CDI

C A R L O S M U Ñ O Z - C A R O L I N A V I V A L L OR O T A C I Ó N I N F E C T O L O G Í A - I N T E R N A D O D E P E D I A T R Í A 2 0 1 2

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

MICROBIOLOGIA

Bacilo anaerobio

grampositivo

esporulado

Produce al menos 2 toxinas • A o enterotoxina aunque

también citotoxina

• B o citotoxina

Bartlett, J. G. & Gerding, D. N. Clinical recognition and diagnosis of Clostridium difficile infection. Clin. Infect. Dis. 46 (Suppl. 1), 12–18 (2008).

CLOSTRIDIUM DIFFICILE

1935 parte de la microflora de neonatos

1970 relación con diarrea asociada a antibióticos

Incidencia ha ido aumentado.

primera causa de diarrea nosocomial en los países desarrollados

Causa el 15 a 20%(hasta 30%) de las diarreas asociadas a antibióticos

96 a 100% de las colitis pseudomembranosa

Bartlett JG, Chang TW, Gurwith M, Gorbach SL, Onderdonk AB. Antibio- tic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostri-

dium. N Engl J Med. 1978;298:531-4.

EPIDEMIOLOGÍA

Pépin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ 2004;171:466-72.

EXPOSICIÓN Y COLONIZACIÓN

• Estados Unidos, 1 de cada 100 pacientes hospitalizados desarrolla diarrea por C. difficile, mientras que la incidencia en la comunidad es de 1 por cada 100.000

• La tasa de portadores sanos en la población adulta es del 0 al 3%, mientras que alcanza el 15 o el 20% en los pacientes hospitalizados y tratados con antibiótico

Diagnóstico, tratamiento y control de la infección causada por Clostridium difficileN. González-Garcíaa, J. Gómez-Pavóna y J.L. Martínez-Porrasb, Rev Esp Geriatr Gerontol. 2005;40(5):310-9

TRANSMISION

Las esporas de C. difficile se adquieren por transmisión fecal-oral.

Las fuentes principales de contagio en el medio hospitalario son:• los pacientes infectados• las superficies ambientales• los objetos • manos del personal sanitario

Aproximadamente un tercio de los pacientes colonizado presenta diarrea por C. difficile.

McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RYY, Stamm WE. Nosocomial acquisi- tion of Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989;320:204-10.

TRANSMISIÓN

Clostridium difficile infection: new developments in epidemiology and pathogenesisMaja Rupnik*, Mark H. Wilcox‡ and Dale N. Gerding, Nature Uly 2009 | VOlUME 7 526-537

FACTORES DE RIESGO DE CONTRAER UNA DIARREA POR C. DIFFICILE

tratamiento con antibióticos la edad avanzada la enfermedad

grave subyacente

una mayor estancia

hospitalaria

empleo de antiácidos,

inhibidores de la bomba de

protones, enemas o sonda

nasogástrica.

Clostridium difficile–Associated Diarrhea MICHAEL S. SCHROEDER, M.D., Kaiser Permanente, Fontana, California AAFP March 1, 2005 ◆ Volume 71, Number 5

FACTORES DE RIESGO

• La diarrea por C. difficile tiene una alta incidencia en la población anciana, y un 80% de los casos corresponde a pacientes mayores de 65 años.

• Según algunos autores, C. difficile afecta de forma especial a los ancianos por los cambios fisiológicos asociados a la edad en el aparato digestivo (disminución de la acidez gástrica, predomino de flora ae- robia en el tubo digestivo, y alteración con menor respuesta humoral y celular frente a este germen


FISIOPATOLOGÍA

Alteración de la flora normal intestinal

Esta reducción de la flora intestinal producida por los tratamientos antibióticos• ampicilina• otras penicilinas• las cefalosporinas• clindamicina


FISIOPATOLOGÍA

ACTIVIDAD DE LAS TOXINAS DE C. DIFFICILE


ACTIVIDAD DE LAS TOXINAS DE C. DIFFICILE


FISIOPATOLOGIA


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

portadores asintomáticos

diarrea leve-moderada

colitis seudomembrano

sa

megacolon tóxico


MAFINESTACIONES CLÍNICAS

El período de incubación de la enfermedad tras la colonización no está claro, pero se estima en menos de 1 semana

El estado de portador garantiza la supervivencia del organismo y su dispersión.

