協会けんぽ研修資料 ～平成27年度第2回健康保険・年金委員合同研修会～

「傷病手当金制度について」

はじめに

今回、協会けんぽの健康保険研修では、

「傷病手当金制度について」お話をします。

傷病手当金とは、従業員の方が業務外の病気やケガで就労できない状態

で、給与が支払われないときに、休業補償として給与の約3分の2をお支

払いする制度です。

この4月から金額の計算方法が変わりますので、新しい計算方法につい

てもご説明させていただきます。

協会けんぽ加入事業所に勤める 協会 太郎さん

給与締日：毎月20日

給与支払日：当月25日

標準報酬月額：28万円

1

○ いつ申請したらいいの？

例えばこのようなケース

Point

② 傷病手当金の支給期間にお給料が出ている場合 →傷病手当金の金額は、お給料の額に応じて調整 されます。 (お給料の額によっては傷病手当金は支給されません)

急きょ手術をすることになり、 10日間入院して会社を休む ことになりました。

2

① 業務外の病気やケガで従業員の方が長期間休む時 →「傷病手当金」制度をご利用いただくことで、 給与の約3分の2を休業補償として受給いただく ことができます。

【傷病手当金を申請するにあたって】

○ 申請するための条件は？

○ いくらくらい支給されるの？ ○ どんな書類を用意するの？

○ どれくらいの期間もらえるの？

基本

傷病手当金を請求できる条件①

業務外の理由による病気やケガの療養のため、仕事に就くことができない状態であること （労務不能であること）

業務上や通勤途中のケガは労災保険の対象となるため対象外です。

（例）病気で手術をすることになり、10日間入院をすることになった。

1

Q1 運送業(ドライバー)の人が、休日にサッカーで足を骨折し1週間休む場合

A1 請求可能です

仕事に就くことができない(労務不能)の判定は、療養担当者(医師等)の意見に基づき、 被保険者の仕事内容やその他の諸条件を考慮して保険者が決定します。

Q2 インフルエンザにかかり仕事ができないため、1週間会社を休んだ場合

Q3 仕事中に骨折をして、1週間仕事ができない状態となり会社を休んだ場合

A2 請求可能です

A3 請求できません（理由）業務上のケガのため労災保険の対象となります

下記のような状況で労務不能だった場合、傷病手当金は請求できますか？ Q

3

基本

傷病手当金を請求できる条件②

Q3

3日間の連続した休みが「待期期間」となり、4日目以降の仕事に就けなかった 日ごとに傷病手当金が支給されます。（待期期間は傷病手当金は支給されません）

連続する3日間を含み、4日以上仕事に就けないこと 2

（例）

休 休 休 休 休 休 休 休 休 休 出 出

待期期間 傷病手当金支給

出 休 公休

公休 休 休 休 休 休 休 休 休

下図のような出勤状況で労務不能だった場合、傷病手当金は支給されますか？

Q1 出 休 休 出 出 出 休 休 出 休 休 休

Q2 休 休 出 休 休 休 休 休 休 休 休 休

Q

4

基本

A3

出 休 公休

公休 休 休 休 休 休 休 休 休

待期期間 傷病手当金支給

A1

出 休 休 出 出 出 休 休 出 休 休 休

支給されません（理由）3日間の連続した休みがなく待期期間が完成しないため

A2

休 休 出 休 休 休 休 休 休 休 休 休

待期期間 傷病手当金支給

土日、祝日等の公休日や有給休暇期間も待期期間に含むことができます。

5

傷病手当金支給

基本

傷病手当金を請求できる条件③

休んだ期間について、給与の支払いがない場合に傷病手当金が支給されます。 (給与の支払いがあっても傷病手当金の額より少ない場合は差額が支給されます)

給与（報酬）の一部または全部が支払われないこと 3

Q2 給与本体の支払いはないが、1か月分の通勤手当として30,000円支給されている場合

A2 傷病手当金は支給されますが、通勤手当分が調整対象となります。

1か月(30日)分で30,000円 ＝ 日額1,000円

（傷病手当金の日額から1,000円を差し引いた額）×労務不能日数分が支給されます。

Q 下記のような給与支払があった場合、傷病手当金は支給されますか？

Q1 労務不能で休んだ期間、有給休暇を取得して給与が全額支給されている場合

A1 傷病手当金は支給されません。

（理由）給与が支払われていて、傷病手当金の金額より大きいため

6

Q3 会社から給与の4割の休業補償が支給される場合

A3 傷病手当金は支給されますが、会社から支払われる給与が調整対象となります。

（傷病手当金の日額から給与の日額を差し引いた額）×労務不能日数分が支給されます。

基本

支給金額の計算方法(平成28年3月31日まで)

