penetra por los tuacutebulos T y ciertas proteiacutenas ldquosensorasrdquo de la
membrana plasmaacutetica (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje
canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada de
pequentildeas cantidades de calcio al citoplasma lo que induce la apertura
de otro especiacute1047297co de liberacioacuten del calcio situado en la membrana de
la cisterna terminal adyacente del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (receptor de
ryanodina) permitiendo el paso masivo de calcio desde el retiacuteculo sar-
coplasmaacutetico a las mio1047297brillas inmersas en el citoplasma celular (en la
fase 2 del potencial de accioacuten) El estiacutemulo del receptor 1 adreneacutergico
cardiacuteaco acoplado a proteiacutena G activa la adenilatociclasa incrementaacuten-dose el AMPc que activa la proteiacutena-cinasa A que fosforila el receptor
de ryanodina facilitando su apertura y asiacute la liberacioacuten de calcio al ci-
toplasma
El calcio es un mensajero fundamental en la contraccioacuten y relajacioacuten car-
diacuteacas una vez en el citoplasma se une a la troponina C e induce a un
cambio en su conformacioacuten de tal forma que la tropomiosina deja de im-
pedir la interaccioacuten entre la actina y la miosina se desplaza la actina hacia
el centro de la banda A y asiacute la sarcoacutemera y el muacutesculo se acortan (se
contraen) En cada contraccioacuten la actina y la miosina interaccionan y se di-
socian muchas veces Durante la relajacioacuten muscular cardiacuteaca el calcio se
vuelve a almacenar desde el citoplasma en el retiacuteculo sarcoplasmaacutetico por
la ATPasa de Ca2+ (SERCA) y una pequentildea proporcioacuten sale al exterior por
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-
mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como
la calsecuestrina
La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para
posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-
lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando
la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el
retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo
que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-
nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina
RECUERDA
Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular
Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-
ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-
tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-
ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En
el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes
largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado
Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-
ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios
tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-
lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-
te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de
ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos
intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes
Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente
en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-
las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el
acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas
14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca
La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en
relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-
te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no
conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla
Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma
estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la
longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de
eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la
1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la
contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas
longitud-tensioacuten
Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-
do (VI) depende de
1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten
2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)
3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la
contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-
versa con la poscarga (Figura 4)
Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca
1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute
directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al
corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con
el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la
bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono
venoso (ejercicio muscular etc)
RECUERDA
Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo
diastoacutelico)
La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-
20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la
peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular
miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-
sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)
2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo
de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-
sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-
terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras
las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando
se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos
inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-
dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis
etc)
3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-
rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-
mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-
dad e inversamente al grosor de la pared
RECUERDA
Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
7
Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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01 Fisiologiacutea del sistema cardiovascular I
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco 1
12 Excitabilidad cardiacuteaca 2
13 Bases celulares de la contraccioacuten cardiacuteaca 3
14 Mecanismos de la contraccioacuten cardiacuteaca 4
15 Ciclo cardiacuteaco 5
16 Presioacuten arterial 6
17 Adaptabilidad al ejercicio 7
18 Oacutexido niacutetrico 8
19 Isquemia cardiacuteaca 9
110 Shock 9
111 Siacutencope 10
IacuteNDICE
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T EMA
A C T U A L I Z A C I Oacute N D
E
C A R D I O L O G Iacute A
FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco
Estaacute formado por ceacutelulas cardiacuteacas especializadas en la
geacutenesis y conduccioacuten del impulso eleacutectrico cardiacuteaco
bull Noacutedulo sinoauricular (Keith-Flack) situado en el
surco terminal en el techo de la auriacutecula derecha
junto a la desembocadura de la vena cava superior
bull Noacutedulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara)
estaacute situado en la porcioacuten inferior del surco interau-
ricular proacuteximo al septo membranoso interventri-
cular en el veacutertice superior del triaacutengulo de Koch
(espacio entre el seno coronario la valva septal tri-
cuspiacutedea y el tendoacuten de Todaro)
bull Haz de His atraviesa el triacutegono 1047297broso derecho y la
pars membranosa del septo para dividirse despueacutes
en dos ramas (izquierda y derecha) La rama dere-
cha discurre por la trabeacutecula septomarginal
bull La 1047297na red ventricular 1047297nal es subendocaacuterdica de-
nominaacutendose Red de Purkinje (Figura 1)
Las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen la capa-
cidad de despolarizarse espontaacuteneamente (automatis-
mo normal) y generar un frente de despolarizacioacuten que
se transmite a las ceacutelulas adyacentes La frecuencia de
despolarizacioacuten del nodo sinusal es la mayor (60-100
latidos por minuto [lpm] en reposo) la del nodo AV-
His es menor (40-60) y la del sistema de Purkinje auacuten
maacutes baja (20-30) Por eso el ldquomarcapasos 1047297sioloacutegicordquodel corazoacuten es el nodo sinusal pues su mayor frecuencia
de despolarizacioacuten intriacutenseca hace que sea el ritmo do-
minante que marca el momento de la despolarizacioacuten
del resto del corazoacuten No obstante ante bradicardias o
bloqueos AV aparecen ritmos de escape (marcapasos
subsidiarios) de las otras estructuras maacutes ldquobajasrdquo que en
cierto modo ldquoprotegenrdquo de la asistolia
El impulso eleacutectrico que nace en el nodo sinusal se transmite por la auriacutecula derecha desde unas ceacutelulas a las adyacentes existiendo
unas viacuteas preferenciales de conexioacuten a la auriacutecula izquierda entre las que destaca el Haz de Bachmann (que comunica las auriacuteculas
por el ldquotechordquo de ambas) y el seno coronario El impulso despolarizante para pasar a los ventriacuteculos debe atravesar el anillo 1047297broso
auriculoventricular (que es un ldquoaislanterdquo eleacutectrico) y soacutelo puede hacerlo por la ldquopuertardquo del nodo AV-His (donde sufre un retraso 1047297sio-
Figura 1 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaca
RECUERDA
El impulso eleacutectrico uacutenicamente puede pasar de a uriacuteculas a ventriacute-culos a traveacutes del nodo AV salvo en pacientes con viacuteas accesorias(Wolff-Parkinson-White)
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
2
sitivo esta es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten
Durante la fase 1 tiene lugar una salida breve inicial de potasio (corriente
Ito) Le sigue la fase 2 (meseta o plateau) en la que acontece una entra-
da lenta de calcio que se intercambia por el Na + que entroacute en la fase 0
manteniendo el potencial de membrana ligeramente positivo durante un
tiempo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute caracterizada principalmente por la
salida de K + por varias corrientes ioacutenicas a traveacutes de diversos canales (IK r
IK s) por lo que progresivamente el potencial de membrana vuelve a ha-
cerse negativo hasta los valores en reposo de unos -90 mV En la fase 4 la
ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la membrana gracias
a la bomba Na+K + ATP-dependiente y queda preparada para una nueva
despolarizacioacuten (Figura 2)
Las ceacutelulas marcapasos de los nodos sinusal y AV poseen unos mecanis-
mos ioacutenicos algo diferentes al resto En estado de reposo su potencial
de membrana es menos negativo (-55 mV) por lo que los canales de
sodio estaacuten inactivados Debido a esto el potencial de accioacuten soacutelo pue-
de producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio de
ahiacute que la despolarizacioacuten y la repolarizacioacuten sean maacutes lentas que en el
resto de ceacutelulas Ademaacutes en las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten a ex-
cepcioacuten quizaacute del nodo AV compacto durante la fase 4 se produce una
entrada lenta de cationes (principalmente Na+ Ca2+ y K +) que produce
una positivizacioacuten progresiva espontaacutenea del potencial de membrana(fase 4 o despolarizacioacuten lenta) de tal manera que al alcanzar el potenci al
umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60 mV en la red de Purkinje)
se genera un nuevo potencial de accioacuten lo que justi1047297ca el automatis-
mo La corriente If (corriente de entrada lenta de cationes) es uno de los
principales determinantes de la despolarizacioacuten diastoacutelica en las ceacutelulas
del nodo sinusal
La pendiente de esta fase 4 determinaraacute el tiempo que tarda en alcan-
zarse de nuevo espontaacuteneamente el potencial umbral de forma que es
maacutes ldquoempinadardquo cuanto maacutes ldquoaltordquo se esteacute en el sistema de conduccioacuten y
por eso es el nodo sinusal (el punto ldquomaacutes altordquo) el marcapasos 1047297sioloacutegico
del corazoacuten La fase 4 estaacute muy in1047298uenciada por el sistema nervioso au-
toacutenomo fundamentalmente en ambos nodos de forma que el simpaacutetico
aumenta y el parasimpaacutetico disminuye la pendiente de la fase 4 y por tan-
loacutegico en la velocidad de conduccioacuten para permitir un apropiado llenado
ventricular) viajando luego por el sistema His-Purkinje a gran velocidad
hacia los ventriacuteculos
12 Excitabilidad cardiacuteaca
Los canales ioacutenicos son proteiacutenas transmembranosas que presentan un
poro a traveacutes del cual permiten el paso generalmente a un ioacuten determina-
do En situacioacuten de reposo estaacuten cerrados Su activacioacuten (apertura) viene
determinada por un cambio en su conformacioacuten proteica en respuesta
a estiacutemulos especiacute1047297cos (cambios en el voltaje transmembrana canales
voltaje-dependientes ciertos ligandos como adenosina acetilcolina etc)
Tras permanecer abiertos un tiempo sufren un nuevo cambio de confor-
macioacuten que los inactiva (cierra el poro) pero auacuten tardaraacuten un tiempo en
recuperar su conformacioacuten original de reposo de tal manera que hasta
que lo hagan el canal no puede volver a activarse (abrirse) y por tanto no
se puede despolarizar la ceacutelula de nuevo (periodo refractario absoluto) Los
faacutermacos antiarriacutetmicos interaccionan con estos canales
El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es electronegativo y el exteriorpositivo de tal forma que se establece un potencial de membrana de unos
-80 a -100 mV es decir que las ceacutelulas estaacuten ldquopolarizadasrdquo Este potencial de
membrana se mantiene entre otros factores gracias a una gran ldquoimpermea-
bilidadrdquo de la membrana al paso del Na+ a su traveacutes en situacioacuten de reposo
y a la bomba Na+K
+ ATP-dependiente que saca de la ceacutelula tres iones Na
+ e
introduce dos iones K + de tal forma que el Na
+ estaacute muy concentrado fuera
de las ceacutelulas y poco en su interior (al contrario que el K +)
Para que el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares
reciban un estiacutemulo eleacutectrico Este se genera en ceacutelulas especializadas (ceacute-
lulas marcapasos) del sistema de conduccioacuten que originan el impulso por
sufrir despolarizaciones espontaacuteneas (automatismo) Diversas corrientes
ioacutenicas se han implicado en la despolarizacioacuten diastoacutelica espontaacutenea de
esas ceacutelulas (fase 4 del potencial de accioacuten) que las llevan al alcanzar el
ldquopotencial umbralrdquo de membrana
(de unos -60 mV para la mayoriacutea de
ceacutelulas cardiacuteacas) a desencadenar
un nuevo potencial de accioacuten El
estiacutemulo eleacutectrico tambieacuten puede
iniciarse arti1047297cialmente mediante
la estimulacioacuten con un marcapa-
sos
Bien espontaacuteneamente en las ceacute-
lulas marcapasos o bien al recibir
el impulso eleacutectrico desde ceacutelulas
adyacentes el potencial de mem-brana se hace menos negativo
Si el potencial de membrana de la
ceacutelula no alcanza el valor umbral
no se inicia el potencial de accioacuten
ley del ldquotodo o nadardquo Pero si lo al-
canza se abren los canales raacutepidos
de Na+ y permiten la entrada veloz
de grandes cantidades de Na+ por
difusioacuten facilitada de forma que el
potencial de membrana se acerca
a cero (pierde la polaridad negati-
va) e incluso se hace un poco po-Figura 2 Potenciales de accioacuten de las ceacutelulas cardiacuteacas
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
3
to la frecuencia de despolarizacioacuten automaacutetica asiacute como la velocidad de
conduccioacuten del impulso a traveacutes del nodo AV
RECUERDA
Las ceacutelulas de trabajo presentan un potencial de accioacuten (despola-
rizacioacuten) dependiente de sodio y las ceacutelulas de los nodos depen-
diente de calcio (por eso los calcioantagonistas ldquofrenanrdquo ambos
nodos)
El nodo AV es una estructura histoloacutegica compleja compuesta de tres par-
tes transicional (entre la auriacutecula y el nodo compacto) compacta (cuya
principal funcioacuten es retrasar o frenar la conduccioacuten del impulso) y el nodo-
His (con capacidad automaacutetica muy dependiente de canales de calcio)
La sentildeal eleacutectrica de despolarizacioacuten se transmite de una ceacutelula a las ad-
yacentes por la presencia de uniones gap de forma que la velocidad de
conduccioacuten del impulso es mucho maacutes raacutepida en sentido longitudinal que
transversal por existir maacutes uniones gap en dicho sentido Las ceacutelulas del
sistema His-Purkinje estaacuten especializadas en transmitir el impulso a gran
velocidad
RECUERDA
Todas las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen automatismomayor cuanto maacutes ldquoarribardquo Por eso en los bloqueos aparecen rit-mos de escape mas lentos cuanto maacutes distal es su origen
13 Bases celularesde la contraccioacuten cardiacuteaca
El miocardio estaacute formado por ceacutelulas musculares estriadas que con-
tienen muchas 1047297brillas paralelas Cada 1047297brilla estaacute formada por es-
tructuras que se repiten en serie las sarcoacutemeras que son la unidad de
contraccioacuten muscular rodeadas de mitocondrias para proporcionar
energiacutea (ATP)
Las sarcoacutemeras contienen 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos Los 1047297nos
estaacuten formados sobre todo por una doble heacutelice con dos moleacuteculas de