Se ha postulado que el estado de portador es debido a la presencia de anticuerpos séricos IgG frente a la toxina A, evitando de esta manera la diarrea y la colitis.

El tratamiento de portadores sanos es ineficaz en la erradicación del microorganismo y no esta recomendado.



• Las principales manifestaciones clínicas de la infección son:

diarrea Fiebre dolor abdominal


• es el síntoma cardinal, suele ser acuosa, con moco, verdosa y maloliente

• Sólo rara vez aparece francamente sanguinolenta• En la mayoría de los casos se observa un gran número de leucocitos polimorfonucleares en el frotis fecal

La diarrea

• también es frecuente y aparece en un 80% de los casos

La fiebre

• se presenta en un 70% de los pacientes• puede oscilar entre leves retortijones a un dolor intenso similar al del abdomen agudo.

• generalmente de poca intensidad

El dolor abdominal



LABORATORIO

• es frecuente • pueden observarse reacciones

leucemoides con recuentos leucocitarios totales del orden de 20.000-40.000/μl26,27.

La leucocitosis


OTROS

En el 50% de los casos se observan claras seudomembranas en la sigmoidoscopia.

Excepcionalmente aparecen manifestaciones extraintestinales, como artritis sépticas, abscesos esplénicos o bacteriemias.


COMPLICACIONES

Deshidrataciónlas alteraciones hidroelectrolític

asla acidosis

la hipotensión el shock sépticola anasarca

hipoalbuminémica grave

el megacolon tóxico

perforación de colon


DIAGNÓSTICO

Hay que tener presente el diagnóstico de diarrea por C. difficile

en cualquier paciente que haya recibido tratamiento antibiótico

durante los 3 meses previos o en aquellos en los que la diarrea aparece 72 h después de ser

hospitalizados.


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo se obtiena con la demostración de la presencia de citotóxinas de C. difficile en las muestras de heces

El método de referencia es el test de citotoxicidad de la toxina B en cultivos celulares , con una sensibilidad (94-100%) y una especificidad (99%) elevadas.

Kelly CP, La Mont JT. Clostridium difficile infection. Ann Rev Med.1998;49:375-90.

DIAGNÓSTICO

Por rapidez (de 2-6 h) y por motivos económicos, el método más utilizado en la clínica es el enzimoinmunoanálisis (ELISA) para la toxina A o B• sensibilidad de 71-94% • especificidad de 92-98%

Ante un paciente con diarrea y sospecha de C. difficile se realiza el diagnóstico con sólo una muestra fecal positiva y se descarta su presencia con, al menos, 3 muestras negativas.

Jacobs J, Rudensky B, Dresner J, Berman A, Sonnenblick M, Van Dijk Y, et al. Comparison of four laboratory tets for diagnosis Clostridium difficile diarrhea. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1996;5:561-6.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO


DIAGNÓSTICO

• Johals et al, en un estudio prospectivo realizado en el hospital de Nottingham, en 136 pacientes con diarrea asociada a C. difficile, concluyen que el diagnóstico endoscópico (sigmoidoscopia flexible) es superior al diagnóstico por toxina en las heces (el 86,8 frente al 57,1%; p < 0,001).

• No obstante, el diagnóstico endoscópico debe reservarse para situaciones clínicas en que existen dudas diagnósticas (clínica compatible y 3 resultados negativos de toxina en heces) o bien para cuadros clínicos graves que requieran de un diagnóstico rápido.

Johal SS, Hammmond J, Solomon K, James PD, Mahida YR. Clostridium difficile associated diarrhoea in hospitalised patient onset in the community and hospital an role of flexible sigmoidoscopy. Gut. 2004;53:673-7.

DIAGNÓSTICO

• forma muy leve, caracterizada por eritema, edema y friabilidad

• forma difusa, ulcerativa y grave, asociada a membranas adherentes

• en un tercio de los casos no se encuentran seudomembranas visibles en la sigmoidoscopia

• si se realiza una colonoscopia, en la mayoría de los pacientes se observan seudomembranas en zonas más proximales del colon.