労務不能と認められた期間

平成28年1月11日から平成28年1月20日まで（10日間）

欠勤・無給の期間 平成28年1月11日から平成28年1月20日まで（10日間）

標準報酬月額 28万円

支給日額 280,000÷30日＝9,330円（標準報酬日額）【10円未満 四捨五入】 9,330×2/3＝6,220円（支給日額）【1円未満 四捨五入】

支給日数 休み始めた3日間は待期期間のため支給対象外 よって平成28年1月14日から平成28年1月20日までの7日間

支給金額 (支給日額×支給日数) 6,220円×7日＝43,540円

支給日額：【休んだ日の標準報酬月額】÷30日×（2/3）

（例）

7

計算

練習問題①

労務不能と認められた期間 平成28年2月3日から平成28年2月15日まで（13日間）

欠勤の期間 平成28年2月3日から平成28年2月15日まで（13日間）

標準報酬月額 18万円

給与支払の有無 支払なし

標準報酬日額 180,000÷30日＝6,000円【10円未満四捨五入】

支給日額 6,000×2/3＝4,000円【1円未満四捨五入】

給与日額(調整額) 0円

待期期間 平成28年2月3日～平成28年2月5日（3日間）

支給期間 平成28年2月6日～平成28年2月15日（10日間）

支給金額 4,000円×10日＝40,000円

Ａ

8

計算

練習問題②

労務不能と認められた期間 平成28年2月3日から平成28年2月15日まで（13日間）

欠勤の期間 平成28年2月3日から平成28年2月15日まで（13日間）

標準報酬月額 18万円

給与支払の有無 通勤手当3か月分45,000円は全額支給

Ａ 標準報酬日額 180,000÷30日＝6,000円【10円未満四捨五入】

支給日額 6,000×2/3＝4,000円【1円未満四捨五入】

給与日額(調整額) 45,000円÷90日＝500円【1円未満切り上げ】

待期期間 平成28年2月3日～平成28年2月5日（3日間）

支給期間 平成28年2月6日～平成28年2月15日（10日間）

支給金額 （4,000円－500円）×10日＝35,000円 9

計算

支給金額の計算方法(平成28年4月1日から)

支給日額：【支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額】 ÷30日×（2/3）

出 勤 欠 勤 待期

標準報酬月額26万円

平成27年4月 平成27年9月 平成28年6月1日支給開始日

標準報酬月額30万円 （9月～6月の10か月）

支給開始日以前の12か月（平成27年7月～平成28年6月）の各月の標準報酬 月額を合算して平均額を算出します。

（26万円×2か月＋30万円×10か月）÷12か月÷30日 ＝ 9,780円（10円未満四捨五入）

標準報酬日額の平均

支給日額

9,780円×（2/3）＝ 6,520円（1円未満四捨五入）

10

平成27年7月～平成28年6月の12か月

(※1)「30日」で割ったところで10円未満を四捨五入します (※2)「2/3」をかけた金額に小数点があれば、1円未満を四捨五入します

計算

労務不能と認められた期間 平成28年4月11日から平成28年4月20日まで

欠勤・無給の期間 平成28年4月11日から平成28年4月20日まで

標準報酬月額 平成27年4月～8月

30万円

標準報酬月額 平成27年9月～平成28年4月

32万円

支給日額

（300,000円×4か月＋320,000円×8か月）÷12か月 ＝313,333.33円（標準報酬月額の平均額） 313,333.33円÷30日＝10,440円（標準報酬日額）【10円未満 四捨五入】 10,440×2/3＝6,960円（支給日額）【1円未満 四捨五入】

支給期間 休み始めた3日間は待期期間のため支給対象外 平成28年4月14日から平成28年4月20日までの7日間

支給金額 6,960円×7日＝48,720円

平成27年5月～平成28年4月の12か月で 平均額を算出します

支給金額の計算方法(平成28年4月1日から)

支給開始日以前の期間が12か月に満たない場合

① 支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額

② 28万円(当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額)