actina (proteiacutena sin actividad enzimaacutetica) Otras proteiacutenas de los 1047297lamen-
tos 1047297nos son la tropomiosina y la troponina Los 1047297lamentos gruesos estaacuten
formados principalmente por miosina proteiacutena de gran peso molecular
que consta de una parte alargada y otra parte globular con actividad
ATPasa que interacciona con la actina En el muacutesculo relajado la tropo-
miosina impide la interaccioacuten entre la actina y la miosina Los 1047297lamentos 1047297-
nos y gruesos estaacuten dispuestos de modo que en un corte transversal cada
1047297lamento grueso estaacute rodeado por seis 1047297lamentos 1047297nos La -actinina
integrante de las liacuteneas Z o puntos de anclaje de los 1047297lamentos 1047297nos o
la titina que une la miosina a las liacuteneas Z con propiedades elaacutesticas sonotras proteiacutenas integrantes de las sarcoacutemeras
En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I) En las
bandas A hay 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos en las bandas I soacutelo
hay 1047297lamentos 1047297nos En el centro de cada banda I hay una liacutenea oscura (liacute-
nea Z) punto de unioacuten entre los 1047297lamentos 1047297nos de una sarcoacutemera con los
de la sarcoacutemera adyacente Cada sarcoacutemera estaacute delimitada por dos liacuteneas
Z En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en la que no existen
1047297lamentos 1047297nos y en su centro se encuentra la liacutenea M en la que se anclan
los 1047297lamentos gruesos (Figura 3)
Durante la contraccioacuten la longitud de los 1047297lamentos no variacutea sino que se
producen interacciones entre los 1047297lamentos de miosina y los de actina de
tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de la banda A Por
tanto durante la contraccioacuten la banda A no variacutea de longitud mientras
que la banda I se acorta y las liacuteneas Z se aproximan entre siacute acortaacutendose
por tanto las sarcoacutemeras
Figura 3 Unidad de contraccioacuten cardiacuteaca
La membrana de la ceacutelula muscular estriada o sarcolema tiene unas in-
vaginaciones hacia el citosol denominadas tuacutebulos transversales o tuacute-
bulos T inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminales
del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (que rodea las mio1047297brillas a modo de red)
Al conjunto de un tuacutebulo T con las dos cisternas terminales adyacentes
que estaacute rodeando las bandas Z de la mio1047297brilla se le denomina triacuteada
En el muacutesculo cardiacuteaco a diferencia del esqueleacutetico es frecuente que
los tuacutebulos T esteacuten acoplados soacutelo a una cisterna terminal Asiacute cuando
tiene lugar una despolarizacioacuten de la membrana ese frente de despo-
larizacioacuten penetra por los tuacutebulos T y ciertas proteiacutenas ldquosensorasrdquo de la
membrana plasmaacutetica (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje
canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada de
pequentildeas cantidades de calcio al citoplasma lo que induce la apertura
de otro especiacute1047297co de liberacioacuten del calcio situado en la membrana de
la cisterna terminal adyacente del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (receptor de
ryanodina) permitiendo el paso masivo de calcio desde el retiacuteculo sar-
coplasmaacutetico a las mio1047297brillas inmersas en el citoplasma celular (en la
fase 2 del potencial de accioacuten) El estiacutemulo del receptor 1 adreneacutergico
cardiacuteaco acoplado a proteiacutena G activa la adenilatociclasa incrementaacuten-dose el AMPc que activa la proteiacutena-cinasa A que fosforila el receptor
de ryanodina facilitando su apertura y asiacute la liberacioacuten de calcio al ci-
toplasma
El calcio es un mensajero fundamental en la contraccioacuten y relajacioacuten car-
diacuteacas una vez en el citoplasma se une a la troponina C e induce a un
cambio en su conformacioacuten de tal forma que la tropomiosina deja de im-
pedir la interaccioacuten entre la actina y la miosina se desplaza la actina hacia
el centro de la banda A y asiacute la sarcoacutemera y el muacutesculo se acortan (se
contraen) En cada contraccioacuten la actina y la miosina interaccionan y se di-
socian muchas veces Durante la relajacioacuten muscular cardiacuteaca el calcio se
vuelve a almacenar desde el citoplasma en el retiacuteculo sarcoplasmaacutetico por
la ATPasa de Ca2+ (SERCA) y una pequentildea proporcioacuten sale al exterior por
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
4
el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-
mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como
la calsecuestrina
La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para
posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-
lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando
la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el
retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo
que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-
nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina
RECUERDA
Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular
Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-
ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-
tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-
ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En
el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes
largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado
Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-
ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios
tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-
lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-
te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de
ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos
intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes
Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente
en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-
las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el
acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas
14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca
La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en
relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-
te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no
conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla
Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma
estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la
longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de
eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la
1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la
contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas
longitud-tensioacuten
Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-
do (VI) depende de
1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten
2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)
3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la
contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-
versa con la poscarga (Figura 4)
Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca
1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute
directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al
corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con
el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la
bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono
venoso (ejercicio muscular etc)
RECUERDA
Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo
diastoacutelico)
La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-
20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la
peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular
miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-
sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)
2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo
de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-
sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-
terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras
las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando
se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos
inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-
dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis
etc)
3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-
rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-
mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-
dad e inversamente al grosor de la pared
RECUERDA
Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
5
La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
6
llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
7
Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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T EMA
A C T U A L I Z A C I Oacute N D
E
C A R D I O L O G Iacute A
FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco
Estaacute formado por ceacutelulas cardiacuteacas especializadas en la
geacutenesis y conduccioacuten del impulso eleacutectrico cardiacuteaco
bull Noacutedulo sinoauricular (Keith-Flack) situado en el
surco terminal en el techo de la auriacutecula derecha
junto a la desembocadura de la vena cava superior
bull Noacutedulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara)
estaacute situado en la porcioacuten inferior del surco interau-
ricular proacuteximo al septo membranoso interventri-
cular en el veacutertice superior del triaacutengulo de Koch
(espacio entre el seno coronario la valva septal tri-
cuspiacutedea y el tendoacuten de Todaro)
bull Haz de His atraviesa el triacutegono 1047297broso derecho y la
pars membranosa del septo para dividirse despueacutes
en dos ramas (izquierda y derecha) La rama dere-
cha discurre por la trabeacutecula septomarginal
bull La 1047297na red ventricular 1047297nal es subendocaacuterdica de-
nominaacutendose Red de Purkinje (Figura 1)
Las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen la capa-
cidad de despolarizarse espontaacuteneamente (automatis-
mo normal) y generar un frente de despolarizacioacuten que
se transmite a las ceacutelulas adyacentes La frecuencia de
despolarizacioacuten del nodo sinusal es la mayor (60-100
latidos por minuto [lpm] en reposo) la del nodo AV-
His es menor (40-60) y la del sistema de Purkinje auacuten
maacutes baja (20-30) Por eso el ldquomarcapasos 1047297sioloacutegicordquodel corazoacuten es el nodo sinusal pues su mayor frecuencia
de despolarizacioacuten intriacutenseca hace que sea el ritmo do-
minante que marca el momento de la despolarizacioacuten
del resto del corazoacuten No obstante ante bradicardias o
bloqueos AV aparecen ritmos de escape (marcapasos
subsidiarios) de las otras estructuras maacutes ldquobajasrdquo que en
cierto modo ldquoprotegenrdquo de la asistolia
El impulso eleacutectrico que nace en el nodo sinusal se transmite por la auriacutecula derecha desde unas ceacutelulas a las adyacentes existiendo
unas viacuteas preferenciales de conexioacuten a la auriacutecula izquierda entre las que destaca el Haz de Bachmann (que comunica las auriacuteculas
por el ldquotechordquo de ambas) y el seno coronario El impulso despolarizante para pasar a los ventriacuteculos debe atravesar el anillo 1047297broso
auriculoventricular (que es un ldquoaislanterdquo eleacutectrico) y soacutelo puede hacerlo por la ldquopuertardquo del nodo AV-His (donde sufre un retraso 1047297sio-
Figura 1 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaca
RECUERDA
El impulso eleacutectrico uacutenicamente puede pasar de a uriacuteculas a ventriacute-culos a traveacutes del nodo AV salvo en pacientes con viacuteas accesorias(Wolff-Parkinson-White)
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
2
sitivo esta es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten
Durante la fase 1 tiene lugar una salida breve inicial de potasio (corriente
Ito) Le sigue la fase 2 (meseta o plateau) en la que acontece una entra-
da lenta de calcio que se intercambia por el Na + que entroacute en la fase 0
manteniendo el potencial de membrana ligeramente positivo durante un
tiempo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute caracterizada principalmente por la
salida de K + por varias corrientes ioacutenicas a traveacutes de diversos canales (IK r
IK s) por lo que progresivamente el potencial de membrana vuelve a ha-
cerse negativo hasta los valores en reposo de unos -90 mV En la fase 4 la
ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la membrana gracias
a la bomba Na+K + ATP-dependiente y queda preparada para una nueva
despolarizacioacuten (Figura 2)
Las ceacutelulas marcapasos de los nodos sinusal y AV poseen unos mecanis-
mos ioacutenicos algo diferentes al resto En estado de reposo su potencial
de membrana es menos negativo (-55 mV) por lo que los canales de
sodio estaacuten inactivados Debido a esto el potencial de accioacuten soacutelo pue-
de producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio de
ahiacute que la despolarizacioacuten y la repolarizacioacuten sean maacutes lentas que en el
resto de ceacutelulas Ademaacutes en las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten a ex-
cepcioacuten quizaacute del nodo AV compacto durante la fase 4 se produce una
entrada lenta de cationes (principalmente Na+ Ca2+ y K +) que produce
una positivizacioacuten progresiva espontaacutenea del potencial de membrana(fase 4 o despolarizacioacuten lenta) de tal manera que al alcanzar el potenci al
umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60 mV en la red de Purkinje)
se genera un nuevo potencial de accioacuten lo que justi1047297ca el automatis-
mo La corriente If (corriente de entrada lenta de cationes) es uno de los
principales determinantes de la despolarizacioacuten diastoacutelica en las ceacutelulas
del nodo sinusal
La pendiente de esta fase 4 determinaraacute el tiempo que tarda en alcan-
zarse de nuevo espontaacuteneamente el potencial umbral de forma que es
maacutes ldquoempinadardquo cuanto maacutes ldquoaltordquo se esteacute en el sistema de conduccioacuten y
por eso es el nodo sinusal (el punto ldquomaacutes altordquo) el marcapasos 1047297sioloacutegico
del corazoacuten La fase 4 estaacute muy in1047298uenciada por el sistema nervioso au-
toacutenomo fundamentalmente en ambos nodos de forma que el simpaacutetico
aumenta y el parasimpaacutetico disminuye la pendiente de la fase 4 y por tan-
loacutegico en la velocidad de conduccioacuten para permitir un apropiado llenado
ventricular) viajando luego por el sistema His-Purkinje a gran velocidad
hacia los ventriacuteculos
12 Excitabilidad cardiacuteaca
Los canales ioacutenicos son proteiacutenas transmembranosas que presentan un
poro a traveacutes del cual permiten el paso generalmente a un ioacuten determina-
do En situacioacuten de reposo estaacuten cerrados Su activacioacuten (apertura) viene
determinada por un cambio en su conformacioacuten proteica en respuesta
a estiacutemulos especiacute1047297cos (cambios en el voltaje transmembrana canales
voltaje-dependientes ciertos ligandos como adenosina acetilcolina etc)
Tras permanecer abiertos un tiempo sufren un nuevo cambio de confor-
macioacuten que los inactiva (cierra el poro) pero auacuten tardaraacuten un tiempo en
recuperar su conformacioacuten original de reposo de tal manera que hasta
que lo hagan el canal no puede volver a activarse (abrirse) y por tanto no
se puede despolarizar la ceacutelula de nuevo (periodo refractario absoluto) Los
faacutermacos antiarriacutetmicos interaccionan con estos canales
El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es electronegativo y el exteriorpositivo de tal forma que se establece un potencial de membrana de unos
-80 a -100 mV es decir que las ceacutelulas estaacuten ldquopolarizadasrdquo Este potencial de
membrana se mantiene entre otros factores gracias a una gran ldquoimpermea-
bilidadrdquo de la membrana al paso del Na+ a su traveacutes en situacioacuten de reposo
y a la bomba Na+K
+ ATP-dependiente que saca de la ceacutelula tres iones Na
+ e
introduce dos iones K + de tal forma que el Na
+ estaacute muy concentrado fuera
de las ceacutelulas y poco en su interior (al contrario que el K +)
Para que el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares
reciban un estiacutemulo eleacutectrico Este se genera en ceacutelulas especializadas (ceacute-
lulas marcapasos) del sistema de conduccioacuten que originan el impulso por
sufrir despolarizaciones espontaacuteneas (automatismo) Diversas corrientes
ioacutenicas se han implicado en la despolarizacioacuten diastoacutelica espontaacutenea de
esas ceacutelulas (fase 4 del potencial de accioacuten) que las llevan al alcanzar el
ldquopotencial umbralrdquo de membrana
(de unos -60 mV para la mayoriacutea de
ceacutelulas cardiacuteacas) a desencadenar
un nuevo potencial de accioacuten El
estiacutemulo eleacutectrico tambieacuten puede
iniciarse arti1047297cialmente mediante
la estimulacioacuten con un marcapa-
sos
Bien espontaacuteneamente en las ceacute-
lulas marcapasos o bien al recibir
el impulso eleacutectrico desde ceacutelulas
