Embed Size (px)
Citation preview
CEDERA KEPALA
DISUSUN OLEH:
CHANDRA DWI ARIE P (P278203100
LULUK ANGGARANI (P27820310013)
M. FUAD (P278203100
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURABAYA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN KAMPUS SUTOPO
SURABAYA
2012
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat-Nya
kelompok kami dapat menyelasikan tugas Keperawatan Medikal Bedah III “Asuhan
Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala” ini dengan tepat waktu. Makalah ini kami
susun sebagai tugas mata kuliah Keperawatan Medikal Bedah III.
Dalam makalah ini, tentu banyak sekali kekurangan. Untuk itu, kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yang sangat membangun guna kesempurnaan untuk tugas
makalah-makalah kami ke depannya.
Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih
Surabaya, 08 Maret 2012
Tim Penulis
LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Banyak istilah yang dipakai dalam menyatakan suatu trauma atau cedera kepala di
Indonesia. Beberapa rumah sakit ada yang memakai istilah cedera kepala dan cedera otak
sebagai suatu diagnose medis untuk suatu trauma pada kepala, walaupun secara harafiah
kedua istilah tersebut sama karena memakai gradasi respons Glasgow Scale (GCS)
sebagai tingkat gangguan yang terjadi akibat suatu cidera di kepala.
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak.
Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi –
descelarasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan
pada percepatan factor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada
kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan
2. Klasifikasi
Berdasarkan GCS, cedera kepala dapat dibagi menjadi tiga gradasi, yaitu:
a. Cedera Kepala Ringan
GCS 13– 15
Dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit
Mengalami amnesia retrograde.
Tidak ada fraktur tengkorak
Tidak ada kontusio cerebral maupun hematoma
b. Cedera Kepala Sedang
GCS 9 –12
Kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang
dari 24 jam
Dapat mengalami fraktur tengkorak.
c. Cedera Kepala Berat
GCS lebih kecil atau sama dengan 8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam
Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.
3. Etiologi
a. Cidera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik ( acceselarsi – descelerasi rotasi ) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cidera primer dapat terjadi :
Geger kepala ringan
Memar otak
Laserasi.
b. Cedera kepala sekunder
Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi
yang timbul setelah trauma.
Timbul gejala seperti :
Hipotensi sistemik
Hiperkapnea
Hipokapnea
Udema otak
Komplikasi pernapasan
Infeksi komplikasi pada organ tubuh yang lain.
c. Proses-proses fisiologi yang abnormal
Kejang-kejang
Gangguan saluran nafas
Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:
o Edema fokal atau difusi
o Hematoma epidural
o Hematoma subdural
o Hematoma intraserebral
o Over hidrasi
Sepsis/septik syok
Anemia
Shock
4. Patofisiologi
Cidera kepala TIK - oedem
Respon Biologi Hematom
Hypoxemia
Kelainan metabolisme
Cidera otak primer Cidera otak sekunder
Kontusio
Kerusakan cel otak
Laserasi
Gangguan autoregulasi rangsangan simpatis Stress
Aliran darah keotak tahanan vaskuler katekolamin
Sistemik & TD sekresi asam lambung
O2 ggan metabolisme tek. Pemb.darah Mual, muntah
Pulmonal
Asam laktat tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang
Oedem otak kebocoran cairan kapiler
Ggan perfusi jaringan oedema paru cardiac out put
Cerebral
Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan
Gangguan pola napas hipoksemia, hiperkapnea
Hubungan cedera kepala terhadap munculnya masalah keperawatan
5. Jenis Perdarahan Yang Sering Ditemukan dan Manifestasi Klinis
a. Epidural Heamatoma (EDH)
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat
pecahnya pembuluh darah / cabang – cabang arteri meningeal media yang terdapat
diantara duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena sangat
berbahaya . Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling
sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis.
Gejala – gejalanya :
Penurunan tingkat kesadaran
Nyeri kepala
Muntah
Cedera kepala primer
Cedera kepala sekunder-hipotensi, infeksi general, syok,
hipertermi, hipotermi, hipoglikemi
Gangguan vaskuler serebral dan produksi prostaglanding dan peningkatan TIK
Nyeri intracerebral Dampak Langsung Dampak Tidak Langsung
Kerusakan / Penekanan sel otak local / Difus
Komotio cerebri
Kontutio cerebri
Penurunan ADO2,
VO2, CO2,
Gangguan kesadaran /Udema cerebri
Gangguan seluruh kebutuhan dasar (oksigenasi, makan,
minum, kebersihan diri, rasa aman, gerak, aktivitas dll
Gangguan sel glia / gangguan polarisasi
Kejang
Resiko trauma
Hemiparese
Dilatasi pupil ipsilateral
Pernapasan cepat dalam kemudian dangkal ( reguler )
Penurunan nadi
Peningkatan suhu
b. Subdural Hematoma (SDH)
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan
kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena / jembatan vena yang biasanya
terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut dapat terjadi
dalam 48 jam – 2 hari, 2 minggu atau beberapa bulan.