下記の①、②を比較して少ないほうの金額を使用して計算します。

11

（例）

計算

練習問題③

労務不能と認められた期間 平成28年4月3日から平成28年4月15日まで（13日間）

欠勤の期間 平成28年4月3日から平成28年4月15日まで（13日間）

標準報酬月額 17万円(平成27年4月～10月)、19万円(平成27年11月～平成28年4月)

給与支払の有無 支払なし

標準報酬月額の平均 （17万円×6か月+19万円×6か月）÷12＝18万円

標準報酬日額 180,000÷30日＝6,000円【10円未満四捨五入】

支給日額 6,000×2/3＝4,000円【1円未満四捨五入】

給与日額(調整額) 0円

待期期間 平成28年4月3日～平成28年4月5日（3日間）

支給期間 平成28年4月6日～平成28年4月15日（10日間）

支給金額 4,000円×10日＝40,000円

Ａ

12

計算

練習問題④

労務不能と認められた期間 平成28年6月3日から平成28年6月15日まで（13日間）

欠勤の期間 平成28年6月3日から平成28年6月15日まで（13日間）

標準報酬月額 24万円(平成27年4月～12月)、30万円(平成28年1月～6月)

給与支払の有無 住居手当1か月分30,000円は全額支給

標準報酬月額の平均 （24万円×6か月+30万円×6か月）÷12＝27万円

標準報酬日額 270,000÷30日＝9,000円【10円未満四捨五入】

支給日額 9,000×2/3＝6,000円【1円未満四捨五入】

給与日額(調整額) 30,000円÷30日＝1,000円【1円未満切り上げ】

待期期間 平成28年6月3日～平成28年6月5日（3日間）

支給期間 平成28年6月6日～平成28年6月15日（10日間）

支給金額 （6,000円－1,000円）×10日＝50,000円

Ａ

13

計算

入院後復職しましたが再度入院することになった場合は？

同一の疾病または負傷及びそれに起因する疾病については、支給開始日から最長で1年6か月です。

欠 勤 欠 勤 待期

1年6か月

出 勤

支 給 支 給 支給されません

支給開始

出勤して給与支払があった期間も１年６か月に含まれます（この期間は傷病手当金は支給されません）

１年６か月を超えた期間は支給されません

1年6か月分支給されるのではなく、支給開始日から1年6か月間支給されます。

14

応用

提出された書類には審査があります。審査によっては、傷病手当金が支給され ない場合があります。

傷病手当金受給中に退職することになった場合は？

退職等で被保険者の資格がなくなった場合でも、次の要件を満たす場合、退職後も引き続き 傷病手当金を受けることができます。

【支給要件】

① 退職日までに被保険者期間が継続して1年以上あること （任意継続期間は除く）

② 退職日当日において、傷病手当金の支給を受けている、または受けられる状態であり、 引き続き継続して、同一の病気やケガで労務不能であること

（例）・在職中に傷病手当金を受給し、復帰しないまま退職した場合 ・在職中労務不能で、有給を使用し給与を受けていたが、そのまま復帰 せず退職した場合（3日間の連続した休みに加え、退職日も欠勤）

○ 退職日当日に出勤をした場合は、②の要件を満たさないため傷病手当金を継続して 受けることができません。

※ ○ 退職後継続して傷病手当金を受けていた場合でも、途中で症状が軽快し労務可能と なった場合、その後再度症状が悪化しても②の要件を満たさないため、傷病手当金 を受けることはできません。

○ 失業手当と同時に受け取ることはできません。失業手当は延長の手続き等が必要と なります。詳しくはハローワークにご確認ください。

15

応用

出産手当金の計算方法も同様に変わります

被保険者が出産したこと（被扶養者は対象外です）

出産日（出産予定日より遅れた場合は出産予定日）以前42日（多胎妊娠は98日） から、出産後56日までの期間支給されます。

16

妊娠4か月（85日）以上の出産であること

出産のため仕事を休み、給与の支払いがない、またはその支払額が出産手当金より少ないこと

出産手当金の支給期間

出産手当金を受けるための条件

産前期間 産後期間 出産予定日

予定日より出産が遅れた期間

出産日

産前期間 産後期間 出産日

（出産が予定日と同日または早くなった場合）

（出産が予定日より遅くなった場合）

42日 56日

42日 56日 この期間も支給対象となります

支給開始日

支給開始日

支給日額：【支給開始日以前の継続した12か月間の各月の標準報酬月額を平均した額】÷30日×（2/3）

応用

傷病手当金が支給調整されるとき

平成28年3月まで

平成28年4月から

出産手当金を受給する場合、その期間については傷病手当金は支給されません。

傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

退職後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢退職年金の受給者になったときは、傷病手当金 は支給されません。ただし、年金額(年額)の360分の1が傷病手当金の日額よりも低いときは、その差額 が支給されます。