adyacentes el potencial de mem-brana se hace menos negativo
Si el potencial de membrana de la
ceacutelula no alcanza el valor umbral
no se inicia el potencial de accioacuten
ley del ldquotodo o nadardquo Pero si lo al-
canza se abren los canales raacutepidos
de Na+ y permiten la entrada veloz
de grandes cantidades de Na+ por
difusioacuten facilitada de forma que el
potencial de membrana se acerca
a cero (pierde la polaridad negati-
va) e incluso se hace un poco po-Figura 2 Potenciales de accioacuten de las ceacutelulas cardiacuteacas
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
3
to la frecuencia de despolarizacioacuten automaacutetica asiacute como la velocidad de
conduccioacuten del impulso a traveacutes del nodo AV
RECUERDA
Las ceacutelulas de trabajo presentan un potencial de accioacuten (despola-
rizacioacuten) dependiente de sodio y las ceacutelulas de los nodos depen-
diente de calcio (por eso los calcioantagonistas ldquofrenanrdquo ambos
nodos)
El nodo AV es una estructura histoloacutegica compleja compuesta de tres par-
tes transicional (entre la auriacutecula y el nodo compacto) compacta (cuya
principal funcioacuten es retrasar o frenar la conduccioacuten del impulso) y el nodo-
His (con capacidad automaacutetica muy dependiente de canales de calcio)
La sentildeal eleacutectrica de despolarizacioacuten se transmite de una ceacutelula a las ad-
yacentes por la presencia de uniones gap de forma que la velocidad de
conduccioacuten del impulso es mucho maacutes raacutepida en sentido longitudinal que
transversal por existir maacutes uniones gap en dicho sentido Las ceacutelulas del
sistema His-Purkinje estaacuten especializadas en transmitir el impulso a gran
velocidad
RECUERDA
Todas las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen automatismomayor cuanto maacutes ldquoarribardquo Por eso en los bloqueos aparecen rit-mos de escape mas lentos cuanto maacutes distal es su origen
13 Bases celularesde la contraccioacuten cardiacuteaca
El miocardio estaacute formado por ceacutelulas musculares estriadas que con-
tienen muchas 1047297brillas paralelas Cada 1047297brilla estaacute formada por es-
tructuras que se repiten en serie las sarcoacutemeras que son la unidad de
contraccioacuten muscular rodeadas de mitocondrias para proporcionar
energiacutea (ATP)
Las sarcoacutemeras contienen 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos Los 1047297nos
estaacuten formados sobre todo por una doble heacutelice con dos moleacuteculas de
actina (proteiacutena sin actividad enzimaacutetica) Otras proteiacutenas de los 1047297lamen-
tos 1047297nos son la tropomiosina y la troponina Los 1047297lamentos gruesos estaacuten
formados principalmente por miosina proteiacutena de gran peso molecular
que consta de una parte alargada y otra parte globular con actividad
ATPasa que interacciona con la actina En el muacutesculo relajado la tropo-
miosina impide la interaccioacuten entre la actina y la miosina Los 1047297lamentos 1047297-
nos y gruesos estaacuten dispuestos de modo que en un corte transversal cada
1047297lamento grueso estaacute rodeado por seis 1047297lamentos 1047297nos La -actinina
integrante de las liacuteneas Z o puntos de anclaje de los 1047297lamentos 1047297nos o
la titina que une la miosina a las liacuteneas Z con propiedades elaacutesticas sonotras proteiacutenas integrantes de las sarcoacutemeras
En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I) En las
bandas A hay 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos en las bandas I soacutelo
hay 1047297lamentos 1047297nos En el centro de cada banda I hay una liacutenea oscura (liacute-
nea Z) punto de unioacuten entre los 1047297lamentos 1047297nos de una sarcoacutemera con los
de la sarcoacutemera adyacente Cada sarcoacutemera estaacute delimitada por dos liacuteneas
Z En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en la que no existen
1047297lamentos 1047297nos y en su centro se encuentra la liacutenea M en la que se anclan
los 1047297lamentos gruesos (Figura 3)
Durante la contraccioacuten la longitud de los 1047297lamentos no variacutea sino que se
producen interacciones entre los 1047297lamentos de miosina y los de actina de
tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de la banda A Por
tanto durante la contraccioacuten la banda A no variacutea de longitud mientras
que la banda I se acorta y las liacuteneas Z se aproximan entre siacute acortaacutendose
por tanto las sarcoacutemeras
Figura 3 Unidad de contraccioacuten cardiacuteaca
La membrana de la ceacutelula muscular estriada o sarcolema tiene unas in-
vaginaciones hacia el citosol denominadas tuacutebulos transversales o tuacute-
bulos T inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminales
del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (que rodea las mio1047297brillas a modo de red)
Al conjunto de un tuacutebulo T con las dos cisternas terminales adyacentes
que estaacute rodeando las bandas Z de la mio1047297brilla se le denomina triacuteada
En el muacutesculo cardiacuteaco a diferencia del esqueleacutetico es frecuente que
los tuacutebulos T esteacuten acoplados soacutelo a una cisterna terminal Asiacute cuando
tiene lugar una despolarizacioacuten de la membrana ese frente de despo-
larizacioacuten penetra por los tuacutebulos T y ciertas proteiacutenas ldquosensorasrdquo de la
membrana plasmaacutetica (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje
canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada de
pequentildeas cantidades de calcio al citoplasma lo que induce la apertura
de otro especiacute1047297co de liberacioacuten del calcio situado en la membrana de
la cisterna terminal adyacente del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (receptor de
ryanodina) permitiendo el paso masivo de calcio desde el retiacuteculo sar-
coplasmaacutetico a las mio1047297brillas inmersas en el citoplasma celular (en la
fase 2 del potencial de accioacuten) El estiacutemulo del receptor 1 adreneacutergico
cardiacuteaco acoplado a proteiacutena G activa la adenilatociclasa incrementaacuten-dose el AMPc que activa la proteiacutena-cinasa A que fosforila el receptor
de ryanodina facilitando su apertura y asiacute la liberacioacuten de calcio al ci-
toplasma
El calcio es un mensajero fundamental en la contraccioacuten y relajacioacuten car-
diacuteacas una vez en el citoplasma se une a la troponina C e induce a un
cambio en su conformacioacuten de tal forma que la tropomiosina deja de im-
pedir la interaccioacuten entre la actina y la miosina se desplaza la actina hacia
el centro de la banda A y asiacute la sarcoacutemera y el muacutesculo se acortan (se
contraen) En cada contraccioacuten la actina y la miosina interaccionan y se di-
socian muchas veces Durante la relajacioacuten muscular cardiacuteaca el calcio se
vuelve a almacenar desde el citoplasma en el retiacuteculo sarcoplasmaacutetico por
la ATPasa de Ca2+ (SERCA) y una pequentildea proporcioacuten sale al exterior por
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
4
el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-
mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como
la calsecuestrina
La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para
posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-
lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando
la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el
retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo
que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-
nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina
RECUERDA
Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular
Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-
ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-
tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-
ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En
el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes
largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado
Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-
ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios
tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-
lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-
te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de
ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos
intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes
Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente
en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-
las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el
acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas
14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca
La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en
relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-
te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no
conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla
Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma
estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la
longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de
eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la
1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la
contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas
longitud-tensioacuten
Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-
do (VI) depende de
1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten
2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)
3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la
contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-
versa con la poscarga (Figura 4)
Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca
1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute
directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al
corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con
el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la
bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono
venoso (ejercicio muscular etc)
RECUERDA
Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo
diastoacutelico)
La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-
20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la
peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular
miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-
sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)
2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo
de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-
sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-
terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras
las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando
se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos
inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-
dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis
etc)
3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-
rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-
mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-
dad e inversamente al grosor de la pared
RECUERDA
Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
7
Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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T EMA
A C T U A L I Z A C I Oacute N D
E
C A R D I O L O G Iacute A
FISIOLOGIacuteA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
11 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaco
Estaacute formado por ceacutelulas cardiacuteacas especializadas en la
geacutenesis y conduccioacuten del impulso eleacutectrico cardiacuteaco
bull Noacutedulo sinoauricular (Keith-Flack) situado en el
surco terminal en el techo de la auriacutecula derecha
junto a la desembocadura de la vena cava superior
bull Noacutedulo auriculoventricular (Aschoff-Tawara)
estaacute situado en la porcioacuten inferior del surco interau-
ricular proacuteximo al septo membranoso interventri-
cular en el veacutertice superior del triaacutengulo de Koch
(espacio entre el seno coronario la valva septal tri-
cuspiacutedea y el tendoacuten de Todaro)
bull Haz de His atraviesa el triacutegono 1047297broso derecho y la
pars membranosa del septo para dividirse despueacutes
en dos ramas (izquierda y derecha) La rama dere-
cha discurre por la trabeacutecula septomarginal
bull La 1047297na red ventricular 1047297nal es subendocaacuterdica de-
nominaacutendose Red de Purkinje (Figura 1)
Las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen la capa-
cidad de despolarizarse espontaacuteneamente (automatis-
mo normal) y generar un frente de despolarizacioacuten que
se transmite a las ceacutelulas adyacentes La frecuencia de
despolarizacioacuten del nodo sinusal es la mayor (60-100
latidos por minuto [lpm] en reposo) la del nodo AV-
His es menor (40-60) y la del sistema de Purkinje auacuten
maacutes baja (20-30) Por eso el ldquomarcapasos 1047297sioloacutegicordquodel corazoacuten es el nodo sinusal pues su mayor frecuencia
de despolarizacioacuten intriacutenseca hace que sea el ritmo do-
minante que marca el momento de la despolarizacioacuten
del resto del corazoacuten No obstante ante bradicardias o
bloqueos AV aparecen ritmos de escape (marcapasos
subsidiarios) de las otras estructuras maacutes ldquobajasrdquo que en
cierto modo ldquoprotegenrdquo de la asistolia
El impulso eleacutectrico que nace en el nodo sinusal se transmite por la auriacutecula derecha desde unas ceacutelulas a las adyacentes existiendo
unas viacuteas preferenciales de conexioacuten a la auriacutecula izquierda entre las que destaca el Haz de Bachmann (que comunica las auriacuteculas
por el ldquotechordquo de ambas) y el seno coronario El impulso despolarizante para pasar a los ventriacuteculos debe atravesar el anillo 1047297broso
auriculoventricular (que es un ldquoaislanterdquo eleacutectrico) y soacutelo puede hacerlo por la ldquopuertardquo del nodo AV-His (donde sufre un retraso 1047297sio-
Figura 1 Sistema de conduccioacuten cardiacuteaca
RECUERDA
El impulso eleacutectrico uacutenicamente puede pasar de a uriacuteculas a ventriacute-culos a traveacutes del nodo AV salvo en pacientes con viacuteas accesorias(Wolff-Parkinson-White)
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
2
sitivo esta es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten
Durante la fase 1 tiene lugar una salida breve inicial de potasio (corriente
Ito) Le sigue la fase 2 (meseta o plateau) en la que acontece una entra-
da lenta de calcio que se intercambia por el Na + que entroacute en la fase 0
manteniendo el potencial de membrana ligeramente positivo durante un
tiempo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute caracterizada principalmente por la
salida de K + por varias corrientes ioacutenicas a traveacutes de diversos canales (IK r
IK s) por lo que progresivamente el potencial de membrana vuelve a ha-
cerse negativo hasta los valores en reposo de unos -90 mV En la fase 4 la
ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la membrana gracias
a la bomba Na+K + ATP-dependiente y queda preparada para una nueva
despolarizacioacuten (Figura 2)
Las ceacutelulas marcapasos de los nodos sinusal y AV poseen unos mecanis-
mos ioacutenicos algo diferentes al resto En estado de reposo su potencial
de membrana es menos negativo (-55 mV) por lo que los canales de
sodio estaacuten inactivados Debido a esto el potencial de accioacuten soacutelo pue-
de producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio de
ahiacute que la despolarizacioacuten y la repolarizacioacuten sean maacutes lentas que en el
resto de ceacutelulas Ademaacutes en las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten a ex-
cepcioacuten quizaacute del nodo AV compacto durante la fase 4 se produce una
entrada lenta de cationes (principalmente Na+ Ca2+ y K +) que produce
una positivizacioacuten progresiva espontaacutenea del potencial de membrana(fase 4 o despolarizacioacuten lenta) de tal manera que al alcanzar el potenci al
umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60 mV en la red de Purkinje)
se genera un nuevo potencial de accioacuten lo que justi1047297ca el automatis-
mo La corriente If (corriente de entrada lenta de cationes) es uno de los
principales determinantes de la despolarizacioacuten diastoacutelica en las ceacutelulas
del nodo sinusal
La pendiente de esta fase 4 determinaraacute el tiempo que tarda en alcan-
zarse de nuevo espontaacuteneamente el potencial umbral de forma que es
maacutes ldquoempinadardquo cuanto maacutes ldquoaltordquo se esteacute en el sistema de conduccioacuten y
por eso es el nodo sinusal (el punto ldquomaacutes altordquo) el marcapasos 1047297sioloacutegico
del corazoacuten La fase 4 estaacute muy in1047298uenciada por el sistema nervioso au-
toacutenomo fundamentalmente en ambos nodos de forma que el simpaacutetico
aumenta y el parasimpaacutetico disminuye la pendiente de la fase 4 y por tan-
loacutegico en la velocidad de conduccioacuten para permitir un apropiado llenado
ventricular) viajando luego por el sistema His-Purkinje a gran velocidad
hacia los ventriacuteculos
12 Excitabilidad cardiacuteaca
Los canales ioacutenicos son proteiacutenas transmembranosas que presentan un
