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No．６
フリガナ
※大学使用欄
寮名・マンション名・部屋番号
電話番号
携帯
自宅
国名（国外の場合）
マンション名・部屋番号
電話番号
携帯
自宅
９．入学検定料納入の証明
文学部 人文学科 言語コミュニケーション学域
□ 「収納証明書」を右の欄に貼付*「収納証明書」が貼付されていない「入学志願票」は受理しない。
８．志望学部・学科・学域
学部 学科 学域 志望コード
課程コード
卒業/修了（見込）年月
７．保護者氏名・ 連絡先
＊右の住所は、４．受験票・ 結果通知等送付先と異なる 場合のみ記入
氏名
フリガナ □ 父51 □ 母52
□ その他（ ）（姓） （名）
住所
〒都道府県 市郡区
町村番地
続柄
町村番地
５．E-mail
６．在籍（出身） 高等学校等
所在地
都 道府 県
設置
４．受験票・ 結果通知等 送付先
*日本国内に限る
住所
〒都道府県
□ 国公立 □ 私立 □ その他
学校名
高校コード
課程
制 科
市郡区
立命館大学 （総合型選抜）AO選抜入学試験 入学志願票 （2021年度） 【文学部 課題論文方式】
太枠内を記入すること。※欄は記入しないこと。
１．氏 名（姓） （名）
２．生年月日 （西暦）
３．性別 □男1
□女2
写真貼付欄
3ｃｍ×2.4ｃｍ裏面に氏名・志望学部を
記入すること
年 月
※受験番号
収納証明書貼付欄
年 月 日
※
１ ７ ０ ９
（書式A1-5）
文学部「課題論文方式」エントリーシート
作成上の注意 以下の項目を自筆で記入してください。□欄は該当するものに を付けてください。※欄は記入しないこと。
※大学使用欄 ※学部記入欄
2021立命館大学
□ 国公立 □ 私立 □ その他
在籍（出身）高等学校等〔学校名〕
2021年度 （総合型選抜）AO選抜入学試験
フリガナ
氏名
姓 名
※No.
A
B
（書式A1-5）
※欄は記入しないこと
2021立命館大学
※No.
C
D
氏名
（書式A2-2）
※欄は記入しないこと
→書き出し
5
10
15
20
5 10 15 20
2021立命館大学
（総合型選抜）AO選抜入学試験 文学部 課題論文方式課題論文 原稿用紙
1/
※No.氏名
（書式A2-2）
※欄は記入しないこと
→書き出し
5
10
15
20
5 10 15 20
2021立命館大学
（総合型選抜）AO選抜入学試験 文学部 課題論文方式課題論文 原稿用紙
2/
※No.氏名
（書式A2-2）
※欄は記入しないこと
→書き出し
5
10
15
20
5 10 15 20
2021立命館大学
（総合型選抜）AO選抜入学試験 文学部 課題論文方式課題論文 原稿用紙
3/
※No.氏名
（書式A2-2）
※欄は記入しないこと
→書き出し
5
10
15
20
5 10 15 20
2021立命館大学
（総合型選抜）AO選抜入学試験 文学部 課題論文方式課題論文 原稿用紙
4/
※No.氏名
（書式A2-2）
※欄は記入しないこと
→書き出し
5
10
15
20
5 10 15 20
2021立命館大学
（総合型選抜）AO選抜入学試験 文学部 課題論文方式課題論文 原稿用紙
5/
※No.氏名
（書式A2-2）
※欄は記入しないこと
→書き出し
5
10
15
20
5 10 15 20
2021立命館大学
/
（総合型選抜）AO選抜入学試験 文学部 課題論文方式課題論文 原稿用紙
※No.氏名
（書式A3-3）
※欄は記入しないこと
以下の枠内に記入してください。
姓 名
〔学校名〕
１． 活動内容を振り返り、以下の 、 のどちらか当てはまる方について記入してください。 団体活動の場合
団体活動で成果を得た際、あなたはどのような役割を果たしましたか。 また、それをどのように自己評価しますか（200字程度）。 個人活動の場合 活動を通して自己成長できた点を記入してください（200字程度）。
100
200
2. 活動内容・成果を40字以内に要約してください。数字、句読点、カッコも１マス使用してください （開催年度、大会名、主催、団体個人別、順位、賞名や自己成果を簡潔に記入すること）。
2021立命館大学
（総合型選抜）AO選抜入学試験 文学部 課題論文方式言語表現活動に関する実績報告書
在籍（出身）高等学校等
□ 国公立 □ 私立 □ その他
氏名
フリガナ
※No.
（書式A4-1）
＊ 「受験番号」欄は記入しないでください。
＊ 活動実績欄の団体・個人については、該当するものを○で囲んでください。
No.