① 傷病手当金と出産手当金が受けられるとき

② 資格喪失後老齢年金が受けられるとき

③ 障害厚生年金または障害手当金を受けられるとき

同一傷病(関連傷病を含む)について、厚生年金保険の障害厚生年金または障害手当金を受けるようにな った場合は、傷病手当金は支給されません。 ただし、障害厚生年金の額(同一支給事由の障害基礎年金が支給されるときはその合算額)の360分の1 が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。 また、障害手当金の場合は、傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達することとなる日までの間、 傷病手当金は支給されません。

傷病手当金を受け取った後に、①～④に該当していることが判明した場合は、 傷病手当金をお返しいただくことになります。

④ 労災保険から休業補償給付を受けているとき

業務外の理由による病気やケガのために労務不能となった場合でも、別の原因で労災保険から休業補償 給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金 の日額より低い場合は、その差額が支給されます。

17

応用

事業所担当者は何をしたらいい？

① 傷病手当金支給申請書に必要事項が記入されているかをチェック

② 傷病手当金支給申請書の事業主が証明する欄の記入、確認（23ページ参照）

③ 添付書類の用意（Ａ４片面でご用意ください）

出勤簿(タイムカード)の写しと賃金台帳の写し

申請期間分に加えて、その期間前1か月分の出勤簿と賃金台帳の写しが必要

（2回目以降） 給与の支払いがあるときは、その期間の出勤簿と賃金台帳の写しが必要な場合があります。

傷病手当金支給申請書の提出時期は、労務に服することができなかった期間を 含む賃金計算期間が終了してから、出勤簿・賃金台帳の写しを添えて提出して いただくこととなります。 （理由）申請書に給与の支給状況を記入いただく必要があるため

傷病手当金申請書はいつ提出したらよいか？

（初回）

○ その他、障害厚生年金を受給されている場合など添付書類が必要な場合があります。 詳しくは、次ページでご確認ください。

提出期限（時効）：労務不能であった日ごとにその翌日から2年以内 18

実務

その他の添付書類

障害厚生年金の給付を受けている方 「障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー」 および「障害厚生年金給付の額、支給開始年月を証明する書類および 障害厚生年金の直近の額を証明する書類(年金額改定通知書等)のコピー」

老齢退職年金の給付を受けている方 （資格喪失後に申請する場合）

「老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー」 および「老齢退職年金給付の額、支給開始年月を証明する書類および 老齢退職年金の直近の額を証明する書類(年金額改定通知書等)のコピー

労災保険から休業補償給付を受けて いる方

「休業補償給付支給決定通知書のコピー」

ケガ（負傷）の場合 「負傷原因届」

第三者による傷病の場合 「第三者行為による傷病届」 詳しくは協会けんぽレセプトグループ(電話番号：075-256-8634)に お問い合わせください

被保険者が亡くなられ相続人の方が 請求する場合

被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等

役員などで出勤簿および賃金台帳が ない場合

役員報酬を支給しないこととする役員会議議事録のコピー

証明書等が外国語で記載されている 場合

翻訳文（翻訳者の署名、住所、電話番号を明記してください）

19

実務

申請期間の記入もれに ご注意ください

申請日数の記入もれに ご注意ください

チェックポイント（被保険者記入欄）

傷病名を必ずご記入ください

2 8 1 1 1

鎖骨骨折

2 8 1 2 0 10

28 1 11

2

1

おケガの場合は「負傷原因届」をご記入ください

20

実務

ケガで申請をする場合「負傷原因届」が必要です

21

実務

チェックポイント（医師等証明欄）

入院・通院期間の証明を○印で受けてください

上記④で労務不能と認めた期間の最終日以降に証明を受けてください。 (証明日より後の期間は傷病手当金をお支払いすることができません)