poro a traveacutes del cual permiten el paso generalmente a un ioacuten determina-
do En situacioacuten de reposo estaacuten cerrados Su activacioacuten (apertura) viene
determinada por un cambio en su conformacioacuten proteica en respuesta
a estiacutemulos especiacute1047297cos (cambios en el voltaje transmembrana canales
voltaje-dependientes ciertos ligandos como adenosina acetilcolina etc)
Tras permanecer abiertos un tiempo sufren un nuevo cambio de confor-
macioacuten que los inactiva (cierra el poro) pero auacuten tardaraacuten un tiempo en
recuperar su conformacioacuten original de reposo de tal manera que hasta
que lo hagan el canal no puede volver a activarse (abrirse) y por tanto no
se puede despolarizar la ceacutelula de nuevo (periodo refractario absoluto) Los
faacutermacos antiarriacutetmicos interaccionan con estos canales
El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es electronegativo y el exteriorpositivo de tal forma que se establece un potencial de membrana de unos
-80 a -100 mV es decir que las ceacutelulas estaacuten ldquopolarizadasrdquo Este potencial de
membrana se mantiene entre otros factores gracias a una gran ldquoimpermea-
bilidadrdquo de la membrana al paso del Na+ a su traveacutes en situacioacuten de reposo
y a la bomba Na+K
+ ATP-dependiente que saca de la ceacutelula tres iones Na
+ e
introduce dos iones K + de tal forma que el Na
+ estaacute muy concentrado fuera
de las ceacutelulas y poco en su interior (al contrario que el K +)
Para que el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares
reciban un estiacutemulo eleacutectrico Este se genera en ceacutelulas especializadas (ceacute-
lulas marcapasos) del sistema de conduccioacuten que originan el impulso por
sufrir despolarizaciones espontaacuteneas (automatismo) Diversas corrientes
ioacutenicas se han implicado en la despolarizacioacuten diastoacutelica espontaacutenea de
esas ceacutelulas (fase 4 del potencial de accioacuten) que las llevan al alcanzar el
ldquopotencial umbralrdquo de membrana
(de unos -60 mV para la mayoriacutea de
ceacutelulas cardiacuteacas) a desencadenar
un nuevo potencial de accioacuten El
estiacutemulo eleacutectrico tambieacuten puede
iniciarse arti1047297cialmente mediante
la estimulacioacuten con un marcapa-
sos
Bien espontaacuteneamente en las ceacute-
lulas marcapasos o bien al recibir
el impulso eleacutectrico desde ceacutelulas
adyacentes el potencial de mem-brana se hace menos negativo
Si el potencial de membrana de la
ceacutelula no alcanza el valor umbral
no se inicia el potencial de accioacuten
ley del ldquotodo o nadardquo Pero si lo al-
canza se abren los canales raacutepidos
de Na+ y permiten la entrada veloz
de grandes cantidades de Na+ por
difusioacuten facilitada de forma que el
potencial de membrana se acerca
a cero (pierde la polaridad negati-
va) e incluso se hace un poco po-Figura 2 Potenciales de accioacuten de las ceacutelulas cardiacuteacas
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
3
to la frecuencia de despolarizacioacuten automaacutetica asiacute como la velocidad de
conduccioacuten del impulso a traveacutes del nodo AV
RECUERDA
Las ceacutelulas de trabajo presentan un potencial de accioacuten (despola-
rizacioacuten) dependiente de sodio y las ceacutelulas de los nodos depen-
diente de calcio (por eso los calcioantagonistas ldquofrenanrdquo ambos
nodos)
El nodo AV es una estructura histoloacutegica compleja compuesta de tres par-
tes transicional (entre la auriacutecula y el nodo compacto) compacta (cuya
principal funcioacuten es retrasar o frenar la conduccioacuten del impulso) y el nodo-
His (con capacidad automaacutetica muy dependiente de canales de calcio)
La sentildeal eleacutectrica de despolarizacioacuten se transmite de una ceacutelula a las ad-
yacentes por la presencia de uniones gap de forma que la velocidad de
conduccioacuten del impulso es mucho maacutes raacutepida en sentido longitudinal que
transversal por existir maacutes uniones gap en dicho sentido Las ceacutelulas del
sistema His-Purkinje estaacuten especializadas en transmitir el impulso a gran
velocidad
RECUERDA
Todas las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen automatismomayor cuanto maacutes ldquoarribardquo Por eso en los bloqueos aparecen rit-mos de escape mas lentos cuanto maacutes distal es su origen
13 Bases celularesde la contraccioacuten cardiacuteaca
El miocardio estaacute formado por ceacutelulas musculares estriadas que con-
tienen muchas 1047297brillas paralelas Cada 1047297brilla estaacute formada por es-
tructuras que se repiten en serie las sarcoacutemeras que son la unidad de
contraccioacuten muscular rodeadas de mitocondrias para proporcionar
energiacutea (ATP)
Las sarcoacutemeras contienen 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos Los 1047297nos
estaacuten formados sobre todo por una doble heacutelice con dos moleacuteculas de
actina (proteiacutena sin actividad enzimaacutetica) Otras proteiacutenas de los 1047297lamen-
tos 1047297nos son la tropomiosina y la troponina Los 1047297lamentos gruesos estaacuten
formados principalmente por miosina proteiacutena de gran peso molecular
que consta de una parte alargada y otra parte globular con actividad
ATPasa que interacciona con la actina En el muacutesculo relajado la tropo-
miosina impide la interaccioacuten entre la actina y la miosina Los 1047297lamentos 1047297-
nos y gruesos estaacuten dispuestos de modo que en un corte transversal cada
1047297lamento grueso estaacute rodeado por seis 1047297lamentos 1047297nos La -actinina
integrante de las liacuteneas Z o puntos de anclaje de los 1047297lamentos 1047297nos o
la titina que une la miosina a las liacuteneas Z con propiedades elaacutesticas sonotras proteiacutenas integrantes de las sarcoacutemeras
En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I) En las
bandas A hay 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos en las bandas I soacutelo
hay 1047297lamentos 1047297nos En el centro de cada banda I hay una liacutenea oscura (liacute-
nea Z) punto de unioacuten entre los 1047297lamentos 1047297nos de una sarcoacutemera con los
de la sarcoacutemera adyacente Cada sarcoacutemera estaacute delimitada por dos liacuteneas
Z En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en la que no existen
1047297lamentos 1047297nos y en su centro se encuentra la liacutenea M en la que se anclan
los 1047297lamentos gruesos (Figura 3)
Durante la contraccioacuten la longitud de los 1047297lamentos no variacutea sino que se
producen interacciones entre los 1047297lamentos de miosina y los de actina de
tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de la banda A Por
tanto durante la contraccioacuten la banda A no variacutea de longitud mientras
que la banda I se acorta y las liacuteneas Z se aproximan entre siacute acortaacutendose
por tanto las sarcoacutemeras
Figura 3 Unidad de contraccioacuten cardiacuteaca
La membrana de la ceacutelula muscular estriada o sarcolema tiene unas in-
vaginaciones hacia el citosol denominadas tuacutebulos transversales o tuacute-
bulos T inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminales
del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (que rodea las mio1047297brillas a modo de red)
Al conjunto de un tuacutebulo T con las dos cisternas terminales adyacentes
que estaacute rodeando las bandas Z de la mio1047297brilla se le denomina triacuteada
En el muacutesculo cardiacuteaco a diferencia del esqueleacutetico es frecuente que
los tuacutebulos T esteacuten acoplados soacutelo a una cisterna terminal Asiacute cuando
tiene lugar una despolarizacioacuten de la membrana ese frente de despo-
larizacioacuten penetra por los tuacutebulos T y ciertas proteiacutenas ldquosensorasrdquo de la
membrana plasmaacutetica (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje
canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada de
pequentildeas cantidades de calcio al citoplasma lo que induce la apertura
de otro especiacute1047297co de liberacioacuten del calcio situado en la membrana de
la cisterna terminal adyacente del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (receptor de
ryanodina) permitiendo el paso masivo de calcio desde el retiacuteculo sar-
coplasmaacutetico a las mio1047297brillas inmersas en el citoplasma celular (en la
fase 2 del potencial de accioacuten) El estiacutemulo del receptor 1 adreneacutergico
cardiacuteaco acoplado a proteiacutena G activa la adenilatociclasa incrementaacuten-dose el AMPc que activa la proteiacutena-cinasa A que fosforila el receptor
de ryanodina facilitando su apertura y asiacute la liberacioacuten de calcio al ci-
toplasma
El calcio es un mensajero fundamental en la contraccioacuten y relajacioacuten car-
diacuteacas una vez en el citoplasma se une a la troponina C e induce a un
cambio en su conformacioacuten de tal forma que la tropomiosina deja de im-
pedir la interaccioacuten entre la actina y la miosina se desplaza la actina hacia
el centro de la banda A y asiacute la sarcoacutemera y el muacutesculo se acortan (se
contraen) En cada contraccioacuten la actina y la miosina interaccionan y se di-
socian muchas veces Durante la relajacioacuten muscular cardiacuteaca el calcio se
vuelve a almacenar desde el citoplasma en el retiacuteculo sarcoplasmaacutetico por
la ATPasa de Ca2+ (SERCA) y una pequentildea proporcioacuten sale al exterior por
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el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-
mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como
la calsecuestrina
La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para
posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-
lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando
la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el
retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo
que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-
nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina
RECUERDA
Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular
Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-
ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-
tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-
ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En
el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes
largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado
Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-
ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios
tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-
lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-
te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de
ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos
intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes
Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente
en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-
las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el
acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas
14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca
La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en
relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-
te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no
conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla
Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma
estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la
longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de
eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la
1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la
contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas
longitud-tensioacuten
Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-
do (VI) depende de
1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten
2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)
3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la
contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-
versa con la poscarga (Figura 4)
Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca
1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute
directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al
corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con
el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la
bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono
venoso (ejercicio muscular etc)
RECUERDA
Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo
diastoacutelico)
La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-
20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la
peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular
miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-
sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)
2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo
de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-
sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-
terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras
las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando
se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos
inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-
dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis
etc)
3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-
rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-
mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-
dad e inversamente al grosor de la pared
RECUERDA
Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)
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La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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2
sitivo esta es la despolarizacioacuten raacutepida o fase 0 del potencial de accioacuten
Durante la fase 1 tiene lugar una salida breve inicial de potasio (corriente
Ito) Le sigue la fase 2 (meseta o plateau) en la que acontece una entra-
da lenta de calcio que se intercambia por el Na + que entroacute en la fase 0
manteniendo el potencial de membrana ligeramente positivo durante un
tiempo La fase 3 o repolarizacioacuten estaacute caracterizada principalmente por la
salida de K + por varias corrientes ioacutenicas a traveacutes de diversos canales (IK r
IK s) por lo que progresivamente el potencial de membrana vuelve a ha-
cerse negativo hasta los valores en reposo de unos -90 mV En la fase 4 la
ceacutelula recupera el equilibrio ioacutenico a ambos lados de la membrana gracias
a la bomba Na+K + ATP-dependiente y queda preparada para una nueva
despolarizacioacuten (Figura 2)
Las ceacutelulas marcapasos de los nodos sinusal y AV poseen unos mecanis-
mos ioacutenicos algo diferentes al resto En estado de reposo su potencial
de membrana es menos negativo (-55 mV) por lo que los canales de
sodio estaacuten inactivados Debido a esto el potencial de accioacuten soacutelo pue-
de producirse por los canales de calcio y por canales lentos de sodio de
ahiacute que la despolarizacioacuten y la repolarizacioacuten sean maacutes lentas que en el
resto de ceacutelulas Ademaacutes en las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten a ex-
cepcioacuten quizaacute del nodo AV compacto durante la fase 4 se produce una
entrada lenta de cationes (principalmente Na+ Ca2+ y K +) que produce
una positivizacioacuten progresiva espontaacutenea del potencial de membrana(fase 4 o despolarizacioacuten lenta) de tal manera que al alcanzar el potenci al
umbral (unos -40 mV en los nodos y unos -60 mV en la red de Purkinje)
se genera un nuevo potencial de accioacuten lo que justi1047297ca el automatis-
mo La corriente If (corriente de entrada lenta de cationes) es uno de los
principales determinantes de la despolarizacioacuten diastoacutelica en las ceacutelulas
del nodo sinusal
La pendiente de esta fase 4 determinaraacute el tiempo que tarda en alcan-
zarse de nuevo espontaacuteneamente el potencial umbral de forma que es
maacutes ldquoempinadardquo cuanto maacutes ldquoaltordquo se esteacute en el sistema de conduccioacuten y
por eso es el nodo sinusal (el punto ldquomaacutes altordquo) el marcapasos 1047297sioloacutegico
del corazoacuten La fase 4 estaacute muy in1047298uenciada por el sistema nervioso au-
toacutenomo fundamentalmente en ambos nodos de forma que el simpaacutetico
aumenta y el parasimpaacutetico disminuye la pendiente de la fase 4 y por tan-
loacutegico en la velocidad de conduccioacuten para permitir un apropiado llenado
ventricular) viajando luego por el sistema His-Purkinje a gran velocidad
hacia los ventriacuteculos
12 Excitabilidad cardiacuteaca
Los canales ioacutenicos son proteiacutenas transmembranosas que presentan un
poro a traveacutes del cual permiten el paso generalmente a un ioacuten determina-
do En situacioacuten de reposo estaacuten cerrados Su activacioacuten (apertura) viene
determinada por un cambio en su conformacioacuten proteica en respuesta
a estiacutemulos especiacute1047297cos (cambios en el voltaje transmembrana canales
voltaje-dependientes ciertos ligandos como adenosina acetilcolina etc)
Tras permanecer abiertos un tiempo sufren un nuevo cambio de confor-
macioacuten que los inactiva (cierra el poro) pero auacuten tardaraacuten un tiempo en
