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症例解析1 心不全

薬学科4年 加藤彩香

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心臓の構造

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心不全の定義

• 末梢組織の代謝需要に対して十分に血液を供給できない心臓の状態

–①心拍出量の低下によって十分な血液が供給できなくなる場合

–②末梢組織での酸素需要が著しく亢進する場合(高拍出性心不全)

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増悪因子

• 前負荷を増加させる因子–水分･塩分の過剰摂取、腎不全など

• 後負荷を増加させる因子–高血圧など

• 心筋収縮力を下げる因子–β遮断薬の投与、虚血性心疾患、不整脈、アルコール

• 酸素需要量を増加させる因子–貧血、甲状腺機能亢進、妊娠、感染、過労、不眠、情動的･身体的ストレス

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自覚症状

• 前方障害–心拍出量低下

• 易疲労感、尿量減少

• 後方障害–左心不全を主体とする症状

• 咳嗽、呼吸困難(労作性呼吸困難、起座呼吸、発作性夜間呼吸困難)、泡沫状喀痰

–右心不全を主体とする症状• 浮腫、体重増加、消化器症状

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身体所見

• 左心不全–湿性ラ音(水泡音、coarse crackles)、肺うっ血など

• 右心不全–浮腫、頸静脈怒張、肝うっ血など

• Ⅲ音

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検査所見

• 血液検査– Hb、WBC

• 胸部X線写真– 心胸郭比(CTR)、肋骨横隔膜角(CPA)

• 心エコー– 左室駆出率(EF)

• 血液ガス分析– pH、動脈酸素分圧(PO2)、動脈二酸化炭素分圧(PCO2)

• 血液生化学検査– ANP、BNP、AST、ALT

• 心臓核医学検査• 心臓カテーテル検査

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心胸郭比(cardiothoracic ratio ; CTR)

• 正常範囲：35～50%

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慢性心不全の薬物治療

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NYHA分類• Ⅰ度

– 身体活動は制限されない– 日常生活で呼吸困難や易疲労感が生じない

• Ⅱ度– 身体活動は軽度に制限される– 日常生活で呼吸困難や易疲労感が生じるが、安静では無症状

• Ⅲ度– 身体活動は高度に制限される– 軽い日常生活で呼吸困難や易疲労感が生じるが、安静では無症状

• Ⅳ度– 安静でも呼吸困難や易疲労感が生じ、少しの身体活動で症状増悪

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症例1 60才 男性

【診断】 心不全の急性増悪【現病歴】5年前 左室前壁の心筋梗塞を発症1年前～ 労作性呼吸困難

→ラシックス(フロセミド) 20 mg/日ジゴキシン 1.0 mg/日

1ヶ月前～ 疲労感昨夜 夜間の呼吸困難

→安静、酸素吸入

静注ニトログリセリンフロセミド

翌朝 自覚症状消失

【既往歴】10年前～ 高脂血症

→シンバスタチン(リポバス) 5mg 就寝前【社会歴】 運送会社勤務

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慢性心不全の急性増悪に対する薬物治療

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症例1 60才 男性

【診断】 心不全の急性増悪【現病歴】5年前 左室前壁の心筋梗塞を発症1年前～ 労作性呼吸困難

→ラシックス(フロセミド) 20 mg/日ジゴキシン 1.0 mg/日

1ヶ月前～ 疲労感昨夜 夜間の呼吸困難

→安静、酸素吸入

静注ニトログリセリンフロセミド

翌朝 自覚症状消失

【既往歴】10年前～ 高脂血症

→シンバスタチン(リポバス) 5mg 就寝前【社会歴】 運送会社勤務

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症例解析の質問

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Q1 自覚症状【現病歴】5年前 左室前壁の心筋梗塞を発症1年前～ 労作性呼吸困難

→ラシックス(フロセミド) 20 mg/日ジゴキシン 1.0 mg/日

1ヶ月前～ 疲労感昨夜 夜間の呼吸困難

→安静、酸素吸入

静注ニトログリセリンフロセミド

翌朝 自覚症状消失

【既往歴】10年前～ 高脂血症

→シンバスタチン(リポバス) 5mg 就寝前【社会歴】 運送会社勤務

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Q2 身体所見

• 血圧 140/85 mmHg• 脈拍 95拍/分(整)• 呼吸数 25回/分• 身長 165 cm，体重 75 kg(平常時＋ 5 kg)

⇒BMI 27.5(平常時：25.7) • 頸静脈怒張(－)• 下肢浮腫(2＋)• 胸部ラ音(＋)

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Q3 検査所見

• Hb 14g/dL• WBC 6000/mm3• BUN 30mg/dL• Cr 1.2mg/dL• (Cho 220mg/dL)• Na 145mEq/L• K 2.8mEq/L• 血清ANP 250pg/mL

• 胸部X線 心胸(郭)比 65%• 心エコー EF 35%• 心電図 洞性頻脈

V5,6にQ波とST低下のみ• 血液ガス(酸素吸入下)

– pH 7.45– PaO2 95Torr– PaCO2 35Torr

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Q4 増悪因子• 前負荷を増加させる因子

–水分･塩分の過剰摂取、腎不全など• 後負荷を増加させる因子

–高血圧など• 心筋収縮力を下げる因子

–β遮断薬の投与、虚血性心疾患、不整脈、アルコール

• 酸素需要量を増加させる因子–貧血、甲状腺機能亢進、妊娠、感染、過労、不眠、情動的･身体的ストレス

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Q5 症例１の患者について【現病歴】5年前 左室前壁の心筋梗塞を発症1年前～ 労作性呼吸困難

→ラシックス(フロセミド) 20 mg/日ジゴキシン 1.0 mg/日

1ヶ月前～ 疲労感昨夜 夜間の呼吸困難

→安静、酸素吸入

静注ニトログリセリンフロセミド

翌朝 自覚症状消失

【既往歴】10年前～ 高脂血症

→シンバスタチン(リポバス) 5mg 就寝前【社会歴】 運送会社勤務

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治療に関する問題

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Q1 慢性心不全の薬物治療

• ジゴキシン、PDE阻害薬–短期的には患者の自覚症状を改善–長期的には生命予後を悪化

• ACE阻害薬、ARB、β遮断薬–長期的には生命予後を改善

⇒ ACE阻害薬、ARB、β遮断薬が優先

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Q2 ACE阻害薬とARBの副作用

• ACE阻害薬–乾性咳嗽–致死的な血管性浮腫

• ARB– ACE阻害薬より副作用が少ない

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Q3 ACE阻害薬【禁忌】

• ACE阻害薬の成分に過敏症の既往歴• 血管浮腫の既往歴• 妊婦又は妊娠の可能性• 高K血症• 両側腎動脈狭窄• デキストラン硫酸固定化セルロース、トリプトファン固定化ポリビニルアルコール又はポリエチレンテレフタレートを用いた吸着器によるアフェレーシス施行中

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Q4 治療モニタリングの指標

• 自覚症状、運動耐容能• 身体所見

–浮腫、尿量、体重、心拍数、Ⅲ音、肝うっ血など• 検査所見

– BNP、胸部X線、心エコー、核医学検査、心臓カテーテル検査など