初診日は傷病名ごとに記入が必要です。証明を行う医療機関での初診日の証明を受けてください。

（例）労務不能と認めた期間：平成28年1月10日～1月25日 証明日：平成28年1月20日

1月21日～1月25日は証明日より後の期間であるため、傷病手当金はお支払いできません

ここで労務不能と認められた期間をもとに傷病手当金の審査を行いますので、必ず証明を受けてください。

22

実務

記入方法（事業主証明欄）

協会 太郎

28 7 28 8 28 9

公 公 ○ 公 公 1 公 公 公 公 公 公 公 公 公

○ ○ 公 公 ○ ○ ○ ○ ○ 公 公 ○ ○ ○ ○ ○ 公 ○ 公 公 0 13

0 0 0

労務に服することができなかった期間を含む「すべての賃金計算期間(給与締日まで)」の勤務状況と賃金支払い状況を記入してください

20

25 勤務状況は、△(有給)、公(公休)、／(欠勤)を分けて正しく記入してください。

7 21

8 20 8 21

9 20

220,000 ・基本給÷22日×出勤日数 を支給

・通勤手当は全額支給

10,000 20,000

130,000 20,000 20,000

申請期間の給与締日以降に証明をしてください(未来の証明は無効です)

欠勤控除の計算方法を記入してください

(例)平成28年7月22日～8月31日を申請する場合

従業員の氏名を忘れずに記入ください。

休んだ期間だけでなく、給与の締日単位で記入してください。 記入もれが多

い箇所です。

23

実務

誤りがよくあるケース(各申請共通①)

Point

① 「被保険者証の記号と番号」欄は数字で左づめでご記入ください。

② 記入内容を訂正する場合、修正液等は使用せず、訂正箇所を二重線で抹消した上で 申請印と同じ印鑑を押印し、正しい内容をご記入ください。

数字で左詰めでご記入を お願いします

申請印と同じ印鑑で訂正印をお願いします

③ 「被保険者情報」欄には被扶養者(ご家族)の情報ではなく、事業所に勤務されている 被保険者ご本人の情報をご記入ください。

21700023 21

事業所に勤務されている 被保険者ご本人の情報

太郎

24

実務

誤りがよくあるケース(各申請共通②)

Point

④ 振込先指定口座がゆうちょ銀行であった場合、支店名は漢数字3文字です。 通帳を交付した郵便局名等ではありません。ご注意ください。

⑤ 「口座名義の区分」欄のご記入も忘れずにお願いします。区分2(代理人)である場合は 必ず「受取代理人の欄」のご記入と押印をお願いいたします。

ゆうちょ 四四八

2

必ずご記入ください。区分2(代理人)の場合は、「受取代理人」欄のご記入をお願いします

ゆうちょ銀行の支店名は 漢数字3文字です

25

実務

傷病手当金でよくあるＱ＆Ａ

Ｑ１．休んだ期間に関わらず通勤手当を半年分90,000円支払っています。傷病手当金の 金額はどうなりますか？

Ａ１．90,000円を180日で割った日額(500円)を傷病手当金の日額から減額してお支払い いたします。

Ｑ２．傷病手当金を受給していますが、病院を転院したため、転院先の病院でかかった初診 日からの証明をもらいました。証明のない期間は傷病手当金を受給できませんか？

Ａ２．医師の証明がない期間は傷病手当金は基本的に受給いただけません。転院前の病院で かかった期間について証明をいただいてください。

Ｑ３．傷病手当金を受給している途中で退職した場合、続けてもらうことはできなくなりま すか？

Ａ３．1年以上の被保険者期間があり、退職日に既に傷病手当金を受けているか、受けられる 状態にある場合、引き続き傷病手当金を支給できます。ただし、退職後の老齢年金を 受給している場合は、年金との調整がありますので、年金額によっては傷病手当金を受 けていただけない場合があります。

26

ＱＡ

平成28年4月からの傷病手当金Q&A

Q1.現在、傷病手当金を受給しています。4月以降の支給金額は変わりますか？

A1.これまでに傷病手当金を受給していた方も平成28年4月1日支給分から、新しい計算方法で 支給金額を計算します。

Q2.月の途中で退職・再就職しましたが、その月の報酬はどちらの会社のものを使用しますか？

A2.再就職した会社の標準報酬月額を使用します。ただし、その月から支給を開始する場合は、 支給開始日の標準報酬月額を使用します。

出 勤 欠 勤

平成27年9月 平成28年4月1日

標準報酬月額30万円 （9月～2月）

待期

標準報酬月額34万円 （～平成27年8月）

支給開始日平成28年2月1日

（3月31日まで）支給日額：300,000円÷30日×2/3＝6,667円

（4月1日から）支給日額：(34万円×6か月＋30万円×6か月)÷12か月÷30日 ×2/3＝7,113円

（例）

27

ＱＡ