recuperar su conformacioacuten original de reposo de tal manera que hasta
que lo hagan el canal no puede volver a activarse (abrirse) y por tanto no
se puede despolarizar la ceacutelula de nuevo (periodo refractario absoluto) Los
faacutermacos antiarriacutetmicos interaccionan con estos canales
El interior de las ceacutelulas cardiacuteacas en reposo es electronegativo y el exteriorpositivo de tal forma que se establece un potencial de membrana de unos
-80 a -100 mV es decir que las ceacutelulas estaacuten ldquopolarizadasrdquo Este potencial de
membrana se mantiene entre otros factores gracias a una gran ldquoimpermea-
bilidadrdquo de la membrana al paso del Na+ a su traveacutes en situacioacuten de reposo
y a la bomba Na+K
+ ATP-dependiente que saca de la ceacutelula tres iones Na
+ e
introduce dos iones K + de tal forma que el Na
+ estaacute muy concentrado fuera
de las ceacutelulas y poco en su interior (al contrario que el K +)
Para que el corazoacuten se contraiga es necesario que sus ceacutelulas musculares
reciban un estiacutemulo eleacutectrico Este se genera en ceacutelulas especializadas (ceacute-
lulas marcapasos) del sistema de conduccioacuten que originan el impulso por
sufrir despolarizaciones espontaacuteneas (automatismo) Diversas corrientes
ioacutenicas se han implicado en la despolarizacioacuten diastoacutelica espontaacutenea de
esas ceacutelulas (fase 4 del potencial de accioacuten) que las llevan al alcanzar el
ldquopotencial umbralrdquo de membrana
(de unos -60 mV para la mayoriacutea de
ceacutelulas cardiacuteacas) a desencadenar
un nuevo potencial de accioacuten El
estiacutemulo eleacutectrico tambieacuten puede
iniciarse arti1047297cialmente mediante
la estimulacioacuten con un marcapa-
sos
Bien espontaacuteneamente en las ceacute-
lulas marcapasos o bien al recibir
el impulso eleacutectrico desde ceacutelulas
adyacentes el potencial de mem-brana se hace menos negativo
Si el potencial de membrana de la
ceacutelula no alcanza el valor umbral
no se inicia el potencial de accioacuten
ley del ldquotodo o nadardquo Pero si lo al-
canza se abren los canales raacutepidos
de Na+ y permiten la entrada veloz
de grandes cantidades de Na+ por
difusioacuten facilitada de forma que el
potencial de membrana se acerca
a cero (pierde la polaridad negati-
va) e incluso se hace un poco po-Figura 2 Potenciales de accioacuten de las ceacutelulas cardiacuteacas
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to la frecuencia de despolarizacioacuten automaacutetica asiacute como la velocidad de
conduccioacuten del impulso a traveacutes del nodo AV
RECUERDA
Las ceacutelulas de trabajo presentan un potencial de accioacuten (despola-
rizacioacuten) dependiente de sodio y las ceacutelulas de los nodos depen-
diente de calcio (por eso los calcioantagonistas ldquofrenanrdquo ambos
nodos)
El nodo AV es una estructura histoloacutegica compleja compuesta de tres par-
tes transicional (entre la auriacutecula y el nodo compacto) compacta (cuya
principal funcioacuten es retrasar o frenar la conduccioacuten del impulso) y el nodo-
His (con capacidad automaacutetica muy dependiente de canales de calcio)
La sentildeal eleacutectrica de despolarizacioacuten se transmite de una ceacutelula a las ad-
yacentes por la presencia de uniones gap de forma que la velocidad de
conduccioacuten del impulso es mucho maacutes raacutepida en sentido longitudinal que
transversal por existir maacutes uniones gap en dicho sentido Las ceacutelulas del
sistema His-Purkinje estaacuten especializadas en transmitir el impulso a gran
velocidad
RECUERDA
Todas las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen automatismomayor cuanto maacutes ldquoarribardquo Por eso en los bloqueos aparecen rit-mos de escape mas lentos cuanto maacutes distal es su origen
13 Bases celularesde la contraccioacuten cardiacuteaca
El miocardio estaacute formado por ceacutelulas musculares estriadas que con-
tienen muchas 1047297brillas paralelas Cada 1047297brilla estaacute formada por es-
tructuras que se repiten en serie las sarcoacutemeras que son la unidad de
contraccioacuten muscular rodeadas de mitocondrias para proporcionar
energiacutea (ATP)
Las sarcoacutemeras contienen 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos Los 1047297nos
estaacuten formados sobre todo por una doble heacutelice con dos moleacuteculas de
actina (proteiacutena sin actividad enzimaacutetica) Otras proteiacutenas de los 1047297lamen-
tos 1047297nos son la tropomiosina y la troponina Los 1047297lamentos gruesos estaacuten
formados principalmente por miosina proteiacutena de gran peso molecular
que consta de una parte alargada y otra parte globular con actividad
ATPasa que interacciona con la actina En el muacutesculo relajado la tropo-
miosina impide la interaccioacuten entre la actina y la miosina Los 1047297lamentos 1047297-
nos y gruesos estaacuten dispuestos de modo que en un corte transversal cada
1047297lamento grueso estaacute rodeado por seis 1047297lamentos 1047297nos La -actinina
integrante de las liacuteneas Z o puntos de anclaje de los 1047297lamentos 1047297nos o
la titina que une la miosina a las liacuteneas Z con propiedades elaacutesticas sonotras proteiacutenas integrantes de las sarcoacutemeras
En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I) En las
bandas A hay 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos en las bandas I soacutelo
hay 1047297lamentos 1047297nos En el centro de cada banda I hay una liacutenea oscura (liacute-
nea Z) punto de unioacuten entre los 1047297lamentos 1047297nos de una sarcoacutemera con los
de la sarcoacutemera adyacente Cada sarcoacutemera estaacute delimitada por dos liacuteneas
Z En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en la que no existen
1047297lamentos 1047297nos y en su centro se encuentra la liacutenea M en la que se anclan
los 1047297lamentos gruesos (Figura 3)
Durante la contraccioacuten la longitud de los 1047297lamentos no variacutea sino que se
producen interacciones entre los 1047297lamentos de miosina y los de actina de
tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de la banda A Por
tanto durante la contraccioacuten la banda A no variacutea de longitud mientras
que la banda I se acorta y las liacuteneas Z se aproximan entre siacute acortaacutendose
por tanto las sarcoacutemeras
Figura 3 Unidad de contraccioacuten cardiacuteaca
La membrana de la ceacutelula muscular estriada o sarcolema tiene unas in-
vaginaciones hacia el citosol denominadas tuacutebulos transversales o tuacute-
bulos T inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminales
del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (que rodea las mio1047297brillas a modo de red)
Al conjunto de un tuacutebulo T con las dos cisternas terminales adyacentes
que estaacute rodeando las bandas Z de la mio1047297brilla se le denomina triacuteada
En el muacutesculo cardiacuteaco a diferencia del esqueleacutetico es frecuente que
los tuacutebulos T esteacuten acoplados soacutelo a una cisterna terminal Asiacute cuando
tiene lugar una despolarizacioacuten de la membrana ese frente de despo-
larizacioacuten penetra por los tuacutebulos T y ciertas proteiacutenas ldquosensorasrdquo de la
membrana plasmaacutetica (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje
canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada de
pequentildeas cantidades de calcio al citoplasma lo que induce la apertura
de otro especiacute1047297co de liberacioacuten del calcio situado en la membrana de
la cisterna terminal adyacente del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (receptor de
ryanodina) permitiendo el paso masivo de calcio desde el retiacuteculo sar-
coplasmaacutetico a las mio1047297brillas inmersas en el citoplasma celular (en la
fase 2 del potencial de accioacuten) El estiacutemulo del receptor 1 adreneacutergico
cardiacuteaco acoplado a proteiacutena G activa la adenilatociclasa incrementaacuten-dose el AMPc que activa la proteiacutena-cinasa A que fosforila el receptor
de ryanodina facilitando su apertura y asiacute la liberacioacuten de calcio al ci-
toplasma
El calcio es un mensajero fundamental en la contraccioacuten y relajacioacuten car-
diacuteacas una vez en el citoplasma se une a la troponina C e induce a un
cambio en su conformacioacuten de tal forma que la tropomiosina deja de im-
pedir la interaccioacuten entre la actina y la miosina se desplaza la actina hacia
el centro de la banda A y asiacute la sarcoacutemera y el muacutesculo se acortan (se
contraen) En cada contraccioacuten la actina y la miosina interaccionan y se di-
socian muchas veces Durante la relajacioacuten muscular cardiacuteaca el calcio se
vuelve a almacenar desde el citoplasma en el retiacuteculo sarcoplasmaacutetico por
la ATPasa de Ca2+ (SERCA) y una pequentildea proporcioacuten sale al exterior por
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
4
el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-
mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como
la calsecuestrina
La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para
posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-
lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando
la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el
retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo
que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-
nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina
RECUERDA
Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular
Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-
ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-
tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-
ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En
el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes
largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado
Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-
ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios
tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-
lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-
te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de
ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos
intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes
Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente
en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-
las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el
acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas
14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca
La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en
relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-
te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no
conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla
Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma
estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la
longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de
eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la
1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la
contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas
longitud-tensioacuten
Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-
do (VI) depende de
1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten
2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)
3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la
contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-
versa con la poscarga (Figura 4)
Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca
1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute
directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al
corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con
el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la
bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono
venoso (ejercicio muscular etc)
RECUERDA
Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo
diastoacutelico)
La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-
20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la
peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular
miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-
sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)
2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo
de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-
sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-
terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras
las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando
se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos
inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-
dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis
etc)
3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-
rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-
mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-
dad e inversamente al grosor de la pared
RECUERDA
Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
7
Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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to la frecuencia de despolarizacioacuten automaacutetica asiacute como la velocidad de
conduccioacuten del impulso a traveacutes del nodo AV
RECUERDA
Las ceacutelulas de trabajo presentan un potencial de accioacuten (despola-
rizacioacuten) dependiente de sodio y las ceacutelulas de los nodos depen-
diente de calcio (por eso los calcioantagonistas ldquofrenanrdquo ambos
nodos)
El nodo AV es una estructura histoloacutegica compleja compuesta de tres par-
tes transicional (entre la auriacutecula y el nodo compacto) compacta (cuya
principal funcioacuten es retrasar o frenar la conduccioacuten del impulso) y el nodo-
His (con capacidad automaacutetica muy dependiente de canales de calcio)
La sentildeal eleacutectrica de despolarizacioacuten se transmite de una ceacutelula a las ad-
yacentes por la presencia de uniones gap de forma que la velocidad de
conduccioacuten del impulso es mucho maacutes raacutepida en sentido longitudinal que
transversal por existir maacutes uniones gap en dicho sentido Las ceacutelulas del
sistema His-Purkinje estaacuten especializadas en transmitir el impulso a gran
velocidad
RECUERDA
Todas las ceacutelulas del sistema de conduccioacuten tienen automatismomayor cuanto maacutes ldquoarribardquo Por eso en los bloqueos aparecen rit-mos de escape mas lentos cuanto maacutes distal es su origen
13 Bases celularesde la contraccioacuten cardiacuteaca
El miocardio estaacute formado por ceacutelulas musculares estriadas que con-
tienen muchas 1047297brillas paralelas Cada 1047297brilla estaacute formada por es-
tructuras que se repiten en serie las sarcoacutemeras que son la unidad de
contraccioacuten muscular rodeadas de mitocondrias para proporcionar
energiacutea (ATP)
Las sarcoacutemeras contienen 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos Los 1047297nos
estaacuten formados sobre todo por una doble heacutelice con dos moleacuteculas de
actina (proteiacutena sin actividad enzimaacutetica) Otras proteiacutenas de los 1047297lamen-
tos 1047297nos son la tropomiosina y la troponina Los 1047297lamentos gruesos estaacuten
formados principalmente por miosina proteiacutena de gran peso molecular
que consta de una parte alargada y otra parte globular con actividad
ATPasa que interacciona con la actina En el muacutesculo relajado la tropo-
miosina impide la interaccioacuten entre la actina y la miosina Los 1047297lamentos 1047297-
nos y gruesos estaacuten dispuestos de modo que en un corte transversal cada
1047297lamento grueso estaacute rodeado por seis 1047297lamentos 1047297nos La -actinina
integrante de las liacuteneas Z o puntos de anclaje de los 1047297lamentos 1047297nos o
la titina que une la miosina a las liacuteneas Z con propiedades elaacutesticas sonotras proteiacutenas integrantes de las sarcoacutemeras
En el microscopio alternan bandas oscuras (A) y bandas claras (I) En las
bandas A hay 1047297lamentos 1047297nos y 1047297lamentos gruesos en las bandas I soacutelo
hay 1047297lamentos 1047297nos En el centro de cada banda I hay una liacutenea oscura (liacute-
nea Z) punto de unioacuten entre los 1047297lamentos 1047297nos de una sarcoacutemera con los
de la sarcoacutemera adyacente Cada sarcoacutemera estaacute delimitada por dos liacuteneas
Z En el centro de la banda A hay una zona (zona H) en la que no existen
1047297lamentos 1047297nos y en su centro se encuentra la liacutenea M en la que se anclan
los 1047297lamentos gruesos (Figura 3)
Durante la contraccioacuten la longitud de los 1047297lamentos no variacutea sino que se
producen interacciones entre los 1047297lamentos de miosina y los de actina de
tal forma que los de actina se deslizan hacia el centro de la banda A Por
tanto durante la contraccioacuten la banda A no variacutea de longitud mientras
que la banda I se acorta y las liacuteneas Z se aproximan entre siacute acortaacutendose
por tanto las sarcoacutemeras
Figura 3 Unidad de contraccioacuten cardiacuteaca
La membrana de la ceacutelula muscular estriada o sarcolema tiene unas in-
vaginaciones hacia el citosol denominadas tuacutebulos transversales o tuacute-