Gejala – gejalanya :
Nyeri kepala
Bingung
Mengantuk
Menarik diri
Berfikir lambat
Kejang
Udem pupil.
c. Intraserebral Hematoma (ICH)
Perdarahan intra serebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya
pembuluh darah arteri, kapiler dan vena.
Gejala – gejalanya :
Nyeri kepala
Penurunan kesadaran
Komplikasi pernapasan
Hemiplegi kontra lateral
Dilatasi pupil
Perubahan tanda – tanda vital
d. Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Gejala – gejalanya :
Nyeri kepala
Penurunan kesadaran
Hemiparese
Dilatasi pupil ipsilateral
Kaku kuduk
6. Penatalaksanaan
Konservatif
Bedrest total
Pemberian obat-obatan
Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
Pengumpulan data klien baik subyektif maupun obvyektif pada gangguan system
persarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri,
dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya. Pengkajian keperawatan cedera kepala
meliputi anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic, dan
pengkajian psikososial.
a. Anamnesis
Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab): nama, umur, jenis kelamin, agama,
suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan
klien dengan penanggung jawab.
b. Riwayat Penyakit Saat Ini
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh
dari ketinggian, dan trauma langsung ke kepala. Pengkajian yang didapat meliputi:
Tingkat Kesadaran Menurun (GCS <15) dihubungkan dengan perubahan didalam
intrakranial
Konvulsi
Lemah dan muntah
Takipnea
Sakit Kepala
Wajah simetris atau tidak
Luka di kepala
Paralisis
Akumulasi secret pada saluran pernafasan
Adanya liquor dari hidung dan telinga
Kejang
Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi
Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi letargi, tidak responsive, dan koma
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat Hipertensi, riwayat cedera
kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat
antokoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, konsumsi alcohol berlebihan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes
melitus
e. Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Apakah ada dampak yang timbul pada klien, yaitu timbul ketakutan akan kecacatan,
rasa cemas, rasa ketidak mampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra diri)
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk
berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan
klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif.
2. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan
fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik
sebaiknya dilakukan per system (B1-B6) dengan focus pemeriksaan fisik pada
pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari
klien.
a. Keadaan Umum
Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran
b. B1 (Breathing)
Perubahan sisitem pernafasan tergantung paa gradasi dari perubahan jaringan serebral
akibat trauma kepala. Pada beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik dari system
ini akan didapatkan :
Inspeksi
Klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak nafas, penggunaan otot bantu
nafas, dan peningkatan frekuensi pernafasan
Palpasi
Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain akan didapatkan apabila
melibatkan trauma pada rongga thoraks
Perkusi
Adanya suara redum sampai pekak pada keadaan melibatkan trauma pada thorax /
hematothorax
Auskultasi
Bunya nafas tambahan, seperti stridor dan ronkhi pada klien dengan penumpukan
secret.
c. B2 (Blood)
Pengkajian pada system kardiovaskuler didapatkan :
Renjatan (syok) hipovolemik
Tekanan darah normal atau berubah
Nadi bradikardi, takikardi, dan aritmia
Perangsangan pelepasan antidiuretic hormone (ADH) yang berdampak pada
kompensasi tubuh resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
d. B3 (Brain)
Tingkat Kesadaran
Pada keadaan lanjut tingkat kesadarn kliencedera kepala biasanya berkisar pada
tingkat letargi, stupor, semikomatosa, sampai koma
Pemeriksaan Fungsi Serebral
Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi,
pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Pemeriksaan Saraf Kranial
o Saraf I
Klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia unilateral
atau bilateral
o Saraf II
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, foto fobia
o Saraf III, IV, VI
Dapat dijumpai anisokoria, herniasi tentorium, miosis. Perubahan pupil
(respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
o Saraf V dan VII
Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus
menyebabkan kompresi spasmodik diafragma
o Saraf VIII
Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh
o Saraf IX dan X
Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu
sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
Sistem Motorik
o Inspeksi umum
Hemiplegia dan hemiparesis
o Tonus otot
Didapatkan menurun sampai hilang
o Kekuatan otot
Pada penilaian dengan menggunakan grade kekuatan otot didapatkan grade 0
o Keseimbangan dan koordinasi
Didapatkan megalami gangguan karena hemiparese dan hemiplegia
e. B4 (Bladder)
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
f. B5 (Bowel)
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia)
dan terganggunya proses eliminasi alvi.
g. B6 (Bone)
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi
yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi
spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena
rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal
selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.