• Por tanto, la ausencia de seudomembranas en la sigmoidoscopia no debe excluir el diagnóstico de colitis seudomembranosa

Los hallazgos endoscópicos


DIAGNÓSTICO

RESUMEN DIAGNÓSTICO


TRATAMIENTO

casos leves-moderados (diarrea importante, fiebre, leucocitosis)

los cuadros graves (cualquier complicación asociada a diarrea por C. difficile: sepsis, shock hipovolémico, íleo paralítico, megacolon tóxico, etc.)

la diarrea persistente a pesar de la eliminación del agente implicado

la necesidad de continuar tratando la infección original

Treatment of Clostridium difficile Infection Dale N. Gerding,1,2 Carlene A. Muto,3 and Robert C. Owens, Jr. CID 2008:46 (Suppl 1) • Gerding et al.

• Descontinuar el uso de antibióticos que predisponen a la infección.• Es vital evaluar la severidad del cuadro.• Hidratar y monitorizar segun la gravedad del

cuadro.• La eficacia del tratamiento se ha visto solo para

antibioticos y colectomía.• Actualmente esta en estudio la utilización de

resinas de union a toxina y probioticos.

TRATAMIENTO INFECCIÓN INICIAL.

Treatment of Clostridium difficile-associeted desease. GASTROENTEROLOGY 2009;136:1899-1912

TRATAMIENTO

• Los fármacos de primera línea para el tratamiento del C. difficile son el metronidazol y la vancomicina.

• Tienen similar grado de eficacia, con tasas de respuesta en torno al 90-97%.

• Se recomienda su administración oral, ya que el C. difficile está restringido a la luz del colon.

Treatment of Clostridium difficile Infection Dale N. Gerding,1,2 Carlene A. Muto,3 and Robert C. Owens, Jr. CID 2008:46 (Suppl 1) • Gerding et al.

TRATAMIENTO

Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis MB. A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis 2007;45:302-7.

• Metonidazol:• Bajo costo.• Dosis inicial standard: 500 mg VO (7.5-15 mg /Kg en

niños), 3 veces al día por 14 días.

• Vancomicina:• Falla de tratamiento anterior o contraindicación de este.• Dosis 125-500 mg VO(40 mg /Kg en niños), 4 veces al día

por 5-14 días.

TRATAMIENTO


TRATAMIENTOOtros tratamientos

Rifaximina

Nitazoxanida

Bacitracina

Ramoplanina

Teicoplanina

Rifampicina.


TRATAMIENTO DE INFECCIÓN AGUDA FULMINANTE.

• Tiende a ocurrir en la infección inicial o en la primera recurrencia.• Diarrea puede estar ausente.• El intervalo de presentación y el desarrollo de

compromiso hemodinámico puede variar entre 0 a mas de 30 días.• Monitorización continua.• Uso de vancomicina oral y metronidazol EV.• Cirugía de urgencia.


TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIA

15-30% de las infecciones recurrirán

El 50% se debe a una falta de erradicación.

La primera recurrencia puede tratarse con el mismo ATB.

Ante la falla del tratamiento debe considerarse el uso de inmunoterapia o el uso de bacterioterapia fecal.


TRATAMIENTO DE LA RECURRENCIA.

OTROS.

• Tolevamer: estudios en animales muestra superioridad sobre el metronidazol, estudios en humanos muestra menor eficacia que la vancomicina.

Resinas que se unen a la toxina

• Eficacia de la IVIG, mayor en niños. Se reserva su uso para pacientes con recurrencias moderadas a severas.

Inmunoterapia.

• Consiste en traspasar de un donante sano deposiciones mediante enema o tubo gástrico.

Terapia microbiológica.


OTROS.

• Pro bióticos profilácticos reduciría la incidencia de la enfermedad.

• Una revisión actual de la Cochrane encontró 4 estudios que sugieren un modesto beneficio de Saccharomyces boulardii en prevención de la recurrencia.

• Evidencia insuficiente.

pro bióticos


MEDIDAS DE PREVENCIÓN


• FIN

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