bulos T inmediatamente adyacentes a las llamadas cisternas terminales
del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (que rodea las mio1047297brillas a modo de red)
Al conjunto de un tuacutebulo T con las dos cisternas terminales adyacentes
que estaacute rodeando las bandas Z de la mio1047297brilla se le denomina triacuteada
En el muacutesculo cardiacuteaco a diferencia del esqueleacutetico es frecuente que
los tuacutebulos T esteacuten acoplados soacutelo a una cisterna terminal Asiacute cuando
tiene lugar una despolarizacioacuten de la membrana ese frente de despo-
larizacioacuten penetra por los tuacutebulos T y ciertas proteiacutenas ldquosensorasrdquo de la
membrana plasmaacutetica (receptor de dihidropiridina sensible al voltaje
canales de calcio tipo L voltaje-dependientes) permiten la entrada de
pequentildeas cantidades de calcio al citoplasma lo que induce la apertura
de otro especiacute1047297co de liberacioacuten del calcio situado en la membrana de
la cisterna terminal adyacente del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico (receptor de
ryanodina) permitiendo el paso masivo de calcio desde el retiacuteculo sar-
coplasmaacutetico a las mio1047297brillas inmersas en el citoplasma celular (en la
fase 2 del potencial de accioacuten) El estiacutemulo del receptor 1 adreneacutergico
cardiacuteaco acoplado a proteiacutena G activa la adenilatociclasa incrementaacuten-dose el AMPc que activa la proteiacutena-cinasa A que fosforila el receptor
de ryanodina facilitando su apertura y asiacute la liberacioacuten de calcio al ci-
toplasma
El calcio es un mensajero fundamental en la contraccioacuten y relajacioacuten car-
diacuteacas una vez en el citoplasma se une a la troponina C e induce a un
cambio en su conformacioacuten de tal forma que la tropomiosina deja de im-
pedir la interaccioacuten entre la actina y la miosina se desplaza la actina hacia
el centro de la banda A y asiacute la sarcoacutemera y el muacutesculo se acortan (se
contraen) En cada contraccioacuten la actina y la miosina interaccionan y se di-
socian muchas veces Durante la relajacioacuten muscular cardiacuteaca el calcio se
vuelve a almacenar desde el citoplasma en el retiacuteculo sarcoplasmaacutetico por
la ATPasa de Ca2+ (SERCA) y una pequentildea proporcioacuten sale al exterior por
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-
mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como
la calsecuestrina
La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para
posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-
lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando
la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el
retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo
que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-
nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina
RECUERDA
Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular
Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-
ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-
tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-
ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En
el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes
largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado
Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-
ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios
tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-
lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-
te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de
ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos
intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes
Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente
en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-
las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el
acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas
14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca
La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en
relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-
te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no
conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla
Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma
estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la
longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de
eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la
1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la
contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas
longitud-tensioacuten
Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-
do (VI) depende de
1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten
2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)
3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la
contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-
versa con la poscarga (Figura 4)
Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca
1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute
directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al
corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con
el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la
bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono
venoso (ejercicio muscular etc)
RECUERDA
Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo
diastoacutelico)
La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-
20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la
peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular
miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-
sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)
2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo
de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-
sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-
terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras
las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando
se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos
inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-
dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis
etc)
3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-
rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-
mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-
dad e inversamente al grosor de la pared
RECUERDA
Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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el intercambiador Na+Ca2+ Dentro del retiacuteculo sarcoplasmaacutetico se acu-
mula por tanto calcio en grandes cantidades gracias a proteiacutenas como
la calsecuestrina
La hidroacutelisis del trifosfato de adenosina (ATP) se emplea realmente para
posibilitar la disociacioacuten de la actina y la miosina en la relajacioacuten muscu-
lar y no en el ldquogolpe de remordquo de la contraccioacuten que tiene lugar cuando
la miosina libera el difosfato de adenosina (ADP) En la repolarizacioacuten el
retiacuteculo sarcoplasmaacutetico vuelve a capturar el calcio por un mecanismo
que de nuevo consume energiacutea (ATP) asiacute el calcio se separa de la tropo-
nina C y la tropomiosina vuelve a impedir la interaccioacuten actina-miosina
RECUERDA
Es preciso el ATP (energiacutea) para disociar actina y miosina es decirpara la relajacioacuten muscular
Todos los tipos de 1047297bras musculares tienen una estructura contraacutectil baacutesi-
ca de actina y miosina si bien donde la interaccioacuten entre los mio1047297lamen-
tos se produce de una manera maacutes organizada para dar lugar a contrac-
ciones maacutes intensas raacutepidas y mantenidas es en el muacutesculo estriado En
el muacutesculo liso el ciclo de unioacuten y liberacioacuten de actina y miosina es maacutes
largo pero consume menos ATP y da lugar a una contraccioacuten muscular demayor duracioacuten que la del muacutesculo estriado
Los discos intercalares son las estructuras de unioacuten de una ceacutelula cardiacutea-
ca a la adyacente para formar las 1047297bras miocaacuterdicas Se distinguen varios
tipos de unioacuten intercelular la fascia adherens (en la que se anclan los 1047297-
lamentos de actina y las membranas de ceacutelulas adyacentes) que permi-
te por tanto la prolongacioacuten funcional de los 1047297lamentos contraacutectiles de
ceacutelulas adyacentes y la macula adherens en la que se anclan 1047297lamentos
intermedios de desmina y tambieacuten las membranas de ceacutelulas adyacentes
Los nexos o uniones gap cardiacuteacos son canales localizados principalmente
en los extremos celulares que ponen en contacto los citoplasmas de ceacutelu-
las adyacentes formados principalmente por conexina 43 permitiendo el
acoplamiento eleacutectrico y metaboacutelico de las ceacutelulas
14 Mecanismosde la contraccioacuten cardiacuteaca
La tensioacuten desarrollada por una 1047297bra muscular al contraerse estaacute en
relacioacuten directa con la longitud inicial de la 1047297bra hasta llegar a un liacutemi-
te a partir del cual los incrementos de la longitud inicial de la 1047297bra no
conseguiraacuten aumentar la fuerza contraacutectil de la misma sino disminuirla
Esta relacioacuten longitud-tensioacuten es la ley de Frank-Starling De otra forma
estaacute relacionada la precarga (volumen telediastoacutelico del que depende la
longitud de la 1047297bra pues cuanto maacutes ldquollenordquo esteacute el ventriacuteculo al 1047297nal dela diaacutestole maacutes ldquoestiradasrdquo estaraacuten las 1047297bras) con el volumen sistoacutelico de
eyeccioacuten (volumen latido) Para una determinada longitud inicial de la
1047297bra el calcio las catecolaminas y los faacutermacos inotroacutepicos aumentan la
contractilidad miocaacuterdica y por tanto modi1047297can la posicioacuten de las curvas
longitud-tensioacuten
Por consiguiente el volumen sistoacutelico de eyeccioacuten del ventriacuteculo izquier-
do (VI) depende de
1 Precarga o longitud del muacutesculo al comienzo de la contraccioacuten
2 Capacidad contraacutectil del corazoacuten (contractilidad)
3 Poscarga o tensioacuten que el muacutesculo tiene que desarrollar durante la
contraccioacuten La relacioacuten es directa con los dos primeros factores e in-
versa con la poscarga (Figura 4)
Figura 4 Determinantes de la funcioacuten cardiacuteaca
1 La precarga equivale al volumen telediastoacutelico del ventriacuteculo y estaacute
directamente relacionada con la volemia total el retorno venoso al
corazoacuten y la contraccioacuten auricular El retorno venoso disminuye con
el aumento de la presioacuten intratoraacutecica (Valsalva) e intrapericaacuterdica o la
bipedestacioacuten y aumenta con el decuacutebito y con el aumento del tono
venoso (ejercicio muscular etc)
RECUERDA
Sobre la precarga in1047298uyen la volemia las venas (retorno venoso)las auriacuteculas (contraccioacuten auricular) los ventriacuteculos (distensibili-dad) y la frecuencia cardiacuteaca (a mayor frecuencia menor tiempo
diastoacutelico)
La contribucioacuten de la auriacutecula al llenado ventricular supone un 15-
20 del llenado total en condiciones 1047297sioloacutegicas y disminuye ante la
peacuterdida de la capacidad contraacutectil de la auriacutecula (1047297brilacioacuten auricular
miocardiopatiacuteas) o la peacuterdida de la sincroniacutea auriculoventricular (di-
sociacioacuten AV taquicardia intranodal o ventricular etc)
2 La contractilidad miocaacuterdica (inotropismo) aumenta con el empleo
de digitaacutelicos catecolaminas y simpaticomimeacuteticos agentes sen-
sibilizantes al calcio (levosimendan) inhibidores de la fosfodies-
terasa (milrinona) teo1047297lina calcio cafeiacutena etceacutetera y a veces tras
las extrasiacutestoles ventriculares Por el contrario disminuye cuando
se produce hipoxia hipercapnia acidosis o el empleo de faacutermacos
inotroacutepicos negativos (calcioantagonistas -bloqueantes antia-rriacutetmicos barbituacutericos alcohol etc) y en enfermedades miocaacuter-
dicas (miocardiopatiacutea dilatada infarto de miocardio miocarditis
etc)
3 La poscarga cardiacuteaca equivale a la tensioacuten de la pared ventricular du-
rante la siacutestole Seguacuten la ley de Laplace la tensioacuten parietal es directa-
mente proporcional a la presioacuten intraventricular y al radio de la cavi-
dad e inversamente al grosor de la pared
RECUERDA
Sobre la poscarga in1047298uyen las resistencias vasculares (tono mus-cular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventriacuteculo (porejemplo la poscarga izquierda aumenta en la estenosis aoacutertica omiocardiopatiacutea hipertroacute1047297ca obstructiva)
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La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
5
La presioacuten intraventricular izquierda estaacute en relacioacuten directa con la
presioacuten aoacutertica y las resistencias arteriales perifeacutericas (que se modi-
1047297can seguacuten sea el tono muscular de la pared arteriolar) El ventriacuteculo
izquierdo (VI) ha de vencer la presioacuten aoacutertica para su eyeccioacuten mucho
mayor que la de la arteria pulmonar por lo que realiza un mayor traba-
jo que el ventriacuteculo derecho (VD)
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplacecon la poscarga
La fraccioacuten de eyeccioacuten (FE) es el porcentaje de volumen que el ventriacuteculo
consigue bombear del total que contiene justo antes de la contraccioacuten es
decir en telediaacutestole En condiciones normales debe encontrarse en torno
al 60-65
FE = (VTD - VTS) VTD
El gasto cardiacuteaco (GC) o volumen minuto cardiacuteaco es el volumen de sangre
que el VI bombea en un minuto y es igual al volumen sistoacutelico de eyeccioacuten
del VI multiplicado por la frecuencia cardiacuteaca (unos 4-5 lmin en adultos
sanos) un 10-20 menor en la mujer que en el varoacuten
GC = VS x FC
El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco por cada m2 de super1047297cie corporal
(para hacerlo estaacutendar e independiente del tamantildeo del individuo) y sus
valores normales se encuentran entre 25 y 35 lminm2 Un varoacuten adulto
de 70 kg de peso tiene una super1047297cie corporal aproximada de 17 m2
La presioacuten arterial (PA) es directamente proporcional al GC e inversamente
a las resistencias vasculares sisteacutemicas (RVS)
PA ~~ GC x RVS GC ~~ PA RVS
De esta foacutermula se deduce que el 1047298ujo sanguiacuteneo a traveacutes de los vasos
(GC) depende tanto de las cifras de presioacuten arterial como del grado de
vasodilatacioacuten arteriolar La presioacuten arterial aumenta al incrementarse las
resistencias vasculares perifeacutericas Sin embargo lo hace en mayor medida
la PA diastoacutelica (que depende maacutes del tono vascular) que la PA sistoacutelica
(que lo hace maacutes de la eyeccioacuten cardiacuteaca) por lo que disminuye la presioacuten
del pulso (sistoacutelica menos diastoacutelica) por ejemplo un estiacutemulo simpaacutetico
intenso puede contraer tanto las paredes de los vasos que el 1047298ujo sanguiacute-
neo se reduzca hasta el miacutenimo durante periodos cortos a pesar de una
presioacuten arterial elevada
La resistencia vascular sisteacutemica se puede estimar mediante la ecuacioacuten
RVS = (PA media - P venosa central) GC
Su valor en mmHglitrominuto (unidades Wood) se multiplica por 80
para transformarlo en dinas x s x cm -5 siendo su valor normal de 700-
1600 dinas x s x cm-5
15 Ciclo cardiacuteaco
La siacutestole cardiacuteaca es el periodo del ciclo cardiacuteaco en el que el ventriacuteculo
se contrae por tanto ocurre desde que se cierran las vaacutelvulas auriculo-
ventriculares (primer tono cardiacuteaco) hasta que lo hacen las sigmoideas
(segundo tono) durante este periodo tiene lugar la eyeccioacuten ventricular
Desde que se cierran las vaacutelvulas auriculoventriculares hasta que se abren
las sigmoideas el volumen de sangre intraventricular no variacutea (periodo
de contraccioacuten isovolumeacutetrica) Cuando la presioacuten intraventricular supera
la presioacuten de la aorta y la arteria pulmonar se abren respectivamente las
vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar y comienza el periodo de eyeccioacuten ventricular
que en principio es muy raacutepida y luego algo maacutes lenta En condiciones
normales la vaacutelvula aoacutertica se abre despueacutes y se cierra antes que la pul-
monar (el periodo eyectivo del VI es maacutes breve que el del VD) (Figura 5)
Figura 5 Ciclo cardiacuteaco
La diaacutestole ventricular es el periodo de relajacioacuten durante el que tiene
lugar el llenado ventricular Cuando la presioacuten en la aorta y en la arteria
pulmonar supera la intraventricular (pues los ventriacuteculos se relajan y dis-
minuye la presioacuten en su interior) se cierran las vaacutelvulas aoacutertica y pulmonar
respectivamente Desde que se cierran las vaacutelvulas sigmoideas hasta que
se abren las auriculoventriculares el volumen de sangre de los ventriacuteculos
no variacutea (periodo de relajacioacuten isovolumeacutetrica)
Cuando la presioacuten intraventricular se hace inferior a la auricular se abre la
vaacutelvula auriculoventricular correspondiente y comienza el llenado ventri-
cular una primera fase de llenado raacutepido seguido por una fase de llena-