3. Pemeriksaan Penunjang
a. CT Scan (tanpa/dengan kontras)
Mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran
jaringan otak.
b. Angiografi serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat
edema, perdarahan, trauma.
c. X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan / edema), fragmen tulang.
d. Analisa Gas Darah
Mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan
tekanan intrakranial.
e. Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan
intrakranial.
4. Diagnosa Keperawatan
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi,
hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia
jantung)
Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau
defisit neurologis).
Perubahan proses pikir b. d perubahan fisiologis; konflik psikologis.
Kerusakan mobilitas fisik b. d kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan
kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring,
imobilisasi.
Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif.
Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi
tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d perubahan
kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot
yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
Perubahan proses keluarga b. d transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang
hasil/harapan.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b. d kurang
pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.
5. Intervensi Keperawatan
Diagnosa 1
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi,
hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia
jantung)
- Tujuan
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi
motorik/sensorik.
- Kriteria Hasil
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
No Intervensi Rasional
1. Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan
koma/penurunan perfusi jaringan otak dan
potensial peningkatan TIK
Penurunan tanda/gejala neurologis atau
kegagalan dalam pemulihannya setelah
serangan awal, menunjukkan perlunya
pasien dirawat di perawatan intensif.
2. Pantau /catat status neurologis secara teratur
dan bandingkan dengan nilai standar GCS.
Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan bermanfaat dalam
menentukan lokasi, perluasan dan
perkembangan kerusakan SSP.
3. Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan
antara kiri dan kanan, reaksi terhadap
cahaya.
Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial
okulomotor (III) berguna untuk menentukan
apakah batang otak masih baik. Ukuran/
kesamaan ditentukan oleh keseimbangan
antara persarafan simpatis dan parasimpatis.
Respon terhadap cahaya mencerminkan
fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial
optikus (II) dan okulomotor (III).
4. Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi
nafas, suhu.
Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh
penurunan TD diastolik (nadi yang
membesar) merupakan tanda terjadinya
peningkatan TIK, jika diikuti oleh
penurunan kesadaran.
Hipovolemia/hipertensi dapat
mengakibatkan kerusakan/iskhemia
cerebral. Demam dapat mencerminkan
kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan
kebutuhan metabolisme dan konsumsi
oksigen terjadi (terutama saat demam dan
menggigil) yang selanjutnya menyebabkan
peningkatan TIK.
5. Pantau intake dan out put, turgor kulit dan
membran mukosa.
Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan
total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi
jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat
mengakibatkan diabetes insipidus.
Gangguan ini dapat mengarahkan pada
masalah hipotermia atau pelebaran
pembuluh darah yang akhirnya akan
berpengaruh negatif terhadap tekanan
serebral.
6. Turunkan stimulasi eksternal dan berikan Memberikan efek ketenangan, menurunkan
kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan
istirahat untuk mempertahankan atau
menurunkan TIK.
7. Bantu pasien untuk menghindari /membatasi
batuk, muntah, mengejan
Meningkatkan aliran balik vena dari kepala
sehingga akan mengurangi kongesti dan
oedema atau resiko
8. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi Pembatasan cairan diperlukan untuk
menurunkan edema serebral, meminimalkan
fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.
9. Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat
meningkatkan vasodilatasi dan volume
darah serebral yang meningkatkan TIK
10. Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik,
steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif,
antipiretik.
Diuretik digunakan pada fase akut untuk
menurunkan air dari sel otak, menurunkan
edema otak dan TIK.
Steroid menurunkan inflamasi, yang
selanjutnya menurunkan edema jaringan
Antikonvulsan untuk mengatasi dan
mencegah terjadinya aktifitas kejang.
Analgesik untuk menghilangkan nyeri .
Sedatif digunakan untuk mengendalikan
kegelisahan, agitasi.