2021立命館大学
（総合型選抜）AO選抜入学試験 文学部 課題論文方式言語表現活動に関する活動実績証明書
主催者名
主催者名
主催者名：
団体
個人
＊活動実績欄のレベルは、「全国」「近畿」「都道府県」「市町村」等を記入してください。
※本証明書は、高等学校にて厳封した上で、志願者に渡してください。
＊証明に際しては、志願者記入欄の記載内容（開催年月・大会名等）について、正確に記入されていることを必ず確認してください。
学校名
所在地 TEL - -
②団体
個人
団体
個人
学 校 証 明 欄 ※
上記記載事項のとおりであることを証明します。 2020年 月 日
学校長名印
主催者名：
Ⅲ団体
個人
①
志 願 者 記 入 欄
特 記 事 項
日本および都道府県代表（候補を 含む）実績等
※新型コロナウイルス感染症により 活動自粛の影響が生じた大会等
Ⅱ
高等学校等での活動種目
ランキング・所有段位等
団体
個人主催者名：
活 動 実 績（大会、コンクール等の順位や賞、取得している段位など個人成績を中心に）
開催年月 出場大会名・コンクール名 レベル 学年 順位・賞個人・団体別
個人のアピールできる内容(役職など）
Ⅰ
受験番号
＊記入不要
フリガナ
氏名
現住所
〒
TEL － －
年
月
年
月
年
月
年
月
年
月
※No.
＜該当者のみ提出＞
志願者経歴書
氏名
姓 名 □ 男
□ 女
フリガナ 性別 生年月日(西暦）
月 日年
帰国生徒など、小学校入学から高等学校卒業までの間に外国の学校に在籍した経歴がある者は、小学校から在籍したすべての学校を年代
順に記入した上で、提出してください。
学校名 学校種別 教授言語 学校所在地 (国名・都市名)
在籍期間在籍年数 在籍開始年月 在籍終了年月
年 月 年 月
京都市立●●小学校 小学校 日本語 日本、京都府 2008 4 2014 3 6年
京都市立▲▲中学校 中学校 日本語 日本、京都府 2014 4 2017 3 3年
EFGH International Middle School 高等学校 英語 米国、ハワイ州 2017 9 2019 2 1年5か月
IJKL Foreign Language High School 高等学校 朝鮮語 韓国、ソウル市 2019 3 2021 2
修了見込2年
合計修学期間：( ) 年
2021 立命館大学
（書式C1）
速 達
日本郵便 新大阪郵便局留
引 受 番 号
簡易書留速達
立命館大学 願書受付センター 行
注意 郵便局窓口で簡易書留速達の手続きを行ってください。
ポストへの投函不可！
志望学部等
ＡＯ選抜入学試験 出願書類在中
入試方式・型
志願者氏名
志願者住所
９ ８ ６ ９ １３５
提出すべき書類がそろっているか確認し、封入した書類の□に
☑を入れてください。
＜全員提出する書類＞
□ 入学志願票
（顔写真・入学検定料収納証明書が貼付済であること）
□ 高等学校調査書（厳封されたもの）、卒業証明書、成績証明書等
＜該当者のみ提出する書類＞
□ エントリーシート（書式A1）
□ 課題論文・小論文・志望理由書・プロポーザルシート等（書式A2）
□ 言語表現活動に関する実績報告書（書式A3）
□ 言語表現活動に関する活動実績証明書（書式A4）
□ 証明資料貼付用紙（書式A5）
□ 出願者申告書（書式A6）
□ 課題レポート写真貼付用紙（書式A7）
□ 自作ソフトウェア確認書（書式A8-1）
□ 課題研究・自主研究等確認書（書式A8-2）
□ ソフトウェア概要書（書式A9）
□ 数学Ⅲ学習計画書（書式A10）
□ 語学能力推薦書（書式A11）
□ 自作したソフトウェア（CD-R、DVD-R、USBメモリ等）
□ Registration Form 〔英語〕（書式B1）
□ Application Essays 〔英語〕（書式B2）
□ Letter of Reference 〔英語〕（書式B3）
□ 志願者経歴書（書式C1）
□ 語学検定試験の成績証明書のコピー
□ 実用数学技能検定（数検）準1級以上合格証明書のコピー
□ その他（ ）
学 部
学 科
学 域専 攻コース
方 式型
〒 －
![令和3年度都内私立高等学校入学者選抜実施要項 [全日制男女校]2020/10/01 · 普通科 200 千代田高等学院 選抜探究ｺｰｽ 100 帰国生 若干](https://img.pdfslide.net/doc/110x75/60acb1005044514e3849cc64/oe3efcceceeoeee-c.jpg)