do lento (diaacutestasis) y al 1047297nal se origina la siacutestole auricular que produce el
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
6
llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
7
Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
6
llenado dependiente de la contraccioacuten auricular ausente en la 1047297brilacioacuten
auricular
Cuando aumenta la frecuencia cardiacuteaca disminuye mucho maacutes el tiem-
po de diaacutestole que el de siacutestole por lo que las enfermedades con peacuterdida
de la distensibilidad o compliance ventricular toleran mal las taquicar-
dias
Como idea general en condiciones 1047297sioloacutegicas de diaacutestole se puede
aproximar que las presiones intraauriculares equivalen a las presiones de
llenado de los ventriacuteculos y oscilan en las diferentes fases de la diaacutestole
mientras estaacute abierta la vaacutelvula AV correspondiente (mitral en la izquierda
tricuacutespide en la derecha) y en ausencia de estenosis valvular la presioacuten
auricular equivale a la presioacuten diastoacutelica en el ventriacuteculo correspondiente
No existen vaacutelvulas oclusivas en la desembocadura de las venas en las au-
riacuteculas por lo que la presioacuten venosa y la de la auriacutecula a la que drena son
tambieacuten muy similares
Asiacute para el lado derecho la presioacuten venosa yugular es similar a la presioacuten
de la cava superior que a su vez se asemeja a la presioacuten auricular derecha
y a la presioacuten diastoacutelica del ventriacuteculo derecho Los valores medios norma-
les oscilan entre 1 y 5 mmHg
En el lado izquierdo la presioacuten capilar pulmonar (determinada con el ca-
teacuteter de Swan-Ganz con la presioacuten de enclavamiento pulmonar) casi equi-
vale a la presioacuten en las venas pulmonares en la auriacutecula izquierda y a la
presioacuten diastoacutelica de ventriacuteculo izquierdo Su valor medio normal oscila
entre 4-12 mmHg (algo mayor que la del lado derecho)
16 Presioacuten arterial
La funcioacuten de las arterias consiste en transportar sangre a presioacuten a los
tejidos Las arteriolas son las ramas maacutes pequentildeas del sistema arterial con
una capa muscular contraacutectil en su pared que permite su contraccioacuten o
relajacioacuten actuando asiacute como vaacutelvulas de control de la resistencia perifeacuteri-
ca La presioacuten arterial tiene un maacuteximo (sistoacutelica) y un miacutenimo (diastoacutelica)
a lo largo del ciclo cardiacuteaco La presioacuten arterial media re1047298eja mejor la de
perfusioacuten tisular que la sistoacutelica o diastoacutelica aisladas su valor exacto es
el de la presioacuten que deja la misma super1047297cie por encima y por debajo de
su valor en la curva integrada de la presioacuten arterial en un ciclo cardiacuteaco
En adultos sanos oscila entre 70 y 105 mmHg Como la mayor parte del
ciclo cardiacuteaco en ausencia de taquicardia es diastoacutelica se puede calcular
sumando la PA diastoacutelica a un tercio de la presioacuten del pulso (diferencia PA
sistoacutelica - PA diastoacutelica)
PA media = PA diastoacutelica + 13 (PA sistoacutelica - PA diastoacutelica)
En el adulto se denomina hipotensioacuten a la existencia de una presioacuten ar-
terial media inferior a 60 mmHg una sistoacutelica menor de 90 mmHg o un
descenso de maacutes de 40 mmHg sobre la basal y se considera hiperten-
sioacuten (HTA) a cifras superiores a 14090 mmHg (sistoacutelicadiastoacutelica) Re-
cientemente se tiende a considerar como normales cifras de PA inferio-
res a 12080 mmHg y a los valores comprendidos entre 120-14080-90
mmHg se les ha denominado prehipertensioacuten arterial por la alta inci-
dencia de desarrollo de HTA en el seguimiento de los pacientes con esos
valores
La medida de la presioacuten arterial con el es1047297gmomanoacutemetro se realiza des-
pueacutes de permanecer el paciente en reposo unos minutos en una sala tran-
quila realizando al menos dos determinaciones (promediaacutendolas) sepa-
radas 1-2 minutos (y hasta cuatro medidas si son discrepantes en maacutes de 5
mmHg) colocando el manguito apropiado para el tamantildeo del paciente a
la altura del corazoacuten realizando la medida de ambos brazos en la primera
visita y tomando el de mayor valor
Tras in1047298ar el manguito a presioacuten superior en unos 20 mmHg a la sistoacutelica
estimada con lo que se ocluye completamente la arteria subyacente y
desin1047298aacutendolo lentamente mientras se ausculta la arteria elegida se detec-
tan los ruidos o fases de Korotkoff (ruidos producidos por la turbulencia
de la sangre al atravesar el vaso constrentildeido) La PA sistoacutelica corresponde
a la fase I de Korotkoff (cuando empieza a oiacuterse el latido) y la diastoacutelica a
la fase V (cuando deja de escucharse) salvo en ciertas circunstancias en las
que es difiacutecil determinar la desaparicioacuten como en el embarazo la infancia
o la insu1047297ciencia aoacutertica grave en las que generalmente se emplea la fase
IV (cuando se amortigua el ruido) Asimismo en joacutevenes se recomienda
la medida en una pierna para descartar coartacioacuten aoacutertica y en ancianos
o en el estudio del siacutencope se recomienda la medida tras un minuto en
bipedestacioacuten para detectar ortostatismo Para el diagnoacutestico de HTA se
precisan al menos dos medidas por visita en al menos dos o tres citas en
semanas diferentes En casos graves con una sola visita podriacutea ser su1047297-
ciente
Regulacioacuten de la presioacuten arterial
El control de la presioacuten arterial es crucial para el buen funcionamiento de
los oacuterganos y sistemas por lo que para su regulacioacuten existen varios meca-
nismos de entre los que el rintildeoacuten es el de mayor relevancia
Regulacioacuten raacutepida de la presioacuten arterial
Se realiza por el sistema nervioso
bull Los barorreceptores aoacuterticos y los carotiacutedeos detectan el aumento de
la presioacuten y a traveacutes de los nervios vago y de Hering (rama del glo-
sofariacutengeo) respectivamente conducen los impulsos al tronco del
enceacutefalo El aumento de presioacuten arterial produce la inhibicioacuten del
centro vasoconstrictor y la estimulacioacuten del centro vagal por lo que
se induce bradicardia y descenso de la tensioacuten arterial para su regu-
lacioacuten
bull Los quimiorreceptores carotiacutedeos son sensibles a la falta de oxiacute-
geno sanguiacuteneo (hipoxemia) Cuando se produce una caiacuteda de la
tensioacuten por debajo de un nivel criacutetico los quimiorreceptores se
activan a causa de la disminucioacuten de 1047298ujo a los cuerpos carotiacutedeos
Se transmite una sentildeal a traveacutes de 1047297bras que acompantildean a los
barorreceptores hacia el tronco activando el centro vasomotor y
elevando la tensioacuten arterial mediante un aumento de la actividad
simpaacutetica
RECUERDA
Barorreceptores bradicardia y disminucioacuten de TAQuimiorreceptores taquicardia y aumento de TA
bull Existen otros receptores de baja presioacuten en las auriacuteculas y arterias pul-
monares que detectan los cambios de volumen sanguiacuteneo y actuacutean
en consecuencia sobre la tensioacuten arterial
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presioacuten arterial a traveacutes de recepto-res de alta presioacuten (aoacuterticos y carotiacutedeos) quiacutemicos (carotiacutedeos) yde baja presioacuten (auriacuteculas)
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
7
Regulacioacuten a largo plazo de la presioacuten arterial
Se realiza fundamentalmente por el rintildeoacuten mediante el sistema renina-
angiotensina-aldosterona Este es un sistema combinado iacutentimamente
relacionado con el control de la volemia y con la secrecioacuten de vasopresina
Fisiologiacutea del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es una enzima producida y almacenada en los graacutenulos de las
ceacutelulas yuxtaglomerulares Actuacutea sobre el angiotensinoacutegeno (globuli-
na sintetizada en el hiacutegado) transformaacutendolo en angiotensina I Esta es
transformada por la enzima de conversioacuten presente en muacuteltiples tejidos
especialmente en el endotelio vascular del pulmoacuten en angiotensina II
que estimula la siacutentesis de aldosterona en la zona glomerular de la corteza
suprarrenal e induce a vasoconstriccioacuten La liberacioacuten de renina estaacute con-
trolada por cinco factores (Figura 6)
Figura 6 Fisiologiacutea del eje renina-angiotensina
1 Estiacutemulos de presioacuten vehiculados por las ceacutelulas yuxtaglomerulares
La disminucioacuten de la presioacuten de perfusioacuten renal estimula la siacutentesis de
renina es el factor maacutes importante
2 Quimiorreceptores de la maacutecula densa son ceacutelulas iacutentimamente re-
lacionadas con las ceacutelulas yuxtaglomerulares y controlan la sobre-
carga de sodio o cloro presentada al tuacutebulo distal Si la cantidad de
sodio filtrada aumenta aumenta la liberacioacuten de renina
3 Sistema nervioso simpaacutetico estimula la liberacioacuten de renina en res-
puesta a la bipedestacioacuten
4 Potasio su aumento estimula directamente la liberacioacuten de renina y
viceversa aunque in1047298uyen otros factores que hacen la respuesta poco
predecible
5 Angiotensina II ejerce una retroalimentacioacuten negativa sobre la libera-
cioacuten de renina
La angiotensina II in1047298uye en la homeostasis del sodio Sus acciones se ejer-
cen a traveacutes de sus receptores tipo 1 y 2 Entre ellas destaca aumento de la
reabsorcioacuten de sal en el tuacutebulo proximal contraccioacuten de las arteriolas rena-
les aferentes y eferentes (estas uacuteltimas en mayor medida) favoreciendo la
reabsorcioacuten renal de sodio estimula la liberacioacuten de aldosterona estimula
el centro de la sed y parece que tambieacuten la siacutentesis y liberacioacuten de ADH
(hormona antidiureacutetica) Asimismo produce vasoconstriccioacuten directa Por la
angiotensinasa A la angiotensina II se convierte en angiotensina III activa-
dora de la secrecioacuten de aldosterona pero de menor efecto vasoconstrictor
Vasopresina El aumento de la osmolaridad la disminucioacuten de volumen y
la disminucioacuten de la tensioacuten arterial son capaces de estimular la secrecioacuten
de vasopresina (ADH u hormona antidiureacutetica) que posee efectos vaso-constrictores directos (actuando en los receptores V
1) y aumenta la reabsor-
cioacuten de agua en el tuacutebulo colector renal (receptores V2)
RECUERDA
La ADH es antidiureacutetica (por receptores V2 en el tuacutebulo colectorrenal) y vasoconstrictora (por receptores V1 en las arteriolas) Poreso se la conoce como vas opresina
La aldosterona realiza dos acciones fundamentalmente actuacutea como re-
gulador del volumen del liacutequido extracelular y controla el metabolismo del
potasio El volumen se regula por la accioacuten directa de la aldosterona sobre
el transporte renal tubular de sodio actuacutea sobre el tuacutebulo contorneado dis-
tal aumentando la reabsorcioacuten de sodio e incrementando la eliminacioacuten
de potasio (y de hidrogeniones H+) en la orina Los mecanismos primarios
de control de la aldosterona son tres el sistema renina-angiotensina (estimu-
lacioacuten que es el maacutes importante) el potasio plasmaacutetico (estimulacioacuten) y la
ACTH (estimulacioacuten de importancia secundaria)
La sobrecarga de sodio el peacuteptido atrial natriureacutetico y la dopamina inhiben
la secrecioacuten de aldosterona Cuando se realiza una infusioacuten intravenosa de
aldosterona se produce un aumento de la reabsorcioacuten renal de sodio que
desaparece en 3-5 diacuteas A esto se le denomina fenoacutemeno de escape y explica
que en el hiperaldosteronismo primario no existan edemas Se ha implicado
un aumento del peacuteptido atrial natriureacutetico en la geacutenesis de este fenoacutemeno
El potasio y los hidrogeniones no sufren este mecanismo de escape por lo
que tienden a acumularse en esa enfermedad
Conviene destacar que el estiacutemulo del eje renina-angiotensina-aldostero-
na ademaacutes de los efectos hidroelectroliacuteticos y vasoconstrictores citados a
largo plazo facilita el desarrollo de 1047297brosis intercelular a nivel fundamen-
talmente vascular y cardiacuteaco
17 Adaptabilidad al ejercicio
En reposo el 40 del volumen sanguiacuteneo se encuentra en pequentildeas ve-
nas de la circulacioacuten sisteacutemica Durante el ejercicio el sistema respiratorio
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
10
por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
8182019 Cdecu1011515 Manual CD Tema 01
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
9
19 Isquemia cardiacuteaca
La isquemia debe entenderse en teacuterminos relativos como un desequi-
librio entre el aporte y la demanda de oxiacutegeno al muacutesculo cardiacuteaco El
lecho vascular coronario tiene la capacidad de reducir su resistencia pe-
rifeacuterica a un 20 de su nivel basal aumentando asiacute el riego coronario
unas cinco veces (es la llamada reserva coronaria) Por este motivo se
necesitan obstrucciones muy importantes (del orden del 80-90 del
calibre de la luz) para que tenga lugar isquemia miocaacuterdica en reposo
Los efectos de la isquemia sobre el muacutesculo cardiacuteaco (ldquocascada isqueacutemi-
cardquo) son muacuteltiples metaboacutelicos mecaacutenicos (inicialmente sobre la diaacutestole
y posteriormente tambieacuten sobre la siacutestole) eleacutectricos y por 1047297n cliacutenicos
Los efectos metaboacutelicos son los primeros en aparecer inhibieacutendose la
fosforilacioacuten oxidativa y por tanto la formacioacuten de ATP comenzando la
glucoacutelisis anaeroacutebica y la formacioacuten de lactato Si la isquemia es grave y
prolongada el descenso del pH el acuacutemulo de lactato y la presencia de
radicales libres de oxiacutegeno alteran la permeabilidad del sarcolema permi-
tiendo entre otros la entrada de calcio que facilita las arritmias por au-
mento de la excitabilidad celular suprime la produccioacuten de ATP y conduce
a la necrosis celular El hecho de que los siacutentomas aparezcan al 1047297nal de
esta secuencia justi1047297ca que ciertos pacientes sufran alteraciones metaboacute-licas funcionales yo eleacutectricas sin tener ninguna molestia denominaacutendo-
se a esta situacioacuten isquemia silente
110 Shock
Definicioacuten
El shock es un siacutendrome caracterizado por la disminucioacuten de la perfu-
sioacuten tisular por debajo de sus demandas metaboacutelicas Si se mantiene la
situacioacuten apareceraacute disfuncioacuten de los oacuterganos y tejidos afectados Gene-
ralmente se activan mecanismos de compensacioacuten (aumento del tono
adreneacutergico de la frecuencia y contractilidad cardiacuteacas vasoconstriccioacuten
cutaacutenea muscular y esplaacutecnicahellip) para preservar los oacuterganos vitales (sis-
tema nervioso central y corazoacuten) pero si se mantienen en el tiempo aca-
ban resultando perjudiciales (Tabla 1)
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP SAT O
2
VENOSA
Hipovoleacutemico
Cardiogeacutenico
Obstructivo
Seacuteptico
Hiperdinaacutemico
Hipodinaacutemicoo tardiacuteo
Neurogeacutenico
Ana1047297laacutectico
Tabla 1 Patrones hemodinaacutemicos de los principales tpos de shock
El shock no es sinoacutenimo de hipotensioacuten pues cifras de PA bajas pueden
ser su1047297cientes para mantener el aporte adecuado de sangre a los tejidos si
se ponen en marcha ciertos mecanismos de compensacioacuten
Asiacute el diagnoacutestico de shock es cliacutenico y requiere la presencia de tres he-
chos 1) hipotensioacuten arterial 2) hipoperfusioacuten tisular (frialdad y palidez de
extremidades con aspecto moteado relleno capilar lento en lechos un-
gueales acidosis metaboacutelica secundaria por acuacutemulo de lactato) y 3)
disfuncioacuten orgaacutenica (del sistema nervioso central con disminucioacuten del ni-
vel de consciencia del rintildeoacuten con oliguria inferior a 05 mlkgh di1047297cultad
respiratoria o isquemia miocaacuterdica)
Tipos de shock (Figura 8)
bull Hipovoleacutemico es el maacutes frecuente Se produce por la disminucioacuten
del volumen de sangre disponible en el interior de los vasos ya sea
por hemorragia evidente u oculta deshidratacioacuten secuestro en ter-
cer espacio o por peacuterdidas digestivas urinarias o insensibles
bull Cardiogeacutenico intriacutenseco provocado por el descenso de gasto cardiacutea-
co asociado a una peacuterdida de funcioacuten sistodiastoacutelica cardiacuteaca La causa
maacutes frecuente es el infarto agudo de miocardio extenso
bull Cardiogeacutenico extracardiacuteaco u obstructivocompresivo por com-
presioacuten extriacutenseca de las cavidades cardiacuteacas que determina un fallo
diastoacutelico del corazoacuten como ocurre en el taponamiento pericaacuterdico
neumotoacuterax a tensioacuten grandes hernias diafragmaacuteticas ventilacioacuten
mecaacutenica embolia pulmonar masiva etceacutetera
bull Distributivo se caracteriza por un gasto cardiacuteaco generalmentealto pero con una mala distribucioacuten del mismo Su subtipo maacutes fre-
cuente es el shock seacuteptico que aparece tiacutepicamente en ancianos in-