Antipiretik menurunkan atau
mengendalikan demam yang mempunyai
pengaruh meningkatkan metabolisme
serebral atau peningkatan kebutuhan
terhadap oksigen
Diagnosa 2
Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat
pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
- Tujuan
Mempertahankan pola pernapasan efektif.
- Kriteria Hasil
Bebas sianosis & GDA dalam batas normal
No. Intervensi Rasional
1. Pantau frekuensi, irama, kedalaman
pernapasan. Catat ketidakteraturan
pernapasan
Perubahan dapat menandakan awitan
komplikasi pulmonal atau menandakan
lokasi/luasnya keterlibatan otak.
Pernapasan lambat, periode apnea dapat
menandakan perlunya ventilasi mekanis.
2. Pantau dan catat kompetensi reflek
gag/menelan dan kemampuan pasien untuk
melindungi jalan napas sendiri.
Kemampuan memobilisasi atau
membersihkan sekresi penting untuk
pemeliharaan jalan napas. Kehilangan
refleks menelan atau batuk menandakan
perlunaya jalan napas buatan atau intubasi.
3. Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya,
posisi miirng sesuai indikasi
Untuk memudahkan ekspansi
paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya
kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat
jalan napas
4. Anjurkan pasien untuk melakukan napas
dalam yang efektif bila pasien sadar
Mencegah/menurunkan atelektasis
5. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-
hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat
karakter, warna dan kekeruhan dari sekret
Penghisapan biasanya dibutuhkan jika
pasien koma atau dalam keadaan
imobilisasi dan tidak dapat membersihkan
jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada
trakhea yang lebih dalam harus dilakukan
dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut
dapat menyebabkan atau meningkatkan
hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi
yang pada akhirnya akan berpengaruh
cukup besar pada perfusi jaringan.
6. Auskultasi suara napas, perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya suara tambahan
yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing,
krekel
Untuk mengidentifikasi adanya masalah
paru seperti atelektasis, kongesti, atau
obstruksi jalan napas yang membahayakan
oksigenasi cerebral dan/atau menandakan
terjadinya infeksi paru.
7. Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri Menentukan kecukupan pernapasan,
keseimbangan asam basa dan kebutuhan
akan terapi.
8. Lakukan ronsen thoraks ulang. Melihat kembali keadaan ventilasi dan
tanda-tandakomplikasi yang berkembang
misal: atelektasi atau bronkopneumoni
9. Berikan oksigen Memaksimalkan oksigen pada darah arteri
dan membantu dalam pencegahan hipoksia.
Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin
diperlukan ventilasi mekanik.
10. Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi Walaupun merupakan kontraindikasi pada
pasien dengan peningkatan TIK fase akut
tetapi tindakan ini seringkali berguna pada
fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi
dan membersihkan jalan napas dan
menurunkan resiko atelektasis/komplikasi
paru lainnya.
Diagnosa 3
Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau
defisit neurologis).
- Tujuan
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
- Kriteria Hasil
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.
No. Intervensi Rasional
1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik,
pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.
Cara pertama untuk menghindari terjadinya
infeksi nosokomial.
2. Observasi daerah kulit yang mengalami
kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi,
catat karakteristik dari drainase dan adanya
inflamasi.
Deteksi dini perkembangan infeksi
memungkinkan untuk melakukan tindakan
dengan segera dan pencegahan terhadap
komplikasi selanjutnya.
3. Pantau suhu tubuh secara teratur, catat
adanya demam, menggigil, diaforesis dan
perubahan fungsi mental (penurunan
kesadaran).
Dapat mengindikasikan perkembangan
sepsis yang selanjutnya memerlukan
evaluasi atau tindakan dengan segera.
4. Anjurkan untuk melakukan napas dalam,
latihan pengeluaran sekret paru secara terus
menerus. Observasi karakteristik sputum
Peningkatan mobilisasi dan pembersihan
sekresi paru untuk menurunkan resiko
terjadinya pneumonia, atelektasis.
5. Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilatik dapat digunakan pada
pasien yang mengalami trauma, kebocoran
CSS atau setelah dilakukan pembedahan
untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial.
6. Prioritas Perawatan
Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
Mencegah komplikasi
Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan
rehabilitasi.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges M.E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta: EGC
Hafid, Abdul. (1989). Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. Surabaya: PKB Ilmu Bedah
XI – Traumatologi
Muttaqin, Arif. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong. (1997). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Jakarta: EGC