dividuos inmunodeprimidos o pacientes sometidos a procedimien-
tos invasivos o cirugiacutea en relacioacuten con infecciones (principalmente
pulmonares abdominales o urogenitales) Ocasionalmente se pro-
duce por patoacutegenos especialmente virulentos en pacientes previa-
mente ldquosanosrdquo como el meningococo El shock seacuteptico puede tener
dos patrones hemodinaacutemicos seguacuten el momento de evolucioacuten uno
inicial o hiperdinaacutemico y otro en fases avanzadas o hipodinaacutemico
Otros subtipos de shock distributivo son el neurogeacutenico producido
Figura 8 Tipos de shock
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por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
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por lesiones graves del sistema nervioso central como traumatismos
lesiones medulares raquianestesia etc que ocasionan una altera-
cioacuten del tono simpaacutetico vasoconstrictor y disminucioacuten del gasto car-
diacuteaco el ana1047297laacutectico precipitado por aleacutergenos y producido por la
intensa liberacioacuten de sustancias vasodilatadoras como la histamina
el toacutexico asociado a intoxicacioacuten por barbituacutericos fenotiacinas o el
shock asociado a ciertas endocrinopatiacuteas como la insu1047297ciencia supra-
rrenal aguda
Cada tipo de shock presenta un patroacuten hemodinaacutemico diferente que per-
mite hacer el diagnoacutestico diferencial Con frecuencia especialmente en
fases avanzadas los pacientes pueden presentar simultaacuteneamente varias
formas de shock con patrones hemodinaacutemicos opuestos lo que di1047297culta
su diagnoacutestico y su manejo (por ejemplo es frecuente la asociacioacuten de
shock seacuteptico e hipovoleacutemico de forma que el tratamiento de uno enmas-
cara al otro)
RECUERDA
El gasto cardiacuteaco estaacute disminuido en el shock cardiogeacutenico en el obs-tructivo y en fases 1047297nales del seacuteptico Las RVP (su valor normal ronda1000 dinscm-5) estaacuten aumentadas en el cardiogeacutenico el obstructivoy el hipovoleacutemico
El tratamiento va dirigido a corregir la causa desencadenante especiacute1047297ca
asociado a medidas generales de soporte vital en funcioacuten de la situacioacuten
cliacutenica (respiracioacuten asistida reposicioacuten de volemia faacutermacos vasoactivos
antibioacuteticos etc)
111 Siacutencope
Siacutentoma que consiste en la peacuterdida transitoria (generalmente de segun-
dos de duracioacuten a veces unos minutos) de la consciencia con recupera-
cioacuten espontaacutenea y completa debida a una disminucioacuten transitoria de la
perfusioacuten cerebral global Pueden existir siacutentomas premonitorios (debi-
lidad mareo zumbido de oiacutedos sudor friacuteo) pero con frecuencia estaacuten
ausentes y el siacutencope provoca la caiacuteda del paciente por peacuterdida del tono
postural Se denomina presiacutencope a la sensacioacuten inminente de siacutencope sin
llegar a perder la consciencia
Diagnoacutestco diferencial
No son verdaderos siacutencopes pues no cursan con peacuterdida transitoria de
consciencia las caiacutedas casuales la cataplejiacutea (peacuterdida del control del
tono muscular asociada a emociones o ldquoataques de risardquo frecuentemente
relacionado con narcolepsia) los drop attacks (enfermedad de las ldquorodi-llas azulesrdquo en mujeres de edad media) los pseudosiacutencopes psicoacutegenos
o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios carotiacutedeos Tampoco
lo son aunque siacute exista peacuterdida transitoria de consciencia los traumatis-
mos craneoencefaacutelicos la epilepsia las intoxicaciones la narcolepsia las
de origen endocrinometaboacutelico (hipoglucemia hipoxia o hipocapnia por
hiperventilacioacuten) o los accidentes isqueacutemicos cerebrales transitorios ver-
tebrobasilares En el siacutendrome de robo de la subclavia es excepcional que
se produzca siacutencope sin otros datos de focalidad vertebrobasilar acom-
pantildeantes desencadenado por el ejercicio fiacutesico del brazo ipsilateral a la
obstruccioacuten
Los siacutencopes verdaderos se clasi1047297can en tres grandes grupos seguacuten su
1047297siopatologiacutea (Tabla 2)
SIacuteNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
middot Vasovagal (neurocardiogeacutenico) claacutesico inducido por estreacutes emocionalmiedo fobia a la sangre dolor o estreacutes ortostaacutetico
middot Situacional tusiacutegeno estornudos estimulacioacuten gastrointestinal (deglutoriodefecatorio dolor visceral neuralgia glosofariacutengea) posprandialpostejercicio tocar instrumentos de viento risa etceacutetera
middot Siacutencope del seno carotiacutedeo middot Formas atiacutepicas
SIacuteNCOPE POR HIPOTENSIOacuteN ORTOSTAacuteTICA
middot Fallo autonoacutemico primario (Shy-Drager Parkinson enfermedad de cuerposde Lewy etc) o secundario (neuropatiacutea diabeacutetica amiloidosis uremia dantildeomedular etc)
middot Faacutermacos (diureacuteticos vasodilatadores neuroleacutepticos antidepresivos etc)o alcohol
middot Deplecioacuten de volumen (hemorragias Addison deshidratacioacuten peacuterdidasdigestivas etc
SIacuteNCOPE CARDIacuteACO
middot De origen arriacutetmico - Difusioacuten sinusal - Bloqueos AV - Disfuncioacuten de marcapasos o des1047297briladores - Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares - Faacutermacos proarriacutetmicos
middot Enfermedad estructural cardiopulmonar - Valvulopatiacuteas isquemia miocaacuterdica embolia de pulmoacuten miocardiopatiacutea
hipertroacute1047297ca u otras obstrucciones del tracto de salida diseccioacuten aoacuterticataponamiento pericaacuterdico mixoma auricular disfuncioacuten de proacutetesisvalvular hipertensioacuten pulmonar etc
Tabla 2 Tipos fisiopatoloacutegicos de siacutencope
La maacutexima rentabilidad para el diagnoacutestico del tipo de siacutencope se obtiene
de la historia cliacutenica Es imprescindible investigar la situacioacuten y desenca-
denantes siacutentomas premonitorios y posteriores al episodio asiacute como la
presencia de cardiopatiacutea o neuropatiacutea con un cuidadoso examen fiacutesico
La aparicioacuten durante el esfuerzo las palpitaciones asociadas la aparicioacuten
en decuacutebito o los antecedentes familiares de muerte suacutebita son datos de
riesgo
Entre las pruebas complementarias son fundamentales el electrocar-
diograma (ECG) (si es normal casi excluye el origen cardiacuteaco de los siacuten-
copes) el test del ortostatismo o bipedestacioacuten activa (medida de PA
en decuacutebito supino y despueacutes de tres minutos de bipedestacioacuten siendo
positiva la caiacuteda de maacutes de 20 mmHg de la PA sistoacutelica o maacutes de 10
mmHg de la PA diastoacutelica sintomaacuteticas) el masaje del seno carotiacutedeo
(que es diagnoacutestico si reproduce el siacutencope con una pausa mayor de
tres segundos o con caiacuteda de maacutes de 50 mmHg de la PA) una analiacutetica
baacutesica y la radiografiacutea toraacutecica
Si con esta evaluacioacuten inicial se alcanza el diagnoacutestico se procede a
tratar al paciente Si no se le denomina siacutencope de origen desconoci-
do y son precisas otras pruebas que deben considerarse uacutenicamenteante la sospecha cliacutenica de causas determinadas como son el Holter
la ecocardiografiacutea el test de basculacioacuten (tilt test) el estudio electrofi-
sioloacutegico la ergometriacutea la coronariografiacutea etceacutetera Los registradores
de eventos o el Holter implantable son uacutetiles en los siacutencopes de origen
desconocido con sospecha de causa arriacutetmica sobre todo cuando la
frecuencia de los siacutencopes es escasa (ya que en este contexto es muy
infrecuente que el Holter convencional aporte datos de intereacutes)
El siacutencope vasovagal es el tipo maacutes frecuente Se desencadena ante la
visioacuten de sangre la bipedestacioacuten prolongada ambientes calurosos o
enrarecidos o incluso el estreacutes emocional Parece que se produce por
una alteracioacuten refleja que suele comenzar con una disminucioacuten del re-
torno venoso y liberacioacuten secundaria de catecolaminas que produce
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Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
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unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
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Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
8182019 Cdecu1011515 Manual CD Tema 01
httpslidepdfcomreaderfullcdecu1011515-manual-cd-tema-01 1718
Fisiologiacutea del sistema cardiovascular
11
unas contracciones vigorosas ventriculares con un ventriacuteculo relati-
vamente vaciacuteo con descarga vagal asociada hipotensioacuten y bradicar-
dia Tiene un pronoacutestico excelente con una mortalidad praacutecticamente
nula
El tilt test o test de la mesa basculante (que no es necesario para el diag-
noacutestico en la mayoriacutea de casos) permite diferenciar los de predominio
cardioinhibidor (predomina la bradicardia) vasodepresor (predomina la
hipotensioacuten) o mixto
El tratamiento consiste en explicar lo benigno del cuadro a pesar del ries-
go de recurrencias evitar los desencadenantes y en pacientes con proacute-
dromos las maniobras de contrapresioacuten isomeacutetricas (cruzar las piernas en
bipedestacioacuten) Puede ser uacutetil aumentar la ingesta hidrosalina evitando
diureacuteticos y vasodilatadores En casos refractarios se pueden emplear faacuter-
macos siendo de eleccioacuten la midodrina (estimulante adreneacutergico) pues
los inhibidores de la recaptacioacuten de serotonina otros estimulantes adre-
neacutergicos (etilefrina) los mineralocorticoides (uacutetiles en el siacutencope ortostaacute-
tico) no suelen ser e1047297caces y muestran efectos adversos frecuentes En la
actualidad los -bloqueantes se consideran contraindicados
En casos muy seleccionados de siacutencope vasovagal recurrente en mayores
de 40 antildeos sin respuesta a medidas habituales y con predominio cardioin-
hibidor se puede indicar el implante de un marcapasos al igual que en el
siacutencope carotiacutedeo cardioinhibidor aunque no siempre consigue evitar los
siacutencopes debido a que no mitiga el efecto vasodepresor
A S P E C T O S E S E N C I A L E S
1 El sistema de conduccioacuten cardiacuteaco posee automatismo siendo el maacutes raacutepido el del nodo sinusal por lo que es el marcapasos fisioloacutegico
del corazoacuten
2 En la fase 0 del potencial de accioacuten predomina una entrada raacutepida de sodio en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y
en la fase 3 la salida de potasio
3 La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarizacioacuten y es mayor cuanto maacutes ldquoarribardquo en el sistema
de conduccioacuten aumentando con estiacutemulos simpaacuteticos y disminuyendo con impulsos parasimpaacuteticos en los nodos
4 El calcio se une a la troponina C y permite la interaccioacuten actina-miosina para la contraccioacuten Se precisa ATP para disociar actina-miosina y
preparar una nueva contraccioacuten El muacutesculo liso es maacutes lento que el estriado
5 La precarga (volumen telediastoacutelico) influye en la fuerza de contraccioacuten (ley de Frank-Starling) Disminuyen la precarga la reduccioacuten de
volemia o retorno venoso (bipedestacioacuten Valsalva etc) y depende de la distensibilidad miocaacuterdica (disminuida en restriccioacuten) del tiem-
po diastoacutelico (acortado en las taquicardias) y la peacuterdida de contraccioacuten auricular (fibrilacioacuten auricular o disociacioacuten AV)
6 Los inotropos positivos (catecolaminas digital calcio) o negativos (szlig-bloqueantes calcioantagonistas antiarriacutetmicos acidosis isquemia
etc) afectan a la contractilidad miocaacuterdica
7 La poscarga (tensioacuten parietal) equivale a la dificultad para la eyeccioacuten del ventriacuteculo correspondiente (aumento de resistencias vasculares
estenosis de la vaacutelvula semilunar hipertrofia del tracto de salida) Es determinada por la ley de Laplace
8 El gasto cardiacuteaco (litros por minuto que eyecta el corazoacuten) normal es de 3-5 lmin El iacutendice cardiacuteaco es el gasto cardiacuteaco (GC)superficie
corporal (normal 25-35 lminm2)
9 Existe un periodo de contraccioacuten y de relajacioacuten isovolumeacutetricas al inicio de la siacutestole y la diaacutestole respectivamente en el que no hay
flujos de entrada o salida del ventriacuteculo
10 Un llenado ventricular raacutepido violento origina el tercer ruido y la contraccioacuten auricular contra un ventriacuteculo riacutegido el cuarto ruido
11 La presioacuten arterial la determinan el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares siendo el tono muscular de las arteriolas su maacuteximo deter-
minante en condiciones normales
12 El control raacutepido de la presioacuten arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorreceptores y el control a largo plazo
de la PA lo determina el r intildeoacuten (eje renina-angiotensina-aldosterona)
13 El ejercicio produce un aumento del gasto cardiacuteaco (por taquicardia y aumento de contraccioacuten) de la ventilacioacuten pulmonar de la vasodi-
latacioacuten muscular y del flujo sanguiacuteneo cutaacuteneo El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocaacuterdicas fisioloacutegicas
14 El oacutexido niacutetrico (NO) produce vasodilatacioacuten y es antitromboacutetico y su siacutentesis disminuye en la aterosclerosis Los faacutermacos ldquodadoresrdquo de
NO como nitratos molsidomina nicorandil o el NO inhalado son uacutetiles para la isquemia miocaacuterdica o para la hipertensioacuten pulmonar
15 La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina [ATP] y aumentan los radicales libres y el lactato) la
funcioacuten miocaacuterdica (tanto diaacutestole como siacutestole) el electrocardiograma (anomaliacuteas en la repolarizacioacuten) y la situacioacuten cliacutenica (angina de
pecho y equivalentes)
16 El shock es la suma de hipotensioacuten hipoperfusioacuten tisular y disfuncioacuten orgaacutenica acompantildeante El maacutes frecuente es el hipovoleacutemico Con-
viene recordar las caracteriacutesticas diferenciales de cada tipo de shock
17 El shock cardiogeacutenico puede ser intriacutenseco (caiacuteda del gasto por ejemplo por un infarto agudo de miocardio) o extriacutenseco-obstructivo
(caiacuteda de la precarga por ejemplo en el taponamiento)
18 El shock distributivo se asocia a vasodilatacioacuten (anafilaxia sepsis dolor intenso etc) El shock seacuteptico inicialmente es hiperdinaacutemico (au-
menta el gasto cardiacuteaco) y en fases finales hipodinaacutemico (disminuye el gasto cardiacuteaco)
19 El siacutencope es la peacuterdida de consciencia transitoria por disminucioacuten del flujo cerebral global que se acompantildea de peacuterdida del tono mus-
cular El maacutes frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal) que se diagnostica con la cliacutenica la exploracioacuten y el ECG (no es
imprescindible el tilt test)
20 No son verdaderos siacutencopes las peacuterdidas de consciencia por epilepsia accidentes cerebrovasculares hemisfeacutericos hipoglucemia hipo-
capnia o las crisis conversivas
8182019 Cdecu1011515 Manual CD Tema 01
httpslidepdfcomreaderfullcdecu1011515-manual-cd-tema-01 1818
Actualizacioacuten de car diologiacutea
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
RC 3
Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
RC 4
CASOS CLIacuteNICOS REPRESENTATIVOS
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Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presioacuten arterial
sisteacutemica Seguacuten la causa que motiva el estado de shock la hipotensioacuten arterial es de-
bida a alteraciones en el gasto cardiacuteaco yo alteraciones de las resistencias vasculares
sisteacutemicas Entre las siguientes sentildeale la respuesta correcta
1) En el shock de origen seacuteptico el gasto cardiacuteaco y las resistencias vasculares se hallan in-crementadas
2) En el shock hemorraacutegico el gasto cardiacuteaco estaacute elevado y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas
3) En el shock de origen cardiacuteaco el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas
4) En el shock causado por una crisis tirotoacutexica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las resisten-
cias vasculares se hallan incrementadas
5) En el shock causado por una insuficiencia hepaacutetica el gasto cardiacuteaco estaacute reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas
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Un soldado permanece en posicioacuten de ldquo1047297rmesrdquo por espacio de un minuto iquestCuaacutel seraacute el
mejor procedimiento para reducir el incremento de la presioacuten venosa que se produce
en estas circunstancias en las piernas
1) Realizar ldquomaniobrasrdquo que den lugar a una reduccioacuten de la frecuencia cardiacuteaca
2) Contener la respiracioacuten durante el maacuteximo tiempo posible3) Ejercer una fuerte presioacuten sobre la pared anterior del abdomen
4) Dar unos cuantos pasos ldquoal frenterdquo
5) Reducir la actividad del sistema simpaacutetico
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